sri akreditasi
DESCRIPTION
okTRANSCRIPT
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
(BPPRM) TAHUN 2008
RUMAH SAKIT DAERAH KOTA PAGAR ALAM
RUMAH SAKIT DAERAH KOTA PAGAR ALAMJL. MAYJEND S. PARMAN KOTA PAGAR ALAM
TELP (0730) 621036
SURAT KEPUTUSANDIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOTA PAGAR ALAM
NOMOR :445/ / RSD/ 2008
TENTANG
Memberlakukan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) Tahun 2008 RSD Kota Pagar Alam
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOTA PAGAR ALAM
Menimbang :
Menimbang :
PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAMRUMAH SAKIT DAERAH
Jln. Mayjend. S. Parman Telp.0730- 621036PAGAR ALAM
a. bahwa untuk tertibnya administrasi dan meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien, dipandang perlu adanya petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis.
b. bahwa menjadi tugas, wewenang dan tanggung jawab Direktur Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam untuk menetapkan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dengan Surat Keputusan Direktur.
1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992, tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 749a / MENKES Per/XII/1989, tentang Rekam Medis/Medical Record ;
3. Surat Keputusan MenKes No. 749a/MenKes/SK/II/1989, tentang Pengelolaan Rekam Medis / MR;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 436 / MENKES/SK/VI/1993, tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit ;
5. Kep MenKes Nomor 983/ MenKes / SK / XII / 1993 tentang pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum ;
6. Kep Mendagri Nomor 1 Tahun 2002 Tentang Struktur dan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah ;
7. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 02 tahun 2003 tentang kewenangan Kota Pagar Alam sebagai Daerah Kota Pagar Alam ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang penulisan dan Penyelenggaraan Rekam Medis dengan menggunakan teknologi informasi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : :
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama.
KETIGA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pagar AlamPada Tanggal : Direktur RSD Kota Pagar Alam
Dr. H. Febindra Eka WidisanaPembina NIP. 140 340 656
Memberlakukan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSD Kota Pagar Alam (BPPRM) Tahun 2008 yang mengacu pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada bulan Januari 1997.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan
kepada penyusun, sehingga Buku Pedoman Penyelengaraan Rekam Medis (BPPRM)
Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam ini dapat selesai disusun.
Buku Pedoman Penyelengaraan Rekam Medis (BPPRM) Rumah Sakit Daerah
Kota Pagar Alam ini merupakan pedoman bagi pemberian pelayanan Rekam Medis Rumah
Sakit Daerah Kota Pagar Alam yang akan diperjelas lagi secara rinci dalam Standar
Operasional Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam.
Dalam Pedoman Penyelengaraan Rekam Medis (BPPRM) Rumah Sakit Daerah
Kota Pagar Alam ini diuraikan tentang gambaran umum Sub Bagian Rekam Medis,
landasan peraturan rekam medis, kebijakan rekam medis, indikator kinerja di sub bagian
rekam medis.
Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Buku Pedoman Penyelengaraan Rekam Medis
(BPPRM) Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam ini.
Pagar Alam, Maret 2008
Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar......................................................................................................................i
Daftar isi..............................................................................................................................ii
BAB 1 Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam.............................................iii
BAB IIPedoman Penyelengaraan Rekam Medis
Bab 1 Pendahuluan Sejarah dan Perkembangan..................................................................1
1.1 Perkembangan Medis Pada Zaman Kemajuan.....................................................3
1.2 Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia..........................................................4
Bab II Gambaran Umum Sub Bagian Rekam Medis
2.1 Gambaran Umum RSD Kota Pagar Alam............................................................6
2.1.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam.......................6
2.1.2 Visi Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam................................................8
2.1.3 Misi Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam...............................................8
2.1.4 Nilai-nilai Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam......................................8
2.1.5 Falsafah Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam.........................................8
2.1.6 Tujuan Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam...........................................8
2.1.7 Sasaran Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam..........................................8
2.1.8 Fungsi Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam............................................8
2.1.9 Kebijakan Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam......................................9
2.1.10 Panitia Rekam Medis.................................................................................9
2.2 Gambaran Umum Sub Bagian Bidang Rekam Medis........................................12
2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis.............................................................12
2.2.2 Visi Sub Bagian Rekam Medis..................................................................13
2.2.3 Misi sub Bagian Rekam Medis..................................................................13
2.2.4 Motto Sub Bagian Rekam Medis...............................................................13
2.2.5 Landasan Peraturan Rekam Medis.............................................................13
2.2.6 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis..........................................................14
Bab III Ruang Lingkup Rekam Medis
3.1 Falsafah, Pengertian, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis...............................15
3.1.1 Falsafah Rekam Medis...............................................................................15
3.1.2 Pengertian Rekam Medis...........................................................................15
3.1.3 Tujuan Rekam Medis.................................................................................16
3.1.4 Kegunaan Rekam Medis...........................................................................16
3.2 Proses Penyelenggaraan Rekam Medis..............................................................17
3.2.1 Sistem Rekam Medis.................................................................................17
1. Sistem Penamaan ........................................................................................17
2. Sistem Penomoran.......................................................................................18
3. Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).................................20
3.2.2 Prosedur Rekam Medis....................................................................................21
3.2.2.1 Penerimaan Pasien........................................................................................21
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan......................................................................21
a. Pasien Baru...................................................................................................21
b. Pasien Lama.................................................................................................22
c. Pasien Gawat Darurat...................................................................................22
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap.......................................................................23
3.2.2.2 Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis.........................................................25
1) Penanggung jawab Pegisian Rekam Medis.................................................25
2) Pencatatan (Recording)................................................................................26
3) Ketentuan Pengisisan Rekam Medis...........................................................35
3.2.3 Pengolahan Data Medis...................................................................................36
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis........................................................36
2. Koding (Coding)..........................................................................................38
3. Indeksing......................................................................................................39
3.3.4 Sistem Kearsipan Rekam Medis......................................................................41
1. Penyimpanan Rekam Medis...........................................................................41
a. Sistem Desentralisasi................................................................................41
b. Sistem Angka Akhir..................................................................................42
c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan..........................................................43
d. Petunjuk Penyimpanan..............................................................................43
e. Sampul Pelindung Rekam Medis..............................................................44
2. Pengendalian Rekam Medis............................................................................44
1. Pengeluaran Rekam Medis.......................................................................45
2. Petunjuk Keluar (Outguide)......................................................................45
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.......................................46
4. Distribusi Rekam Medis...........................................................................47
5. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yg Tidak Aktif.............................47
1. Penyusutan..........................................................................................47
2. Pemusnahan Arsip..............................................................................48
Bab IV Aspek Hukum Rekam Medis
4.1 Aspek Persyaratan Umum...................................................................................49
4.2 Pemilikan Rekam Medis.....................................................................................49
4.3 Kerahasian Rekam Medis...................................................................................51
4.4 Persetujuan Tindakan Medis (Informend Medical)............................................52
4.5 Pemberian Informasi Kepada Orang / Badan Yang Mendapat Kuasa................54
4.6 Rekam Medis di Pengadilan...............................................................................57
Bab V Keselamatan dan Kesehatan Kerja.......................................................................59
Bab VI Indikator Kerja.....................................................................................................61
BAB IIISemua formulir isian yang digunakan di Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam
BAB IVSemua Juklak / SOP Yang Berlaku
BAB VStruktur Organisasi Sub Bagian Rekam Medis
BAB VIKeputusan Direktur Tentang Pembentukan Komite atau Sub Komite atau Panitia Rekam Medis
BAB IPENDAHULUAN SEJARAH DAN PERKEMBANGAN
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25000 SM di Spanyol rekam medis
telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitive sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa kebijakansanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia
mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh
manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3000-2500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negeri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demigod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berbad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of
Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
necropolis ditukis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog
Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing . di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai
penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai
simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran
di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran diYunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai bapak Ilmu
kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolahan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates 9130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh
darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut
ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman
ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis
yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi, bangsa Hibrani termasuk pencipta dari
Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan hygiene seperti : efek menyentuh benda
kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah
menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
“Treatise on Smallpox and Meales” yang merupakan buku pertama yang membalas
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang mengunakan alkohol dan usus
kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980 – 1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia
dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
1.1 Perkembangan Medis Pada Zaman Kemajuan
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini juga memulai membuat
catatan (record) dari pada penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih
berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada.
Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama
Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus
mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi professor pada University
of Padua(Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan
rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan
indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki
rekam medis dan catalog lengakap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat
harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama
di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di Negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan
rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika
dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya :
“Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital” yang kemudian diterbitkan
dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan
sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
1.2 Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan panataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudiaan pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab 1 psl 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik maka setiap rumah sakit.
a. Mempunyai dan merawat statistic yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972, 1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya PerMenkes No. 794a Menkes/Per/XV/Tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur jenderal sesuai dengan bidang masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di
Rumah Sakit dengan Surat keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun
1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolahan rekam medis
rumah sakit.
BAB II
GAMBARAN UMUM SUB BAGIAN REKAM MEDIS
2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam
RSD Kota Pagar Alam didirikan pada tahun 1954 dan diresmikan oleh wakil
presiden RI DR. Mohammad Hatta pada tahun 1958 dengan nama Rumah Sakit Umum
Pagar Alam. Tahun 1972 berubah status menjadi Puskesmas Rawat Inap Pagar Alam
(Puskesmas Pembina), dalam kurung waktu yang cukup panjang pelayanan kesehatan di
pagar alam mengalami pasang surut di antaranya tahun 1972 hanya dengan kapasitas 22
TT. Dari tahun 1979 -1984 rawat inap kurang berfungsi, tahun 1985-1989 rawat inap
dengan kapasitas 6 TT, tahun 1989-1996 rawat inap dengan kapasitas 26 TT. Tahun 1997-
2001 rawat inap dengan kapasitas 32 TT, tahun 2002-2008 rawat inap dengan kapasitas 42
TT, Rumh Sakit baru Rawat inap dengan kapasitas 100 TT.
Selanjutnya dengan Perda Kota Pagar Alam tahun 2003 tentang pembentukan
Organisasi dan tata kerja lembaga Tekhnis Daerah Kota Pagar Alam memperkuat status
Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam yang desetarakan dengan badan.
2.1.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Kota Pagar Alam
Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam dipimpin oleh seorang Direktur
membawahi Bidang Pelayanan, Bagian Umum dan Keuangan dan Komite Rekam Medis.
Bidang Pelayanan membawahi Bidang Pelayanan Medis, Bidang Keperawatan,
Bidang Penunjang Medis.
Bagian Umum dan Keuangan membawahi Kepala Bagian Sekretariat, Kepala
Bagian Pendidikan dan Penelitian, Kepala Bagian Keuangan dan Kepala Bagian
Penyusunan Program dan Pelaporan.
Struktur Organisasi Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam digambarkan sebagai
berikut:
Gambar 1
Struktur Organisasi RSD Kota Pagar Alam
2.1.2 Visi RSD Kota Pagar Alam
“ Sebagai RS yang terakreditasi dengan mendayagunakan ilmu pengetahuan dan
tekhnologi yang tepat oleh sumber daya manusia yang profesional demi kemaslahatan
masyarakat dan organisasi”.
2.1.3 Misi RSD Kota Pagar Alam
a. Menyelenggarakan pelayanana kesehatan rujukan yang berkualitas dan terjangkau
oleh masyarakat.
b. Melaksanakan pelayanan kesehatan secara professional sesuai dengan standar
akreditasi.
c. Meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia dalam memberikan pelayanan
yang berkualitas sesuai bidang dan profesi.
d. Mengembangkan sarana dan prasarana yang menuju tekhnologi canggih dan bermutu
tinggi.
2.1.4 Nilai-nilai RSD Kota Pagar Alam
“Profesionalisme, tanggung jawab, ramah, disiplin dan keterbukaan”.
2.1.5 Falsafah RSD Kota Pagar Alam
- Menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusian
- Menghormati kehidupan manusia dari sejak pembuahan hingga akhir hayat.
- Menjunjung tinggi keseimbangan lingkungan.
- Menghargai profesionalisme dan menjunjung tinggi etika profesi.
- Menjunjung tinggi prinsip jejaring kerja (3R Realitionship Building,
Responsiveness, Result)
2.1.6 Tujuan RSD Kota Pagar Alam
2.1.7 Sasaran RSD Kota Pagar Alam
2.1.8 Fungsi RSD Kota Pagar Alam
Untuk melaksanakan tugas pokok tersebut diatas Rumah Sakit Kota Pagar Alam
mempunyai fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan sebagian kewenangan Pemerintah Daerah Kota dibidang penyembuhan
dan pemulihan kesehatan serta melaksanakan upaya pencegahan dan peningkatan
derajat kesehatan.
b. Penyiapan bahan koordinasi perumusan kebijakan umum pemerintah kota dibidang
pelayanan kesehatan pada rumah sakit daerah ;
c. Penyiapan bahan perumusan kebijakan teknis operasional dibidang pelayanan
kesehatan pada rumah sakit daerah;
d. Penyelenggaraan pelayanan medis, penunjang medis, dan non medis;
e. Pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan;
f. Penyelenggaraan rekam medis ;
g. Penyelenggaraan pelayanan rujukan kesehatan;
h. Penyelenggaraan diklat dalam upaya peningkatan profesionalitas pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi rumah sakit daerah;
i. Penyelenggaraan administarsi umum, perlengkapan, kepiawaian, keuangan, hukum
dan humas serta penyelenggaraan kegiatan perencanaan program Rumah Sakit
Daerah.
