BAB 11PEMERIKSAAN SENSORISKenneth W. Wright

Pemeriksaan sensoris menggambarkan status fusional pasien dan adaptasi binokular yang mungkin terjadi dalam respon terhadap strabismus atau penglihatan yang kabur. Pemeriksaan sensoris dapat digolongkan menjadi tiga kategori yaitu pemeriksaan penglihatan stereo, pemeriksaan diplopia, dan pemeriksaan fovea. Bab ini membahas tentang pemeriksaan terhadap berbagai kelainan sensoris termasuk monofiksasi, supresi regional besar, NRC (normal retinal correspondence), dan ANC (anomalous retinal correspondence).

PENGLIHATAN STEREOMengukur stereopsis termasuk pengukuran fusi sensoris dan harus dilakukan pada pasien dengan essentially straight eyes atau deviasi sudut besar. Pemeriksaan penglihatan stereo menampilkan dua gambar yang sama tapi berbeda sudut pandangnya, satu horizontal dan yang lainnya vertikal, sehingga gambar ini akan menstimulasi titik yang non-koresponden dan menghasilkan persepsi stereoskopik (lihat Bab 9). Perbedaan sudut pandang dari kedua gambar ini diukur sebagai sudut dalam seconds of arc dan disebut sebagai disparitas gambar. Perbedaan sudut terkecil yang dapat menghasilkan persepsi stereotipik adalah penglihatan stereo. Perbedaan antara 40-50 seconds of arc mengindikasikan fusi sentral atau bifoveal, sedangkan perbedaan antara 80-3000 seconds of arc menggambarkan fusi perifer. Kondis klinik seperti ambliopia dan strabismus mengurangi atau meniadakan stereopsis. Stereopsis juga dapat ditemukan pada pasien dengan ambliopia anisometropia yang signifikan atau strabismus sudut kecil dengan 8 prism diopters (PD) atau kurang. Gambar yang kabur secara unilateral maupun bilateral pada pasien yang matur visual tanpa ambliopia mengurangi penglihatan stereo, karena gangguan penglihatan mengaburkan deteksi disparitas gambar inter-retinal yang kecil. Panduan tentang efek dari kekaburan gambar terhadap stereopsis dapat dilihat dalam Tabel 11-1. Sebagai contoh, bila pasien memiliki penglihatan stereo 60 second arc, maka visus dari setiap mata paling kecil 20/40.

Tes TitmusTes stereo titmus merupakan salah satu tes stereopsis yang paling sering digunakan (Gambar 11-1). Rentang disparitas berkisar antara 3000 second arc (lalat) sampai 40 second arc (lingkaran 9). Dalam tes ini ditampilkan dua jenis gambar, beberapa berupa gambar stereoskopis dan lainnya berupa gambar dua dimensi (flat). Pasien diminta untuk menentukan yang mana yang merupakan gambar stereoskopis. Tes stereo Titmus memiliki kekurangan yakni memiliki petunjuk monocular yang membuat pasien dengan buta-stereo mampu mengidentifikasi gambar stereoskopis dengan disparitas besar. Hal ini terjadi karena setiap gambar stereoskopik Titmus terbuat dari dua gambar yang bergeser secara horizontal dari pusat. Pasien dengan penglihatan monocular dapat mengidentifikasi gambar Titmus yang stereoskopis karena gambar tersebut akan bergeser dari pusat (Gambar 11.3).

Gambar 11-1. Gambar dari Titmus yang menampilkan gambar stereoskopis dari lalat, lingkaran, dan binatang. Gambar ini menampilkan dua gambar transparan yang bertumpukan satu sama lain. Perhatikan bahwa titik di dalam lingkaran grup I dan kucing di baris A terlihat kabur. Gambar tersebut kabur karena dua gambar disusun bertumpuk horizontal.

Gambar 11-2. Kaca polarisasi dengan orientasi polarisasi vertical pada mata kiri dan horizontal pada mata kanan. Mata kiri melihat gambar kiri dengan titik atas bergeser ke kiri, dan mata kanan melihat gambar stereoskopis kanan dengan titik atas bergeser ke kanan. Pergeseran horizontal ini menstimulasi titik retina dan menghasilkan persepsi bahwa titik atas keluar dari halaman.

Gambar 11.3 Gambar dari lingkaran stereo Titmus yang diambil melalui lensa terpolarisasi. Perhatikan dalam gambar A (lensa kiri) lingkaran bawah grup A bergeser ke kiri dan pada gambar B (lensa kanan) lingkaran bawah grup I bergeser ke kanan. Pasien dengan penglihatan stereoskopis akan melihat lingkaran bawah keluar dari halaman. Pergeseran horizontal dari lingkaran kiri di grup 2 dan lingkaran bawah di grup 3 juga berubah posisi ke horizontal. Perhatikan bahwa pergeseran horizontal dari lingkaran stereoskopis menurun untuk menguji derajat yang lebih tinggi dari ketajaman stereo. Pergeseran horizontal dari lingkaran merupakan petunjuk monocular dari gambar stereo.Petunjuk lain bagi pasien dengan alternating strabismus sehingga memberikan hasil negative-palsu dari tes stereo Titmus adalah image jump. Pasien mengubah fiksasi antara dua gambar stereoskopik dan mengidentifikasi gambar secara terbalik. Petunjuk ini berguna pada gambar dengan disparitas yang besar namun sulit apabila disparitas kurang dari 200 second arc. Tiga lingkaran stereoskopis pertama dan tiga gambar binatang stereoskopis pertama dalam tes stereo Titmus seringkali dapat diidentifikasi dengan menggunakan petunjuk monocular, namun gambar stereo dengan disparitas yang lebih kecil lebih sulit diidetifikasi dengan petunjuk monocular (lihat tabel 11-1).Cara untuk memastikan apakah pasien benar-benar memiliki penglihatan stereoskopis adalah dengan mengetes ulang menggunakan buku tes Titmus yang diputar 90 derajat dan lihat apakah pasien masih mampu melihat target stereoskopis. Dengan buku yang diputar 90 derajat, target menjadi tidak stereoskopis namun petunjuk monocular masih bekerja, sehingga jika pasien sekali lagi mengidentifikasi target stereoskopis mereka menggunakan petunjuk monocular dan bukan stereopsis yang sebenarnya. Untuk pemastian lebih lanjut, putar buku 180 derajat dan lihat apakah pasien menyadari bahwa target telah menjadi stereo kembali namun dengan arah yang berkebalikan dari pasien.Lalat Titmus dapat digunakan pada pasien preverbal seperti anak usia 1-2 tahun. Apabila anak menyatakan lalat terbang keluar dari halaman, ini menunjukan penglihatan stereoskopis. Demikian pula bila anak menyatakan lalat terbang memasuki halaman, ini merupakan tanda adanya fusi peripheral.

