standar asuhan keperawatan demam berdarah dengue

8/17/2019 Standar Asuhan Keperawatan Demam Berdarah Dengue

1/19

ASUHAN KEPERAWATAN DEMAM BERDARAH DENGUE

Diagnosa keperawatan yang sering munu!

1. Ketidakefektif pola napas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan,

nyeri, hipoventilasi

2. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah

. !yeri akut b.d agen cidera biologis "penekanan intra abdomen#

$. Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

%. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak

adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun

&. 'esiko perdarahan b.d penurunan factor-faktor pembekuan darah "trombositopeni#

Diagnosis Keperawatan(

Ketidakefektifan pola napas

Domain "( )ktivitas*istirahat

Ke!as "( 'espons Kardiovaskuler*+ulmonal

De#inisi NANDA$%(

nspirasi dan*atau ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi adekuat

Komponen Diagnosis Tu&uan'Kriteria Hasi! %nter(ensi Keperawatan

atasan Karakteristik (

+erubahan kedalam

pernapasan

+erubahan ekskursi dada

engambil posisi tiga titik

radipneu

+enurunan tekanan

ekspirasi

+enurunan ventilasi

semenit

+enurunan kapasitas vital

/ipneu

+eningkatan diameter

0etelah dilakukan intervensi

keperaatan selama ....... 2

jam diharapkan(

Status respirasi) *enti!asi

Status respirasi) +a!an napas

paten

Kriteria ,asi! )

endemostrasikan batuk

efektif dan suara napas

yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspnea

"mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernapas

Mana&emen &a!an napas

uka jalan napas, gunakan

teknik chin lift atau ja

thrust bila perlu

+osisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

dentifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

+asang mayo bila perlu

akukan fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan sekret dengan


2/19

anterior-posterior

+ernapasan cuping hidung

4rtopneu

5ase ekspirasi memanjang

+ernapasan bibir

6akipneu

+enggunaan otot aksesoris

untuk bernapas

5aktor yang berhubungan (

)nsietas

+osisi tubuh

/eformitas tulang

/eformitas dinding dada

Keletihan

Hiperventilasi

0indrom hipoventilasi

7angguan musculoskeletal

Kerusakan neurologis

maturitas neurologis

/isfungsi neuromuscular

4besitas

!yeri

Keletihan otot pernapasan

8edera medulla spinalis

dengan mudah, tidak ada

pursed lips#

enunjukkan jalan napas

yang paten "klien tidak

merasa tercekik, irama

napas, frekuensi napas

dalam rentang normal,

tidak ada suara napas

abnormal#

6anda-tanda vital dalam

rentang normal "6ekanan

darah, nadi dan pernapasan#

batuk atau suction

)uskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

akukan suction pada mayo

erikan bronkodilator bila

perlu

erikan pelembab udara

kassa basah !a8l lembab

)tur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan

onitor respirasi dan status

42

Terapi oksigen

ersihkan mulut, hidung

dan secret trakea

+ertahankan jalan napas

yang paten

)tur peralatan oksigenasi

onitor aliran oksigen

+ertahankan posisi pasien

4bservasi adanya tanda-

tanda hipoventilasi

onitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Monitor tan-a (ita!

onitor 6/, nadi, suhu,dan

''

8atat adanya fluktuasi

tekanan darah


3/19

onitor tanda vital saat

pasien berbaring, duduk,

atau berdiri

)uskultasi 6/ pada kedua

lengan dan bandingkan

onitor 6/, nadi, '',

sebelum, selama, setelah

aktivitas

onitor kualitas dari nadi

onitor frekuensi dan irama

pernapasan

onitor suara paru

onitor pola pernapasan

abnormal

onitor suhu, arna, dan

kelembaban kulit

onitor sianosis perifer

onitor adanya cushing

triad "tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik#

dentifikasi penyebab dari

perubahan tanda vital


4/19


Hipertermia

Domain .. ( Keamanan*+erlindungan

Ke!as / ( 6ermoregulasi

De#inisi NANDA$%(

+eningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.



