status pasien saraf unimal
DESCRIPTION
ANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas.Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan jari kelingking kanan terputus akibat post KLL ± 1 jam SMRS. Os juga mengaku siku tangan kanannya nyeri dan tidak bisa diluruskan. Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+).Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penggunaan ObatTidak AdaANAMNESISKeluhan Utama : Luka dan nyeri pada tangan kanan akibatTRANSCRIPT
STATUS PASIEN 2012/2013
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Suku :
Pekerjaan :
Tanggal Pemeriksaan :
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 1
STATUS PASIEN 2012/2013
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Frekuensi nadi : x/menit, reguler
Frekuensi napas : x/menit
Keadaan Gizi :
IV. STATUS INTERNUS
Kulit
a. Warna :
b. Turgor :
c. Parut Cacar : ( )
d. Sianosis : ( )
e. Ikterus : ( )
f. Edema : ( )
g. Tonus : ( )
h. Anemia : ( )
Kepala
Rambut : , distribusi , mudah dicabut ( )
Wajah : , edema ( ), deformitas ( )
Mata : Conjunctiva palp.inf pucat ( / ), sklera ikterik ( / ),
Secret ( / ), refleks cahaya ( / )
Telinga : Membran timpani intak, sekret ( / ), darah ( / )
Hidung : Deviasi septum ( ), sekret ( / ), darah ( / ), NCH ( / )
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 2
STATUS PASIEN 2012/2013
Mulut
Sudut mulut tertarik ( ) sebelah ( )
Bibir : Pucat ( ), sianosis ( ), mukosa basah ( )
Lidah : Beslag ( ), Tremor ( ), Hipertemis ( )
Tonsil : Hiperemis ( / )
Faring : Hiperemis ( )
Leher
Inspeksi : , struma ( )
Palpasi : JVP , pembesaran KGB ( ),Kaku kuduk ( )
Thorax
Inspeksi
Statis : , bentuk
Dinamis : Pernafasan , retraksi suprasternal ( ), retraksi
intercostal ( ), retraksi epigastrium ( )
Paru
Inspeksi : Statis, dinamis
Kanan Kiri
Palpasi :
Depan Stem Fremitus Stem Fremitus
Belakang Stem Fremitus Stem Fremitus
Perkusi :
Depan
Belakang
Auskultasi :
Depan Vesikuler Vesikuler
Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )
Belakang Vesikuler Vesikuler
Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 3
STATUS PASIEN 2012/2013
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Atas
Kiri
Kanan
Auskultasi : Bj I Bj II, regular ( ), murmur ( ), gallop ( )
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Hepar :
Lien :
Ginjal :
Perkusi :
Auskultasi :
Genetalia :
Tulang belakang :
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB ( )
Ekstremitas :
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis :
Oedema :
Fraktur :
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 4
STATUS PASIEN 2012/2013
V. STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E M V =
Pupil :
Reflek Cahaya Langsung : /
Reflek Cahaya Tidak Langsung : /
Tanda Rangsang Meningeal :
- Kaku kuduk :
- Laseque : /
- Kernig test : /
- Bruzinski I : /
- Bruzinski II : /
Peningkatan Tekanan Intra Kranial :
B. Nervus kranialis:
1. Kelompok Optik : Kanan Kiri
Fungsi visual (N.II)
Visus :
Lapang pandang :
Persepsi warna :
Fungsi otonom
Bentuk pupil :
Ukuran Pupil :
Refleks cahaya langsung :
Refleks cahaya tidak langsung
Nistagmus :
Strabismus :
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 5
STATUS PASIEN 2012/2013
Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)
Pergerakan bola mata:
Lateral :
Atas :
Bawah :
Medial :
Diplopia :
2. Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut :
Menggigit dan mengunyah :
Nervus VII (fungsi motorik)
Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Menggembungkan pipi :
Memperlihatkan gigi :
Sudut bibir :
Nervus IX & X (fungsi motorik)
Bicara :
Menelan :
Nervus XI (fungsi motorik)
Mengangkat bahu :
Memutar Kepala :
Nervus XII (fungsi motorik)
Artikulasi lingualis :
Menjulurkan lidah :
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 6
STATUS PASIEN 2012/2013
3. Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman) :
Nervus V (fungsi sensasi wajah) :
Nervus VII (fungsi pengecapan) :
Nervus VIII (fungsi pendengaran) :
C. Badan
Motorik
Gerakan Respirasi :
Gerakan Columna Vertebralis :
Bentuk Kolumna vertebralis :
Sensibilitas
Rasa Suhu :
Rasa nyeri :
Rasa Raba :
D. Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan : /
Kekuatan otot : /
Tonus otot :
Trofi otot :
Reflek
Biseps : /
Triseps : /
Brachioradialis : /
Hoffman Tromner : /
Sensibilitas
Rasa Suhu :
Rasa nyeri :
Rasa Raba :
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 7
STATUS PASIEN 2012/2013
E. Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : /
Kekuatan otot : /
Tonus otot :
Trofi otot :
Reflek
Patella : /
Achilles : /
Babinsky : /
Chaddock : /
Gordon : /
Oppenheim : /
Klonus
Paha : /
Kaki : /
Tanda Laseque : /
Tanda Kernig : /
Tanda Patrick : /
Tanda Kontra Patrick : /
Sensibilitas
Rasa Suhu :
Rasa nyeri :
Rasa Raba :
F. Gerakan Abnormal :
G. Fungsi Vegetatif
Miksi : Inkontinensia Urine ( )
Defekasi : Inkontinensia Alvi ( )
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 8
STATUS PASIEN 2012/2013
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG
VII. RESUME:
Identifikasi
Ny. / Tn.
Pemeriksaan
Anamnesis
Vital Sign
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Frekuensi nadi : x/menit
Frekuensi napas : x/menit
Keadaan Gizi :
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 9
STATUS PASIEN 2012/2013
Status Internus :
Status Neurologis :
Nervus Cranialis
1. Kelompok Optik
Fungsi visual (N.II) :
Fungsi otonom :
Gerakan okuler (N.III, IV, VI) :
2. Kelompok brachiomotor dan lidah
Fungsi motorik (N.V) :
Fungsi motorik (N.VII) :
Fungsi motorik (N.XII) :
3. Kelompok sensori Khusus
Fungsi Pengecapan (N.V) :
Fungsi Penciuman (N.I) :
Fungsi Pendengaran (N.VIII) :
4. Fungsi Motorik Kanan Kiri
Pergerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Refleks Fisiologis :
Refleks Patologis :
Koordinasi dan Kesembangan :
Gerakan Abnormal :
Fungsi Vegetatif :
Fungsi Otonom :
Fungsi Luhur :
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 10
STATUS PASIEN 2012/2013
VIII. DIAGNOSA:
1. Diagnosis klinis :
2. Diagnosis etiologis :
3. Diagnosis topis :
4. Diagnosis patologi :
IX. TERAPI
X. PROGNOSIS:
Quo Ad vitam :
Quo Ad functionam :
Quo Ad sanactionam :
Mengetahui, Tanda Tangan
Dokter Ruangan Dokter Muda
(…………………………….............) (…………………………………….)
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf 11