Tes Stereo RandotStereogram Randot terdiri dari dua kelompok gambar titik yang tersusun secara random dan hampir sama persis kecuali pada satu bagian dimana susunan titik berkebalikan secara horizontal dari kelompok yang lain (Gambar 11-4). Titik dari satu kelompok gambar diproyeksikan ke satu mata dan titik dari kelompok gambar lain diproyeksikan ke mata yang lain. Otak mengidentifikasikan titik yang perifer dari area yang berkebalikan berada pada lokasi yang sama dan jatuh pada titik retina yang sesuai. Titik dalam area yang berkebalikan secara horizontal jatuh pada titik retina yang berbeda. Tes Randot hampir tidak memiliki petunjuk monocular dan respon positif menunjukkan stereopsis dengan sedikit respon yang positif-palsu. Masalah yang dihadapi dengan penggunaan tes Randot adalah bahwa beberapa anak tanpa kelainan juga mengalami masalah dalam melihat gambar Randot dan gagal melewati tes.

Gambar 11-4. Diagram dari stereogram Randot. Mata kiri melihat susunan titik pertama dan mata kanan melihat susunan titik kedua. Titik tersebut identik kecuali pada area persegi dimana titik tersebut terbalik secara horizontal. Pemeriksaan klinis ketajaman stereo Random terdiri dari dua transparansi terpolarisasi yang bertumpang-tindih satu sama lain dan diperiksa dengan pasien menggunakan kacamata terpolarisasi. Area persegi secara 3-D terlihat keluar dari halaman.PerbandinganBaik tes Randot maupun Titmus memiliki tempat tersendiri dalam evaluasi klinis stereopsis. Tes Titmus lebih mudah dilakukan pada anak dengan usia yang lebih muda dan lebih sensitive dalam mengidentifikasi stereopsis level rendah yang berkaitan dengan monofiksasi, namun Tes Randot memiliki hasil positif-palsu yang lebih sedikit dan hasil positif dalam tes Randot mengindikasikan stereopsis yang cukup berat.Tes Dua PensilTes dua pensil merupakan tes sederhana namun efektif dalam menentukan stereopsis. Pensil dipegang didepan pasien sejajar dengan mata oleh pemeriksa dan pasien diminta untuk meletakkan pensil kedua tepat diatas pensil yang dipegang oleh pemeriksa. Pasien yang stereopsis akan mampu melakukan hal ini dengan mudah, sedangkan pasien dengan buta stereoskopis tidak bisa meletakkan pensil dengan tepat (Gambar 11-5).

Gambar 11.5 Tes dua pensil stereo dilakukan pada pasien dengan esotropia. Perhatikan bahwa pasien dengan strabismus tidak mampu meletakkan pensil diatas pensil yang dipegang oleh penderita.

PEMERIKSAAN DIPLOPIATes diplopia menggunakan satu target fiksasi yang dapat dilihat dengan kedua mata. Pada pasien dengan straight eyes, gambar target akan jatuh pada kedua fovea (Gambar 11-6), sedangkan pada pasien strabismus gambar target akan jatuh di fovea pada mata yang memfiksasi dan di titik ekstra-fovea pada mata yang tidak memfiksasi. Filter warna diletakkan didepan salah satu mata (filter merah) atau didepan kedua mata (biasanya filter merah didepan mata kanan, filter hijau di depan mata kiri untuk mewarnai gambar dari setiap mata. Dengan perbedaan warna gambar dari tiap mata, pemeriksa dapat menentukan gambar dihasilkan dari mata kanan atau kiri.Lensa yang mengarahkan cahaya ke retina (Maddox rod dan lensa Bagolini) juga digunakan untuk menstimulasi retina.Banyak tes diplopia menganggu fusi dengan menghilangkan petunjuk fusi peripheral, atau menyajikan gambar yang berbeda bagi tiap mata, yang mana akan menginduksi persaingan retina. Tes yang menganggu fusi disebut sebagai tes disosiasi. Tabel pada halaman 163 berisi daftar tes diplopia dengan tes paling disosiatif pada urutan atas dan tes yang paling sedikit disosiatif pada urutan bawah. Perhatikan bahwa tes kondisi skotopik yang menggunakan filter seperti tes Worth 4 Dot dan tes Red Filter menjadi sangat disosiatif, karena gambar yang diliat pasien hanyalah sinar tes dan petunjuk fusi perifer hilang.

