STRABISMUS

A. DefinisiStrabismus (Mata juling) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penyimpangan abnormal dari letak satu mata terhadap mata yang lainnya, sehingga garis penglihatan tidak paralel dan pada waktu yang sama, kedua mata tidak tertuju pada benda yang sama. (Sidharta, 2010)Satu mata bisa terfokus pada satu objek sedangkan mata yang lain dapat bergulir ke dalam, ke luar, ke atas, atau ke bawah. Keadaan ini bisa menetap (selalu tampak) atau dapat pula hilang timbul yang muncul dalam keadaan tertentu saja seperti saat sakit atau stress. (Zulkarnaen, 2011)

B. Anatomi dan Fisiologi Gerak Bola Mata1. Otot dan persarafana. Muskulus rektus lateral, kontraksinya akan menghasilkan abduksi atau menggulirnya bola mata kearah temporal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke IV (saraf abdusen).b. Muskulus rektus medius, kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau menggulirnya bola mata kearah nasal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor).c. Muskulus rektus superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi, aduksi, dan intorsi bola mata yang dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor).d. Muskulus rektus inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, adduksi, dan ekstorsi yang dipersarafi oleh saraf ke III(saraf okulomotor).e. Muskulus oblik superior, kontraksinnya akan menghasilkan intorsi, abduksi, dan depresi yang dipersarafi saraf ke IV (saraf troklear)f. Muskulus oblik inferior ,kontraksinya akan menghasilkan ekstorsi, abduksi, dan elevasi yang dipersarafi saraf ke III(saraf okulomotor).

Gambar 1. Otot-Otot Gerak Bola Mata

2. Fungsi Otot Penggerak Bola MataNormalnya mata mempunyai penglihatan binokuler yaitu setiap saat terbentuk bayangan tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata sehingga terjadi fusi dipusat penglihatan. Hal tersebut dapat terjadi karena dipertahankan oleh otot penggerak bola mata agar selalu bergerak secara teratur, gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang jadi perhatian selalu jatuh tepat dikedua fovea sentralis. (Sidharta, 2010) Syarat terjadi penglihatan binokuler normal:1. Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi anomali refraksinya.2. Otot-otot penggerak kedua bola mata seluruhnya dapat bekerja sama dengan baik, yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya.3. Susunan saraf pusatnya baik, yakni sanggup memfusi dua bayangan yang datang dari kedua retina menjadi satu bayangan tunggal.Bayi yang baru lahir, faal penglihatan belum normal, visus hanya dapat membedakan terang dan gelap saja. Adanya perkembangan umur, visus juga ikut berkembang. Pada usia 5-6 tahun, visus mencapai maksimal. Perkembangan yang pesat mulai saat kelahiran sampai tahun-tahun pertama. Bila tidak ada anomali refraksi/kekeruhan media/kelainan retina maka visus tetap sampai hari tua. Tajam penglihatan normal berarti fiksasi dan proyeksi normal sehingga mampu membedakan:1. bentuk benda2. warna3. intensitas cahayaBersamaan dengan perkembangan visus, berkembang pula penglihatan binokularitasnya. Bila perkembangan visus berjalan dengan baik dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak bola mata juga baik, serta susunan saraf pusatnya sanggup menfusi dua gambar yang diterima oleh retina mata kanan dan kiri maka ada kesempatan untuk membangun penglihatan binokular tunggal stereoskopik.

Gambar 2. Penglihatan Binokular Tunggal StereoskopikGangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang mata menjadi strabismus.

C. PenyebabStrabismus biasanya disebabkan oleh:1. Kelumpuhan pada 1 atau beberapa otot penggerak mata (strabismus paralitik). Kelumpuhan pada otot mata bisa disebabkan oleh kerusakan saraf.2. Tarikan yang tidak sama pada 1 atau beberapa otot yang menggerakan mata (strabismus non-paralitik). Strabismus non-paralitik biasanya disebabkan oleh suatu kelainan di otak.

