BAB IVSTATUS ORANG SAKITIdentitas pasienNama

: Ny. R MUmur

: 51 tahun

Agama

: KristenSuku

: BatakPekerjaan

: Ibu rumah tanggaPendidikan : SMANama suami: Tn. J MUmur

: 55 tahunAgama

: KristenSuku

: BatakPekerjaan

: WiraswastaPendidikan

: SMKAlamat

: Jl. Pulau NiasNo RM

: 20.23.19Tanggal masuk: 20-04-2014Pukul

: 08.30 WIB

KU

: Perut MembesarTelaah:Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun terakhir ini, awalnya terasa kecil. Kemudian lama kelamaan dirasakan semakin membesar. Riwayat nafsu makan menurun (+). Riwayat keluar darah dari kemaluan diluar siklus menstruasi (-). Riwayat keputihan (-). Riwayat campur dengan suami berdarah (-). Os mengeluhkan BAK dan BAB terganggu sejak 1 bulan ini. RPT / RPO

: (-)

Riwayat KB: (+) Pil KB sejak 1 tahun ini

Riwayat Operasi: (-)Menarche

: 12 tahun. Teratur, siklus 28 hari, volume 2-3x ganti

pembalut/ hari. Lama haid 5-7 hari, Disminore (-)Status present

Sens: CM

Anemis: (-/-)

TD: 120/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR: 86 x/i

Dyspnoe: (-)

RR: 20 x/i

Sianosis: (-)

T: 360 C

Oedem

: (-)

TB : 146 cm

BB : 54 kg

Status GinekologiAbdomen: distensi (-), Peristaltik (+) melemah, teraba masa padat dengan batas sulit ditentukan, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-), acites (+)Inspeculo

: Portio licin, erosi (-), F / A (-), darah (-)VT: Uterus antefleksi besar biasa

Adneksa kiri dan kanan terba massa padat, mobile, permukaan rata, nyeri (-)

Parametrium kiri dan kanan lemasHasil laboratorium tanggal 21-04-2014Hematologi

Darah rutin

Nilai

Nilai RujukanSatuan

Hemoglobin

11,2

12 16

g/dl

Hitung eritrosit

3,2

3,9 - 5,6 10*5/l

Hitung leukosit

13,700

4,000- 11,000

/l

Hematokrit

33,9

36-47

%

Hitung trombosit224.000150,000-450,000/l

Skrinning Kanker CA 125

: 75 U/ml

Hasil Foto Thorak: Cor dan Pulmo dalam batas normal

EKG

: DBN

Pemeriksaan USGHepar: Besar dan bentuk normal, permukaan rata, Echo parenkim normal,

tidak terlihat SOL, CBD, dan vaskuler baik

Ginjal: Besar dan bentuk normal, tidak tampak batu

Lien: Besar dan bentuk normal

GB: Besar dan bentuk normal, tidak tampak batu. Tampak massa tumor

bersepta septa dari cavum pelvic sampai epigaster.

Kesan: Susp.Tumor Ovarium

DiagnosaSementara

Tumor Ovarium Susp. MalignancyTherapy:IVFD RL/ NACL 0.9%

20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1 gr/ 12 jam

Metronidazole

drip/ 8 jam

Lapor Supervisor Prof. Fauzie

Rencana LSS tanggal 30 Agustus 2013 Pukul 13.00 WIB

Laporan Operasi LSS tanggal 30 Agustus 2013 Pukul 13.00 WIB Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dibawah general anastesi dilakukan insisi midline dari kutis, subkutis pada 2 jari simfisis sampai 3 jari diatas pusat, perdarahan dikontrol dengan kauter. Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul. Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast. Evakuasi cavum abdomen, cairan acites (+) 3 liter. Uterus dalam batas normal. Tampak massa ovarium kanan 15x10x8x8. Tampak massa padat permukaan rata, tuba kanan dan kiri dalam batas normal Lalu diputuskan untuk dilakukan TAH- BSO Evaluasi perdarahan terkontrol. Rongga abdomen dicuci dengan Nacl 0,9% hangat, dibersihkan dari sisa darah dengan kassa sebersih mungkin. Peritoneum di jahit secara continius dengan plain catgut no. 3.0 Otot dijahit dengan catgut no.2.0 secara simple Fascia dijahit dengan continius dengan vicryl no. 1.0 Subkutis dijahit dengan catgut no. 2.0 Kutis dijahit dengan subkutikuler dengan vicryl no. 4.0 Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan sufratulle dan kasa steril. Keadaan umum ibu post operasi : stabil Jaringan kedua ovarium, uterus,KGB, Cairan Peritoneum dan Omentum dilakukan pemeriksaan PAInstruksi : Awasi vital sign, Cek HB Post Operasi, bila < 8 gr% dilakukan transfusiHasil laboratorium tanggal 22-04-2014Hematologi