Tes Red FilterSalah satu tes diplopia yang paling sederhana adalah tes filter merah. Letakkan kaca merah didepan salah satu mata dan arahkan pasien untuk melihat pada satu titik fiksasi yakni sumber cahaya. Pasien dengan straight eyes dan korespondensi retina normal akan melihat satu sinar pink-kemerahan (Gambar 11-6). Bila ada phoria, filter merah dapat terdisosiasi dari mata dan pasien akan menunjukkan manifestasi dari deviasi dan melihat dua gambar. Semakin merah warna sinar, semakin tinggi disosiasi dari tes. Cara lain untuk membuat tes filter merah standar menjadi lebih disosiatif yakni dengan meredupkan cahaya ruangan. Dalam penerangan yang gela mata dibalik filter merah hanya akan melihat sumber sinar, bukan objek latar belakang dalam ruangan, sehingga ini akan mengeliminasi petunjuk perifer. Tes filter merah berguna dalam mengidentifikasi NRC, ARC, dan supresi. Esotropia dengan NRC menyebabkan diplopia uncrossed dengan sinar merah terlihat pada sisi yang sama dengan filter merah (Gambar 11-7, A) dan eksotropia dengan NRC menyebabkan diplopia crossed dimana sinar merah terlihat pada sisi yang berlawanan dari filter merah (Gambar 11-7,B).Strabismus yang berkaitan dengan supresi menghasilkan persepsi dari sinar merah tunggal atau sinar putih, bergantung kepada mata sebelah mana yang memfiksasi. Dalam gambar 11-8 A, mata kiri yang memfiksasi sehingga pasien melihat sinar putih dan sinar merah yang tersupresi jatuh pada retina kanan.Bila filter merah gelap diletakkan didepan mata kiri yang memfiksasi, maka fiksasi berpindah ke mata kanan, menyebabkan supresi dari mata kiri (Gambar 11-8, B). Pasien dengan fiksasi bergantian dapat melihat dua sinar, sinar merah bergantian dengan putih. Ketika anak dengan manifestasi strabismus menyatakan melihat dua sinar, pastikan untuk membedakan antara diplopia, dimana sinar merah dan putih dilihat secara bersamaan, dengan supresi bergantian, dimana hanya satu sinar dilihat pada satu waktu.Selama melihat binocular, pasien dengan ARC menggunakan pseudo-fovea pada mata yang berdeviasi yang berespon secara fungsional terhadap fove dari mata yang memfiksasi. Perhatikan pada Gambar 11-9 bahwa sinar merah jatuh pada pseudo-fovea dari mata kanan dan gambar ini diinterpretasikan bersamaan dengan gambar fovea dari mata kiri untuk menghasilkan persepsi satu sinar pink.Netralisasi Prisma. ARC dapat diidentifikasi dengan menetralisasi sudut strabismus dengan menggunakan prisma. Bila netralisasi sudut menyebabkan diplopia berarti pasien memiliki ARC. Filter merah dapat diletakkan di depan satu mata (biasanya mata yang terfiksasi) untuk menentukan lokasi dari gambar. Sebagai contoh, netralisasi parsial atau penuh dari deviasi pada pasien dengan esotropia dan ARC memindahkan gambar temporal ke pseudo-fovea dan menghasilkan diplopia crossed (Gambar 11-10). Ingat bahwa dalam penglihatan binocular retina temporal dari pseudo-fovea memproyeksikan ke arah yang berlawanan sehingga menyebabkan diplopia walaupun gambar terletak lebih ke nasal ataujatuh tepat di fovea. Ini disebut sebagai diplopia paradoksal. Gambar 11-11 menunjukkan contoh dari eksotropia, ARC, dan diplopia paradoks uncrossed.Netralisai prisma pada pasien strabismus dengan atau tanpa menggunakan filter merah merupakan tes preoperative yang penting karena memberikan pemeriksa dan pasien gambaran tentang hasil yang didapat pasien pasca operasi strabismus. Untuk memeriksa apakah pasien akan mengalami diplopia pasca operasi dilakukan netralisasi deviasi dengan prisma, dan minta pasien untuk melihat jauh dan dekat. Terutama penting melakukan netralisasi prisma pada pasien dengan visus matur untuk menyingkirkan kemungkinan ARC dan diplopia pasca operasi. Bila netralisasi deviasi menyebabkan diplopia maka diagnosis ARC ditegakkan. Pasien dengan diplopia pada netralisasi prisma harus dijelaskan bahwa mereka kemungkinan akan mengalami diplopia setelah operasi, kurang lebih mirip dengan diplopia yang mereka rasakan selama netralisasi prisma. Pada sebagian besar kasus diplopia yang berkaitan dengan ARC tidak terlalu menganggu sebagaimana diplopia NRC, dan biasanya hanya berlangsung sementara mulai dari beberapa hari hingga beberapa bulan. Pasien yang mengalami diplopia yang menganggu dengan netralisasi prisma dapat dinetralisasi dengan prisma press-on selama beberapa minggu untuk menentukan kemampuan pasien untuk beradapatasi sensoris secara perlahan. Bila diplopia masih menetap setelah beberapa minggu netralisasi prisma, maka dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan bedah ulang. Secara umum diplopia ARC dapat ditoleransi dengan baik, terutama bila pasien sudah di-inform consent sebelum operasi. Secara personal penulis tidak pernah harus melakukan pembedahan ulang karena diplopia paradoksal yang berkaitan dengan ARC.

Gambar 11-6. Tes red filter pada pasien normal dengan straight eyes dan korespondensi retina normal. Perhatikan bahwa bayangan dari sinar penlight jatuh pada kedua fovea dan pasien menerima satu gambar binocular.

Gambar 11-7. A, Tes red filter pada pasien dengan korespondensi retina normal dan pasien esotropia. Bayangan dari sinar penlight jatuh nasal dari fovea mata kanan dan bayangan retina diproyeksikan temporal dari fovea, menghasilkan diplopia uncrossed. B, Tes red filter pada pasien eksotropia dan pasien dengan korespondensi retina normal. Bayangan dari sinar penlight jatuh pada temporal retina dan diproyeksikan kearah nasal, menghasilkan diplopia crossed.

Gambar 11-8. Tes red filter pada pasien dengan esotropia anak yang mengalami supresi dan preferensi fiksasi mata kiri. A, Pasien dengan mata kiri yang memfiksasi dengan skotoma supresi pada mata kanan. Perhatikan bayangan retina dari sinar penlight jatuh dalam skotoma supresi, dan pasien hanya menerima satu sinar putih dari mata kiri. B, Filter merah gelap diletakkan didepan mata kiri untuk mengubah fiksasi ke mata kanan. Dengan mata kanan yang memfiksasi, pasien mensupresi bayangan pada mata kiri dan pasien menerima satu sinar putih dari mata kanan.

Tes Filter Merah Prisma Vertikal/ Supresi versus ARCCara lain untuk membedakan ARC dengan NRC pada pasien dengan supresi yaitu dengan meletakkan prisma vertical (biasanya 15 PD) didepan mata yang berdeviasi (Gambar 11-12). Prisma vertical menyebabkan pasien dengan ARC melihat dua gambar yang terbalik secara vertical dengan sinar merah diatas sinar putih. Sinar tersusun secara vertical karena sinar pada mata yang berdeviasi melewati pseudo-fovea yang berkorespondensi terhadap fovea (Gambar 11-12, A). Ketika prisma vertical diletakkan didepan mata yang berdeviasi dengan supresi sentral dan NRC, pasien akan melaporkan melihat dua sinar yang terbalik secara horizontal dan vertical karena tidak ada pseudo-fovea dan referensi sentralnya adalah fovea dari setiap mata (Gambar 11-12, B).

Gambar 11-9. Tes red filter pada pasien dengan esotropia kanan dan ARC. Filter merah diletakkan didepan mata kanan dan bayangan jatuh pada pseudo-fovea (P). Karena pseudo-fovea dan fovea menampilkan titik korespondensi retina pada pasien dengan ARC, pasien memiliki persepsi binocular tunggal dan melihat satu sinar pink.

