STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Sri MayatariUmur : 26 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus Perkawinan : KawinPekerjaan : Ibu rumah tanggaSuku : BatakAgama : Kristen Alamat : Jl. Pepaya No.184 Blok D Pematang siantar. Tanggal masuk : 12 Juli 2014

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri BAKTelaah : - Hal ini telah di alami O.S sejak 3 hari ini, BAK tersendat, rasa tidak

puas, sering BAK berulang, di sertai ada rasa sakit saat BAK. Riwayat BAK berdarah (+), Riwayat BAK berpasir dan berbatu (+), Riwayat keluarga ada batu ginjal (+), volume BAK (-) selama 3 hri. BAB hitam (+) di alami os kurang lebih 2 minggu yang lalu, BAB berlendir (-).

- Mual (+), Muntah (+) dijumpai dalam 1 bulan ini, frekuensi 2x/hari, isi apa yang di makan dan minum, volume kurang lebih seperempat aqua gelas, Nyeri ulu hati (+).

- Nafsu makan menurun (+) dialami OS sejak 1 bulan ini, intake minum berkurang (+), BB menurun , tidak diketahui berapa kg, Badan lemas(+), Muka pucat (+), Demam (-)

- Perdarahan gusi(-), mimisan(-), lebam pada kulit (-), haid terganggu (+).

- Kaki terasa gatal dan terbakar (-)

- Sesak nafas (+). Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Riwayat bangun tengah malam akibat sesak (-).

- Riwayat operasi SC 2x lebih kurang 4 tahun yang lalu, aborsi (-), perdarahan spontan (-), anak sehat (+), prematur (-)

- Riwayat minum jamu-jamuan (+)- Riwayat Hipertensi (-)- Riwayat DM (-)

RPT : Tidak jelasRPO : Tidak jelas.

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

1

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENS : Keadaan Umum Sensorium : CM Tekanan darah : 100/60mmHg Nadi : 76 x/i Pernafasan : 20x/i Temperatur : 36,3 C

Anemia : (-)Keadaan Gizi Ikterus : (-)

BB Dispneu : (-)RBW= --------- x 100% = 90 % Sianosis : (-)

TB-100 Udem : (-)TB: 170 cm BB: 55 Kg Kesan: Under weight

STATUS LOKALIS

KEPALAMata : Pupil isokor Ka=Ki, Reflek cahaya Ka=Ki +/+, sklera ikterik (-/-), Konjungtiva palpebra inf pucat (+/+)Telinga : Dalam batas normalHidung : Dalam batas normalMulut : Dalam batas normal

LEHER - Pembesaran KGB (+) 1cm , nyeri tekan (-), kenyal (+)- Posisi trakea medial- TVJ R -2 cmH2O

THORAK Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : - Nyeri tekan (-)

- Stem Fremitus Ka=KiPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : - Suara pernafasan : Vesikuler kedua lapagan paru - Suara tambahan : (-)

ABDOMEN Inspeksi : - Bentuk : simetris

Palpasi : - Soepel Hati : - Pembesaran : (-)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

2

- Nyeri tekan : (-) Limpa : - Pembesaran : (-) Ginjal : - Balotement : (+) dekstra

Perkusi : Timpani

Auskultasi : - Peristaltik usus : (+) N

PINGGANG : - Nyeri ketok kosto vertebra kanan : (-)

INGUINAL : Tidak di periksa

GENETALIA LUAR : Tidak di periksa

EXTREMITAS Superior : Oedema -/-

Inferior : Oedema -/-

LABORATORIUM Tgl 11 Juli 2014Darah Hasil Pemeriksaan Nilai NormalDarah Rutin/FBC

Hb Leukosit Eritrosit Ht

Trombosit

Ureum

Kreatinin

Uric acid

Bil.total Bil.direct SGOT SGPT

3.7 gr%31.450/mm1.37 u/L11,7%

763.000/mm3

261 mg/dl

15,64 mg/dl

23,9 mg/dl

0,47 mg%0,2321 u/L23 u/L

13-18 gr/dL4800-10800/mm4,2-5 juta /m42-52% (Lk), 40-48% (Pr)150.000- 500.000/mm31-10 mm/jam

