STRABISMUS

dr.Nugraha Wahyu C, SpM

Pergerakan Mata Abnormal

• Posisi mata abnormal• Penurunan kisaran pergerakan mata• Abnormal bentuk pergerakan mata

• Tiap mata dapat abduksi (menjauh dari hidung),

• aduksi (mendekati hidung),• melihat ke atas (elevasi), • ke bawah (depresi). • Posisi melihat yang utama untuk menilai palsi

otot adalah: melihat ke kanan, ke kiri, ke atas, ke bawah dan melihat ke kanan dan ke kiri pada posisi ke atas dan ke bawah.

• Enam otot ekstraokular mengontrol pergerakan mata.

• Rektus medialis dan lateralis menggerakan mata pada arah horizontal sehingga masing-masing menghasilkan aduksi dan abduksi.

• Rektus vertikalis mengelevasi dan mendepresi mata pada abduksi.

• Otot oblikus superior menyebabkan depresi dalam posisi abduksi dan oblikus inferior menyebabkan elevasi dalam posisi aduksi.

• Semua otot vertikalis memiliki aksi sekunder tambahan (intorsi dan ekstorsi, pergerakan sirkular mata).

• Tiga saraf kranialis mempersarafi semua otot ini yang nukleusnya berada pada batang otak, bersama dengan jaras yang menghubungkan mereka dengan nukleus-nukleus lain (misal vestibularis) dan dengan pusat melihat (melihat horizontal di pons dan melihat vertikal di otak tengah). Semua mengkoordinasi pergerakan kedua mata.

• Pusat kortikal luhur mengontrol kecepatan mata dalam mengikuti target yang bergerak (mengejar), dan pergerakan cepat yang dibutuhkan untuk melihat posisi lain (sakadik). Pusat-pusat ini juga mempengaruhi nukleus-nukleus di batang otak.

• Hubungan antar nukleus memastikan gerakan kedua mata terkoordinasi. Sebagai contoh saat melihat ke kanan, otot rektus lateralis kanan dan rektus medialis kiri sama-sama terstimulasi (disebut sebgai otot represi, yoke muscles). Di saat yang sama, inervasi otot-otot antagonis yang menggerakan mata ke kiri (rektus lateralis kiri dan rektus medialis kanan) terinhibisi.

• Secara klinis, kelainan pergerakan mata dikelompokkan dalam 4 subbagian (yang tidak benar-benar terpisah):

• Pada strabismus nonparalitik, pergerakan ke dua mata penuh (tidak ada paresis) namun hanya satu mata yang terarah pada target terfiksasi). Sudut deviasi konstan dan tidak berkaitan dengan arah pandangan. Ini juga disebut sebagai strabismus konkomitan dan merupakan strabismus yang di dapatkan pada masa kanak-kanak.

• Pada strabismus paralitik, terdapat kerja satu atau lebih otot mata yang kurang akibat palsi saraf, penyakit otot ekstraokular, atau perlengketan bola mata. Besar strabismus bergantung pada arah pandangan dan pada palsi saraf, paling besar pada lapangan kerja (arah di mana otot normalnya menggerakkan bola mata) dari otot yang terkena. Ini juga disebut strabismus inkonkomitmen

• Pada palsi gerak bola mata, terdapat gangguan koordinasi supranuklear pergerakan mata; gerakan mata mengejar dan sakadik juga dapat terpengaruh bila jalur kortikal ke nukleus-nukleus yang mengontrol pergerakan mata terganggu.

• Kelainan nukleus-nukleus batang otak atau input vestibular juga dapat mengakibatkan suatu bentuk pergerakan mata bolak-balik yang disebut nistagmus

STRABISMUS NONPARALITIK• Bila tidak ada strabismus, mata terarah pada objek yang sama.

Pergerakkan mata terkoordinasi sehingga bayangan retina dari satu objek jatuh pada titik yang sama pada tiap retina. Bayangan ini difusikan di sentral sehingga diinterprestasikan oleh otak sebagai satu bayangan. Ini disebut sebagai penglihatan tunggal binocular.

• Karena tiap mata melihat satu objek dari sudut yang berbeda, bayangan retina tidak berkorespondensi dengan tepat; semakin dekat objek semakin besar disparitas ini. Perbedaan ini memungkinkan konstruksi persepsi tiga dimensi. Hal ini disebut sebagai stereopsis. Perkembangan stereopsis membutuhkan koordinasi pergerakan mata dan kesegaran penglihatan pada kira-kira lima tahun pertama kehidupan.

• Fungsi penglihatan tunggal binokular dan stereopsis pada individu:• ● memperluas lapang penglihatan;• ● menghilangkan titik buta, karena titik buta dari satu mata jatuh pada lapang pandang

mata lainnya;• ● memberikan tajam penglihatan binokular yang lebih besar daripada tajam penglihatan

monokular;• ● stereopsis menghasilkan persepsi kedalaman.