2.1.9 Kebijakan RSD Kota Pagar Alam
2.1.10 Panitia Rekam Medis
Tenaga medis, paramedik dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab
terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga
medis, tenaga paramedik dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan
yang bersangkutan paut dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung
jawabnya melalui badan yang disebut “Panitia Rekam Medis”.
Panitia Rekam Medis bertanggung jawab terhadap Komite Medis. Hal ini
merujuk pada Surat Keputusan Menkes RI No.983/SK/Menkes/XI/92 pasal 42 tentang
Komite Medis.
Ayat (1) : Pengertian Komite Medis adalah kelompok tenaga medis yang anggotanya
dipilih dari anggota staff medis fungsional.
Ayat (2) : Komite Medis mempunyai tugas :
- Membantu Direktur menyusun standar, pelayanan dan memantau pelaksanaannya.
- Melaksanakan pembinaan etika profesi.
- Profesi anggota staf medis fungsional
- Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian
dan pengembangan
Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, komite medis dapat dibantu oleh panitia yang
anggotannya terdiri dari staff medis fungsional dan tenaga profesi.
Ayat (5) : Panitia adalah kelopmpok kerja khusus didalam komite medis yang
dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.
Ayat (6) : Pembentukan panitia ditetapkan direktur
Panitia rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari
tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan, dalam rangka membantu
komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu.
Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Panitia Rekam Medis membantu terselenggaranya
pengelolahan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan.
Tanggung jawab Panitia Rekam Medis :
1) Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan
menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersediannya
data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
2) Menjamin telah dijalankannya filling records, pembuatan indeks, penyimpanan
rekam medis dan tersediannya rekam medis dari semua pasien.
3) Mengajukan usul-usul kepada Kepala RSD Kota Pagar Alam tentang perubahan
dalam isi ukuran rekam medis.
4) Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan diluar RSD Kota Pagar Alam.
Keanggotaan
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Ka Bagian Rekam Medis, tenaga
medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lain yang terlibatg dalam pengisian
lembaran-lembaran rekam medis. Kualifikasi menjadi Ketua Panitia Rekam Medis adalah
pegawai aktif RSD Kota Pagar Alam dengan pendidikan minimal S1 dan sederajat yang
memiliki latar belakang pendidikan Rekam Medis, hal ini dimaksudkan agar yang menjadi
Ketua Rekam Medis adalah orang yang benar-benar mengerti tentang rekam medis,
mengetahui semua prosedur yang berlaku dan keadaan di RSD Kota Pagar Alam
Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala RSD Kota Pagar
Alam untuk jangka waktu 3 tahun.
Tata Kerja
Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan. Mereka
harus menitik beratkan perhatian pada perbaikan mutu pelayanan Idealnya Panitia Rekam
Medis harus mempelajari rekam medis semua pasien yang telah keluar dari RSD Kota
Pagar Alamdalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa,
perbedaan pendapat tentang diagnosa dan sebab-sebab kematian. Biasanya menilai rekam
medis pulang secara random saja.
Panitia ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar dituruti
untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin dirawat di RSD Kota Pagar
Alamdapat termasuk penilaian. Petugas Rekam Medis menyerahkan rekam medis tadi
dapat diambil secara khusus dari salah satu golongan pasien, missal rekam medis dari
pasien ginekologi. Panitia Rekam Medis juga harus meneliti rekam medis dari pasien yang
masih dirawat di Unit Rawat Inap. Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan oleh
Panitia Rekam Medis terhadap rekam medis di IGD untuk menilai mutu pelayanan medis
yang diberikan. Rekam medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu 24
jam setelah masuk rumah sakit di IGD harus mendapat perhatian khusus. Tanggung jawab
Panitia Rekam Medis untuk meneliti rekam medis dan mutu pelayanan medis tidak hanya
untuk pasien rawat inap, tetapi juga untuk pasien rawat jalan.
Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa oleh Panitia Rekam
Medis hal ini untuk mencegah duplikasi, menyeragamkan bentuk dan ukuran dan
mengurangi jumlah rekam medis (seminim mungkin). Agar tugas dan fungsi Panitia Rekam
Medis dapat berdaya guna dan berhasil guna maka Panitia Rekam Medis diberi wewenang:
- Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
- Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar
- Menerapkan tindakan-tindakan kea rah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.
Setiap tenaga medis, paramedik dan tenaga kesehatan lainnya yang berkewajiban
melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentua-ketentuan yang ada dan jika
menolak akan dikenakan sanksi yang datur oleh Kepala RSD Kota Pagar Alam.
Hubungan Kerja
1. Bagian Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi gawat
Darurat dan bagian lian yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan
rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawab.
2. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Bagian Rekam Medis wajib menerapkan
koordinasi, integrasi dan sinkronisai baik dalam lingkungan intern bagian atau dengan
bagian-bagian lain yang terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing.
3. Kepala Bagian Rekam Medis dan bagian yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan
rekam medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing
serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan petugas bawahannya.
4. Kepala Bagian Rekam Medis dan bagian yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan
rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada
atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Bagian Rekam Medis dan bagian-bagian lain
yang terkait dengan pelaksanaan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan pemberian
bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antara petugas rekam medis, maupun
antara Ka Bag Rekam Medis dengan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis di RSD Kota Pagar Alam.
6. Bagian Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan bagian-bagian lain
yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di RSD Kota Pagar Alam.
2.2. Gambaran Umum Sub Bidang Rekam Medis
2.2.1 Struktur Organisasi Sub Bidang Rekam Medis
SENTRAL OPNAMENETI
INDEXING & CODINGNOPI ANDRIANINIP. 440036328
ADMINISTRASI KIRJAILANI
NIP.440018625
VISUM ET REFERTUMSRI MARTINI
PEMINJAMAN & PENYIMPANANNIA KRISTIANI
TPPRJAGUSNITA
NIP. 440032424
PELAPORAN DAN PENGELOLAAN DATA
RISTA DEWINIP. 140185811
Ka. BID REKAM MEDIKSUDRAN GAPAR, S.Sos
NIP. 440017912
SUB. BID REKAM MEDIKJAILANI
NIP.440018625
DIREKTURDR. H FEBINDRA EKA WIDISANA. MKM
PEMBINANIP. 140340656
2.2.2 Visi Sub Bagian Rekam Medis
2.2.3 Misi Sub Bagian Rekam Medis
2.2.4 Motto Sub Bagian Rekam Medis
“ PELAYANAN YANG CEPAT DAN AKURAT, UNTUK MENUNJANG MUTU
PELAYANAN RUMAH SAKIT”.
