STATUS GINEKOLOGI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 30 Mei 2012/ 09.00

No.RM : 033651

Nama Dokter Muda / NIM : Yan Adhitya Kusuma/ H1A007056

I. IDENTITAS

Nama : Ny. U

Usia : 57 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : bima

Alamat : Pemenang Barat

MRS : 01 Mei 2011

Rekam Medik : 033651

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Pasien mengeluhakan nyeri perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak ± 1 bulan yang lalu, keluhan ini muncul

disertai perdarahan menstruasi yang lebih banyak daripada biasanya, perdarahan diluar siklus

haid juga dikeluhkan pasien, ± 1 tahun ini pasien merasakan perut bagian bawahnya mulai

membesar dan semakin lama menjadi mengeras dan lebih berat. Pasien sekarang mengeluhkan

berat badan sedikit menurun, sering lemas dan pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku memiliki riwayat keputihan, berbau dan kadang gatal. Pasien mengaku

sebelumnya berobat ke RSUD Bima mengenai keluhan di atas dan kemudian dirujuk ke RSUP

NTB. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi,

diabetes mellitus, dan asma

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang

memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus,

dan asma disangkal.

Riwayat alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, dan makanan

Riwayat Kontasepsi : (-)

Riwayat Obstetri :

Pasien telah menikah selama ± 48 tahun, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Pasien

mengatakan mengalami menopause pada umur ± 57 tahun.

1. perempuan, spontan, dukun, lahir hidup, 29 tahun

2. Laki-laki, spontan, dukun, lahir hidup, 20 tahun

3. Laki laki, spontan, dukun, lahir hidup, 17 tahun

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 162 cm

IMT : Normal

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 92 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ⁰C

Mata : An -/-, Ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, refleks patella +/+

IV. STATUS GYNECOLOGI

Abdomen :

- Inspeksi : tampak perut area umbilikus ke bawah membesar, tidak ada tanda peradangan,

tidak ada bekas operasi

- Palpasi : TFU teraba, teraba uterus dengan pada perut bagian bawah dengan ukuran ± 16

x 15 cm, permukaan regular, berbatas tegas, immobile dan tidak terdapat nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Inspekulo :

Porsio ukuran normal, licin permukaan erosi (-), fluksus (-), livide (-), P OUE (-), fluor

albus (-), perdarahan aktif (-), pluxus (+). Dinding vagina normal. Massa (-), Peradangan (-).

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Dinding vagina normal, massa (-). Portio licin, Ø (-), nyeri goyang (-). Adneksa Parametrium

kanan Cavum Douglas dbn, pada palpasi bimanual korpus uteri antefleksi teraba massa padat

mobilitas terbatas, nyeri (+). Adneksa Parametrium kiri Cavum Douglas dbn. korpus Uteri

antefleksi.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,3 g/dL WBC : 4,33 x 103/ul

RBC : 4,11 x 106/ul PLT : 239 x 10

3 ul

HCT : 33,3 % HbSAg : (-)

GDS : 96 mg% SGOT : 28

SGOT : 19 u/l SGPT : 25

BUN : 26 mg% Kreatinin : 0,7 mg%

GDS :90 mg% BT : 2’15” CT : 6’15”

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus antefleksi hiperechoik, enhacement (-)

Ukuran 13,4 x 9 cm

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI

Leimioma uteri

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi KU, Vital Sign dan Perdarahan

Cek laboratorium sebelum operasi: DL, HbSAg, SGOT, SGPT dan gula darah. BUN

&Serum creatinin

Konsultasi ke bagian Penyakit Dalam dan Anastesia sebelum operasi.

Laparotomi total abdominal histrektomi (TAH).

Pemeriksaan Patologi Anatomi

VI. DIAGNOSIS POST OPERASI

Leimioma uteri

Waktu Subject Object Assessment Planning

30/4/2012

09.00

Pasien datang ke poliklinik RSUP NTB

mengeluhkan nyeri perut bagian

bawah sejak ± 1 bulan yang lalu,

keluhan ini muncul disertai perdarahan

menstruasi yang lebih banyak daripada

biasanya, perdarahan diluar siklus haid

juga dikeluhkan pasien, ± 1 tahun ini

pasien merasakan perut bagian

bawahnya mulai membesar dan

semakin lama menjadi mengeras dan

lebih berat. Pasien sekarang

mengeluhkan berat badan sedikit

menurun, sering lemas dan pusing.