Gambar 11-10. Diplopia Paradoksal. Diagram dari pasien dengan esotropia dan ARC dengan deviasi dinetralisasi dengan prisma basis luar. Filter merah dan prisma basis luar diletakkan di depan mata kanan. Prisma menetralisasi deviasi dengan memindahkan bayangan retina dari sinar penlight kearah temporal, dari pseudo-fovea ke fovea. Karena pseudo-fovea merupakan pusat dari orientasi, bayangan diharapkan jatuh pada retina temporal dan diproyeksikan ke lapangan yang berlawanan, menghasilkan diplopia crossed.

Gambar 11-11. Diplopia Paradoksal. Eksotropia kanan dengan ARC. Deviasi dinetralisasi dengan prisma basis luar dan filter merah yang diletakkan di depan mata kanan. Bayangan sinar dari penlight digeser dari pseudo-fovea ke fovea. Karena pseudo-fovea merupakan pusat dari orientasi, bayangan nasal dari pseudo-fovea diharapkan jatuh kearah temporal, menghasilkan diplopia uncrossed.

Gambar 11-12. Tes Filter Merah Prisma Vertikal pada supresi versus ARC. A, Pasien dengan esotropia dan ARC. Tes dilakukan dengan menggunakan prisma vertical basis bawah dan filter merah yang diletakkan di depan mata kiri. Prisma merefleksikan bayangan retina di bawah pseudo-fovea dan pasien menerima dua bayangan, bertumpukan secara vertical. Ingat bahwa pseudo-fovea merupakan pusat penglihatan selama melihat secara binocular. B, Pasien dengan esotropia dan supresi mata kiri. Prisma basis bawah diletakkan di depan mata kiri sehingga mengubah posisi bayangan retina kearah bawah, keluar dari skotoma pusat. Pasien menerima dua bayangan, terbalik secara vertical dan horizontal. Perhatikan bahwa tidak ada pseudofovea dan fovea berada pada pusat penglihatan.

Worth 4 DotTes Worth 4 Dot menggunakan 2 sinar hijau, satu sinar merah, dan satu sinar putih (Gambar 11-13). Pasien menggunakan kaca merah/hijau, biasanya lensa merah didepan mata kanan, dan pasien diminta melihat sinar Worth 4 Dot pada jarak 1/3 meter atau pada jarak 6 meter (20 kaki). Worth 4 Dot yang dekat dipisahkan oleh 6 derajat pada jarak dekat dan 1,25 derajat pada jarak jauh. Ketika tes dilakukan di ruangan gelap, titik putih menjadi satu-satunya target penglihatan binocular karena hanya sinar itu yang dilihat oleh kedua mata sebab sinar hijau dilihat oleh mata dengan filter hijau dan sinar merah dilihat oleh mata dengan filter merah. Namun bila lampu ruangan dihidupkan dan pasien bisa melihat objek-objek dalam ruangan termasuk sinar Worth dan pemeriksa dengan kedua mata, hal ini menjadi petunjuk fusi binocular. Hal ini menjelaskan mengapa tes Worth 4 Dot lebih baik dilakukan di ruangan yang gelap. Dengan fusi normal pasien melihat empat sinar, dua merah dan dua hijau (Gambar 11-13). Respon normal lainnya adalah satu sinar merah, dua sinar hijau, dan satu sinar yang berwarna campuran antara hijau dan merah. Sinar dengan warna yang bercampur merupakan sinar putih yang dilihat oleh kedua mata, dan campuran kedua warna menunjukkan persaingan warna. Pasien dengan strabismus yang didapat dan diplopia akan melihat lima sinar, tiga hijau dan dua merah. Eksotropia NRC menyebabkan diplopia crossed (Gambar 11-14) dan esotropia NRC akan menyebabkan diplopia uncrossed (Gambar 11-15). Pasien dengan supresi melaporkan melihat tiga sinar hijau atau dua sinar merah, tergantung pada mata mana yang memfiksasi. Pada Gambar 11-16 mata kiri yang memfiksasi dan mata kanan yang tersupresi sehingga pasien melihat tiga sinar hijau. Bila mata kanan yang memfiksasi dan mata kiri yang tersupresi maka pasien akan melihat dua sinar merah. Pasien dengan fiksasi bergantian biasanya melihat dua sinar merah yang bergantian dengan tiga sinar hijau, namun beberapa pasien melaporkan melihat kelima sinar. Supresi bergantian ini sulit dibedakan dengan diplopia, karena pasien dengan diplopia juga melaporkan melihat lima sinar. Pasien dengan skotoma yang luas (skotoma lebih dari 6 derajat) akan mensupresi kedua Worth 4 Dot, baik yang jauh maupun dekat. Pasien dengan sindrom monofiksasi memiliki skotoma supresi sentral berukuran kecil (kurang dari 6 derajat) dan fusi perifer. Mereka akan menggabungkan Worth 4 Dot dekat karena titik tersebut jatuh diluar skotoma (Gambar 11-17), namun mensupresi Worth 4 Dot jauh karena titik tersebut jatuh di skotoma (Gambar 11-18). Salah satu kegunaan dari tes Worth 4 Dot adalah untuk mengidentifikasi supresi sentral dan fusi perifer yang berkaitan dengan sindrom monofiksasi. Perlu diingat bahwa penting untuk membiarkan ruangan dalam keadaan terang selama melakukan tes Worth 4 Dot bila tujuan tes ini adalah untuk membiarkan fusi. Karena tidak memiliki petunjuk fusi perifer, tes Worth 4 Dot menjadi sangat sulit dilakukan di ruangan gelap. Fenoma disosiasi dalam ruang gelap dapat memperkirakan seberapa baik kemampuan fusi pasien. Bila pasien masih mampu melakukan fusi tes Worth 4 Dot dalam ruang gelap maka kemampuan fusi motoriknya kuat. Sebaliknya bila dalam ruangan gelap mengubah respon pasien dari fusi menjadi supresi atau diplopia maka ini menunjukkan fusi motorik yang lemah. Pasien dengan eksotropia intermiten yang memiliki fusi motorik yang lemah menunjukkan manifestasinya saat cahaya ruangan diredupkan. Sinar Worth 4 Dot dapat digunakan untuk mengetahui ukuran skotoma supresi. Dengan menggerakan sinar lebih dekat kearah penderita, sinar akan membentuk sudut yang lebih besar (karena lebih banyak menstimulasi retina perifer) dan dengan menjauhkan sinar akan membentuk sudut yang lebih kecil (karena lebih banyak menstimulasi retina sentral. Tabel 11-2 menunjukkan sudut stimulasi sinar Worth 4 Dot bila diletakkan pada jarak yang bervariasi dari pasien.