10-50 mg/dl

0,6-1,2 mg/dl

3,5-7,0 mg/dl

0.1-0,5 mg%0,25 mg%0-40 u/L (L), 0-35 u/L (P)

Natrium Kalium Clorida

141 mmol/dl6,4 mmol/dl98 mmol/dl

136-155 mmol/dl3,5-5,5 mmol/dl95-103 mmol/dl

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

3

Kemih Hasil Normal Tinja HasilUrin

Warna

Reduksi Protein Bilirubin Urobilinogen PH

Sedimen

Eritosit Leukosit Silinder Epitel

Kuning

(-)(+++ )(-)(-)asam

0-2 /LP20–30 /LP

Warna Konsistensi Darah Eritrosit Leukosit Amuba/kista

Telur cacing Askaris Ankilos T.trichura Kremi

(-)(-)(-)(-)

(-)

Rencana Penjajakan Diagnostik/ Tindakan Lanjut1. Morfologi darah tepi sebelum tranfusi 6. FNAB2. Retikulosit count 7. HST,D-Dimer,HBSAG,Alb/Glob,anti HCV3. SI ,TIBC,Serum feritin 8. Urinalisa, kultur urin. Kultur darah4. BT,CT,APTT,PT,TT,IMR 9. USG Abdomen, Ginjal& saluran kencing5. BMP 10.Gastroskopi

DIAGNOSIS BANDING 1. CKD std. V ec PGDI dd AKI2. Anemia gravis ec PSMBA3. Post PSMBA ec Gastritis Erosiva4. Limfadenopati Colli dd : TB, Lympoma,Metastase5. Trombositosis Esensial dd: Trombositosis Reaktif

DIAGNOSA SEMENTARACKD std. V ec PGDI dd AKI

Penatalaksanaan1. Bed rest2. Diet Ginjal 1500 kalori, 24 gr protein rendah garam, bentuk MI3. IVFD EAS Primer 1fls/hr4. Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jm/iv5. Drip Ciprofloxacin 400 gr/ 24 jm6. Omeprazole 1x20 mg

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

4

7. Allopurinol 1x100 mg8. Kalitake 3x1 sachet

NAMA : Sri MayatariUMUR : 26 THN

Follow Up Pasien

Tgl Status Presens Anamnese keluhan Pemeriksaan fisik

Therapy

12/07/14 Sen: CMTD : 100/60mmhgHR : 76 x/i RR : 20 x/iTm : 36,3 C

Pusing (+), mual (+), muntah (-), muka pucat (+), BAK (+), BAB (+) N

Aktv: Bed restDiet : Ginjal 1500 kkal, prot 24 grSup : IVFD EAS Primer 1 fls/ hriMed : - Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam - Kalitake 3x1 sachet - Sukralfat 3xc1 - Transfusi PRC 4 bag

13/07/14 Sen: CMTD : 90/40mmhgHR : 82 x/i RR : 20 x/iTm : 36,8 C

Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), BAK (+).

Aktv: Bed restDiet : Ginjal 1500 kkal, protein 24 grSup : IVFD NACL 0,9% 10 gtt/iMed : - Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam /iv - Kalitake 3x1 sachet - Sukralfat 3xc1Sudah transfusi PRC 1 bag

14/07/14 Sen: CMTD : 110/40mmhgHR : 92 x/i RR : 22 x/iTm : 36,6 C

Sesak nafas (-), BAK (+). Mual(-), muntah (-)

Aktv: Bed restDiet : Ginjal 1500 kkal , prot 24 grSup : IVFD NACL 0,9% 10 gtt/iMed : - Inj.Ceftriaxone 2gr / 24 jam/iv - Kalitake 3x1 sachet - Sukralfat 3xc1

15/07/14 Sen: CMTD : 140/70mmhgHR : 68 x/i RR : 20 x/iTm : 37 C

Pasien PAPS tgl 15 juli 2014

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

5