STATUS GINEKOLOGI

Tanggal MRS : 13/10/2008

No. RM : 902033

Nama Dokter Muda/Nim : Gede Wira Buanayuda

I. Identitas pasiena. Nama : Jumesin b. Umur : 45 tahunc. Jenis kelamin : Wanitad. Alamat : Tanjung, Lombok barate. Status pernikahan : Menikah f. Agama : Islamg. Pendidikan : SD tidak tamat

h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Indentitas Suami

a. Nama : Sumarsah b. Umur : 49 tahunc. Jenis kelamin : Priad. Alamat : Tanjung, Lombok barate. Status pernikahan : Menikah f. Agama : Islamg. Pendidikan : SD

h. Pekerjaan : buruh

III. Anamnesis :

a. Keluhan utama : benjolan pada perut kanan

b. Riwayat penyakit sekarang : os datang dengan keluhan terdapat benjolan pada

perut sebelah kanan sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan awalnya berukuran kecil

dan kemudian membesar. Sejak 3 bulan yang lalu os mengeluh kencing tidak

lancar disertai nyeri perut yang hilang timbul.

c. Riwayat haid : sejak 3 bulan yang lalu menstruasi os tidak teratur,

biasanya os mengalami siklus menstruasi tiap 28-30 hari dengan lama haid 4 hari.

Semenjak benjolan diperut os membesar 3 bulan yang lalu lama haid bertambah

kurang lebih menjadi 7-11 hari dan pada 2 bulan ini os belum mengalami

menstruasi.

d. Riwayat kontrasepsi : os 2 tahun yang lalu menggunakan KB suntik tiap 3 bulan

dan 1 tahun ini os tidak KB.

e. Paritas : P4A0H3

1. ♀, dukun, meninggal umur 1 tahun

2. ♀, dukun, umur 27 tahun

3. ♀, dukun, umur 20 tahun

4. ♀, dukun, umur 17 tahun

IV. Status generalis :

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : E4V5M6

c. Tekanan darah : 130/70 mmHg

d. Frekuensi nafas : 18 x/mnt

e. Frekuensi nadi : 86 x/mnt

f. Suhu : 36,7oC

g. Mata : anemis -/-, ikterus -/-

h. Jantung : S1S2 reguler, tunggal, murmur -, gallop -

i. Paru : vesikuler +/+, whezzing -/-, ronkhi -/-.

j. Abdomen :

Inspeksi : tampak benjolan pada perut kanan, venektasi -, striae

gravidarum -, striae nigra -

Auskultasi : bunyi usus +/normal

Palpasi : teraba massa pada regio abdomen kanan bawah, kista

berukuran 15 x 10 cm, soliter, nyeri -, permukaan rata, mobile, batas tegas.

Perkusi : timpani, redup pada regio abdomen kanan bawah.

V. Status Ginekologi

a. Inspeksi : perdarahan -, labia mayor dan minor intak

b. Inspekulo : flour -, fluxus -, lividae -, erosi -, massa -, OUE Φ -,

c. VT : OUE Φ -, corpus uterus AF, besar/konsistensi 10-12

minggu, lunak. AP kanan : teraba massa kista berukuran 15 x 10 cm, soliter, nyeri

-, permukaan rata, mobile, batas tegas. AP kiri massa -, nyeri -

VI. Penunjang diagnosis : USG (10/10/2008) tampak massa dengan isi hipoekoik

dengan bagian-bagian padat, posterior enhancement +, uterus AF kesan normal,

ukuran 13,5 x 10 cm. Kesan : kistoma ovarii.

VII. Diagnosis Kerja : Kista Ovarium Deksta

VIII. Diagnosis Banding : -

IX. Terapi :

1. Laparotomi (dijadwalkan tanggal 14-10-2008)

2. Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap, BT, CT, SGPT/SGOT, Urea, Serum

kreatinin, HBsAg

3. Persiapan operasi (pre op) : konsul anastesi

4. Rongten : thorak foto

Hasil :

1. Laboratorium : Hb 11,9 g%, WBC 7400 /mm3, PLT 341.000 /mm3, HCT

33,3%, LED 37, BT 1’30”, CT 5’00”, SGOT 12 u/l, SGPT 13 u/l, Urea 10 mg

%, Serum kreatinin 0,6 mg%, HBsAg -.

2. Anastesi ACC

3. Rongten torak dalam batas normal

4. Temuan durante operasi : tampak kistoma ovarii, saat dievakuasi kista pecah

keluar cairan kuning, rambut kesan kista dermoid dan dilakukan SOD.