D. Klasifikasi 1. Menurut manifestasi (Vaughan, 2010)Berdasarkan manifestasinya, deviasi mata terbagi menjadi deviasi mata bermanifestasi (heterotropia) dan laten (heteroforia). Heterotropia adalah suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata di mana kedua penglihatan tidak berpotong pada titik fiksasi. Sedangkan heteroforia adalah penyimpangan sumbu penglihatan yang tersembunyi yang masih dapat diatasi dengan reflek fusi.a. Heterotropia 1). EsotropiaEsotropia adalah keadaan dimana satu mata berfiksasi pada objek yang menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju arah yang lain, yaitu hidung. Strabismus jenis ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu paretik (akibat paresis satu atau lebih otot ekstraokular) dan non paretik

Gambar 1. EsotropiaNonparetika) Nonakomodatif InfantilisPada sebagian besar kasus, penyebabnya tidak jelas. Deviasi konvergen telah bermanifestasi pada usia 6 bulan. Deviasinya bersifat comitant yaitu sudut deviasi kira-kira sama dalam semua arah pandangan dan biasanya tidak dipengaruhi oleh akomodasi. Dengan demikian, penyebab tidak berkaitan dengan kesalahan refraksi atau bergantung pada parese otot ekstraokular. DidapatJenis esotropia ini timbul pada anak, biasanya setelah usia 2 tahun. Sedikit atau tidak berhubungan dengan faktor akomodasi. Sudut strabismus ini biasanya lebih kecil dari infantilis esotropia tetapi bisa membesar seiring dengan waktu. Manifestasi klinis sama dengan esotropia infantilis.b) AkomodatifEsotropia ekomodatif terjadi apabila terjadi mekanisme akomodasi fisiologis normal disertai respon konvergensi berlebihan tetapi divergensi fusional yang relatif insufisien untuk menahan mata tetap lurus.

c) Akomodatif parsialDapat terjadi mekanisme campuran yakni sebagian ketidakseimbangan otot dan sebagian ketidakseimbangan akomodasi. Paretik (incomitant)Pada strabismus incomitant selalu terdapat satu atau lebih otot ekstraokular yang paretik. Paresis biasanya mengenai satu atau kedua otot rektus lateralis, biasanya akibat kelumpuhan saraf abdusen.Gejala dan tanda esotropia: Juling ke dalam Kelainan refraksi biasanya spheris positif, namun dapat spheris negatif bahkan emetropia.

2). EksotropiaEksotropia adalah keadaan dimana satu mata berfiksasi pada objek yang menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju ke arah lain yaitu ke arah luar (eksodeviasi). Anak-anak tertentu mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya eksotropia. Adapun yang mempunyai resiko tersebut diantaranya anak yang mengalami gangguan perkembangan saraf, prematur atau berat lahir rendah dan anak dengan riwayat keluarga juling serta adanya anomaly ocular atau sistemik.

Gambar 2. eksotropia Gejala dan tanda Pada kebanyakan kasus awalnya bersifat intermiten dengan onset umumnya pada usia di bawah 3 tahun Deviasi menjadi manifest, terutama saat lelah, melamun, atau sakit Pasien dapat menutup satu mata bila terpapar cahaya terang sekali Bila bersifat intermiten jarang ditemukan ambliopia Kelainan refraksi biasanya spheris negatif Penglihatan ganda kadang-kadang dikeluhkan penderita yang juling intermiten.3). Hipertropia Deviasi vertikal lazimnya diberi nama sesuai mata yang tinggi, tanpa memandang mata mana yang memiliki penglihatan lebih baik dan yang diugunakan untuk fiksasi. Hipertropia lebih jarang dijumpai daripada deviasi horizontal dan biasanya didapat setelah lewat masa anak-anak.