Konvulsi

Kulit kemerahan

+eningkatan suhu tubuh

diaras kisaran normal Kejang

6akikardi takipnea

Kulit terasa hangat


)nastesia

+enurunan respirasi

/ehidrasi

+emajanan lingkungan

yang panas

+enyakit

+emakaian pakaian yang

tidak sesuai dengan suhu

lingkungan

+eningkatan laju

metabolism

edikasi

6rauma

)ktivitas berlebihan



jam diharapkan(

T,ermoregu!ation

Kriteria ,asi! )

0uhu tubuh dalam rentang

normal

!adi dan '' dalam rentang

normal

6idak ada perubahan arna

kulit dan tidak ada pusing

Penata!aksanaan Demam

onitor suhu sesering

mungkin

onitor 9

onitor arna dan suhu

kulit

enitor tekanan darah, nadi

dan ''

onitor penurunan tingkat

kesadaran

onitor 98, Hb, dan Hct

onitor intake dan output

erikan anti piretik

erikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam

0elimuti pasien

akukan tapid sponge

Kolaborasi pemberian cairan

intravena

Kompres pasien pada lipatan

paha dan aksila

6ingkatkan sirkulasi udara

erikan pengobatan untuk

mencegah terjadinya


5/19

menggigil

Pengaturan Su,u

onitor suhu minimal tiap 2

jam

'encanakan monitoring

suhu secara kontinyu

onitor 6/, nadi dan ''

onitor arna dan suhu

kulit

onitor tanda- tanda

hipertermi dan hipotermi

6ingkatkan intake cairan dan

nutrisi

0elimuti pasien untuk

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

)jarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat

panas

/iskusikan tentang

pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek

negative dari kedinginan

eritahukan tentang indikasi

terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang

diperlukan

)jarkan indikasi dari

hipotermi dan penanganan

yang di perlukan


6/19

erikan anti piretik jika

perlu.

Monitor Tan-a$Tan-a *ita!

onitor 6/, nadi dan ''

8atat adanya fluktuasi

tekanan darah

onitor :0 saat pasien

berbaring, duduk, atau

berdiri

onitor suhu, arna dan

kelembaban kulit


7/19


Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Domain " ( )ktivitas*istirahat

Ke!as " ( 'espons kardiovaskuler*pulmonal

De#inisi NANDA$%(

+enurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat

mengganggu kesehatan



6idak ada nadi

+erubahan fungsi motoric

+erubahan karakteristik

kulit "arna, elastisitas,rambut, kelembapan, kuku,

sensasi, suhu#

ndek ankle-brakhial ;

3 detik

Klaudikasi

9arna tidak kembali

ketungkai saat tungkai di

turunkan

Kelambatan penyembuhan

luka perifer

+enurunan nadi

?dema

!yeri ekstremitas

rui femoral

+emendekan jarak total

yang ditempuh dalam uji



jam diharapkan(

0tatus sirkulasi

+erfusi jaringan cerebral

Kriteria ,asi! )

6ekanan sistolik dan

diastole dalam rentang

yang diharapkan

erkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

kemampuan

enunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi

emproses informasi

embuat keputusan

dengan benar

Mana&emen sensasi peri#er

onitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panas*dingin*tajam*tumpul

onitor adanya parastese

nstruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada

lesi atau laserasi

7unakan sarung tangan

untuk proteksi

atasi gerak pada kepala,

leher dan punggung

onitor kemampuan )

Kolaborasi pemberian

analgetik

onitor adanya

tromboplebitis

/iskusikan mengenai

penyebab perubahan sensasi


8/19

berjalan % menit

+emendekan jarak bebas

nyeri yang ditempuh dalam

uji berjalan % menit

+arastesia

9arna kulit pucat saat

elevasi


Kurang pengetahuan

tentang factor pemberat

"mis., merokok, gaya hidup

monoton, trauma, obesitas,

asupan garam, imobilitas#

Kurang pengetahuan

tentang proses penyakit

"mis., diabetes,

hiperlipidemia#

/iabetes mellitus

Hipertensi

7aya hidup monoton

erokok


9/19


!yeri akut

Domain .0 ( Kenyamanan

Ke!as . ( Kenyamanan fisik

De#inisi NANDA$%(

De#inisi NANDA$%(

+engalamam sensori dan emosional tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan

jaringan actual dan potensial atau digambarkan

sebagai kerusakan "nternational )ssociation for

the 0tudy of +ain#@ aitan yang tiba-tiba atau

lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan

akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

Komponen Diagnosis Tu&uan'Kriteria Hasi! %nter(ensi Keperawatanatasan Karakteristik (

ukti nyeri dengan

menggunakan standar

daftar periksa nyeri

untuk pasien yang tidak

dapat

mengungkapkannya

"misalnya ( !eonatal

nfant +ain 0cale, +ain

)ssessment 8hecklis

for 0enior ith imited

)bility to

8ommunicate#

/iaforesis

/ilatasi pupil

?kspresi ajah nyeri

"misalnya ( mata

kurang bercahaya,

tampak kacau, gerakan



jam diharapkan(

6ingkat nyeri

!yeri terkontrol

6ingkat kenyamanan

Kriteria ,asi!)

ampu mengontrol nyeri

"tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

mencari buatan#

elaporkan baha nyeri

berkurang dengan

menggunakan manajemen

nyeri.

Mana&emen Nyeri

akukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

4bservasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan.

7unakan teknik komuniaksi

terapeutik untuk

mengetahui pengalaman

nyeri pasien.

Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri.

antu pasien dan keluarga

untuk mencari dan

menemukan dukungan.


10/19

mata berpencar atau

tetap pada satu focus,

meringis#

5okus menyempit

"misalnya ( persepsi

aktu, proses berpikir,

interaksi dengan orang

dan lingkungan#

5okus pada diri sendiri

Keluhan tentang

intensitas menggunakan

standar skala nyeri

"misalnya ( skala

analog visual, skala

penilaian numeric#

Keluhan tentang

karakteristik nyeri

dengan menngunakan

standar instrument

nyeri "mis., c7ill

+ain Auestionnaire,

rief +ain nventory#

aporan tentang

perilaku

nyeri*perubahan

aktivitas "mis., anggota

keluarga, pemberi

asuhan#

engekspresikan

perilaku "mis., gelisah,

merengek, menangis,

Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri,

seperti suhu ruangan,

pencahayaan, dan

kebisingan.

Kurangi faktor presipitasi

nyeri.

+ilih dan lakukan

penanganan nyeri

"farmakologi,

nonfarmakologi#

Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan

intervensi.

)jarkan teknik

nonfarmakologi

6ingkatkan istirahat

Pem1erian Ana!getik

6entukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum

pemberian obat.

8ek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, dan

frekuensi.

8ek riayat alergi

+ilih analgetik berdasarkan

tipe dan beratnya nyeri.

6entukan analgetik pilihan,

rute pemberian dan dosis


11/19

aspada#

+erilaku distrasi

+erubahan pada

parameter fisiologis

"misalnya ( tekanan

darah, frekuensi

jantung, frekuensi

pernapasan, saturasi

oksigen, dan end tidal,

karbon dioksida 842

+erubahan posisi untuk

menghindari nyeri

+erubahan selera

makan

+utus asa

0ikap melindungi area

nyeri

0ikap tubuh melindung


)gens cedera biologis

"mis., infeksi, iskemia,

neoplasma#

)gens cedera fisik

"mis., abses, amputasi,

luka bakar, terpotong,

mengangkat berat,

prosedur bedah, trauma

olahraga berlebihan#

)gens cedera kimiai

optimal.

onitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgetik pertama kali.

erikan analgetik tepat

aktu terutama saat nyeri

hebat.

?valuasi efektivitas

analgetik, tanda dan gejala


12/19

"mis., luka bakar,

kapsaisin, metilen

klorida, agens

mustard#.