2.2.5 Landasan Peraturan Rekam Medis
Rekam medis disuatu rumah sakit adalah merupakan bagian yang harus terselenggara
sesuai dengan :
1. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960. Kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk yang ada di rekam medis.
3. Surat Keputusan Menkes RI No. 034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistic yang telah
up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
4. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. Isinya antara
lain :
Bab II pasal 2 :
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap wajib membuat rekam medis.
Bab IV pasal 15 :
Isi rekam medis pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-
kurangnya membuat data : identitas, anamnese, diagnosis dan tindakan / pengobatan.
Bab IV pasal 16 :
Untuk isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya membuat :
Identitas
Anamnese
Hasil laboratorium
Diagnosis
Persetujuan tindakan medik
Tindakan pengobatan
Catatan perawat
Catatan observasi klinis & hasil pengobatan
Resume akhir & evaluasi pengobatan
5. SK Dir Jen Yan Medik no 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di rumah sakit, tentang penyempurnaan petunjuk pengelolahan rekam
medis.
6. Permenkes RI no. 575/Men Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
2.2.6 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
1. Setiap pasien RSD Kota Pagar Alam memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dipisah dengan pasien rawat inap.
3. Untuk kebutuhan tindak lanjut pelayanan rawat jalan sesudah rawat inap dilakukan
dengan pembuatan laporan medis rawat inap berupa resume dari riwayat pelayanan
selama rawat inap.
4. Pencatatan data-data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan menggunakan sensus
harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSD Kota Pagar Alam dicatat melalui Urusan TPP.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa melalui treser pasien rawat jalan atau dengan bon
peminjaman.
8. Kepala Ruangan bertanggung jawab mengembalikan rekam medis pasien rawat inap
yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 48 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Kepala File Kurir bertanggung jawab atas pengembalaian rekam medis di Instalasi
Rawat Jalan.
11. Rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam Medis yang belum lengkap,
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
14. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersediannya informasi kegiatan
pelayanan dan indicator rumah sakit yanhg telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Bagian rekam medis RSD Kota Pagar Alam menerima kegiatan magang mahasiswa
terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
BAB IIIRUANG LINGKUP REKAM MEDIS
3.1 Falsafah, Pengertian, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
3.1.1 Falsafah
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan indefikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED AIR).
3.1.2 Pengertian Rekam Medis
Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau
dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar
catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke Rumah Sakit Daerah
Kota Pagar Alam.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien
di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penaganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.
3.1.3 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, usaha tertib
administrasi di Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan faktor yang menentukan dalam mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam. Tujuan rekam medis secara
rinci dapat terlihat sesuai kegunaan rekam medis itu sendiri.
3.1.4 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis, dilihat dari beberapa aspek antara lain :
1. Aspek Administrasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
tanggung jawab sebagai medis dan paramedis dalam mencapai tujuan layanan
kesehatan.
2. Aspek Medis
Berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan dan tindakan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum dasar keadilan, dalam usaha menegakkan hukum
serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai alat penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologi dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
reperensi pengajaran dibidang propesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari aspek diatas maka kegunaan rekam medis sangatlah
mempunyai kegunaan yang lain karena tidak harus menyangkut antara pasien dengan
memberi pelayanan dengan kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai nilai komunikasi antara dasar dan tenaga ikut ambil bagian didalam
memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
3.2 Proses Penyelenggaraan Rekam Medis
3.2.1 Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Negara barat, penulisan nama pasien
sangat mudah dilakukan karena mereka mudah memiliki patokan-patokan yang baku,
misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga
(Surename) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti nama diri (First name). Di
Indonesia, kurang dikenal penggunaan/prencatatan nama berdasarkan nama keluarga,
sebagimana yang berlaku di Negara Barat.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini:
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih;
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami;
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau
Nn sesuai dengan statunya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien;
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam disimpan menurut
nomor, yaitu nomor penderita masuk (admitting number). Istilah yang biasa digunakan
adalah “Unit Numbering System” sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admission number),
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung
ke Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam. Seorang penderita yang sudah pernah
berkunjung ke Rumah Sakit Daerah Kota Pagar Alam sebelumnya, tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor yang telah ada.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya penderita tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah
Sakit Daerah Kota Pagar Alam. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di
rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya
satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap
jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya jilid 1 dan 2, jilid 2 dan
2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnakan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSD Kota Pagar Alam membuat satu “bank nomor”
terdiri dari enam angka menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dan 000001 sampai dengan 999999. nomor-nomor
disusun menggunakan komputer register sebagai buku induk. Tempat dimana nomor
disimpan dan dikontrol.
Identitas pasien juga disimpan di komputer, dimasukkan pada saat pasien
register. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan adanya identitas pasien di komputer registrasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama Keluarga
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Nama Ibu
- Nama Ayah
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
3. Cara Pembuatan kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat
maka KIUP kana membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP
merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat itu pasien berobat
jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru
yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan KIUP dibuat berdasarkan atas
ringkasan riwayat klinik yang diperoleh pada tempat penerimaan pasien. Karena KIUP
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harsu dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Dalam KIUP memuat data identitas psien yang harsu dibuat secara
terperinci dan lengkap antara lain :
o Nama lengkap pasien
o Jenis Kelamin
o Umur
o Nama ibu
o Nama Ayah
o Agama
o Pekerjaan
o Alamat
o Nomor Register
o Tanggal berobat
o Poliklinik
o Catatan
o Lain-lain
Saat setelah menikah psien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan dicantumkan
alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat dibalik kartu tersebut untuk
memudahkan pencarian lamat terakhir. Karena KIUP harus selaluberda pada tempatnya
fdan harus senantiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan
sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan kertas
berwarna putih serta harsu diperhatikan pada standar ukurannya yaitu 12,5 X 7,5 cm.
3. 2.2 Prosedur Rekam Medis
3.2.2.1 Penerimaan Pasien
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSD Kota Pagar Alam. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat
tiba di RSD Kota Pagar Alam, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah sorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan RSD Kota Pagar Alam. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di RSD Kota Pagar Alam, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi:
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RSD Kota Pagar Alam
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : dalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RSD Kota Pagar Alam
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RSD Kota Pagar Alam dapat terjadi karena:
a) Dikirim oleh dokter praktek di luar RSD Kota Pagar Alam
b) Dikirim oleh Rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c) Datang atas kemauan sendiri.
Prosedur Penerimaan di RSD Kota Pagar Alam terdiri dari:
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan :
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada
formulir Ringkasan Riwayat Klinik yang akan dimasukkan ke dalam komputer register.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada
kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke RSD , baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik,
ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang.
Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke TPP.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harsu dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi
alasan dirujuk ke rawat inap, biasa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya.
b. Pasien Lama
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien pendaftaran. Pasien akan
diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat. Pasien ini dapat dibedakan:
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri)
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik
yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah
menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu
poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas TPP ke
bagian penyimpanan rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien
akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TPP ini dibuka
selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien:
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil
menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Sentral Opname mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Sentaral Opname mengecek data identitas ke Sub Bagian Rekam Medis untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke RSD Kota Pagar Alam.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yangb telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke RSD Kota Pagar Alam maka
diberikan nomor rekam medis baru.
f) Petugas Sentaral Opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara
mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.
2. Penerimaaan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Admitting Office atau sering
dinamakan Sentral Opname. Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk di rawat inap
di RSD Kota Pagar Alam. Tata cara penerimaan pasien disebut admitting procedure harus
wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatkan jumlah pasien, pimpinan
RSD Kota Pagar Alam harus memberikan perhatian ynag konstan dalam dengan membina
sistem dan prosedur penerimaan pasien sebaik-baiknya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk
lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien RSD Kota
Pagar Alam.
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Pemerintah Pasien Rawat Inap
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RSD Kota Pagar Alam.
Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus darurat gawat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa ynag tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname.
Pasien dapat diterima, apabila:
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien
di RSD Kota Pagar Alam.
- Dikirim oleh dokter poliklinik
- Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
- Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat.
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada Sentral Opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
1) Pasien segera mendaftar di Tempat Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap.
2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi:
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka TPP
Rawat Inap menghubungi sub bagian rekam medis untuk meminta nomor catatan
medis.
5) Petugas TPP rawat inap segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Kalau pasien tidak mampu maka pasien/keluarga harus mengurus ke kelurahan
untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain:
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri.
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.
3.2.2.2 Perekaman Kegiatan Pelayanan medis
1) Penaggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSD Kota Pagar Alam sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RSUMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSD Kota Pagar Alam adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSD Kota Pagar Alam.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSD Kota Pagar Alam.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitas Medis, Rekam Medis, lain
sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakana/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSD Kota Pagar Alam.
2) Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelengagaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di RSD Kota Pagar Alam, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapakan pelayanan medis di RSD Kota Pagar Alam,
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mensdaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiology,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
meberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan Yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efesiensi di bidang
pengelolahan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnotik;
- Buku RegisterPemeriksaan Laboratorium;
Buku – buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengelolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan Yang Bersifat Induvidual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam
medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya
yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka:
a. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis
dan tindakan/pengobatan.
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catataan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Biasanya dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien selama itu untuk
pasien rawat jalan perlu dibuatkan lembaran resume yang disebut Identitas dan Ringkasan
Riwayat Klinik. Ringkasan ini berguna untuk evaluasi lanjut dan pada pasien.
Informasi yang dimintakan pada identitas meliputi:
- Nama Pasien
- Nama Keluarga
- Nomor Rekam Medis
- Tempat / Tanggal Lahir
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- Status Perkawinan
- Agama
- Nama Ayah
- Nama Ibu
- Alamat
Perubahan alamat perlu dicatat apabila pasien tersebut berpindah alamat,
disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa.
Data pada ringkasan riwayat klinik berisi :
1. Dokter penanggungb jawab poliklinik
2. Nomor pasien (nomor rekam medis)
3. Nama Keluarga
4. Nama Pasien
5. Alamat lengkap
6. Tempat/ tanggal lahir
7. Umur
8. Jenis Kelamin
9. Status Keluarga
10. Agama
11. Pendidikan
12. Pekerjaan
c. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
- Lembaran Grafik
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
- Catatan Perawat/Bidan
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
- Resume Keluar
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
- Lembaran Kontrol Istimewa
- Laporan Operasi
- Laporan Anastesi
- Riwayat Kehamilan
- Catatan/Laporan Persalinan
- Identifikasi bayi
Lembaran Umum
1. Ringkasan Masuk Dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas relam medis.
Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis,
serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama]
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
1. Status perkawinan;
2. Keikut sertaan dalam PHB/Asuransi lain;
3. Cara penerimaan pasien, melalui;
4. Cara masuk, dikirim oleh;
5. Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya;
6. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
7. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
8. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap;
9. Bagian/Spesiaslisasi, Ruang Rawat, Kelas;
10. Lama dirawat
11. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
12. Operasi/Tindakan (jika ada)
13. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jka ada);
14. Immunisasi yang pernah didapat;
15. Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
16. Transfusi darah (jika ada);
17. Keadaan keluar;
18. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat;
Cara Pengisian Ringkasan Masuk Dan Keluar
Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat
oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap sedangkan informasi yang diperoleh
selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap, dilakukan oleh perawat di
ruangan:
Penjelasan cara pengisian:
- Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaan
- Nomor Rekam Medis diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran
- Jenis Kelamin (Sex) : cukup jelas
- Agama : diisi agama si pasien.
- Pendidikan : diisi pendidikan terakhir si pasien.
- Pekerjaan : diisi alamat lengkap si pasien.
- Status perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan status si
pasien.
- Peserta : PHB/Asuransi lain; apabila peserta Askes, diisi nomor KTP, PHB, apabila
peserta asuransi dibiarkan kosong.
- Cara penerimaan pasien, melalui : cukup melingkari pada pilihan yang sesuai dengan
cara penerimaan pasien.
- Cara masuk, dikirim oleh : lingkari dan isi, sesuai dengan nama, alamat orang yang
bertanggung jawab atas pembayaran pasien.
- Nama dan alamat keluarga terdekat : diisi nama dan alamat keluarga terdekat yang
paling mudah dihubungi.
- Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan dan tahun serta jam pasien keluar dari ruang
rawat inap.
- Lama dirawat : diisi dengan hari lamanya pasien dirawat.
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas : diisi dengan tempat dimana pasien dirawat.
- Diagnosis masuk : diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu masuk.
- Diagnosis akhir : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi (jika ada)
pada saat pasien dirawat.
- Nama operasi/tindakan : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi (jika
ada).
- Jenis anestesi : diisi dengan jenis anestesi yang diberikan.
- Tanggal operasi : diisi tanggal operasi.
- Nomor kode operasi : diisi nomor kode operasi.
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya : diisi infeksi yang didapat selama perawatan
dan penyebabnya (jika ada).
- Immunisasi yang pernah didapat cukup melingkari pada pilihan, sesuai dengan
immunisasi yang pernah didapat.
- Immunisasi yang diperoleh : diisi dengan jenis immunisasi yang diperoleh selama
dirawat (jika ada).
- Pengobatan radio terapi kedokteran nuklir apabila dilakukan, diisi jenis
pengobatannya.
- Transfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).
- Keadaan keluar : lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.
- Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluar pasien.