Gambar 3. Hipertropiab. HeteroforiaHeteroforia merupakan kelainan deviasi yang laten, mata mempunyai kecenderungan untuk berdeviasi ke salah satu arah, yang dapat diatasi oleh usaha otot untuk mempertahankan penglihatan binokular. Contoh: eksoforia dan esoforia. Penyebab heteroforia dibagi menjadi penyebab refraktif dan nonrefraktif. Penyebab refraktif, misalnya pada hipermetropia dan miopia. Sedangkan penyebab non refraktif, foria tampak pada keadaan neurastenia, anemia, penderita debil, infeksi lokal.Gejala klinis dapat berupa diplopia atau astenopia (kelelahan mata). Gejala yang timbul pada astenopia memiliki bermacam bentuk. Dapat timbul rasa berat, lelah atau tidak enak pada mata. Mudah lelah, penglihatan kabur, dan diplopia, terutama setelah pemakaian mata berkepanjangan, dapat juga terjadi. Pemeriksaan: Cover and uncover test untuk membedakan foria dari tropia. Kekuatan duksi untuk mengetahui letak kelainan otot. Pemeriksaan refraksi.2. Menurut sudut deviasia. Inkomitan (Paralitik)Sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus disebabkan oleh kelumpuhan otot penggerak bola mata. Kelumpuhan otot dapat mengenai satu otot atau beberapa otot.Tanda-tanda : Gerak mata terbatasTerlihat pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. Hal ini dapat dilihat, bila penderita diminta supaya matanya mengikuti suatu objek yang digerakkan, tanpa menggerakkan kepalanya. DeviasiKalau mata digerakkan kearah otot yang lumpuh bekerja, mata yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal. Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak. DiplopiaTerjadi pada otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata digerakkan kearah ini. Ocular torticollis (head tilting)Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang. Proyeksi yang salahMata yang lumpuh tidak melihat objek pada lokalisasi yang benar. Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu objek yang ada didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping objek tersebut yang sesuai dengan daerah otot yang lumpuh. Hal ini disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, dan akan menyebabkan tanggapan yang salah pada penderita. Vertigo, mual-mualDisebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit.Diagnosa berdasarkan : Keterbatasan gerak Deviasi Diplopia.Ketiga tanda ini menjadi nyata, bila mata digerakkan kearah lapangan kerja dari otot yang sakit. Pada keadaan parese, dimana keterbatasan gerak mata tak begitu nyata adanya diplopi merupakan tanda yang penting.Kelumpuhan otot dapat mengenai satu otot, biasanya m.rektus lateralis, m.oblik superior atau salah satu atau beberapa otot yang diurus oleh saraf okulomotor.1) Kelumpuhan Saraf OkulomotorTanda-tanda: Ptosis Bola mata hampir tak dapat bergerak. Keterbatasan bergerak kearah atas, kenasal dan sedikit kearah bawah. Mata berdeviasi ketemporal, sedikit kebawah. Kepala berputar kearah bahu pada sisi otot yang lumpuh Sedikit eksoftalmus, akibat paralisis dari 3 mm rekti yang dalam keadaan normal mendorong mata kebelakang. Pupil midriasis, reaksi cahaya negatif, akomodasi lumpuh. Diplopia.Penyebab: Kelainannya dapat terjadi pada setiap tempat dari korteks serebri ke otot, seperti adanya eksudat, perdarahan, periostitis, tumor, trauma, perubahan pembuluh darah yang menyebabkan penekanan atau peradangan pada saraf. Jarang disebabkan peradangan atau degenerasi primer. Infeksi akut (difteri, influenza), keracunan (alkohol), diabetes mellitus, penyakit-penyakit sinus, trauma.Terjadinya gejala dapat tiba-tiba ataupun perlahan-lahan, tetapi perjalanan penyakitnya selalu menahun. Kekambuhan sering terjadi. Bila telah terjadi lama, prognosis tidak menguntungkan lagi karena kemungkinan terjadinya atrofi dari otot-otot yang lumpuh dan kontraksi dari otot lawannya.

Kelumpuhan m.rektus medialisMenyebabkan strabismus divergens, gangguan gerak kearah nasal, diplopi. Kelainan ini bertambah bila mata digerakkan kearah nasal (aduksi). Kepala dimiringkan kearah otot yang sakit. Kelumpuhan m.rektus superiorTerdapat keterbatasan gerak keatas, hipotropia, diplopia. Bayangan dari mata yang sakit terdapat diatas bayangan mata yang sehat. Kelainan bertambah pada gerakan mata keatas. Kelumpuhan m.rektus inferiorTerdapat keterbatasan gerak mata kebawah, hipertropia, diplopic yang bertambah hebat bila mata digerakkan kebawah. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah. Kelumpuhan m.oblik superiorTerdapat keterbatasan gerak kearah bawah terutama nasal inferior, strabismus yang vertikal, diplopia yang bertambah hebat bila mata digerakkan kearah nasal inferior. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah. Kelumpuhan m.oblik inferiorTerdapat keterbatasan gerak keatas, terutama atas nasal, strabismus vertikal, diplopia. Kelainan bertambah bila mata digerakkan kearah temporal atas. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih tinggi.2) Kelumpuhan Saraf AbdusenTanda-tandanya : Gangguan pergerakan mata kearah luar. Diplopi yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar. Kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh. Deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berlawanan dengan otot yang lumpuh Pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi, sehingga tidak timbul diplopia. Pada orang dewasa, dimana esotropianya terjadi tiba-tiba, penderita mengeluh ada diplopia, karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari objek yang dilihatnya jatuh pada daerah-daerah retina dikedua mata yang tidak bersesuaian.Penyebab: Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma dikepala, tumor atau peradangan dari susunan saraf serebral. Jarang ditemukan pada anak-anak, yang biasanya disebabkan trauma pada waktu lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau persarafannya.b. Komitan (Non paralitik)Sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi, mengikuti gerak mata yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan yang sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama dengan deviasi sekunder (deviasi pada mata yang sehat).

