LAPORAN PAGI

Michael Raja P. Sitorus

• Laporan Jaga Pagi tanggal 10 Desember 2015 (15.00-05.00)

• Dokter jaga : dr. Rani Adi• Koass jaga : Michael Sitorus• Rawat Inap : Satu Pasien• Rawat Jalan : Satu Pasien

• sakit badan

Primary Survey

• A :Bersih, Hambatan Jalan Nafas (-)• B : Laju Pernafasan 25x/min• C : Denyut nadi 78x/min, regular• D : GCS E4V5M6• E : (-)

• Pasien Prioritas 4

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. L• Umur : 20 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Jln. Komp. Sui Jawi Permai

B.20

• Masuk UGD pada tanggal 7 Desember 2015 jam 18.00

KELUHAN UTAMA

• Luka Post KLL.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien post KLL 30 mnt SMRS, kecelakaan motor dengan truk. Os dtg dalam keadaan sadar, pingsan (-), mual(-), muntah(-), pusing(+) mengingat peristiwa kejadian (+). Nyeri dada(+) karena dada terbentur aspal terdapat luka lecet pada kaki kanan dan patah pada gigi seri pertama bagian atas

• Pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-)• Riwayat pemberian obat (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat keganasan (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat HT (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis– Sakit Ringan– Level kesadaran : E4V5M6– Tanda vital :• RR : 25x/min• Temprature : 36.60 C

• HR : 78X/min

PEMERIKSAAN FISIK

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Refleks pupil (+/+) isokhor,

• THT : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis(-), • Leher : Pembesaran kelenjar limpa (-)• Paru : – Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

sonor di kedua lapang paru. – Suara vesicular di kedua lapang paru(+), Whz (-),

ronkhi (-).

• Jantung:– S1/S2, regular, gallop (-), murmur (-), split (-)

• Extrimitas:— hangat, merah, kering, cap refill time < 2 sec, edema (-)— kekuatan motorik

5 5

5 5

• Abdomen:— massa (-), Sikatriks(-), datar, supel— BU = 10x/ min.— nyeri epigastrium (-), nyeri tekan (-)

Lokalis

Vulnus ekskoriatum, P= 4cm. L=2 cm cm, nyeri (+), eritem (+), debris (+)

Pemeriksaan Penunjang

• Leukosit : 11.100• HB : 12,8 gr/dl• HCT : 36%• Plt : 279000

Pemeriksaan Penunjang

Cue and Clue

• Pusing (+)• Vulnus ekskoriatum a.r.

tibia anterior dextra

• Cedera kepala ringan e.c. post KLL

RENCANA PEMERIKSAAN

• Rawat Inap

TERAPI

• IVFD RL 16 TPM• IV Ondancentron 4 mg 2x1• IV Ranitidine 150 mg 2x1.• IV Paracetamol vial 2x1