Jika aksis penglihatan kedua mata tidak segaris, penglihatan tunggal binokular tidak mungkin di dapatkan. Hal ini menyebakan:

• ● Diplopia. Satu objek tampak berada pada dua tempat yang berbeda• ● Percampuran penglihatan. Dua objek yang terpisah dan berbeda terlihat pada satu titik.

Pada anak-anak, tidak sejajarnya aksis penglihatan kedua mata (atau strabismus) menghasilkan supresi bayangan pada mata yang strabismus. Ini berarti bahwa ketika penglihatan kedua mata dites bersama, hanya satu objek yang dilihat. Jika hal ini berlangsung lama dan konstan selama periode sensitif perkembangan penglihatan, maka hal ini akan menyebabkan berkurangnya tajam penglihatan pada mata strabismus (amblipia strabismik) saat mata diperiksa secara terpisah. Ambliopia hanya akan berkembang bila strabismus secara konstan mempengaruhi mata yang sama. Beberapa anak mengalami perubahan mata mana yang strabismus. Anak-anak ini tidak akan mengalami ambliopia, namun mereka juga tidak akan mencapai stereopsis.

Srabismus nonparalitik:• Dapat terjadi pada anak-anak yang seharusnya normal dengan mata normal.

Penyebab masalah ini pada pasien tersebut masih belum jelas. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh abnormalitas koordinasi pusat pergerakan mata.

• Dapat berkaitan dengan penyakit mata:– Kelainan refraksi yang menghambat pembentukan bayangan yang jelas pada retina.

Hal ini merupakan faktor tersering. Jika gangguan refraksi tidak sama pada kedua mata (anisometropia), maka satu bayangan retina akan kabur.

– Opasitas pada media mata mengaburkan atau mencegah pembentukan bayangan retina (missal opsitas kornea atau katarak).

– Abnormalitas retina mencegah tranlasi bayangan yang terbentuk dengan benar menjadi impuls neural.

– Pada anak dengan hipermetropia yang sama besar pada kedua mata, dapat terjadi strabismus konvergen karena peningkatan akomodasi lensa (yang akan mengoreksi hipermetropia) yang dibutuhkan untuk mendapatkan bayangan retina obyek jauh yang jelas (dan bahkan lebih besar untuk objek dekat) akan dikaikan dengan konvergensi berlebih. Di sini strabismus hanya dapat terjadi pada usaha konvergensi, tidak terjadi ambliopia karena kesegarisan penglihatan binocular tetap normal selama beberapa saat ketika melihat jauh.

ANAMNESIS

• ● saat strabismus timbul;• ● berapa lama strabismus terjadi;• ● riwayat medis, kelahiran, dan riwayat

keluarga anak.

PEMERIKSAAN FISIKPertama kali adalah mengamati hal-hal yang dapat menimbulkan strabismus, antara lain:

• ● epikantus (lipatan kulit berbentuk bulan sabit pada sisi hidung yang tidak sepenuhnya menutupi kantus interna);

• ● asimetri wajah.• Refleksi (pantulan) di kornea dari sinar lampu senter dengan jarak 33 cm di depan

subjek merupakan penuntun posisi mata. Pada anak strabismus, refleksi akan terletak di sentral pada mata fiksasi, dan terdeviasi pada mata strabismus yang bermanifestasi (tropia).

• ● Mata kanan di tutupi sepenuhnya selama beberapa detik sementara pemeriksa memegang target yang detil pada jarak dekat (biasanya gambar atau mainan kecil) di depan subjek sebagai target fiksasi, mata kiri diamati dengan teliti. Jika mata tersebut mempertahankan fiksasi, maka mata tidak akan bergerak. Jika mata bergerak kea rah luar untuk melakukan fiksasi, maka terdapat esteropia atau strabismus konvergen. Jika mata bergerak ke arah dalam untuk melakukan fiksasi, maka terdapat ekstreopia atau strabismus divergen.

• ● Penutup dilepaskan dari mata kanan dan kiri kemudian ditutup, pada saat ini mata kanan diamati dengan teliti. Jika mata bergerak ke arah luar untuk melakukan fiksasi, maka terdapat esotropia atau strabismus konvergen. Jika mata bergerak ke arah dalam untuk melakuka fiksasi, maka terdapat eksotropia. Jika tidak ada pergerakan, maka tidak terdapat strabismus.

• Tes diulangi untuk objek jauh yang terletak pada jarak 6 meter dan untuk objek yang sangat jauh. Tes ini juga akan memperlihatkan strabismus vertikal.

• Jika tidak didapatkan pergerakan mata abnormal maka dilakukan tes cover bergantian. Tes ini akan memperlihatkan adanya strabismus laten (foria), yang muncul hanya bila tidak ada stimulasi penglihatan bifoveal. Sebenarnya hal ini bukan merupakan kelainan dan bisa didapatkan pada sebagian besar orang yang memiliki penglihatan tunggal binokular.

