status manajemen kasus- dewi

7/24/2019 Status Manajemen Kasus- Dewi

1/14

STATUS MANAJEMEN KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Sara

Di !SUD dr" Soediran Mangun Sumarso#onogiri

oleh :

Nama $ S" De%i Ardiana

NIM $ &'(&&&)*

+AKU,TAS KED-KTE!AN

UNI.E!SITAS IS,AM IND-NESIA

/'&*

UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Septiana Dewi Ardiana Tanda Tangan


2/14

NIM 10711156

Tanggal Ujian

Ruma !akit RSUD "#N#$IRI

$elom%ang &eriode

IDENTITAS

Nama ' N() S

*eni! +elamin ' &erempuan

Umur ' 65 Taun

Alamat ' Mojorejo 1,6- Sidoarjo- "onogiri

Agama ' I!lam

&ekerjaan ' &etani

Ma!uk Ruma Sakit ' 5 .e%ruari /016

Nomer M ' 52

ANAMNESIS TANGGAL: 16 .e%ruari /016

Di%erikan ole anak pa!ien

KELUHAN UTAMA'

+e!ulitan menelan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG'

3 u!an SMRS &a!ien tertu!uk paku di kaki kiri) 3uka pa!ien kotor dan agak dalam)

3uka tera!a !akit dan mengeluarkan !edikit dara) &a!ien tidak mem%er!ikan luka

ter!e%ut dan an(a di%iarkan !aja tanpa di%awa ke dokter)

" M#n$$u SMRS &a!ien mera!akan demam- demam ilang tim%ul- keluar keringat

dingin) N(eri pada %eka! luka di kaki kiri !uda tidak dira!akan)

% &ar# SMRS &a!ien mengalami ke!ulitan untuk menelan makanan maupun minuman)

&a!ien mera!akan leer dan %i%irn(a agak kaku !eingga na4!u makan pa!ien mengalami

penurunan) +eluan n(eri !aat menelan maupun !uara !erak di!angkal ole pa!ien)

&a!ien mengalami ke!ulitan !aat %e%iara karena %i%ir tera!a kaku) Demam !uda tidak

dira!akan lagi)

" &ar# SMRS +eluan !ulit untuk menelan !emakin mem%erat ingga pa!ien tidak

dapat menelan makanan dan minuman- !eingga pa!ien tidak mendapat a!upan makanan

!elama !earian penu) &a!ien juga mera!akan pu!ing kepala (ang tera!a !eperti diikat)

&erut tera!a !akit juga dira!akan ole pa!ien)

Saat 'a(uk RS &a!ien di%awa ke I$D dalam kondi!i !adar) &a!ien mengelukan tidak

dapat menelan 1 ari SMRS- keluan dira!akan teru! meneru! !eingga pa!ien tidak

mendapat a!upan makanan !elama !eari dan %adann(a menjadi lema!) &a!ien


3/14

mengelukan leern(a tera!a kaku dan %i%irn(a !ulit untuk digerakkan) &erut pa!ien juga

tera!a !akit di !emua lapang perut) N(eri kepala !eperti diikat ma!i dira!akan)

Ana'ne(#( (#(te'

+ardioa!kuler ' %erde%arde%ar 89- n(eri dada 89

Re!pira!i ' %atuk 89- !e!ak napa! 89

Dige!ti ' n(eri perut 8:9- tidak dapat menelan 8:9- na4!u makan turun 8:9-

mual 89- munta 89- ;A; d%n

Urogenital ' ;A+ d%n

Integumentum ' gatal 89- mera 89- %engkak 89

Mu!kulo!keletal ' leer tera!a kaku 8:9- kelemaan anggota gerak 89

RIWAYAT PENYKIT DAHULU' &a!ien %elum perna mengalami kejadian !erupa

&a!ien tidak memiliki riwa(at iperten!i- DM- !troke- kegana!an maupun jantung)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA'

Tidak ditemukan gejala !erupa pada keluarga

Tidak ada keluarga (ang memiliki !akit iperten!i- dia%ete! melitu!- jantung-

!troke maupun pen(akit kegana!an)

RIWAYAT GI)I :