Gambar 11-13. Tes Worth 4 Dot pada pasien normal dengan straight eyes. Tiga sinar diproyeksikan ke mata kiri dan dua sinar ke mata kanan. Pasien menggabungkan dua bayangan dan menerima empat sinar.

Gambar 11-14. Pasien dengan eksotropia dan bayangan jatuh temporal dari fovea (F) dari mata kanan. Pasien menerima lima titik, tiga hijau dan dua merah, menghasilkan diplopia crossed.

Gambar 11-15. Tes Worth 4 Dot pada pasien dengan esotropia kanan. Perhatikan bahwa dua titik jatuh nasal dari fovea (F). Pasien dengan diplopia uncrossed dengan tiga sinar terlihat pada mata kiri dan dua sinar pada mata kanan.

Gambar 11-16. Tes Worth 4 Dot pada pasien dengan supresi regional besar dari mata kanan. Dua titik jatuh pada skotoma supresi, sehingga pasien menerima 3 bayangan dari mata kiri.

Gambar 11-17. Tes Worth 4 Dot dekat pada pasien dengan sindrom monofiksasi dan 8 PD (4 derajat) esotropia. Tes Worth 4 Dot dekat membuat titik jatuh di luar skotoma. Pasien melihat empat titik.

Gambar 11-18. Tes Worth 4 Dot jauh pada pasien dengan sindrom monofiksasi dan esotropia 8 PD (atau 4 derajat). Dua titik jatuh dalam skotoma supresi sentral. Pasien menerima tiga titik dari mata kiri dan tak ada titik yang terlihat pada mata kanan.

Gambar 11-19. Diagram dari persepsi penglihatan pasien dengan tes Bagolini. A, Sebuah silang diterima dengan ortoforia dengan korespondensi retina normal atau strabismus dengan ARC. B, Pasien dengan strabismus dan skotoma supresi besar melihat satu garis. C, Pasien dengan sindrom monofiksasi dan skotoma sentral kecil akan melihat satu garis yang utuh dan satu garis yang terputus di tengah, yang berkorespondensi dengan mata yang memiliki skotoma supresi. D, Pasien dengan esotropia dan diplopia crossed melihat V. E, Pasien dengan eksotropia dan diplopia crossed melaporkan melihat konfigurasi A.

Lensa BagoliniLensa Bagolini merupakan lensa jernih dengan garis linear pada setiap sisi lensa yang menghasilkan sudut sinar 90o ketika pasien melihat kearah sumber sinar. Satu lensa diletakkan didepan setiap mata dengan sudut oblik 45 dan 135 derajat. Karena lensa jernih, maka mereka tidak berdisosiasi. Pasien dengan straight eyes dan NRC, dan dengan ARC melaporkan melihat garis silang (Gambar 11-19, A). Ingat bahwa dengan ARC, satu garis akan berada pada fovea dan garis yang lain jatuh pada pseudo-fovea (Gambar 11-19, A). Pasien dengan supresi regional yang besar melihat hanya satu garis (Gambar 11-19, B). Pada pasien dengan sindrom monofiksasi dilaporkan mereka melihat garis silang, namun satu garis memiliki jarak di tengahnya (Gambar 11-19, C). Pasien dengan NRC, heteroforia, dan diplopia menunjukkan respon berupa sebuah A atau V. Karena esotropia berkaitan dengan diplopia uncrossed, esotropia menyebabkan garis kanan bergeser ke kanan dan garis kiri bergeser ke kiri sehingga menimbulkan V (Gambar 11-19, D). Eksotropia menimbulkan gambaran A karena eksotropia berkaitan dengan diplopia crossed sehingga garis kanan bergeser ke kiri dan garis kiri bergeser ke kanan (Gambar 11-19, E).

Tes Maddox RodTes Maddox Rod Tunggal. Tes Maddox Rod dapat digunakan untuk mengidentifikasi deviasi horizontal, vertical, dan terutama deviasi torsional. Maddox Rod terdiri dari lensa silindris plus tinggi multiple yang ditumpuk satu sama lain. Ketika pasien melihat sinar melalui lensa Maddox Rod, sinar dengan sudut 90 derajat terhadap silindris akan terlihat. Tes Maddox Rod tunggal dilakukan dengan meletakkan Maddox Rod didepan mata pasien dan meminta pasien untuk melihat kearah penlight. Maddox Rod disusun sehingga sinar akan vertical untuk mendeteksi deviasi vertical dan sinar akan horizontal untuk mendeteksi deviasi horizontal. Bila sinar mampu melewati penlight mka pasien tersebut ortoforik atau ARC harmonis. Tes ini merupakan salah satu tes yang paling sulit dilakukan, karena gambar yang diterima oleh setiap mata benar-benar berbeda dan tidak ada petunjuk fusi binocular. Tes Maddox Rod bahkan menyebabkan pasien dengan fusi bifoveal normal memanifestasikan forianya. Karena ini tes Maddox Rod dan tes-tes disosiatif lainnya tidak dapat membedakan antara foria dan tropia. Untuk membedakan diagnosis tersebut, pemeriksa harus memeriksa arah mata secara objektif sebelum melakukan tes disosiatif diplopia.

Tes Maddox Rod dan Torsi. Garis yang dilihat dengan Maddox Rod dapat digunakan untuk menentukan torsi subjektif. Tes ini dapat dilakukan dengan satu lensa (tes Maddox Rod tunggal) atau dengan lensa yang menutupi setiap mata (tes Maddox Rod ganda). Dengan tes Maddox Rod ganda, pasien diminta untuk menyusun kedua garis Maddox Rod dalam susunan parallel. Bila tidak ada strabismus, prisma dapat digunakan untuk menimbulkan deviasi baik secara horizontal maupun vertical untuk membedakan kedua garis Maddox Rod. Pasien tanpa torsi akan melihat garis parallel (Gambar 11-20, A). Pasien dengan intorsi akan melihat garis pada jam 12 bergeser lebih kearah nasal (ambar 11-20 B) dan pasien dengan ekstorsi akan melihat garis pada jam 12 bergeser lebih kea rah temporal untuk membuat kedua garis parallel (Gambar 11-20, C). Perhatikan bahwa tes Maddox Rod dan tes torsi paling subjektif tidak bisa menentukan mata yang mana yang mengalami torsi, tes-tes tersebut hanya bisa mengukur perbedaan relative dari torsi pada kedua mata. Pemeriksa dapat menemukan intorsi ke kanan pada tes Maddox Rod dan intorsi bilateral dengan menggunakan oftalmoskop indirect yang objektif. Ini disebabkan karena mata pasien dengan torsional misalignment bergantung kepada mata mana yang memfiksasi (dominansi okular).