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

BB : 60 kg

TB : 162 cm

IMT : Normal

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ⁰C

Mata : An -/-, Ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Paru: vesikuler +/+, rhonki

(-), wheezing (-)

Ekstremitas : edema -/-,

akral hangat +/+, refleks

patella +/+

Abdomen :

- Inspeksi : tampak

perut area

umbilikus ke

bawah membesar,

tidak ada tanda

peradangan, tidak

ada bekas operasi

- Palpasi: TFU

teraba, teraba

uterus dengan pada

Leimioma Uteri Observasi KU, Vital

Sign dan Perdarahan

Cek laboratorium

sebelum operasi:

DL, HbSAg, SGOT,

SGPT dan gula

darah. BUN

&Serum creatinin

Konsultasi ke

bagian Penyakit

Dalam dan

Anastesia sebelum

operasi.

Laparotomi total

abdominal

histrektomi (TAH).

Pemeriksaan

Patologi Anatomi

perut bagian bawah

dengan ukuran ±

16 x 15 cm,

permukaan regular,

berbatas tegas,

immobile dan tidak

terdapat nyeri tekan

(-).

Pemeriksaan Inspekulo:

Porsio ukuran normal,

licin permukaan erosi (-

), fluksus (-), livide (-),

P OUE (-), fluor

albus (-), perdarahan

aktif (-), pluxus (+).

Dinding vagina normal.

Massa (-), Peradangan

(-).

Pemeriksaan Dalam

(VT):

Dinding vagina normal,

massa (-). Portio licin,

Ø (-), nyeri goyang (-).

Adneksa Parametrium

kanan Cavum Douglas

dbn, pada palpasi

bimanual korpus uteri

antefleksi teraba massa

padat mobilitas

terbatas, nyeri (+).

Adneksa Parametrium

kiri Cavum Douglas

dbn. korpus Uteri

antefleksi.

Ultrasonografi (USG)

Abdomen :

Uterus antefleksi

hiperechoik,

enhacement (-)

Ukuran 13,4 x 9 cm

1/05/2012 Operasi dimulai

10.50 Uterus membesar kurang

lebih 18-20 gram

Post TAH Dilakukan Laparotomi

total abdominal

histrektomi (TAH)

12.00 Operasi selesai

12.50 - KU: Baik

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ⁰C

Perdarahan aktif (-)

post TAH Observasi KU, VS,

Perdarahan dan UO

Terapi :

Ampicillin 1gr/8jam

Kaltropen supp (KP)

KIE :

Menganjurkan ibu

istirahat total

2/5/2012 Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi KU: Baik

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,3 ⁰C

Hari pertama post TAH Observasi KU, VS,

Perdarahan dan UO

Terapi :

Ampicillin 1gr/8jam

As.Mefenamat 3x1

SF 1x1

Perdarahan aktif (-)

BAK lancar

KIE :

Menganjurkan ibu

istirahat cukup dan

mobilisasi

3/5/2012 Nyeri luka operasi mulai berkurang KU: Baik

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,3 ⁰C

Perdarahan aktif (-)

BAK lancar

Hari kedua post TAH Observasi KU, VS,

Perdarahan dan UO

Terapi :

Ampicillin 1gr/8jam

As.Mefenamat 3x1

SF 1x1

KIE :

Menganjurkan ibu

istirahat cukup dan

mobilisasi 4/5/2012 Nyeri luka operasi mulai berkurang KU: Baik

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,3 ⁰C

Perdarahan aktif (-)

BAK lancar

Hari ketiga post TAH Observasi KU, VS,

Perdarahan dan UO

Terapi :

Amoxicillin 3x1

As.Mefenamat 3x1

SF 1x1

Pasien boleh pulang

KIE :

Menganjurkan ibu

istirahat cukup

Menganjurkan ibu

untuk melakukan

kontrol ke poliklinik

RSUP-NTB dan

membawa hasil

pemeriksaan PA