&a!ien memiliki ke%ia!aan makan tidak teratur- al ter!e%ut terjadi karena pa!ien

mera!a kadang tidak na4!u untuk makan) &a!ien makan dengan na!i dan lauk !a(ur

kadang dengan telur dan a(am)

Statu! gi


4/14

*antung ' S1S/ reguler- %i!ing jantung 89- kardiomegali 89

A%domen

In!pek!i ' Di!ten!i 89- de4an! mu!kuler 8:9- perut papan 8:9

Au!kulta!i ' &eri!taltik 8:9

&erku!i ' Redup

>ati ' Tidak terdapat pem%e!aran epar

3impa ' Tidak terdapat pem%e!aran limpa

II0 STATUS NEUR1L1GIK

+e!adaran '

+uantitati4 ' $S tidak dapat dinilai

+ualitati4 ' tidak dapat dinilai#rienta!i ' tidak dapat dinilai

*alan pikiran ' tidak dapat dinilai

+eerda!an ' tidak dapat dinilai

Da(a ingat kejadian

;aru ' tidak dapat dinilai

3ama ' tidak dapat dinilai

+emampuan %iara ' tidak dapat dinilai

Sikap tu%u ' opi!totonu!

ara %erjalan ' +ejang mioklonik

$erakan a%normal ' Tidak ditemukan !aat pemerik!aan

+epala '

;entuk me!oepal

Simetri ;aik

Ukuran normal- propor!ional dengan %adan

&ul!a!i tidak tera%a

N(eri tekan tidak ada

;i!ing tidak ada

Mulut tri!mu! 8:9- ri!u! !ardoniu! 8:9

3eer ' Sikap normal

$erakan normal

+aku kuduk terdapat kaku kuduk

;entuk erte%ra opi!totonu! 8:9

N(eri tekan erte%ra Tidak ditemukan

&ul!a!i tidak tera%a

;i!ing karoti! 8kanan9 negati4 8kiri9 negati4

;i!ing !u%klaia 8kanan9negati4 8kiri9 negati4


5/14

Te! lermitte Tidak dilakukan pemerik!aan

Te! na4!iger Tidak dilakukan pemerik!aan

Te! %rud


6/14

Re4lek kornea ' tidak dilakukan tidak dilakukan

Re4lek %er!in ' tidak dilakukan tidak dilakukan

Re4lek ma!eter ' 'tidak dilakukan tidak dilakukan

Re4lek


7/14

Arku! 4aring! ' normal normal

Da(a keap lida 1, %elakang ' tidak dilakukan tidak dilakukan

Re4lek munta 'tidak dilakukan tidak dilakukan

Sengau ' tidak dilakukan tidak dilakukan

Ter!edak ' tidak dilakukan tidak dilakukan

N0 +2AGUS/ ' Kanan K#r#

Den(ut nadi,menit ' =/ =2

Arku! 4aring! ' tidak dilakukan tidak dilakukan

;er!uara ' tidak dilakukan tidak dilakukan

Menelan ' di!4agia di!4agia

N0 I +AKSES1RIUS/ ' Kanan K#r#

Memalingkan kepala ' tri!mu! tri!mu!

Sikap %au ' normal normal

Mengangkat %au ' tidak dilakukan tidak dilakukan

Tro4i otot %au 'negati4 negati4

N0 II +HIP1GL1SUS/ :

Sikap lida ' tidak dilakukan

Artikula!i ' tidak dilakukan

Tremor lida ' tidak dilakukan

Menjulurkan lida ' tidak dilakukan

+ekuatan lida ' tidak dilakukan

.a!ikula!i lida ' tidak dilakukan

*ADAN

Tro4i otot punggung ' negati4

Tro4i otot dada ' negati4

N(eri mem%ungkuk %adan' tidak dilakukan

&alpa!i dinding perut ' perut papan

+olumna erta%rali!B %entuk ' opi!totonu!

