STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIARE AKUT KARENA INFEKSI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIARE AKUT KARENA INFEKSIDefinisiDiare akut adalah buang air besar dengan frekwensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari dua minggu.Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam atau hari dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu, dan disebut diare persisten bila berlangsung selama 2 sampai 4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut sebagai diare kronik.EtiologiLebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10% karena sebab-sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya. Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: BakteriEscherichia coli, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A/B/C, Salmonella spp, Shigella dysentriae, Shigella flexneri, Vibrio cholera, Vibrio parachemolyticus, Clostridium perfringens, Campylobacter (Helicobacter) jejuni, Staphyllococcus spp, Streptococcus spp, Yersina Intestinalis, Coccidosis.ParasitProtozoa: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, Isopora sp. Cacing: Ascaris lumbricoides, A. Duodenale, N.americanus, T. trichura, O.vermicularis, S.stercoralis, T. saginata, T. soliumPola mikroorganisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat, dan waktu. Di Negara maju penyebab paling sering Norwalk virus, Holicobacter jejuni, Salmonella sp, Clostridium difficile. Sedangkan penyebab paling sering di Negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC), Rita virus, dan Vibrio cholera.PatofisiologiSebanyak sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu, dan sebagainya) sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus dan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorpsi, sehingga tersisa sejumlah 150-250 ml cairan yang akan ikut membentuk tinja.Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain mis: saja, cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus secara mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga penyerapan elektrolit, air, dan zat-zat lain akan terganggu. PatogenesisDua hal umum yang diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah faktor kausal dan factor pejamu. Factor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri atas factor-faktor organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri atas faktor-faktor lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus, sekresi mukosa, dan enzim pencernaan.Penurunan keasaman lambung pada infeksi shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh vibrio cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare dan gejala penyakit, serta mengurangi absorpsi air dan elektrolit. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekwensi pasien giardiasis yang lebih tinggi pada mereka yang kekurangan IgA, demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. Factor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. Patogenensis diare yang disebabkan infeksi bakteri terjadinya oleh:Bakteri non-invasi (enterotoksigenik)Diare yang disebabkan oleh bakteri non-invasi disebut juga diare sekretorik, atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non-invasi mis: vibrio cholera, Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC), Clostridium perfringens, staphylococcus aereus, B.cereus, Aeromonas spp. V. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit setelah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosine 3,5 siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium. Namun demikian mekanisme absorpsi ion Na melalui mekanisme pompa Na tidak terganggu, karena itu keluarnya ion Cl- disertai ion HCO3 ,H2O, Na+ ,dan K ) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorpsi ion Na (diikuti oleh H2O, K ,HCO3 dan Cl ). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan gukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus. Glukosa tersebut diserap bersama air, sekaligus diikuti oleh ion Na+, K+ ,Cl- , dan HCO3 .secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan meninggalkan dubur secara keras dan banyak. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonic voluminal. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toksin dan stable toksin. LT bekerja cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan oleh E. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan oleh vibrio cholera. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan mengahasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat.Bakteri enterovasifDiare yang disebabkan oleh bakteri enterovasif disebut sebagai diare inflammatori. Bakteri non invasive mis: EIEC, salmonella spp, shigella spp, C. jejuni, V.parahaemolyticus, yersina, C.perfringens, E.histolityca. diare terjadi kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur dengan lendir dan darah. Infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. Pada pemeriksaan tinja biasanya didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit.Manifestasi KlinikPenularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal-oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara mis: rotavirus, atau melalui aktifitas seksual kontak oral-genital atau oral-anal.Diare akut Karena infeksi bakteri yang mengadung/memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretrorik dengan gejal-gejala mual, muntah, dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan, disertai atau tanpa kejang perut, dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan/minuman yang terkontaminsai.Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan media yang adekuat dapat menyebabkan kematian Karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut, karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjdai serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonic.Kehilangan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernafasan sehingga frekwensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (pernafasan kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.Asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi ketidakseimbangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini sangat penting karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.Bakteri yang invasive akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual, muntah, dan demam yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus, diare disertai lender dan darah.Yersina yang menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di region titik Mc,Burney dengan gejala apendisitis akut.Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya, seperti Reiters syndrome (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang disebabkan oleh salmonella, Camphylobacter, Shigella, dan Yersina.Pemeriksaan penunjang DarahDarah perifer lengkapUreum, kreatininSerum elektrolit: Na+,k+,Cl-FesesFeses lengkap (mikroskopis: peningkatan jumlah lekosit di feses pada inflammatory diarrhea, parasit: amoeba bentuk tropozoit, hypha pada jamur)Pemeriksaan penunjang diperlukan dalam penatalaksanaan diare akut Karena infeksi, Karena dengan tata cara pemeriksaan yang terarah akan sampai pada terapi definitif.DiagnosisDiare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostic etiologi bila anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongnya.Beberapa petunjuk anamnesis yang mungkin dapat membantu diagnosis: (1) bentuk feses, (2) makanan dan minuman 6-24 jam terkahir yang dimakan/minum oleh penderita, (3) adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang mungkin oleh karena keracunan makanan atau pencemaran sumber air, (4) dimana tempat tinggal penderita, (5) siapa (wisatawan asing perlu dicurigai kemungkinan cholera, E.coli, amoebiasis, giardiasis, pola kehidupan seksual).Umunya diare akut bersifat ringan dan merupakan self limited disease. Indikasi untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu diare berat diertai dehidrasi, tampak darah pada feses, Panas >38,5C, nyeri perut hebat pada penderita berusia > 50 tahun, penderita usia lanjut > 70 yahun, dan pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah.PenatalaksanaanPenatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: (1) rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan, (2) memberikan terapi definitif.Rehidrasi ringan sebagai prioritas utama pengobatanAda hal yang penting untuk diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:Jenis cairan yang akan digunakanPada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena di pasaran cukup banyak tersedia, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Apabila tidak tersedia RL, dapat diberikan cairan NaCl isotonic, sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap 1 liter infuse NaCl isotonic. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Bubuk oralit dapat digunakan sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya.Jumlah cairan yang hendak diberikanPada prinsipnya jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara:B.D plasma dengan memakai rumus:Kebutuhan cairan: BD Plasma 1,025 x BB x 4ml 0,001Jalan masuk atau cara pemberian cairanRute pemberian cairan pada orang dewasa terbatas pada oral dan intravena. Untuk pemberian per oral diberikan oralit yang komposisinya berkisar antara 29 g glukosa; 3,5 g NaCl; 2,5 g Na bikarbonat dan 1,5 g KCl setiap liternya. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.Jadwal pemberian cairanUntuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BD plasma diberikan dalam waktu 2 jam. Tujuannya agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke -3 didasarkan pada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi sebelumnya, rehidrasi diharapkan sudah selesai pada akhir jam ke 3.Melakukan terapi simptomatikAnti motilitas loperamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh bakteri yang entero invasive Karena potensial akan memeperpanjang waktu kontak antara bakteri dengan epitel usus. Pada pemberian antiemetic mis metoklorperamid dapat menimbulkan efek samping berupa kejang pada anak dan remaja akibat rangsangan ekstrapiramidal.Pada diare akut yang ringan kecuali rehidrasi peroral, bila tidak ada kontraindikasi dapat dipertimbangkan pemberian bismuth subsalisilat maupun loperamid dalam waktu singkat. Pada penderita diare mungkin disertai dengan keadaan lactose intolerance oleh karena itu sementara hindari pemberian makanan/minuman yang mengandung susu sampai diarenya membaik. Makanan yang pedas atau banyak mengadung lemak dapat memperberat penyakitnya.Melakukan terapi definitifPada infeksi saluran cerna pencegahan sangat penting. Hygien perorangan, sanitasi lingkungan dan imunitas melalui vaksinasi sangat memegang peranan pentin. Terapi kausal yang dapat diberikan pada infeksi:Cholera eltor: tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, selama tiga hari atau kotrimoksazol dengan dosis awal 2x3 tab, kemudian 2x2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4x500 mg/hari selama 7 hari atau golongan fluoroquinolon.V.parahaemolyticusE.coli: ETEC, enterohemorrhagic E.coliC. perfringens: spesifikSalmonellosis: ampisilin 4x1 g/hari atau kotrimoksazol 2x2 tab, masing-masing selama 10-11 hari atau golongan fluoroquinolon seperti ciprofloksasin 2x500 mg selama 3-5 hariShigellosis: ampisilin 4x1 g/hari selama 5 hari atau kloramfenikol 4x500 mg/hari selama 5 hariInfeksi helicobacter jejuni eritromisin 3x500 mg atau 4x500 mg/hari selama 7 hariAmubiasis: metronidazol 4x500 mg/hari selama 3 hari atau tianidazol dosis tunggal 2 g/hari selama 3 hari atau tetrasiklin 4x500 mg/hari selama 10 hariGiardiasis: quinacrine 3x100 mg/hari selama 1 minggu atau chloroquine 3x100 mg/hari selama 5 hari atau metronidazol 3x250 mg/hari selama 7 hariBalantidiasis: tetrasiklin 3x500 mg/hari selama 10 hariKandidiosis: nystatin 3x500.000 unit selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportifDiagnosa Keperawatan dan Intervensi keperawatanNoDiagnosa keperawatanNOC (Tujuan keperawatan)NIC (Intervensi keperawatan) 1.Diare b.d iritasi dan proses infeksiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam di RS pasien akan menunjukkan eliminasi defekasi yang efektif dengan kriteria hasildiare tidak adafeses tidak adanyeri kram tidak adakembung tidak adaPenatalaksanaan diarekaji dan dokumentasikan: frekwensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses, turgor kulit dan kondisi mulut sebagai indikator dehidrasievaluasi catatan asupan kandungan nutrisipantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianalajarakan pasien tentang penggunaan obat anti diare yang tepatanjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil, sering dan jumlah ditingkatkan secara bertahap.2.Defisit volume cairan b.d intake oral tidak adekuatSetelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 1 x 24 jam di RS makan akan dicapai fluid balance dengan indikator Kriteria hasil:tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normaltidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihanFluid managementmonitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukanmonitor vital signmonitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori lakukan terapi IVmonitor status nutrisiberikan cairan IV pada suhu ruangan dorong masukan oralkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih mencul memburuk pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya: kadar hematokrit, BUN, osmolalitas serum,).Pengelolaan elektrolitobservasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya: diare)pantau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin.3.Mual b.d Iritasi pada sistem gastrointestinalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam di RS, akan dicapaiKeseimbangan cairan dengan kriteria hasilTidak terdapat mata cekungRasa haus yang tidak normal tidak adaHidrasi kulit tidak tergangguMembran mukosa lembapElektrolit serum dalam batas normalPemantauan Nutrisi:Pantau adnaya kulit kering dengan depigmentasiPantau turgor kulit jika diperlukanPantau tingkat energi, malaise, keletihan, dan kelemahanPantau asupan kalori dan makananPerhatikan perubahan status nutrisi yang signifikan dan mulai lakukan penanganan, jika diperlukanAjarkan untuk makan secara perlahanNaikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)Kolaborasi pemberian antiemetik sesuai dengan anjuranPenatalaksanaan cairanPantau status nutrisiPantau status hidrasi (mis: membran mukosa lembap, keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik) jika diperlukanBerikan terapi IV, sesuai dengan anjuran