Diplopia Torsional pada Pandangan Bebas. Pasien dengan intorsi melihat seakan pandangan terekstorsi dan demikian pula sebaiknya.

Gambar 11-20. Tes Maddox Rod ganda dimana pasien menerima sinar secara vertical. A, Pasien normal tanpa torsi dan Maddox Rod disusun pada posisi 0 di setiap mata. B, Pasien dengan inklositorsi kanan 15 derajat dengan Maddox Rod kanan diputar searah jarum jam.TES HAPLOSKOPIKTest kontras pada diplopia dimana terdapat satu target fiksasi yang dapat dilihat melalui kedua mata. Tes haploskopik mempunyai dua target fiksasi, satu untuk tiap mata, dan target dapat digerakkan secara terpisah untuk meluruskan dengan tiap fovea. Terdapat beberapa cara untuk memberikan rangsangan pada tiap mata. Salah satu cara untuk menciptakan Haploscopic Vision adalah dengan cara meletakkan sebuah kaca di depan tiap-tiap mata. Dimana kaca-kaca disudutkan sehingga mata kanan melihat lapangan temporal kanan dan mata kiri melihat lapangan temporal kiri. Pemisahan pandangan kaca merupakan prinsip amblioskop. Secara umum digunakan metode untuk memberikan warna yang sempurna pada warna kaca dengan satu mata menerima filter merah dan yang lainnya menerima filter hijau, pada layar putih. Mata dengan filter merah hanya mampu melihat target merah sedangkan mata dengan filter hijau hanya mampu melihat target hijau. Ini merupakan prinsip Tes Lancaster merah/hijau. Strabismus dapat tampak pada kedua kaca yang disudutkan dengan atau menggerakkan target, sehingga target fiksasi dilururuskan dengan tiap fovea. Pada pasien strabismus tes Haploscopic merangsang setiap fovea, dimana tes diplopia merangsang fovea pada mata yang diperbaiki dan periferal retina pada mata yang deviasi. Tes Filter Merah dan Tes Penilaian 4 titik bukan merupakan Tes Haploscopic yang benar, karena target tidak dapat bergerak bebas pada setiap mata, sehingga tidak dapat diluruskan dengan tiap fovea.

Lancaster Red/Green TestLancaster Red/Green Test merupakan tes fovea ke fovea dengan dua fiksasi target, satu menggunakan kontrol pemeriksa dan yang lainnya menggunakan gerakan pasien. Tes ini sangat berguna untuk mengukur Incomitant Strabismus pada pasien dengan diplopia dan NRC. Target fiksasi warna merah dan hijau lintasan linear cahaya yang diproyeksikan pada layar. Pasien menggunakan kacamata merah dan hijau (biasanya merah pada sebelah kanan) dan berpegangan pada satu cahaya (cahaya hijau pada gambar 11-21) dan pemeriksa memegang cahaya yang kedua (cahaya merah pada gambar.11-21). Pemeriksa memproyeksikan cahaya merah pada layar dan pasien secara langsung melihat cahaya merah. Selama mata kanan pasien dengan filter merah hanya melihat cahaya merah pemeriksa, mata kanan (Fovea) meluruskan dengan cahaya pemeriksa. Mata kanan menjadi the fixing eye dan posisinya dikontrol oleh dimana tempat pemeriksa cahaya merah. Selanjutnya pasien secara langsung ke tujuan cahaya hijau dimana sedang dipegang, di atas cahaya merah pemeriksa. Selama mata kiri esotropic, pasien digerakkan cahaya hijau ke kanan, mengorientasi cahaya hijau sehingga jatuh pada fovea kiri. Pasien sekarang melihat dua cahaya superimposed sebagai kedua cahaya jatuh pada fovea tiap-tiap mata. Pasien tampak pada gambar 11-21 memiliki esotropia, jadi dengan filter hijau pada mata sebelah kiri, pasien langsung diarahkan cahaya hijau ke kanan cahaya merah. Pasien dengan orthotropia akan menempatkan cahaya pada bagian atas, sedangkan pasien dengan exotropia kiri akan menempatkan cahaya hijau pada sebelah kiri cahaya merah. Catatan bahwa Tes Lancaster merah/hijau secara langsung menunjukan pemeriksa dimana letak fovea ditunjukkan, yang berlawanan dengan dengan tes Diplopia. Banyaknya deviasi diukur oleh banyaknya pemisahan antara dua proyeksi cahaya pada layar. Dengan Tes Lancaster merah/hijau, mata yang melihat cahaya pemeriksa merupakan The Fixing eye, jadi pemeriksa dapat menggerakkan target ke berbagai posisi layar supaya pengukuran deviasi pada pandangan lapangan eksentrik. Deviasi primer kontra sekunder dapat diukur melalui cahaya trading dengan pasien. Torsio juga dapat dinilai pada berbagai posisi pandangan melalui obervasi kemiringan garis pada layar. Nasal displacement diatas garis mengindikasikan intorsi, dan temporal displacement di atas garis mengindikasikan ekstorsi.

Gambar 11-21. Tes Lancester merah/hijau pada pasien dengan NRC, esotropia, dan diplopia. Ini merupakan tes fovea-to-fovea. Pasien melihat pada obyek sinar yang dipresentasikan oleh pemeriksa. Pasien kemudian mengarahkan sinar ke garis dengan lampu pemeriksa. Pasien menerima sinar tunggal dengan setiap sinar jatuh ke fovea yang berkorespondensi. , walaupun sinarnya terpisah.

Gambar 11-22. Diagram dari amblioskop saat memeriksa pasien dengan korespondensi retina normal dan ortoforia. Titik hitam merupakan target dari mata kiri dan cincin merupakan target dari mata kanan. Pasien melihat titik hitam dalam cincin tanpa menggerakkan lengan dari amblioskop.

Gambar 11-23. Pasien dengan NRC dan esotropia. Lengan dari amblioskop dibuat bersudut sehingga bayangan jatuh pada setiap fovea dan pasien melihat titik di dalam lingkaran. Setiap lengan digerakkan 20 (10 derajat) dari total 40 PD.

