LAPORAN KASUS BEDAH

“STRUMA NON TOKSIK”

Pembimbing: dr. Rosich Attaqi, Sp.B

Oleh:Ellysa Erfaliyana

01.210.6142

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Unissula SemarangPeriode 20 april– 20 juni 2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny.H• No. RM : 710536• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 59 Tahun• Alamat : Pladen 3/3, jekulo• Agama : Islam• Pekerjaan : Pedagang• Suku bangsa : Jawa• Status perkawinan : Menikah• Tanggal masuk : 29 mei 2015• Tanggal operasi : 1 juni 2015

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Tanggal pemeriksaan : 30 mei 2015

Keluhan Utama :Benjolan dileher sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke poli bedah RSUD Kudus dengan

keluhan benjolan dileher sebelah kanan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku benjolan di leher awalnya kecil sebesar kelereng dan lama kelamaan semakin membesar seperti telur ayam. Benjolan tidak nyeri.

Pasien tidak pernah berobat sebelumnya hanya minum jamu kulit manggis yang direbus. Benjolan tidak berkurang dan masih bertambah besar. Keluhan lain tidak dirasakan.

RIWAYAT PENYAKIT Keluraga• Ada keluarga yang memiliki sakit sama• Daerah endemik • Konsumsi garam beryodium

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran : Compos mentisKeadaan umum : BaikVital Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 86 kali /menitRR : 20 kali / menitSuhu : 36,7 0C

• Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan

• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-), visus tidak dicek

• Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran kelenjar pre-retroaurikuler (-/-), liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)

• Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (+), pembesaran kelenjar getah bening submandibula dan cervical (-/-), Lihat status lokalis

• Mulut : Bibir dan gigi geligi normal, hiperemis(-), mukosa dinding faring hiperemis (-)

• Thorax– Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, 1 cm medial

dari linea midclavicularis sinistra• Perkusi : Batas atas jantung di sela iga III linea parasternal

sinistra, Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal dextra, Batas kiri jantung di sela iga V, 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra.

• Auskultasi : Bunyi jantung I/II normal, reguler, murmur(-), gallop (-)

– Paru – paru• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi otot pernapasan (-)• Palpasi : Tidak terdapat krepitasi dan benjolan, suara sterm

fremitus sama kuat kanan dan kiri• Perkusi : Suara sonor di kedua lapangan paru• Auskultasi : Bunyi suara paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

• Abdomen– Inspeksi : Perut tampak datar, tidak tampak kelainan

kulit, gerakan peristaltic usus (-)– Auskultasi : Bising usus (+) normal.– Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,

shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)– Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak

membesar, ginjal tidak terabaMurphy sign (-)

• Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), edema(-), deformitas (-), capilary refill time < 2

detik• Tulang belakang: Skoliosis (-), lordosis (-), kiphosis (-)• Kulit : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-),

turgor baik

STATUS LOKALIS– Regio : cervicalis lateral dextra– Inspeksi : terdapat benjolan, berbentuk bulat,, warna

sama dengan kulit sekitar– Palpasi : jumlah benjolan satu, ukuran 2x2 cm,

bentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan rata, suhu hangat, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan

– Auskultasi : bruit (-)

LABORATORIUMPEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hema Rutin 5 DiffHemoglobin 13,5 g/dL 12.0-15.0Eritrosit 5.00 jt/ul 4.0-5.1Hematokrit 44,8% 36-47Trombosit163000 ul 150-400Leukosit 8,7% 4,0-12,0Netrofil 67,3% 50-70Limfosit 36,8% 25-40Monosit 4,9% 2-8Eosinofil (L) 1,0% 2-4Basofil 1,0% 0-1MCH (L) 26,9 pg 27,0-31,0MCHC (L) 30,0 g/dL 33,0-37,00MCV 90,0 fL 79,0-99,0RDW 13,1 % 10,0-15,0MPV 7,6 fL 6,5-11,0PDW 13,9 fL 10,0-18,0

Waktu Perdarahan/PembekuanWaktu pendarahan 2’0’’ 1-5Waktu pembekuan 4’0’’ 2-6

KIMIA KLINIKGula darah sewaktu 104 mg/dL 70-150Ureum 22,9 mg/dL 19-44Kreatinin 0,8 mg/dL 0,6-13

ELEKTROLITCalcium (L) 1,87 mmol/L 2,02-2,60Kalium 5,3 mmol/L 3,6-5,5Natrium 139 mmol/L 135-155Klorida 103 mmol/L 75-108Magnesium 0,9 mmol/L 0,8-1,0

REAKSI IMUNOLOGIAnti HIV Non reaktifHBsAG Non reaktif

ENDOKRINFT4 13,98 pmol/L 9-20TSH-5 0,56 uIU/aL 0,25-5,0

DIAGNOSIS KERJAStruma Non Toksik

Diagnosis Banding

RESUMETelah diperiksa seorang pasien perempuan

dengan keluhan benjolan dileher depan depan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Telah diperiksa seorang pasien perempuan dengan keluhan benjolan dileher depan depan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku benjolan di leher awalnya kecil sebesar kelereng dan lama kelamaan semakin membesar seperti telur ayam. Benjolan yang dirasakan tidak nyeri. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelumnya hanya minum jamu kulit manggis direbus. Benjolan tidak berkurang dan masih bertambah besar. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :• Regio : cervicalis lateral dektra• Inspeksi : teraba tumor (benjolan)

– Lokasi : cervicalis lateral– Bentuk : bulat– Permukaan : rata dengan nodul kecil di atas benjolan– Warna : sewarna kulit– Batas : tegas– Mobile : (+) saat menelan– Tanda radang : -– Discharge : -– Venektasi : - – Retraksi : -

• Palpasi– Jumlah benjolan : satu– Ukuran : 2x2 cm– Bentuk : bulat– Batas : tegas– Konsistensi : kenyal– Permukaan : rata– Suhu : normal– nyeri tekan : -– Mobile : (+) saat menelan– tidak bertangkai– Indurasi : - – Undulasi : - – Fluktuasi : - – Pulsasi : -

• Auskultasi : bruit (-)

Penatalaksanaan

– Operasi : Lobectomy dextra

PROGNOSIS• Ad vitam : Dubia ad bonam• Ad sanationam : Dubia ad bonam• Ad fungtionam : Dubia ad bonam