2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, roentgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi
:
- Keluhan utama : pernytaan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul
yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit,
seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkap dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar suarannya dan meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis
didalam tubuh.
3. Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan
pernapasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat
pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan
dokter, spesimen untuk laboratorium, diet,dll.
4. Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dari staf
medis / paramedik mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus
mengamati:
1) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah
pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas
perintah tersebut . untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
2) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah
keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
3) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada
didalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
4) Catatan medik harus diisi laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedik, seperti tarapi intalasi occupational therapy, physical therapy, dan
sebagainya.
5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat
pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri
pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk mencatat ringkasan
keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat
pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien,
dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan :
memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan
harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan
kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal
yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran
ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satu hari.
2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan tanpa adanya
catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus
merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri – sendiri keadaan seorang pasien. Hal
ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat
apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter
dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum catatan Perawat /Bidan berguna sebagai bukti pertolongan
yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
4. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:
1. Tanggal dan jam
2. Catatan- catatan tentang keadaan pasien, gejalah- gejalah yang tampak
3. Pengobatan yang dilakukan
Salam seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus
memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang
diberikan.
7. Hasil Pemeriksaan Laboraturium / Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir- formulir hasil pemeriksaan
laboraturium maupun rontgen dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus
keatas.
8. Ringkasan Keluar (Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan
lembaran tersendiri. Pengecualian bagi resume ini, terutam untuk pasien yang dirawat
kurang 48 jam, cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus-kasus
tonsillectomy, adnoidectomi kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai
bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien itu dirawat
kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c) Untuk memenuhi permintaan dari badan- badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan Asuransi (dengan persetujuan )
d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan
menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusan kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang perna mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah
pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan – pertanyaan berikut :
1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi dan konsultasi )
4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar ( perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk berkerja)
5) Apakah anjuran pangobatan perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainya dirujuk kamana, perjanjiaan untuk datang lagi )
Didalam berkas rekam medis lembaran resume diletakkan menurut rangkuman
masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan
resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal
tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian.
3). Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenanganmya dan tulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta di bubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
3.2.3 Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran –
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan RSD Kota Pagar Alam..
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas- berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapanya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan RSD Kota Pagar Alam, sedangkan
formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan :
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Polilinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
a. Perakitan Rekam Medis pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak meliputi:
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas masuk
- Ringkasan masuk & keluar
- Surat dokumen pengantar
- Instruksi dokter
- Lembar konsultasi
- Catatan perawat
- Catatan perkembangan
- Garfik suhu, nadi dan pernapasan
- Pengawasan khusus
- Hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan radiodiognostik
- Salinan resep
- Resume/laporan kematian
b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus Bedah
- Ringkasan
- Pembatas masuk
- Surat dokumen pengantar
- Instruksi pra/Pasca Bedah
- Catatan anastesi
- Laporan pembedahan
- Instruksi dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar konsultasi
- Catatan perawat
- Grafik suhu, nadi dan pernapasan
- Pengawasan khusus
- Hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan radiodiognostik
- Salinan resep
- Resume/laporan kematian
c. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Kebidanan:
- Pembatas masuk
- Ringkasan masuk & keluar
- Surat dokumen pengantar
- Lembar obstetrik
- Catatan persalinan
- Lembaran bayi baru lahir
- Instruksi dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar konsultasi
- Catatan perawat
- Grafik nifas (grafik ibu)
- Pengawasan khusus
- Hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan radiodiognostik
- Salinan resep
- Resume/laporan kematian
d. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir:
- Pembatas masuk
- Ringkasan masuk & keluar
- Riwayat kelahiran
- Instruksi dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar konsultasi
- Catatan perawat
- Grafik bayi
- Pengawasan khusus
- Hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan radiodiognostik
- Salinan resep
- Resume/laporan kematian
2. Koding (coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 Who mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses
and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan
abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk
hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan
terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
1. Koding Penyakit (ICD-10)
2. Pembedahan / Tindakan (ICDPIM)
3. Koding Obat-obatan
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Dokter (pemberi pelayanan)
7. Alat-alat
8. dan lain-lain
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks mengunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien.
Jenis indeks yang dibuat:
1. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RSD Kota
Pagar Alam.
Informasi yang ada di dalam kartu ini ialah :
Halam depan:
Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan,
Halaman belakang:
Tanggal masuk, tanggal keluar, hasil, dokter, nomor rekam medis.
Ukuran :
Kurang lebih 12.5 X 7.5 cm
Kegunaan :
Kartu indeks ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara penyampaian :
- Kartu indeks disusun alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami,
kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan
kartunya yang dulu dan sebaliknya.
- Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks jika sewaktu-
waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap
petunjuk maksimum hanya diletakkan dua kartu saja.
- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara periodik untuk
memperbaiki kekeliruan ynag mungkin terjadi.
Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis.
Alat penyimpanan :
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu dapat
diletakkan pada setiap 2.5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci dengan kotak tersebut dapat
menyimpan 63.000 kartu.
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan
kode operasi yang berobat di RSD Kota Pagar Alam.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah:
- Nomor Kode
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor penderita
- Umur
Untuk indeks operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre op, post op, pasien
meninggal/keluar (sembuh, cacat).
Unutk indeks penyakit ditambah : diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan,
meninggal/keluar (sembuh, cacat).
Kegunaan :
Untuk mengambil rekam medis tertentu, guna keperluan-keperluan berikut:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian
tentang penaggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada
saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di RSD Kota Pagar Alam
5. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSD Kota
Pagar Alam.
6. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7. Menyedikan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara Penyimpanan :
Kartu – kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus
diamati kemungkinanan kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks harus nampak rapi,
tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus dengan tinta atau dengan mesin ketik. Pada
tahun baris terakhir dibawahnya dibuat garis warna merah pada setiap kartu.
3. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik
kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bukti pengendalian
4. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari perawatan
- Wilayah
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian:
Disusun menurut nomor indeks kematian.
3.2.4 Sistem Kearsipan Rekam Medik
1. Penyimpanan Rekam Medik
a. Sistem Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSD Kota Pagar Alam adalah sistem
disentralisasi. Dengan cara disentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poli klinik
dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di suatu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan
medis.
Kebaikannya
1. Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya
1. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
2. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
b. Sistem Angka Akhir
Sistem penyimpanan menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir.
Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digit sistem”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok
masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
Angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di
dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu
berlainan.