Darah rutin

Nilai

Nilai RujukanSatuan

Hemoglobin

7,8

12 16

g/dl

Hitung eritrosit

3,2

3,9 - 5,6 10*5/l

Hitung leukosit

14,600

4,000- 11,000

/l

Hematokrit

20,7

36-47

%

Hitung trombosit186.000150,000-450,000/l

Terapi : IVFD NACL0,9%

20gtt/menitTransfusi WB 3 bag

Inj. Ceftriaxon

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8jam

Inj. Lovenox

0,4 mg/12jam

Metronidazole drip

500mg/ 8 jamHasil PA: Cyst Adenocarcinoma Serosum Pappillare Ovarii DuplexFollow Up tanggal 23 April2014 pukul 06.00 WIBS :Nyeri luka operasi

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/- TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: -/- HR

: 88x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 20x/menit

Sianosis: -

T

: 36,5C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : 50cc via kateter/ jam, warna : Jernih

BAB: (-) Flatus: (+)

Hasil laboratorium tanggal 23-04-2014Hematologi

Darah rutin

Nilai

Nilai RujukanSatuan

Hemoglobin

10,1

12 16

g/dl

Hitung eritrosit

3,7

3,9 - 5,6 10*5/l

Hitung leukosit

11,600

4,000- 11,000

/l

Hematokrit

38,7

36-47

%

Hitung trombosit186.000150,000-450,000/l

Diagnosa : Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H1

Terapi

: IVFD NACL0,9%

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8jam

Inj. Lovenox

0,4 mg/12jam

Metronidazole drip

500mg/ 8 jam

Follow Up tanggal 24 April 2014 pukul 06.00 WIBS :Nyeri luka operasi

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/- TD

: 110/60 mmHg

Ikterik

: -/- HR

: 84x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 20x/menit

Sianosis: -

T

: 36,8C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : (+) via kateter 50 cc/ jam, Warna : Jernih

BAB : (-) Flatus: (+)

Hasil laboratorium tanggal 24-04-2014Hematologi

Darah rutin

Nilai

Nilai RujukanSatuan

Hemoglobin

10,2

12 16

g/dl

Hitung eritrosit

3,7

3,9 - 5,6 10*5/l

Hitung leukosit

97,000

4,000- 11,000

/l

Hematokrit

38,7

36-47

%

Hitung trombosit186.000150,000-450,000/l

Diagnosa : Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H2 Terapi

: IVFD NACL0,9%

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8jam

Inj. Lovenox

0,4 mg/12jam

Metronidazole drip

500mg/ 8 jam

Follow Up tanggal 25 April 2014 pukul 06.00 WIBS : (-)O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/- TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: -/- HR

: 76x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 20x/menit

Sianosis: -

T

: 36,0C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Ganti perban, kesan kering

BAK : + BAB : - Flatus : +

Diagnosa : Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H3

Terapi

:Metronisazole tab

3x500 mg

As. Mefenamat tab

3x500 mg

B.Comp

1x1

Follow Up tanggal 26 April 2014 pukul 06.00 WIBS : (-)O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/- TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: -/- HR

: 76x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 20x/menit

Sianosis: -

T

: 36,0C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Ganti perban, kesan kering

BAK : + BAB : -

Flatus : +

Diagnosa : Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H4

Terapi

:Metronisazole tab

3x500 mg

As. Mefenamat tab

3x500 mg

B.Comp

1x1

Rencana GV ( Kering ( Pasien berobat jalan

18