$erakan ' tidak dapat digerakkan

karena kaku

N(eri tekan ' negati4

Sen!i%ilita! 8tentukan %ata! dan jeni! kelainan pada

gam%ar9


8/14

Re4lek dinding perut ' tidak dilakukan

Reflek kremaster : tidak dilakukan

Alat kelamin ' tidak dilakukan

ANGG1TA GERAK ATAS : Kanan K#r#

In!pek!iB ekten!i ek!ten!i

drop and ' negati4 negati4

law and ' negati4 negati4

+ontraktur ' negati4 negati4

"arna kulit ' !awo matang

&alpa!i 8!e%ut kelainann(a9 ' tidak ditemukan kelainan

Pe'er#k(aan Len$an ata( Len$an *a4a& Tan$an

Kanan K#r# Kanan K#r# Kanan K#r#$erakan ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i

+ekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonu! Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tro4i Negati4 Negati4 Negati4 Negati4 Negati4 Negati4 Sen!i%ilita! TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

N(eri Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Termi! TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

Taktil TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3Diskriminasi TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

&o!i!i Ck!ten!i Ck!ten!i Ck!ten!i Ck!ten!i Ck!ten!i Ck!ten!i

i%ra!i TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

Pe'er#k(aan *#(e5( Tr#(e5( Rad#u( U!naKanan K#r# Kanan K#r# Kanan K#r# Kanan K#r#

Re4lek 4i!iologik TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

&erlua!an Re4lek TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

Re4lek !ilang TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

Re4lek patologik '

+anan ' Tidak dilakukan

+iri ' Tidak dilakukan

ANGG1TA GERAK *AWAH : Kanan K#r#

In!pek!i drop 4oot ' Negati4 Negati4

&alpa!iB udema ' &o!iti4 &o!iti4

+ontraktur ' Negati4 Negati4

"arna ' Sawo matang Sawo matang

Pe'er#k(aan Tun$ka# ata( Tun$ka# *a4a& Kak#

Kanan K#r# Kanan K#r# Kanan K#r#$erakan ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i


9/14

+ekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonu! Normal Normal Normal Normal Normal NormalTro4i Negati4 Negati4 Negati4 Negati4 Negati4 Negati4

Sen!i%ilita! TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

N(eri TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

Termi! TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3Taktil TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

Di!krimina!i TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

&o!i!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i ek!ten!i

i%ra!i TD3 TD3 TD3 TD3 TD3 TD3

Pe'er#k(aan Pate!a A6!e(Kanan K#r# Kanan K#r#

Re4lek 4i!iologik TD3 TD3 negati4 negati4

&erlua!an Re4lek TD3 TD3 TD3 TD3

Re4lek !ilang TD3 TD3 TD3 TD3

Re7!ek Pato!o$#( Kanan K#r#

;a%in!ki negati4 negati4

addok negati4 negati4

#ppeneim negati4 negati4 $ardon negati4 negati4

Sae44er negati4 negati4

$onda negati4 negati4

;ing negati4 negati4 Ro!!olimo negati4 negati4

+aku kuduk ' po!iti4

+anan +iri

+lonu! paa ' Negati4 Negati4

+lonu! kaki ' Negati4 Negati4

+oordina!i langka dan ke!eim%angan

ara %erjalan ' Tidak dilakukan

Te! Rom%erg ' Tidak dilakukan

Atak!ia ' Tidak dilakukan

Di!diadokokine!i! ' Tidak dilakukan

Re%ound 4enomen ' Tidak dilakukan

Ni!tagmu! ' Tidak dilakukan

Di!metri ' Tidak dilakukan

Te! telunjuk idung ' Tidak dilakukan

Te! idungtelunjukidung ' Tidak dilakukan

$erakan a%normal


10/14

Tremor ' negati4

+orea ' negati4

Mioklonik ' po!iti4

Ateto!e ' negati4

;alli!mu! ' negati4

.ung!i egetatip

Mik!i ' normal

Inkontinen!ia urine ' negati4

Reten!io urine ' negati4

Anuria ' negati4

&oliuria ' negati4 De4eka!i ' normal

Inkontinen!ia ali ' negati4

Reten!io ali ' negati4

Crek!i ' tidak dapat dilakukan

Te! pe!pira!i ' tidak dilakukan

RINGKASAN ANAMNESIS :

3 u!an SMRS &a!ien tertu!uk paku di kaki kiri) 3uka pa!ien kotor dan agak dalam)

3uka tera!a !akit dan mengeluarkan !edikit dara) &a!ien tidak mem%er!ikan luka

ter!e%ut dan an(a di%iarkan !aja tanpa di%awa ke dokter)

