FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Keon Jeru! " Ja!arta #aratKE$ANITERAAN KLINIKSTATUS O#STETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA%ar& ' Tan((al Uj&an ' $re)enta)& Ka)u) *.................. S+F O#STETRI RU+A% SAKIT * ............... Nama Mahasiswa : ........................................Tanda TanganNim : ................................................................Dr. Pembimbing/Penguji: .................................Masuk Rumah Sakit : Tanggal ............................... Jam ...............IDENTITAS $ASIENNama lengkap :Jenis kelamin : Tempat / tanggaI lahir :Suku angsa : Status Perkawinan :!gama : Pekerjaan :Pendidikan : !lamat:" .... P ... ! ....A. ANA+NESISDiambil dari : !ut# / !ll#anamnesis....................$ Tanggal: ......................$ Jam: .............Kelu,an uta-a* R&.a/at $en/a!&t Se!aran(* $en/a!&t Da,ulu ( Ta,un0 1&&)& &la /a ( 2 )0 &la t&1a! ( " ) )(2) Ca3ar %&' Malaria%&' atu ginjal / Saluran kemih%&' (a)ar air %&' Disentri%&' urut %*ernia'%&' Di+teri %&' *epatitis%&' Pen,akit pr#stat%&' atuk rejan %&' Ti+us !bd#minalis %&' -asir%&' (ampak %&' Skr#+ula%&' Diabetes%&' In+luen.a %&' Si+ilis%&' !lergi%&' T#nsilitis %&' "#n#re%&' Tum#r%&' /#rea %&' *ipertensi%&' Pen,akit Pembuluh%&' Demam Rematik !kut %&' 0lkus 1entrikuli%&' Perdarahan #tak%&' Pneum#nia %&' 0lkus Du#deni%&' Psik#sis%&' Pleuritis %&' "astritis%&' Neur#sis%&' Tuberkul#sis %&' atu 2mpedu3ain 3ain: %&' 4perasi %&' /e)elakaan

R&.a/at Keluar(a*ubungan0mur%Tahun'Jenis /elamin /eadaan /esehatanPen,ebabMeninggal/akekNenek!,ah SehatIbu SehatSaudara Sehat!nak 5 anak SehatA1a!a, !eraat /an( -en1er&ta *Pen,akit 6a Tidak *ubungan!lergi !sma Tuberkul#sis !rtritis Rematisme *ipertensi Jantung"injal 3ambung ANA+NESIS SISTE+Catat !elu,an ta-a,an 4o)&t&5 1&)a-4&n( ju1ul " ju1ul /an( er)an(!utan %ara4 1&&)&* #&la /a (2)0 &la t&1a! (").Kul&t%&' isul %&' Rambut %&' /eringat malam%&' /uku %&' /uning / Ikterus %&' Sian#sis%&' 3ain&lain%a&1%7' *aid terakhir 88 Januari 9:89 %7' Jumlah n#rmal dan laman,a ; hari%8; tahun' Menar)he %7' Teratur %7' Tidak n,eriTaksiran partus 8< 4kt#ber 9:89Ke,a-&lan/ehamilan ke 9/#mplikasi kehamilan terdahulu: hiperemesis gra=idarum!b#rtus: tidak ada3ain&lain: &$er)al&nanPersalinan ke&8: lahir n#rmal dibantu d#kter ahli kebidanan kandunganKontra)e4)&%&' Pil / %&' Suntikan %&' I0D %&' Susuk / %&' 3ain&lainSaluran !e-&,'alat !ela-&n%&' Disuria %&' /en)ing nanah %&' Stranguri%&' /#lik %&' P#liuria %&' 4liguria%&' P#lakisuria %&' !nuria %&' *ematuria%&' Retensi urin %&' /en)ing batu %&' /en)ing menetes%&' Ng#mp#l %tidak disadari'E!)tre-&ta)%&' engkak %&' De+#rmitas %&' N,eri#ERAT #ADANerat badan rata&rata %/g' : >? kgerat tertinggi kapan %/g' : >@ kg erat badan sekarang %/g': >@ kg %sebelum sakit'%ila pasien tidak tahu dengan pasti'Tetap %' Turun %' Naik %'$en1&1&!an %&' SD %&' S3TP %A' S3T! %&' Sek#lah /ejuruan%&' !kademi %&' 0ni=ersitasKe)ul&tan/euangan : &Pekerjaan : &/eluarga : &3ain&lain : . $E+ERIKSAAN JAS+ANI ($,/)&3al E6a-&nat&on))D&la!u!an tan((al 78 +aret 78970 ja- 9:.7:$e-er&!)aan u-u-Tinggi badan : 8;< )merat badan : >@ kg/eadaan umum : tampak sakit sedangTekanan darah : 88:/?: mm*gNadi : 8>: B/menit Suhu : C?D (Pernapasan %Erekuensi dan tipe' : 9< kali/menit$ abd#min#t#rakal/eadaan gi.i : aik %IMT F 8@$G'/esadaran : (MSian#sis: &2dema umum: &*abitus: !sthenikus(ara berjalan: n#rmalM#bilisasi %!kti+ / Pasi+' : akti+0mur menurut taksiran pemeriksa : 9; tahun A)4e! Kej&.aan Tingkah laku : wajar!lam perasaan : biasaPr#ses pikir : wajarKul&t-arna : saw# matang 2++l#resensi : &Jaringan parut : & Pigmentasi : n#rmalPertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : n#rmal$ k#lateral %&'Suhu raba : merata 3embab / kering : 3embab/eringat : 0mum : & Turg#r : aik Setempat : &Ikterus : &3apisan lemak : sedikit 2dema : &3ain&lain : &Kelenjar (eta, en&n(Submandibula : tidak teraba membesar 3eher : tidak teraba membesarSuprakla=ikula : tidak teraba membesar /etiak : tidak teraba membesar3ipat paha : tidak teraba membesarDa1aentuk: simetrisPembuluh darah : tidak ada k#lateraluah dada : simetris$ n#rmal$aru"4aruDepan elakangInspeksi/iri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis/anan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamisPalpasi/iri sela iga n#rmal$ benj#lan %&'$n,eri tekan %&'$ +remitus n#rmalsela iga n#rmal$ benj#lan %&'$n,eri tekan %&'$ +remitus n#rmal/anansela iga n#rmal$ benj#lan %&'$n,eri tekan %&'$ +remitus n#rmalsela iga n#rmal$ benj#lan %&'$n,eri tekan %&'$ +remitus n#rmalPerkusi/iri S#n#r S#n#r/anan S#n#r S#n#r!uskultasi/iri 1esikuler 1esikuler/anan 1esikuler 1esikuler Jantun(Palpasi I)tus )#rdis teraba pada sela iga ;$ garis mid&)la=i)ularis kiri$ sebesar 9$; )mPerkusiatas atas: sela iga 9 garis parasternalis kiriatas kanan: sela iga > garis parasternalis kananatas kiri: sela iga ;$ garis mid&)la=i)ularis kiri!uskultasiJ I&II n#rmal$ reguler$ murmur %&'$ gall#p %&'$ keempat katup terdengar n#rmal saat membuka dan menutup$erutInspeksi : mendatar$ ada striae tidak berwarna$ tidak tampak pembuluh darah k#lateralPalpasi : Pemeriksaan 3e#p#ld tidak dilakukan Perkusi : timpani&redup$ shi+ting dullness %&'$ n,eri ket#k (1! %&'!uskultasi : bising usus n#rmal$ 8: kali/menit$ den,ut jantung janin tidak diperiksaAlat Kela-&n* tidak dilakukan pemeriksaanColo! Va(&na: tidak dilakukan pemeriksaanTun(!a& 1an Ka!&3uka: &1arises : &2dema: &3ain&lain: &LA#ORATORIU+3ab tanggal : 8? Maret 9:89 Pukul 89.9;*b: 8C$; g/d3*t : C@H3euk#sit :