Kekurangan volume cairan

Domain 0 ( !utrisi

Ke!as 2 ( Hidrasi

De#inisi NANDA$%(

+enurunan cairan intravskuler, interstisial, dan*

atau intaselular. ni mengacu pada dehidrasi,

kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada

natrium



+erubahahans status mental

+enurunan tekanan darah

+enurunan tekanan nadi

+enurunan volume nadi

+enurunan turgor kulit

+enurunan turgor lidah

+enurunan haluarab urin

+enurunan pengisian vena

embrane mukosa kering

Kulit kering

+eningkatan hematocrit

+engkatan suhu tubuh

+eningkatan frekuensi nadi

+engingkatan frekuensi

urin

+enurunan berat badan

tiba-tiba "kecuali pada

ruang ketiga#

Haus

Kelemahan



jam diharapkan(

Keseimbangan cairan

0atus nutrisi ( intake

makanan dan minum

Kriteria ,asi! )

empertahankan urine

output sesuai dengan usia

dan , B urine norma,

H6 normal

6ekanan darah, nadi, suhu

tubuh dalam batas normal

6idak ada tanda-tanda

dehidrasi, elastisitas turgor

kulit baik, membrane

mukosa lembab, tidak adarasa haus yang berlebihan

anajemen cairan

6imbang pokok*pembalut

jika diperlukan

+ertahankan catatan intake

dan output yang akurat

onitor status hidrasi

"kelembaban membrane

mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik#,

jika di perlukan

onitor tanda vital

onitor masukan

makanan*cairan dan hitung

intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan

iv

onitor status nutrisi

erikan cairan : pada suhu

ruangan

/orong masukan oral

erikan penggantian


13/19


Kehilangan cairan aktif

Kegagalan mekanisme

regulasi

nesogastrik sesuai output

/orong keluarga untuk

membantu pasien makan

6aarkan snack "jus buah,

buah segar#

Kolaborasi dengan dokter

)tur kemungkinan transfuse

Mana&eman ,ipo(o!emi

onitor status cairan

termasuk intake dan output

cairan

+elihara : line

onitor tingkat Hb dan

hematokrit

onitor tanda vital

onitor respon pasien

terhadap penambahan cairan

onitor berat badan

/orong pasien untuk

menambah intake oral

+emberian cairan :

monitor adanya tanda dan

gejala kelebihan volume

cairan

onitor adanya tanda gagal

ginjal


14/19


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

Domain 0 ( !utrisi

Ke!as . ( akan

De#inisi NANDA$%(

)supan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan metabolik.



Kram abdomen

!yeri abdomen

enghindari makan

erat badan 2< C atau

lebih di baah berat badan

ideal

Kerapuhan kapiler

/iare

Kehilangan rambut

berlebihan

ising usus hiperaktif

Kurang makan

Kurang informasi

Kurang minat pada

makanan

+enurunan berat badan

dengan asupan makanan

adekuat

Kesalan konsepsi



jam diharapkan(

!utritional status ( nutrisi

adekuat.

!utritional status ( food

and fluid intake

!utritional status ( nutrient

intake

9eight control

Kriteria ,asi! )

)danya peningkatan berat

badan sesuai dengan

tujuan

erat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

ampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

6idak ada tanda-tanda

malnutrisi

Mana&emen Nutrisi

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli giDi

untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang di

butuhkan pasien

Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan.

)njurkan pasien untuk

meningktakan intake 5e


meningkatkan protein dan

vitamin 8

erikan substansi gula

Eakinkan diet yang

dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

erikan makan yang terplih


15/19

Kesalahan informasi

embran mukosa pucat

Ketidakmampuan

memakan makan 6onus otot menurun

engeluh gangguan sensai

rasa

engeluh asupan makanan

kurang dari '/)

"'ecommended daily

alloance#

8epat kenyang setelah

makan

0ariaan rongga mulut

0teatorea

Kelemahan otot

mengunyah

Kelemahan otot untuk

menelan


5aktor biologis

5aktor ekonomi

Ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien

Ketidakmampuan untuk

mencerna makanan

Ketidakmampuan menelan

makanan

5aktor psikologis

enunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari

menelan

6idak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

"sudah di konsultasikan

dengan ahli giDi#

)jarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan

harian

onitor jumlah nutrsi dan

dan kandungan kalori

erikan informasi tentang

kebutuhannutrisi

Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Monitoring Nutrisi

erat badan pasien dalam

batas normal.

onitor adanya penurunan

berat badan.

onitor tipe dan jumlah

aktivitas yang bisa

dilakukan.

onitor lingkungan selama

makan.

Badalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam

makan.

onitor kulit kuring dan

perubahan pigmentasi.

onitor turgor kulit

onitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah.


16/19

onitor mual dan muntah

onitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan Ht.

onitor pertumbuhan dan

perkembangan.

onitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan

konjungtiva.

onitor kalori, dan intake

nutrisi.

8atat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papilla lidah, dan capitas

oral.

8atat jika lidah berarna

magenta, scarlet.


17/19


'esiko perdarahan

Domain " ( )ktivitas*istirahat

Ke!as " ( 'espons kardiovaskuler*pulmonal

De#inisi NANDA$%(

eresiko mengalami penurunan volume darah

yang dapat mengganggu kesehatan

Komponen Diagnosis Tu&uan'Kriteria Hasi! %nter(ensi Keperawatan5aktor resiko (

)neurisme

/ifisiensi pengetahuan

Koagulopati intravaskuler

diseminata

'iayat jatuh

7angguan

gastrointestinal"mis.,

penyakit ulkus lambung,

polip, varises#

Koagulopati inheren "mis.,

trombositopenia#

6rauma

?fek samping terkait terapi

"mis., pembedahan,

pemberian obat, pemberian

produk darah defisiensi

trombosit, kemoterapi#



jam diharapkan(

6idak mengalami perdarahan

Kriteria ,asi! )

6idak ada hematuria dan

hematemesis

Kehilangan darah yang

terlihat

6ekanan darah dalam batas

normal sistol dan diastole

6idak ada distensi

abdominal

Hemoglobin dan hematocrit

dalam batas normal

+lasma, +6, +66 dalam

batas normal

Penega,an per-ara,an

onitor ketat tanda- tanda

perdarahan

8atat nilai Hb dan Ht

sebelum dan sesudah

terjadinya perdarahan

onitor nilai lab "koagulasi#

yang meliputi +6, +66,

trombosit

onitor 66: ortostatik

+ertahankan bed rest selama

perdarahan aktif

Kolaborasi dalam pemberian

produk darah "platelet atau

fresh froDen plasma#

indungi pasien dari trauma

yang dapat menyebabkan

perdarahan

Hindari mengukur suhu


18/19

leat rectal

Hindari pemberian aspirin,

anticoagulant, dan ibuprofen


meningkatkan intake

makanan yang banyak

mengandung vitamin K

Hindari terjadinya

konstipasi dengan

menganjurkan untuk

mempertahankan intake

cairan yang adekuat dan

pelembut feses

Mengurangi per-ara,an

dentifikasi penyebab

perdarahan

onitor trend tekanan darah

dan parameter hemodinamik

"8:+,pulmonary

capillary*artery edge

pressure#

onitor status cairan yang

meliputi intake dan output

onitor penentu pengiriman

oksigen ke jaringan "+a42,

0a42 dan level Hb dancardiac output#

Mengurangi per-ara,an )

gastrointestina!

4bservasi adanya darah

dalam sekresi cairan tubuh(


19/19

emesis, feces, urine, residu

lambug, dan drainase luka

onitor nilai darah lengkap

dan leukosit

Kolaborasi dalam pemberian

terapi lactulose atau

vasopressin

akukan bilas lambung

dengan !a8l dingin

/okumentasikan arna,

jumlah dan karakteristik

feses

Hindari pH lambung yang

ekstrem dengan kolaborasi

pemebrian antacids atau

histamine blocking agent#

Kurangi factor stress

+ertahankan jalan napas

Hindari penggunaan

anticoagulant

onitor status nutrisi pasien

erikan cairan intra vena

standar asuhan keperawatan demam berdarah dengue

Documents