AmblioskopAmblioskop menyediakan tampilan haploscopic, memberikan tampilan gambar pada tiap mata secara bebas. Terdapat dua buah kaca pada siku amblyoscope yang merefleksikan dari gambar lapisan transparan pada tiap mata (Gam. 11-22). Lengan Amblyoscope dapat digerakkan sejajar target rangsangan dengan tiap fovea. Sudut subjektif adalah jumlah derajat pemeriksa yang harus digerakkan lengan Amblyoscope untuk membiarkan pasien untuk melihat dua gambar menjadi superimposed. Sudut Objektif diukur melalui teampilan target selang-seling dari kanan mata ke kiri mata dan menggerakkan lengan amblyoscope sampai tak tampak refleksi gerakan mata.Sudut Objektif sama dengan deviasi yang diukur melalui selang-seling tes prisma cover. Sudut subjektif ditentukan melalui tampilan kondisi binokular, sembari sudut objektif diukur selama tampilan monocular.

Normal Retinal CorrespondePada pasien strabismus dengan NRC dan diplopia sudut subjektif dan objektif sama (Gam. 11-23). Ini karena pasien dengan NRC selalu emnggunakan fovea sebagai pusat referensi. Pasien dengan NRC dan dense large regional suppresion tidak akan memiliki pengukuran sudut subjektif, karena penekanan pada satu mata, pembuatan superimpositison sukjektif pada gambar tidak mungkin dilakukan. Sudut subjektif dapat diukur pada pasien dengan Monofixation Syndrome dan small central suppresion scotoma, dengan menggunakan target yag dirangsang retina perifer.

Anomalous Retinal Corespondece (Harmonious)Pasien dengan strabismus dan harmonious ARC memiliki sudut objektif yang signifikan tetapi sudut subjektifnya 0. Sudut subjektifnya 0 (atau mendekati 0) dikarenakan sudut subjektif diukur pada kondisi tidak binocular dan refleks garis berdasarkan hubungan antara true fovea pada fixing eye dan pseudo-fovea pada mata yang deviasi. Pada pasien dengan harmonious ARC memiliki pseudo-fovea yang diposisikan untuk mengkonpensasi sudut deviasi, tidak ada subjektif misalignment (Gam. 11-24). Sudut objektif diukur melalui menutup pandangan secara selang-seling pada tiap-tiap mata (Tampilan monocular), sehingga sudut objektif merefleksikan misalignment berdasarkan Fovea yang sesungguhnya. Kesalahan penempatan pada psuedo-Fovea pada fovea yang sesungguhnya disebut angel of anomaly (Gam. 11-24). Pada Harmonious ARC, lokasi pseudo-fovea secara sempurna dikompensasi untuk deviasi objektif, sudut Subjektif nya 0, dan sudut objektif sama dengan susut anomali. Sebagai contoh, pada Gambar 11-24, sudut objektif adalah ET 20 PD dan sudut subjektif adalah 0, sehingga sudut anomali (misalkan., jarak pseudo-fovea dan true fovea adalah 20), PD (20-0= 20).

Unharmonious ARCPada pasien dengan Unharmonious ARC, pseudo-fovea dilokasikan pada posisi yang tidak mengkonpensasi secara penuhuntuk diviasi objektif. Pasien ini melihat ganda atau tekanan gambar tidak jatuh pada pseudo-fovea (Gam. 11-25). Sudut subjektif diukur melalui gerakan lengan amblyoscope sampai dua gambar tampak superimposed. Ketika gambar telah tampak superimposed, gambar pada fixing eye telah pada pseudo-fovea. Sudut subjektif merupakan angka derajat dari posisi 0 lengan amblyoscope yang digerakkan menuju gambar pseudo-fovea. Sebagai contoh, pada gambar 11-25 sudut subjektif (I-P) adalah 10 PD, dan sudut objektif (I-F) adalah 30 PD. Dimana sudut anomali sama dengan sudut objektif dikurangi sudut subjektif, sudut anomali adalah 20 PD (30-10).Pada mata yang dirangsang dengan mengorientasikan horizontal dengan sambaran cahaya sembari amata pertama dilindungi (Gamb. 11-26, B). Penutup secara cepat dilepaskan, dan pasien ditanya dimana dia melihat garis setalah gambar sembari dia melihat tampilan binocular (Gamb. 11-26, C). Selama rangsangan dihadirkan dibawah kondisi monocular, ragsangan selalu menandakan True Fovea pada setiap mata jika terdapat fiksasi eksentrik denganlensa ambliopia. Pasien dengan NRC oleh karena selalu melihat sebuah silang walaupun mereka orthoporic, esotropic, exotropic, atau hipertropic karena pusat referensi mereka terdapat pada fovea dibawah kondisi monocular atau binocular (Gambar. 11-27, A dan B). Pasien dengan ARC, bagaimanapun juga gunakan True Fovea mereka selama tampilan monocular, tetapi selama tampilan binocular mata yang deviasi diganti dengan pseudo-fovea. Sebagai konsekuensi, pasien dengan ARC memiliki tiap-tiap fovea yang ditandai oleh monocular afterimage, tetapi ketika pandangan biocular dihidupkan kembali, pseudo fovea mengambil alih sebagai pusat referensi pada mata deviasi. Selama pseudo-fovea menjadi pusat referensi , afterimage ditandai pada True Fovea yang dirasakan datang dari perifer lapangan visual. Pada esotropia, fovea temporal dari pseudo-fovea, dan tampilan temporal retina yang berlawanan lapangan sebelah, jadi afterimage yang tepat tampak pada sisi kiri (Gambar. 11-27, C). Exotropobia hanya berlawanan, dengan nasal fovea terhadap pseudo-fovea dan tampilan nasal retina terhadap Ipsilateral hemifield, jadi afterimage yang tepat tampak pada sisi kanan (Gambar. 11-27, D). Lihat Bab 9 untuk perkenalan penjelasan tentang ARC.

Gambar 11-24. Pasien dengan ARC harmonis dan esotropia kanan. Lengan dari amblioskop tidak perlu dibuat sudut untuk membuat pasien melihat titik di dalam lingkaran, karena pseudo-fovea berada lurus dengan target lingkaran. Pasien melihat titik hitam di tengah dari lingkaran dengan lengan amblioskop bersudut 0. Tes kover bergantian menunjukkan sudut objektif dapat mencapai 20 PD.