" M#n$$u SMRS &a!ien mera!akan demam- demam ilang tim%ul- keluar keringat

dingin) N(eri pada %eka! luka di kaki kiri !uda tidak dira!akan)

% &ar# SMRS &a!ien mengalami ke!ulitan untuk menelan makanan maupun minuman)

&a!ien mera!akan leer dan %i%irn(a agak kaku !eingga na4!u makan pa!ien mengalami

penurunan) +eluan n(eri !aat menelan maupun !uara !erak di!angkal ole pa!ien)Demam !uda tidak dira!akan lagi)

" &ar# SMRS +eluan !ulit untuk menelan !emakin mem%erat ingga pa!ien tidak

dapat menelan makanan dan minuman !eingga pa!ien tidak mendapat a!upan makanan

!elama !earian penu) &a!ien juga mera!akan pu!ing kepala (ang tera!a !eperti diikat)

&erut tera!a !akit juga dira!akan ole pa!ien)

Saat 'a(uk RS &a!ien di%awa ke I$D dalam kondi!i !adar) &a!ien mengelukan tidak

dapat menelan 1 ari SMRS- keluan dira!akan teru! meneru! !eingga pa!ien tidak

mendapat a!upan makanan !elama !eari dan %adann(a menjadi lema!) &a!ien

mengelukan leern(a tera!a kaku dan %i%irn(a !ulit untuk digerakkan) &erut pa!ien juga

tera!a !akit di !emua lapang perut) N(eri kepala !eperti diikat ma!i dira!akan)

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI 8 NEUR1L1GIK :


11/14

;); 21 kg Tekanan dara ' 161,=1 mm>g

T); 150 m Den(ut nadi ' =/ ?,menit

Suu 6-/ @ &erna4a!an ' 1= kali,menit

+eadaan Umum' pa!ien tampak ke!akitan

$S tidak dapat dinilai

Sikap tu%u ' opi!totonu!

$erakan a%normal ' kejang mioklonik

+epala '

Mulut tri!mu! 8:9- ri!u! !ardoniu! 8:9

3eer ' ;entuk erte%ra opi!totonu! 8:9

Sara4 #tak '

N0 2 +TRIGEMINUS/ ' Kanan K#r#

Menggigit ' tri!mu! tri!mu!

Mem%uka mulut ' tri!mu! tri!mu!

N0 2II +FASIALIS/

Sudut mulut ' men(eringai men(eringai

N0 +2AGUS/

Menelan ' di!4agia di!4agia

*ADAN

&alpa!i dinding perut ' perut papan

+olumna erta%rali!B %entuk ' opi!totonu!

ANGG1TA GERAK *AWAH

&alpa!iB udema 8 Sin :- De?t : 9

+aku kuduk ' po!iti4

GAM*AR :


12/14

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

1) Di!4agia

/) Tri!mu!

) Ri!u! !ardoniu!

2) epalgia

5) #pi!totonu!

6) +ejang mioklonik


13/14

Pe'er#k(aan ta'a&an 9an$ d#kerakan :

"0 Dara& rut#n

Pe'er#k(aan Ha(#! N#!a# Ruukan

>% 1-/ 1/-0 1=-0A3 7-7 2-1 10-E

AT 1E5 120 220

>T 20-2 7-0 51-0

%0 K#'#a Dara&

Pe'er#k(aan Ha(#! N#!a# Ruukan

$DS 75 76 1/0

Ureum /2 10 50

+reatinin 0-75 0-5 1-

S$#T 5 0 /5S$&T 1E 0 /E

+ole!trol total /// 50 /00

Trigli!erid 5= 5 150

A!am urat /-=0 /-2 7-0

30EKG

Sinu! ritme

D#a$no(#(-D#a$no(#( and#n$ K!#n#k :

Di!4agia

Tri!mu!

Ri!u! !ardoniu!

epalgia

#pi!totonu!

+ejang mioklonik

D#a$no(#(-D#a$no(#( and#n$ To5#k :

D#a$no(#(-D#a$no(#( and#n$ Kau(a! :

Tetanu!


14/14

DD ' Meningiti!

Tera5# Far'ako!o$# :

I.D Ringer 3aktat /0 tpm

Inj) Tetagam 1/ ampul , ari

Inj e4ota?im 1 gram,1/ jam

Inj Dia

status manajemen kasus- dewi

Documents