STATUS PASIEN

PEDIATRI

Identitas pasien :

Nama : An. Hilal Ihsan Fauzi

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 3 tahun 2 bulan, Tanggal lahir : 10 Oktober 2009

Alamat : Jl. Cempaka Warna 09/04 No. 22

Tanggal MRS : 02 Desember 2012

Nama orang tua : Tn. Ahmad Fauzi

Alloanamnesis pada :

KU : Kejang demam sejak 1 hari SMRS

KT : Pilek, Anoreksia, Konstipasi

RPS :

Os masuk rumah sakit dengan keluhan kejang demam sejak 1 hari SMRS. pada

saat kejang, os tidak sadarkan diri, mata melihat ke atas, tangan kaku dan badan

kelojotan. os kejang selama ± 10 menit. setelah sampai di UGD RS, os diberikan

obat diazepam per rectal. setelah diberikan obat, os sadarkan diri, namun terlihat

lemas. pada malam hari sebelum kejang, os mengalami demam, suhunya 39 C. lalu

diberi obat penurun panas oleh ibunya, namun panasnya tidak turun. pada saat

demam os juga mengalami muntah. saat ini, os menyangkal adanya batuk tetapi

ada pilek. os sebelumnya juga pernah mengalami kejang demam sejak usia 9 bulan.

menurut keterangan ibunya, kejang timbul setelah os di imunisasi campak. lalu os

dibawa ke puskesmas dan diberi obat, tetapi tidak dirawat inap. dari os umur 9

bulan sampai sekarang, os sudah kejang sebanyak 4x. namun kejang yang kedua

dan ketiga orang tua os tidak mengetahui kejadiannya, karena pada saat kejang, os

sedang bersama neneknya. Saat ini os BAK lancar, baru BAB 3 hari setelah masuk

rumah sakit. nafsu makan os menurun, dan os juga jarang ingin minum.

RPD : Diare (BAB sebanyak 4x sehari), Asma (-), Trauma (-) Riwayat

Operasi (-)

RPO : Sanmol syr.

RPK : Paman os pernah kejang lebih dari 1x dalam 24 jam, tetapi sekarang

sudah diobati dan sembuh. paman menderita asma. adiknya yang

berusia 1 tahun pernah kejang demam saat usia 1 bulan. nenek

penderita DM.

R. Kehamilan : ANC rutin ke bidan lebih dari 4x.

Selama hamil ibu tidak pernah sakit, hanya mual.

R. Persalinan : Lahir dengan spontan, aterm, ditolong bidan.

BBL : 3300 gr ; PBL : 50 cm. Apgar Score 9/10 dengan tidak ada

penyulit, bayi menangis spontan.

R. Makanan : Sejak lahir, OS diberikan ASI selama 1,5 tahun. dan juga diberikan

makanan pendamping seperti nestle sejak usia 9 bulan. os senang

mengkonsumsi sayuran dan buah, tidak suka ikan.

Kesimpulan : makanan sesuai dengan usia

R.Imunisasi : Hep. B 3x, BCG 1x, DPT 3x, Polio 4x, Campak 1x

Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai usia

R. Tumbang : usia 6 bln : tengkurap, merangkak ; usia 1 tahun : bisa berjalan dan

mulai mengeluarkan suara.

Kesimpulan : tumbuh kembang normal sesuai usia

R. Alergi : Alergi makanan, debu dan obat disangkal

R. Psikososial : Di lingkungan rumahnya, os sering bermain bersama anak yang

usianya lebih tua.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital :

o Suhu : 35,6 C

o Nadi :120x/menit, regular, kuat angkat

o Nafas : x/menit

o Tekanan darah : -

Antropometri

o BB : 14 kg

o TB : 90 cm

o LK : 48 cm

Status Gizi

o BB/U = 14/16 X 100%

87.5 % (gizi baik)

o TB/U = 90/96 X 100%

93.75 % (Tinggi baik/normal)

o BB/TB = 14/16 X 100%

87.5 % (gizi normal)

Kesan : Gizi baik

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-) , edema palpebral (-/-)

mata cekung (-/-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-/-) , secret (-/-), darah (-/-)

Telinga : Normotia, secret (-/-)

Mulut : mukosa bibir lembab, perdarahan gusi (-), tonsil normal

faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-/-)

Paru

Inspeksi : dada simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : sonor di semua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing(-/-), ronki (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)

Palpasi : ictus cordis teraba (-)

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut datar

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)

Perkusi : timpani (+) di 4 kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

Turgor kulit : tidak dilakukan

Ekstremitas atas

Akral : akral dingin (+/+)

Edema : -/-

Sianosis : -/-

RCT : < 2 detik

Ekstremitas bawah

Akral : akral hangat (+/+)

Edema : -/-

Sianosis : -/-

RCT : < 2 detik

Kelenjar inguinal : pembesaran kelenjar inguinal (-/-)

Anus dan rectum : Normal

Genitalia : Dalam Batas Normal

TRM :

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig Sign : (-)

Refleks :

Patella : (+)

Babinsky : (-)

Biceps : (+)

Triceps : (+)

Achilles : (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Resume

Os datang dengan keluhan kejang demam 1 hari SMRS. Kejang umum tonik-klonik

selama ± 10 menit. di UGD RSI, os diberikan obat diazepam per rectal. os sadar post

kejang, lemas. Pada malam hari sebelum kejang, os demam, suhu : 38,6 C, vomitus,

dan flu. os mengalami kejang demam pertama sejak usia 9 bulan, kejang timbul

setelah os di imunisasi campak. os dibawa ke puskesmas dan diberi obat, tetapi tidak

dirawat inap. dari os umur 9 bulan sampai sekarang, os sudah kejang sebanyak 4x.

Saat ini os BAK lancar, baru BAB 3 hari setelah masuk rumah sakit. nafsu makan os

menurun, dan os juga jarang ingin minum.

Daftar Masalah :

1. Kejang Demam

2. Malaise

Assesment

“ Kejang Demam”

o Dari anamnesis : Os datang dengan keluhan kejang demam 1 hari SMRS.

Kejang umum tonik-klonik selama ± 10 menit. os sadar post ictal

o Dari PF : Suhu 39 o C

o Pemeriksaan Penunjang :

o ddx. Kejang Demam Sederhana e.c. ISPA

o Rencana pemeriksaan penunjang (RDx) :

Darah Rutin

o RTh/: Diazepam per rectal 10 mg