STATUS BEDAH

IDENTITAS PASIEN

Nama : Sutomo

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Suku bangsa : Betawi

Pendidikan : SMP

Pekerjaan :Buruh pelabuhan

Alamat : Loba rawa badak

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis tanggal 15 Oktober 2012

Keluhan utama : nyeri dada sebelah kiri

Keluhan tambahan : nyeri pada pinggang menjalar ke kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan telah tertimpa kabel PLN saat sedang bekerja di pelabuhan hari minggu siang. Setelah tertimpa kabel PLN, OS terjatuh duduk lalu dada kirinya membentur aspal. Setelah itu OS merasa dada kirinya terasa sangat nyeri. Nyeri dirasakan tidak menjalar dan namun OS merasa sesak napas. Sesak terutama dirasakan lebih akibat nyeri pada dada kirinya. Selain nyeri di dada, nyeri juga dirasakan pada pinggang. Nyeri ini menjalar ke kaki. Tidak ada keluhan nyeri di leher, punggung, lengan kanan dan kiri, serta kaki kirinya. Pasien mengaku tidak pingsan saat terjadi kecelakaan hingga dibawa ke RS. Pasien mengeluh pusing namun tidak mengalami mual muntah. Tidak ada gangguan penglihatan maupun pendengaran. Pasien juga mengaku tidak bab/bak ditempat kejadian. Setelah terjadi kecelakaan, OS dibawa ke RS menggunakan taksi dan dipapah dengan papan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

OS belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi, asma, kencing manis, batuk lama dan alergi disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan OS. Tidak ada riwayat penyakit jantung, kencing manis, alergi, asma, dan batuk lama.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat meminum alkohol, obat-obatan terlarang, merokok disangkal.

PRIMARY SURVEY

Airway

- Penderita masih dapat berbicara dan tidak serak.

- Jalan nafas paten tidak ada obstruksi pada hidung, mulut, dan orofaring.

Breathing

- Pernafasan spontan. RR : 30x/m.

- Tidak terdapat deviasi trakea

- Gerak dinding dada simetris

- Tidak terdapat retraksi otot-otot interkostal dan supraklavikular.

- Pada auskultasi suara nafas hemithoraks kiri dan kanan simetris

Circulation

- Tidak terdapat luka terbuka pada leher dan dinding dada

- Kulit tidak pucat

- Pulse : 100x/m, HR : 120/100

- CRT < 2 detik

Disability

- GCS 15 (E=4, V=5, M=6)

- Pupil isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

SECONDARY SURVEY

1. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : TD : 120/100 mmHg

Nadi : 76 x/min

Pernapasan : 20 x/min

Suhu : 35.6° C

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 55 kg

Keadaan Gizi : baik

Kepala : normosefali

Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Hidung : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher : kelenjar getah bening, tiroid tidak teraba massa

Thorax

Paru : Depan

Inspeksi gerak napas simetris kanan dan kiri

Palpasi vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor kanan dan kiri

Auskultasi suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Belakang

Inspeksi gerak napas simetris kanan dan kiri

Palpasi vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi sonor kanan dan kiri

Auskultasi suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 jari medial garis midklavikularis kiri

Auskultasi BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi datar, smiling umbilicus (-), bekas operasi (-), dilatasi vena (-)

Auskultasi bising usus (+)

Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Perkusi timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : tidak ada tidak ada

Petechie : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki ` Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Otot

Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan : pasif, nyeri saat digerakkan pasif, nyeri saat digerakkan

Kekuatan : +1 +1

Oedem : tidak ada tidak ada

Petechie : tidak ada tidak ada

2. Status Lokalis regio thorax

Inspeksi tidak ada jejas, tidak ada hematom, warna kulit sama dengan sekitarnya, gerakan napas simetris kanan dan kiri

Palpasi nyeri tekan thorax sinistra (+), iktus kordis tidak bergeser, gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi tidak dilakukan di hemithoraks kiri karena pasien kesakitan. Hemithorax kanan sonor

Auskultasi suara napas vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Rectal toucher tonus sfingter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran prostat, pada sarung tangan tidak didapatkan lendir, darah dan feses.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro thorax PA

(fraktur costae 3 sinistra dan fraktur kompresi vertebra torakal 11)

DIAGNOSIS : Trauma tumpul thoraks sinistra

DIAGNOSIS BANDING : Pneumotoraks

PENATALAKSANAAN

- Pemberian oksigen 2-4 L/menit

- infuse cairan kristaloid

- antibiotic

- analgesic