• Pada pemeriksaan ini tertutup dipindahkan dengan cepat dari satu mata ke mata lain beberapa kali. Tes ini mendisosiasikan mata (tidak ada lagi stimulasi bifoveal). Mata kanan kemudian ditutup dan ketika penutup dilepaskan, carilah apakah ada pergerakan pada mata kanan. Jika mata terlihat bergerak ke arah dalam maka terdapat eksoforia (divergensi laten) dan mata bergerak ke dalam untuk melakukan fiksasi. Jika mata terlihat bergerak ke arah luar untuk melakukan fiksasi maka terdapat esoforia (konvegensi laten). Pergerakan serupa akan terlihat pada mata kiri jika mata ini ditutup setelah disosiasi.

• Di klinik mata, strabismus dapat dinilai lebih lanjut dengan sinoptofor. Instrumen ini bersama dengan gambar tiga dimensi khusus dapat pula digunakan untuk menentukan apakah mata digunakan bersama dan apakah terdapat stereopsis.

• Kelainan refraksi diukur (setelah pemberian tetes mata topikal atropin atau siklopentolat untuk memparalisis akomodasi dan mendilatasi pupil). Mata kemudian diperiksa untuk menyingkirkan opasitas kornea, lensa, atau vitreous, dan abnormalitas retina atau lempeng optik

TERAPI• ● Kelainan refraksi bermakna dikoreksi pertama kali dengan kacamata• ● Jika terdapat ambliopia dan penglihatan tidak membaik dengan

kacamata, mata yang melihat lebih baik ditutup untuk menstimulasi mata ambliopia sehingga meningkatkan tajam penglihatannya.

• ● Intervensi bedah untuk menyesuaikan mata mungkin diperlukan untuk alasan fungsional (untuk mengembalikan atau mendapatkan penglihatan tunggal binokular) atau untuk alasan kosmetik (untuk mencegah anak dikucilkan di sekolah) (Gambar 15.7)

• Prinsip pembedahan adalah untuk penyejajaran mata dengan menyesuaikan posisi otot-otot pada bola mata atau dengan memendekkan otot. Akses ke otot didapatkan dengan membuat satu insisi kecil pada konjungtiva.

• ● Memindahkan insersi otot ke arah belakang bola mata (resesi) akan melemahkan otot.

• ● Mengangkat satu segmen otot (reseksi) akan memperkuat kerja otot.•

STRABISMUS PARALITIK

• Penyakit saraf kranalis ketiga, keempat, dan keenam dan hubungan sentralnya antara ketiganya menyebabkan strabismus paralitik. Tiap saraf dapat terkena pada titik manapun sepanjang perjalanannya dari nukleus batang otak ke orbita.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Pasien mengeluhkan diplopia. Mungkin didapatkan posisi abnormal untuk mengkompensasi katidakmampuan mata untuk bergerak ke arah tertentu. Palsi saraf ketiga menyebabkan:● kegagalan aduksi, elevasi, dan depresi mata● ptosis● pada beberapa kasus, pupil mengalami dilatasi karena keterlibatan serabut otonom.

Palsi saraf keempat menghasilkan depresi defektif mata dalam usaha aduksi. Palsi ini menghasilkan abnormalitas pergerakan mata yang paling tidak terlihat. Pasien mengalami penglihatan ganda vertikal dengan sedikit torsi bayangan terutama saat menuruni tangga atau membaca.

Palsi saraf keenam menghasilkan kegagalan abduksi mata.

TERAPI• Palsi saraf terisolasi sering terkait dengan penyakit sistemik yang ada. Jika diduga

terdapat aneurisma komunikans posterior, pasien harus dikonsulkan untuk pemeriksaan bedah saraf dan angiografi. Penyebab palsi tersering adalah penyakit mikrovaskular saraf kranialis perifer, yang dikaitkan dengan diabetes atau hipertensi. Di sini fungsi saraf pulih setelah beberapa bulan dan gejala menghilang.Penyakit orbita dan penyakit pada sinus kavernosus mungkin juga merupakan penyebab palsi saraf multipel karena saraf ketiga, keempat, dan keenam letaknya dekat secara anatomi.

• Diplopia dapat diperbaiki dengan menggunakan prisma pada kacamata pasien yang menyejajarkan bayangan retina. Alternatif lainnya adalah menutup mata yang mengalami gangguan. Jika pergerakan mata tidak membaik secara spontan maka diperlukan intervnesi bedah. Intervensi ini jarang mengembalikan pergerakan mata yang normal namun ditujukan pada pemulihan lapang penglihatan tunggal binokular yang cukup baik pada posisi pandangan primer (yaitu lurus ke depan dan ke bawah), posisi mata yang paling sering digunakan.