Lihat contoh berikut ini:
46 52 02 98 05 26 98 99 30
45 52 02 99 05 26 99 99 30
48 52 02 00 06 26 00 00 31
49 52 02 01 06 26 01 00 31
50 52 02 02 06 26 02 00 31
Banyak keuntugan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebut secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desak di astu tempat (atau section), dimana rekam medis harus
disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section
50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan berbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis, baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bias dihindarkan timbulnya
rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung
tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik penetapan yang baik pengaturan suhu yang baik
ruangan, pemeliharaan ruangan perhatian terhadap faktor kelemahan bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memlihara dan mendorong kemudahan kerja
dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja disatu.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah:
1. Rak terbuka (open self file unit) dan
2. Roll o’pack, akan tetapi alat penyimpanan ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit
rumah sakit tertentu saja mengingat harganya yang mahal.
Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
d. Petunjuk Penyimpanan
Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah
penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut.
Untuk map-map rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk daripada rekam medis-rekam medis
yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir
penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu
gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun
middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut :
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok
pertama. Dalam terminal digit filing, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk
00/84 adalah map-map dengan nomor 00-0084 diikuti 01-00-84, 02-00-84, 03-00-84 dan
seterusnya penunjuk ini permanen.
e. Sampul Pelindung Rekam Medis
Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknnya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
Sampul dipakai adalah map.
Bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Sampul-sampul penyimpan dapat
dipesan dengan pencatuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelipatan rapi. Nama
penderita dan nomor harus jelas tertulis pada setiap sampul (map).
2. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval).
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik,
dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan ke Sub Bagian Rekam Medis, setiap hari
pada jam yang telah ditentuakn. Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani
pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat (mengisi) “Kartu
permintaan”. Petugas harus menulis dengan benar & jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya. Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian administrasi,
surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas Sub Bagian rekam Medis sendiri.
Permintaan/peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk
pertolongan darurat gawat, harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat
juga dilayani dan petugas Sub Bagian Rekam Medis harus mengisi surat permintaan.
Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil
rekam medis yang diminta ke sub bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu
formulir yang berisi nama penderita dan nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau
nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan.
Formulir tersebut dibuat rangkap tiga. Satu copy ditempelkan pada rekam
medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak dimana
rekam medis tersebut disimpan dan satu copy ditinggal di poliklinik (orang) yang
memintanya. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy surat permintaan dibuang.
Kartu permintaan rekam medis bisa dibuat dari kertas biasa dengan ukuran + 10,50x 7 cm.
Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa
di rak penyimpanan. Seharunya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang
satu ke lain orang ini harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena
dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diletakkan sebagai
penunjuk keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi tanggal pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluarf (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti
pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
temple tempat penyimpanan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali
map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan
(kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolahan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan. Pada waktu sore hari
petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawat, harus menyimpan rekam medis
yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di sub bagian rekam medis
atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan
biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi:
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat.
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolahan dan pengawasan penyimpanan rekam
medis.
4. Distribusi Rekam Medis.
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Pada RSD Kota pagar
Alam, pengangkutan dilakukakan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh
karena itu sub bagian rekam medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSD Kota Pagar Alam. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin
pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk
darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke sub bagian rekam medis.
5. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengolahan rekam medis yang tidak aktif (in
active record) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di
ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dan bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya
rekam medis tidak aktif ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
RSD Kota Pagar Alam wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter
yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
1. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilih pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersediannya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medsi jika
sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelematkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis
arsip dan jangka waktu penyimpanan sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite
rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur RSD Kota Pagar Alam, terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnakan dilaporkan kepada
Direktur RSD Kota Pagar Alam.
2. Direktur RSD Kota Pagar Alam membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam
Medis dan petunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketata
Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Direktur RSD Kota Pagar Alam.
4. Berita acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
BAB IV
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
4.1 Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
749a/89) yaitu:
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca
5. Ada tanda tangan dan nama petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan (PERMENKES 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen yan Med nomor 78/yan med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSD Kota Pagar Alam adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien
di RSD Kota Pagar Alam.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSD Kota Pagar Alam.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSD Kota
Pagar Alam.
4.2 Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh
atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien RSD
Kota Pagar Alam oleh RSD Kota Pagar Alam. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan
yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan
yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien. Isi rekam medis menunjukan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat
perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien.
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepada Sub
Bagian Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh RSD Kota Pagar Alam.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran dengan isi
berikan rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendegar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh Dokter RSD Kota Pagar Alam serta
diteruskan kepada Dokter rujukan sudah dianggap memadai lebih terperinci maka pihak
RSD Kota Pagar Alam diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-
halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus
diingat bahwa RSD Kota Pagar Alam wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep
obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti
bebas dibaca masyarakat Karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud/ kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah /badan
yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana secara
khusus belum ada perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang
lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, RSD Kota Pagar Alam akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau
pihak lainnya untuk melihat berkas rakam medis. Dalam hal ini, RSD Kota Pagar Alam
bertanggumg jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga
agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang
terdapat rekam medis pasien. Pengaman harus dimulai sejak pasien dirawat sesudah ia
pulang.
4.3 Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian.yang menjadi masalah disini ialah: bagi siapa rekam medis itu rahasiakan.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasian
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasian
3. Informasi yang mengandung nilai kerahasian:
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak- pihak tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggungjawab dokter pasien, pihak lain tidak memiliki
hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat dan
lain-lain ) serta informasi lain yang tidak mengadung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
(ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk dan keluar ). Namun sekali lagi perlu
diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas perekam
medis maupun petugas RSD Kota Pagar Alam lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitahuan, misalnya
apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi
ketenangan si pasien demi tertibnya keamanan RSD Kota Pagar Alam dari pihak yang
mungkin bermaksud menganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap
harus memiliki kewaspadaan tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan
kepengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No 10 tahun 1966 yaitu mengenai “WajibSimpan Rahasia Kedokteran” dengan
adanya peraturan Pemerinta itu maka siapapun yang berkerja di RSD Kota Pagar Alam,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal 1:
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan perkerjaanya dalam
lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 Undang –undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th .1963 No78)
b. Mahasiswa Kedokteran murid yangbertugas dalam lapangan pameriksaan,
pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
4.4 Persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent)
Setiap pasien yang datang ke RSD Kota Pagar Alam harus mengikuti peraturan
yang berlaku pad RSD Kota Pagar Alam. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat
jalan maka aspek hukumyang diterimanya relatife lebih sederhana daripada bilamana
pasien tersebut harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang
mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan
bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut
pada pasien.
Di dalam RSD Kota Pagar Alam hal mengenai keputusan pasien (atau wali)
yang dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:
- Persetujuan langsung, berarti pasien atau wali segera menyetujui usulan pengorbanan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan maupun
tulisan.