Gambar 11-25. Pasien dengan ARC inharmonis dan esotropia 30 PD. Pada diagram ini lengan amblioskop diatur 0 dan tidak dibuat sudut. Karena gambar I jatuh nasal dari pseudo-fovea, pasien melihat diplopia uncrossed seperti yang didiagramkan pada bagian bawah gambar. Bila lengan amblioskop di depan mata kanan digerakkan 10 derajat untuk menepatkan bayangan pada pseudo-fovea, pasien akan melihat lingkaran di sekitar titik.

Gambar 11-26. Tes afterimage pada pasien dengan NRC. Hasil tes afterimage akan sama pada pasien dengan straight eyes, ET, XT, atau hiperdeviasi pada pasien dengan NRC. A, Mata kanan distimulasi dengan strobe vertical sementara mata kiri ditutup. B, Mata kiri distimulasi dengan sinar strobe horizontal ketika mata kanan ditutup. C, Tutup mata dibuka dan pasien melaporkan melihat silang.

Gambar 11-27. Gambar menunjukkan persepsi dari tes afterimage pasien dengan A, NRC atau ortoforia. B, NRC dan strabismus, C, ARC esotropia dan D, ARC eksotropia. Perhatikan bahwa stimulasi dalam tes afterimage berlangsung dalam kondisi monocular dan sinar selalu menuju fovea, walaupun pada pasien dengan ARC. Setelah stimulasi pasien sekali lagi diberi penglihatan binocular, sehingga penglihatan kembali ke pseudo-fovea dan bayangan di fovea tampak di lokasi eksentrik.

Gambar 11-28. Diagram vektograf dengan kaca terpolarisasi dan lensa diletakkan bersilangan 90 derajat. Huruf diproyeksikan ke layar melalui dua lensa terpolarisasi yang juga bersilangan 90 derajat dan sesuai dengan orientasi kaca. Pada pasien dengan penglihatan binocular normal, mata kiri melihat AC dan mata kanan melihat AB dan persepsi menjadi ABC, yang terlihat pada bagian bawah gambar.

Gambar 11-29. Diagram pemeriksaan vektograf dengan mata kiri terdapat skotoma supresi. Pada kasus ini, pasien hanya melihat bayangan dari mata kanan dan melaporkan melihat AB.

Gambar 11-30. Tes empat prisma basis dasar dilakukan pada pasien dengan skotoma supresi besar pada mata kanan dan tidak ada fusi motorik. A, Meletakkan prisma basis dasar 4 PD didepan mata kanan tidak memiliki efek pada pergerakan mata karena bayangan bergerak pada skotoma supresi. B, meletakkan prisma basis dasar 4 PD didepan mata yang memfiksasi menghasilkan pergerakan versi dengan kedua mata bergerak sesuah arah dari apeks prisma, namun karena tidak ada fusi maka tidak ada gerakan konvergensi.

PEMERIKSAAN LAINNYA UNTUK SUPRESI DAN FUSITes VektografikPemeriksaan Vektografik adalah salah satu pemeriksaan yang baik untuk menilai kondisi supresi. Pemeriksaan ini terdiri atas dua buah lempeng dengan huruf yang telah dilapisi kaca polarisasi yang diproyeksikan ke sebuah layar aluminium yang akan memantulkan gambar. Pasien diminta menggunakan kacamat yang telah dipolarisasi dan membaca huruf pada layar. Kacamata yang telah diproyeksikan dan gambar yang diproyeksikan memiliki kesamaan orientasi sehingga beberapa huruf hanya dapat oleh mata kanan, beberapa huruf hanya dapat dilihat oleh mata kiri, dan beberapa dapat dilihat oleh kedua mata. (Gambar 11-28). Pasien dengan fusi bifoveal normal akan melihat semua huruf. Bila terdapat supresi, huruf yang diproyeksikan ke mata yang mengalami supresi tidak dapat dilihat pada layar (Gambar 11-29). Beberapa pasien yang mengalami supresi akan melakukan fiksasi alternatif sehingga dapat melihat semua huruf, walaupun terpisah-pisah.

Tes Four Base OutPemeriksaan ini dilakukan dengan menempatkan sebuah basis luar prisma pada salah satu mata. Pada mata normal, pemeriksaan empat basis luar ini akan menginduksi fusi konvergen. Terdapat dua pergerakan terhadap konvergensi prisma, pertama adalah pergerakan kedua mata kearah apeks prisma dan yang kedua, pergerakan fusi kovergensi mata tanpa meletakkan prisma didepan hidung (lihat Bab 8). Pada pemeriksaan empat basis luar, pemeriksa harus memeriksa secara seksama pada pergerakan konvergensi kedua karena ini merupakan tanda dari fusi. Pasien tanpa pergerakan fusi dan daerah supresi yang luas tidak akan menunjukkan pergerakan mata saat prisma diletakkan di depanmata yang non-dominan (Gambar 11-30) dan menunjukkan sebuah pergerakan versi tanpa konvergen pada kedua mata kearah apeks prisma saat prisma diletakkan di depan mata yang terfiksir. Pasien dengan sindrom monofiksasi memiliki skotoma sentral berukuran kecil dan biasanya tidak menunjukkan pergerakan saat prisma 4D diletakkan di depan mata non-dominan. Hal ini terjadi karena pasien-pasien seperti ini memiliki penglihatan fusi perifer,terkadang monofiksasi menunjukkan sebuah pergerakan konvergensi mata yang normal. Bila prisma diletakkan didepan mata yang terfiksir, akan selalu menghasilkan gerakan monofiksasi dan juga menunjukkan pergerakan fusi konvergensi yang baik. Pada orang normal dengan fusi bifoveal sering didapatkan respon atipikal terhadap pemeriksaan empat basis luar. Beberapa kegagalan normal untuk melakukan fusi terhadap prisma 4 PD basis luar menunjukkan sebuah gerakan versi inisial, tetapi tidak ada pergerakan fusi konvergensi sekunder. Pasien-pasien ini sering melakukan fiksasi secara bergantian dan melaporkan terjadi diplopia silih berganti. Pada orang normal tidak terlihat pergerakan saat prisma basis luar 4 PD diletakkan didepan salah satu mata. Pergerakan fusi konvergensi sekunder pada pemeriksaan empat basis luar menandakan suatu fusi (baik itu fusi sentral maupun fusi perifer), tetapi karena sering terjadinya respon atipikal pada orang normal, tidak adanya pergerakan konvergensi tidak berarti tidak terjadi fusi penglihatan pada orang tersebut. 2