E. Gejala dan Tanda1. Mata lelah2. Sakit kepala3. Penglihatan kabur4. Mata juling (bersilangan)5. Mata tidak mengarah ke arah yang sama6. Gerakan mata yang tidak terkoordinasi7. Penglihatan ganda.F. Pemeriksaan a. AnamnesaDalam mendiagnosis strabismus diperlukan anamnesis yang cermat, perlu ditanyakan usia pasien saat ini dan usia pada saat onset strabismus, jenis onsetnya, jenis deviasi, fiksasi dan yang tidak kalah penting yakni adanya riwayat strabismus dalam keluarga.b. Ketajaman penglihatanPemeriksaan tajam penglihatan dengan menggunakan kartu Snellen.c. Penentuan kelainan refraksiPerlu dilakukan penentuan kesalahan refraksi sikloplegik dengan retinoskopi. Obat standar untuk menghasilkan sikloplegia total pada anak berusia kurang dari dua tahun adalah atropin yang dapat diberikan sebagai tetes atau salep mata 0,5% atau 1% dua kali sehari selama 3 hari.d. InspeksiDapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi konstan atau intermitan, bervariasi atau konstan. Adanya ptosis dan posisi kepala yang abnormal juga dapat diketahui.e. Uji strabismusi. Uji HirschbergUntuk mengukur derajat tropia dilakukan pemeriksaan reflek cahaya dari senter pada pupil.Caranya :1) Penderita melihat lurus ke depan.2) Letakkan sebuah senter pada jarak 12 inci (kira-kira 30 cm) cm di depan setinggi kedua mata pederita.3) Perhatika reflek cahaya dari permukaan kornea penderita.4) Keterangan: Bila letak di pinggir pupil maka deviasinya 15 derajat. Bila diantara pinggir pupil dan limbus deviasinya 30 derajat. Bila letaknya di limbus deviasinya 45 derajat.

Gambar 4. Uji Hirschbergii. Uji KrimskyPasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya. Sebuah prisma yang ditempatkan didepan mata yang berdeviasi dan kekuatan prisma yang diperlukan untuk membuat refleks cahaya terletak di tengah merupakan ukuran sudut deviasi.

Gambar 5. Uji Krimskyiii. Cover TestUji ini dilakukan untuk pemeriksaan jauh dan dekat, dan dilakukan dengan menyuruh mata berfiksasi pada satu objek. Bila telah terjadi fiksasi, mata kiri ditutup dengan lempeng penutup. Dalam keadaan ini mungkin terjadi: Mata kanan bergerak berarti mata tersebut mempunyai juling yang manifest. Bila mata kanan bergulir ke nasal berarti terjadi eksotropia. Dan sebaliknya, bila bergulir ke temporal berarti terjadi esotropia. Mata kanan bergoyang, mungkin terjadi ambliopia. Mata kanan tidak bergerak, mata dalam kondisi terfiksasi.iv. Uji tutup mata bergantiBila satu mata ditutup dan kemudian mata yang lain maka bila kedua mata berfiksai normal maka matayang dibuka tidak bergerak. Bila terjadi pergerakan pada mata yang baru dibuka berarti terdapat foria atau tropia.v. Cover Uncover TestUji ini sama dengan uji tutup mata, dimana yang dilihat adalah mata yang ditutup. Mata yang ditutup dan diganggu fusinya sehingga mata yang berbakat juling akan menggulir.

G. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan terapi adalah pemulihan efek sensori yang merugikan (misal: ambliopia), memperbaiki kedudukan bola mata, dan mendapatkan penglihatan binokuler yang dapat dicapai dengan terapi medis atau bedah.

1) Terapi medis Terapi oklusiMerupakan terapi ambliopia yang utama. Mata yang baik ditutup untuk merangsang mata yang mengalami ambliopia. Jika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan cara menutup mata yang normal dengan plester mata khusus (eye patch) Alat optikKacamata yang diresepkan secara akurat merupakan alat optik terpenting dalam pengobatan strabismus. Klarifikasi citra retina yang dihasilkan oleh kacamata memungkinkan mata menggunakan fusi alamiah sebesar-besarnya.3. Terapi bedah Prinsip operasi adalah melakukan reseksi pada otot yang terlalu lemah atau melakukan resesi otot yang terlalu kuat. (Vaughan, 2010)