- Persetujuan secara langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien
Selain kedua jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dialakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka RSD
Kota Pagar Alam melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
dan tindakan khusus ) yaitu :
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk memberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (informed consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
diluar prosedur a. diatas misalnya pembedahan
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukanya secara jelas. Dalam hal ini. Dokter jangan sekali- kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan
sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/istri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual
atau reproduksi pasien atau tindakan yangdapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusian dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/perbedaan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatanya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopasi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I,II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujaun yang telah di tanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsure saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara
tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal nama seorang anak tidak diambil oleh
keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan
resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala koresponden yang terjadi
dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan
laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Unit Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang
terkunci.
4. 5 Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak
datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti: asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien
dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lian yang turut merawat
seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi
tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolahan rekam
medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah factor satu-satunya yang
menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah
bahwa selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu
perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa itu harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-
undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu
dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah “Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggung jawab, selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak
tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar kalim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisianya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan,
RSD Kota Pagar Alam menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan
dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Sub Bagian Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang menngatur pemberian informasi yang berasal dari
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja
rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan
dengan Sub Bagian Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam
medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika
ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Kententuan-ketentuan yang dimaksud ialah:
1. Setiap informasi yang bersipat medik yang dimiliki RSD Kota Pagar Alam tidak
boleh disebarkan oleh pegawai RSD Kota Pagar Alam kecuali bila pimpinan RSD
Kota Pagar Alam mengijinkan.
2. RSD Kota Pagar Alam tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika RSD Kota
Pagaralam sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dan
sub bagian rekam medis dengan catatan yangada hubungan dengan perkerjaannya.
Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk
ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persialaanya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit bagaimanapun salinan rekam medis tidak
boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala sub bagian rekam medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan RSD Kota Pagar Alam jika ada keragu-raguan tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan RSD
Kota Pagar Alam (perkecualian mengadakan diskusi mengenai kemajuaan daripada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah)
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuaan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan- badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dan rekam medis apabila
mempunyai alasan- alasan yang sah untuk memperoleh informasi namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuaan dan pasien yang bersangkutan
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasih mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertera.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompenten) atau keluaarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaknya juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwaliaan RSD Kota
Pagar Alam yang sah untuk dilindungi kepentingan RSD Kota Pagaralam dalam hal-
hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada RSD Kota Pagar Alam, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari RSD Kota PagarAlam yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter- dokter dari luar RSD Kota Pagar Alam yang mencari keterangan mengenai
pasien pada RSD Kota PagarAlam yang mencari keterangan mengenai pasien pad
RSD Kota Pagar Alam, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah –olah lebih
berhak untuk memperoleh imformasi dari pemohon yang bukan dokter. RSD Kota
Pagar Alam dalam hal ini akan berusaha akan memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi slalu berusaha lebih memperhatikan kepentingaan
pasien dan RSD Kota Pagar Alam.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi sub bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal- bangsal dan
lain- lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar RSD Kota Pagar Alam, kecuali bila
atau perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan RSD Kota
Pagar Alam.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari RSD Kota Pagar Alam, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiaatan RSD Kota Pagar Alam apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi merka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan RSD Kota Pagar Alam, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis RSD Kota Pagar
Alam, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan RSD Kota Pagar Alam.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadialn segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus dimita dan disimpan di
folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi RSD
Kota Pagar Alam untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada
majikan tadi tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai priode-
priode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/ tanggal yang ditulis didalamnya.
4. 6 Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan atau didepan suatu baedan resmi lainya. Senantiasa merupakan
proses yang wajar sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik –baik bukan
semata- mata untuk keperluan medis dan administrative, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang sacara hukum berhak mengetahuinya. Rekam
medis ini adalh catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenaranya tentang
pertolongan, perawatan , pengobatan seorang pasien salam mendapatkan pelayanan di RSD
Kota Pagar Alam.rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara
kegiatan RSD Kota Pagar Alam. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruan kegiatan RSD Kota Pagar Alam.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi didalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan RSD Kota Pagar Alam. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu
tidak dapat disangkal kebenaranya dan dapat dipercyai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bujti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis
didalam siding, ia meminta perintah dari pengadialn kepada RSD Kota Pagar Alam yang
menyimpan rekam medis tersebut. RSD Kota Pagar Alam yang menerima perintah tersebut
wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keraguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian didepan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak RSD Kota Pagar Alam dapat
membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh
informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggungjawab
seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif.
Pihak RSD Kota Pagar Alam tidak diperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
sewaktu- waktu dapat kita lihat/ diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
RSD Kota Pagaralam harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian /
tulisan didalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan RSD Kota Pagar Alam harus ditolak
dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki / dilengkapi.
Kedudukan kepala sub bagian rekam medis memberikan tanggungjawab/ kepercayaan
harus di RSD Kota Pagar Alam, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam
medis semuanya benar- benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
BAB V
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJAUU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelengarakan
upaya kerja adalah kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya
kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di Bagian Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiapwarganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusian”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibatg kerja, sehingga dapat hidup lauak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Bagian Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan keehatan kerja Undang-Undang No 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja
dimaksudkan untuk menjamin
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancer tanpa hambatan
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat dogolongkan
pada tiga kelompok, yaitu:
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila:
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus,
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin.
- Tidak tersedia alat-alat pengaman
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
- Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VII
INDIKATOR KINERJAPada dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indicator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan RSD Kota Pagar Alam.
Defenisi Indikator Adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variable yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah sensitive tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar:
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus mempertahankan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
Keprofesian
Efesiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indicator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Criteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indicator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
DASAR PEMIKIRAN : :
DEFENISI INDIKATOR :
KRITERIA
Inklusi : :
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : :
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDAR :
KETERANGAN :
Rekam Medik Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medis Pada Rawat Jalan
Identitas Pasien, Data Klinik, (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi Dan Tindakan), Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume.
Jumlah Rekam Medis Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu
UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik
DASAR PEMIKIRAN :
DEFENISI INDIKATOR :
KRITERIA :Inklusi :
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) :
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
STANDAR : Kurang dari 5%
KETERANGAN :
Ketetapan Pengembalian Rekam Medik Yang Lengkap Diperlukan Terutama Untuk Pelaporan, Studi Kasus, Laporan Kematian Dan Sebagai Aspek Legal.
Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit
UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN :
DEFENISI INDIKATOR :
KRITERIAInklusi :
Eksklusi :
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) :
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDAR :
KETERANGAN :
Rekam Medik Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medis Pada Rawat Jalan
Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit, (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi Dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
Jumlah Rekam Medis Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu
Kelengkapan Administrasi dan Keungan, Lembar Pemantauan, dan Resep
UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Rawat Ulang
NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang
DASAR PEMIKIRAN :
DEFENISI INDIKATOR : :
KRITERIA :Inklusi
Eksklusi :
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat
STANDAR :
KETERANGAN :
Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.
Angka pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama
Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia pulang.
Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama
