SKENARIO 2

Pergerakan gigi dalam perawatan orthodontic

Seorang mahasiswa program studi kedokteran gigi mempunyai pasien orthodontik berusia 11 tahun yang menggunakan alat orthodontic lepasan dengan desain pegas aktif dan sekrup ekspansi. Pada waktu control satu bulan setelah pemasangan alat orthodontic, giginya bergeser 1 mm. selain itu tampak lesi bercak putih pada gigi 11 dan 21.

\

Biomekanikal pergerakan gigi

Lesi dini

White spot

Mekanisme pergerakan gigi

Macam-macam alat orhodontik

ORTODONTI

SASARAN BELAJAR

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Ortodonti

LI.1.1 Memahami dan Menjelaskan macam-macam alat orthodonti

Definisi Kelebihan Kekurangan Indikasi kontraindikasi

LI.1.2 Memahami dan Menjelaskan macam- macam pergerakan gigi

Definisi Kelebihan Kekurangan Indikasi kontraindikasi

LI 1.3 Memahami dan Menjelaskan biomekanikal pergerakan gigi

Definisi Kelebihan Kekurangan Indikasi kontraindikasi

LO.2. Memahami dan Menjelaskan white spot

Definisi Etiologi Mekanisme Penatalaksanaan

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Ortodonti

LI 1.1 Memahami dan Menjelaskan macam-macam alat orthodonti

1. Alat Ortodontik Lepasan

Alat Ortodonti lepasan didefinisikan sebagai alat yang bisa dipasang dan dilepas sendiri oleh pasien (Issacson and Muir, 2002). Alat ortodontik lepasan dapat dipilih sebagai alat untuk merawat kelainan gigi, apabila kelainan gigi pasien tidak terlalu kompleks hanya diakibatkan oleh letak gigi yang menyimpang pada lengkung rahangnya sedangkan keadaan rahangnya masih normal, umur pasien diatas enam tahun merupakan umur yang dianggap sudah cukup mampu mendapatkan perawatan alat ortodontik ini (Irwansyah, 2011)

Kelebihan dan Kekurangan Perawatan Ortodontik Lepasan

No Kelebihan dan Kekurangan Piranti Ortodontik Lepasan

Keuntungan Kerugian

1. Memungkinkan pasien dalam mempertahankan oral hygiene yang baik selama perawatan ortodontik, serta menjaga kebersihan piranti ortodontik sendiri.

Kerjasama pasien sangat dibutuhkan untuk kesuksesan perawatan

2. Kebanyakan maloklusi membutuhkan tipe pergerakan gigi tipping dan dapat dirawat dengan piranti lepasan.

Piranti lepasan hanya dapat membuat gerakan tipping pada gigi. Hal ini adalah keterbatasan utama piranti lepasan.

3. Banyak pergerakan gigi seperti tipping, mengurangi over bite dapat diatasi.

Dibutuhkan durasi perawatan yang panjang pada maloklusi yang parah.

4. Piranti lepasan dibuat di laboratorium, sehingga waktu untuk orthodontist dalam melakukan perawatan lebih efisien.

Rotasi gigi yang banyak sulit dirawat dengan piranti lepasan.

5. Karena piranti lepasan mengambil hanya sedikit waktu orthodontist dalam melakukan perawatan, orthodontist dapat menangani lebih banyak pasien.

Pada kasus yang membutuhkan ekstraksi, sangat sulit untuk menutup ruang dengan memajukan gigi posterior.

6. Piranti lepasan membuat pergerakan tipping gigi. Semakin kecil gaya yang digunakan dari pada yang dibutuhkan untuk pergerakan bodily. Karena gaya yang dibutuhkan kecil maka strain pada gigi penjangkar lebih kecil

Kemungkinan pasien menghilangkan atau merusak piranti ortodontik lebih banyak

dibandingkan dengan yang dipakai untuk piranti ortodontik cekat.

7. Dapat digunakan oleh dokter gigi umum yang telah mendapatkan pelatihan yang memadai. Hal ini membuat spesialis dapat lebih focus pada kasus yang lebih sulit.

Pasien harus memiliki keterampilan yang cukup untuk memasang dan melepas piranti lepasan tanpa merusaknya.

8. Pembuatan piranti lepasan membutuhkan biaya yang sedikit.

Tidak dapat digunakan untuk merawat kasus parah maloklusi Klas II dan Klas III dengan pola pertumbuhan yang tidak benar (unfavorable).

9. Relatif lebih murah disbanding piranti cekat.

10.

Karena hanya membutuhkan sedikit waktu orthodontist saat perawatan dan lebih murah, piranti lepasan dapat digunakan pada komunitas berbasis program dengan jumlah pasien yang banyak.

11.

Piranti lepasan lebih tidak mencolok disbanding piranti cekat.

12.

Piranti yang rusak memberikan gaya yang tidak diinginkan dapat dilepaskan sendiri oleh pasien.

Indikasi alat ortodontik lepasan:1. Maloklusi skeletal berkisar pada kelas I. Pengurangan atau penambahan

overjet hanyasebatas yang bisa dikoreksi dengan mengubah inklinasi gigi insisif,

2. Perawatan bisa dilakukan hanya pada salah satu rahang, misalnya rahang atasmenggunakan alat lepasan sementara rahang bawah hanya dicabut atau tidak dirawat,

3. Malposisi individual gigi dimana posisi apikalnya bisa diperbaiki dengan tipping,

4. Perawatan dengan pencabutan yang membutuhkan hanya gerakan tipping untuk menutup ruang pencabutannya,

5. Maloklusi dalam arah buko-lingual yang diikuti dengan pergeseran mandibula, contohnya crossbite unilateral gigi posterior,

6. Penutupan ruang pencabutan yang menyisakan ruangan sehingga gigi segmen bukalharus dimajukan.

Kontra-Indikasi alat ortodonti lepasan :

1. Maloklusi skeletal yang nyata, misalnya kelas I protrusif bimaksiler, kelas II dan kelasIII skeletal, openbite atau deepbite skeletal,

2. Perawatan yang memerlukan perbaikan relasi gigi antara rahang atas dan bawah,

3. Kelainan posisi apikal gigi dan rotasi yang parah, serta melibatkan banyak akar,

4. Membutuhkan pergerakan secara bodily,5. Kelainan dalam arah vertikal seperti deepbite, openbite, dan kelainan

ketinggian gigi,6. Masalah kekurangan atau kelebihan ruangan yang besar.

(Muir J D, Reed R T. Tooth movement with removable appliances. England: Pitman Publishing. 1979: 1-10, 71-81

Komponen Alat Ortodonti LepasanKomponen alat lepasan terdiri dari :

1. Pelat Dasar /Baseplate merupakan rangka (frame work) dari alat ortodontik lepasan, umumnya berupa plat akrilik, berfungsi untuk:a. Mendukung komponen-komponen yang lain , seperti tempat penanaman

basis spring, klammer, busur labial dan lain-lain.b. Meneruskan kekuatan yang dihasilkan oleh bagian aktif ke gigi

penjangkar.c. Mencegah pergeseran gigi-gigi yang tidak akan digerakkan.d. Melindungi spring-spring di daerah palatal.e. Menahan dan meneruskan kekuatan gigitan

2. Komponen Retentif :a. Klamer / Clasp Bagian retensi dari Alat Lepasan umumnya berupa

cangkolan/klamer/clasp dan kait / hook, berfungsi untuk :1. Menjaga agar plat tetap melekat di dalam mulut.2. Mempertahankan stabilitas alat pada saat mulut berfungsi.3. Membantu fungsi gigi penjangkar/anchorage, menghasilkan kekuatan

pertahanan yang berlawanan arah dengan kekuatan yang dihasilkan oleh bagian aktif untuk menggerakkan gigi.

4. Klamer dapat diberi tambahan hook untuk tempat cantolan elastik.b. Kait / Hookc. Busur Labial / Labial Arch / Labial Bow (dalam keadaan pasif)

3. Komponen Aktif :a. Pir-pir Pembantu / Auxilliary Springs Pir-pir pembantu (auxilliary

springs) adalah pir-pir ortodontik yang digunakan untuk menggerakkan gigi-gigi yang akan dikoreksi baik secara individual atau beberapa gigi secara bersama-sama. Macam-macam spring :1. Pir Jari / Finger spring fungsinya untuk menggerakkan gigi kea rah

mesial atau distal

(sumber: Ardhana.2011.Ortodonsia 1.Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gajah Mada)

2. Pir Simpel / Simple spring fungsinya untuk menggerakkan gigi individual ke arah labial atau bukal.

(sumber: Ardhana.2011.Ortodonsia 1.Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gajah Mada)

3. Pir Lup / Loop spring / Buccal retractor spring fungsinya untuk meretraksi gigi kaninus atau premolar ke arah distal.

(sumber: Ardhana.2011.Ortodonsia 1.Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gajah Mada)

4. Pir Kontinyu / Continous spring fungsinya untuk mendorong dua gigi atau lebih secara bersama ke arah  labial/bukal, misalnya gigi incisivus, caninus, dan premolar.

(sumber: Ardhana.2011.Ortodonsia 1.Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gajah Mada)

5. Busur Labial / Labial Arch / Labial Bow merupakan kawat  melengkung yang menempul pada permukaan labial gigi. Fungsinya adalah untuk meretraksikan gigi depan kearah lingual/palatinal, mempertahankan lengkung gigi dari arah labial, dan mempertinggi retensi serta stabilitas alat.

(sumber: Ardhana.2011.Ortodonsia 1.Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gajah Mada)

6. Skrup Ekspansi / Expansion Screw fungsinya adalah untuk menngerakkan gigi, yaitu sekrup ekspansi atau coffin spring, atau pir-pir penolong (auxilliary spring).

(sumber: Ardhana.2011.Ortodonsia 1.Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gajah Mada)

7. Karet Elastik / Elastic Rubber

DESAIN PEGASTitik kontak antara pegas dan gigi menentukan arah pergerakan gigi. Ada banyak jenis desain pegas. Berikut ini beberapa desain pegas yang sering digunakan.

1. Finger spring  (single cantilever spring)Finger spring  terbuat dari kawat 0,5 atau 0,6 mm. Finger spring dibuat

dengan coil atau helix di dekat titik attachment-nya dan free end untuk pergerakan. Finger spring diindikasikan untuk pergerakan mesio-distal gigi, misalnya untuk menutup diastema anterior. Finger spring diaktivasi dengan membuka coil  (gambar 1A) atau menggerakkan lengan aktifnya ke gigi yang digerakkan (gambar 1B). Aktivasi optimal untuk kawat 0,5 adalah 3 mm, sedangkan untuk kawat 0,6 aktivasinya 1,5 mm (Gurkeerat, 2007).

2. Double cantilever spring (Z spring)Z spring (gambar 2) digunakan untuk memproklinasikan gigi insisivus.

Pegas ini terbuat dari kawat 0,5 mm dan dipasang pada permukaan palatal gigi. Z spring memiliki dua helix dengan diameter internal yang kecil. Z spring diaktivasi dengan membuka kedua  helix 2-4 mm. Hanya satu helix diaktivasi untuk koreksi rotasi ringan. Z spring  ideal untuk koreksi crossbite anterior (Gurkeerat, 2007).

3. T-springT-spring  (gambar 3) terbuat dari kawat berdiameter 0,5 mm dan

digunakan untuk menggerakkan premolar atau molar ke bukal. Pegas ini, seperti namanya, memiliki lengan berbentuk T dan ujungnya tertanam di dalam basis akrilik. Aktivasinya dengan mendorong ujung bebas dari T-spring ke arah pergerakan gigi yang diharapkan (Gurkeerat, 2007).

4. Buccal Canine Retractor SpringBuccal canine retractor spring  (gambar 4) digunakan pada kaninus yang

terletak lebih ke bukal sehingga harus digerakkan ke palatal ataupun ke distal. Buccal canine retractor spring  ini cenderung tidak nyaman bagi pasien sehingga jarang digunakan. Buccal canine retractor spring  ini relatif memiliki dimensi vertikal yang tidak stabil sehingga sulit untuk mengaktifkannya.1 Ini dibuat dengan menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm (Laura, 2001).

Buccal canine retractor spring diaktivasi sekitar 1 mm yang diperlukan untuk memberikan gaya yang optimal untuk retraksi kaninus (gambar 5). Namun pada praktek klinisnya, hal ini sulit dicapai dengan tepat (Laura, 2001).

LABIAL BOWLabial bow dapat digunakan menjadi aktif atau pasif. Labial bow aktif

digunakan untuk retraksi gigi insisivus. Ada berbagai macam desain labial bow. Pemilihannya tergantung pada pilihan operator dan besarnya retraksi yang diperlukan. Labial bow yang fleksibel seperti Roberts’ retractor adalah yang pilihan yang tepat untuk mengurangi overjet yang besar. Jika retraksi yang diperlukan sedikit dengan minor irregularity perlu dikoreksi, labial bow yang kurang fleksibel dapat dipilih karena lebih tepat untuk pergerakan ini dan hanya memerlukan sedikit aktivasi (K.G. Isaacson, 2002).

Berikut ini beberapa contoh desain labial bow  :1) Roberts’ retractor

Ini merupakan labial bow yang fleksibel yang terbuat dari kawat berdiameter 0,5 mm (gambar 6). Fleksibilitasnya tergantung pada vertical limb dan coil-nya sehingga diperlukan ukuran yang adekuat (diameter internal minimal 4 mm). Kesalahan yang umumnya terjadi adalah bagian horizontalnya terlalu pendek sehingga gagal untuk mengontrol insisivus lateralnya (K.G. Isaacson, 2002).

Aktivasi labial bow  ini diperlukan sekitar 4 mm, tetapi daerah pengaktivan sangat penting. Labial bow diaktivasi dengan bending pada vertical limb di bawah coil (K.G. Isaacson, 2002).

2) Labial bow dengan ‘U’ loopsIni terbuat dari kawat 0,7 mm. Fleksibilitasnya tergantung pada tinggi

vertikal loop (gambar 7). Sedikit pergerakan pada masing-masing gigi dapat diperoleh dengan membuat bayonet bend pada titik yang tepat (gambar 8). Keuntungan dari labial bow dengan ‘U’ loop adalah jika hanya perlu mengurangi sedikit overjet atau diperlukan alignment  insisivus (K.G. Isaacson, 2002).

Untuk mengurangi overjet, labial bow  ini diaktivasi pada ‘U’ loops-nya. Aktivasi harus minimal. Labial bowsebaiknya bergeser ke arah palatal hanya 1 mm (K.G. Isaacson, 2002).

3) Labial bow dengan reverse loopLabial bow  ini (gambar 9) kadang-kadang digunakan untuk mencegah

kaninus bergerak ke arah bukal saat retraksi. Namun, metode untuk mengontrol pergerakan kaninus harus dengan aktivasi yang tepat. Labial bowini kurang kaku dan sebaiknya diaktivasi hanya 1 mm setiap control (K.G. Isaacson, 2002).

4) Extended labial bowLabial bow  ini terbuat dari kawat dengan diameter 0,7 mm dan

fleksibilitasnya bertambah dengan memperbesarloop-nya (gambar 10). Labial bow  ini merupakan alternatif untuk Roberts’ retractor untuk mengurangioverjet dan juga sesuai untuk alignment gigi insisivus. Karena ukuran loop-nya, labial bow  ini kurang nyaman digunakan oleh pasien. Labial bow  ini harus diaktivasi dengan hati-hati untuk menghindari trauma pada mukosa bukal (K.G. Isaacson, 2002).  

KLAMER RETENSIBeberapa contoh klamer retensi yaitu sebagai berikut :1. Klamer Adam.

Sejauh ini klamer retentif yang paling sering digunakan pada pesawat lepasan saat ini adalah klamer Adam (Gambar 11). Klamer ini terbuat dari kawat stainless steel 0,7 mm. Titik retentif pada klamer harus terletak dengan baik pada undercut mesiobukal dan distobukal. Pada anak-anak dimana mahkota gigi belum erupsi penuh, maka akan sedikit sulit untuk meletakkannya pada undercut sehingga perlu untuk memasukkan sedikit di bawah margin gingiva. Tahap ini dilakukan dengan trimming model untuk membentuk kontur anatomis mahkota, sehingga klamer dapat terletak sedikit jauh untuk meletakkan undercut di bawah tinggi kontur (W.R. Proffit, 2007).

Jika pesawat lepasan yang baru diterima dari laboratorium, atau jika pasien datang kembali untuk kontrol, dokter gigi sering perlu mengetatkan klamer. Prosedur ini dilakukan seperti yang diilustrasikan pada gambar 12A, dengan bending yang sederhana klamer sedikit ke gingiva dari titik attachment-nya. Mungkin juga melakukanbending pada titik retentif ke dalam untuk mendapatkan kontak yang lebih baik pada daerah undercut  (gambar12B) (W.R. Proffit, 2007).

2.  Ball ended claspKlamer ini dipasang pada undercut di embrasur dan memberikan retensi

yang efektif. Penempatan pada embrasur umumnya tidak diinginkan karena dapat merusak gingiva dan menyebabkan diastema. Namun klamer ini kadang-kadang digunakan jika gigi desidui harus digunakan sebagai retensi (gambar 13) (K.G. Isaacson, 2002).

3. Triangular claspTriangular clasp  (gambar 14) digunakan untuk menambah retensi. Jika

hanya digunakan sendiri, klamer ini tidak dapat memberikan retensi yang adekuat. Klamer ini diletakkan di undercut antara dua gigi posterior. 

Pesawat ortodonti lepasan dapat didefenisikan sebagai pesawat yang dapat dipasang dan dilepaskan dari mulut oleh pasien. Dari defenisi ini memberikan makna bahwa keberhasilan ataupun kegagalan dari perawatan dengan pesawat ortodonti lepasan sangat tergantung pada kekoopearifan pasien. Dengan demikian, desain dan pembuatan pesawat ini harus dapat memaksimalkan kekoopeatifan pasien (Eliakim, 2004).

Desain pesawat lepasan memiliki banyak variasi dan modifikasi yang dibutuhkan tergantung pada perbedaan maloklusi dan pemilihan dari klinisi yang berbeda-beda. Ada beberapa prinsip umum yang harus diketahui dalam mendesain pesawat lepasan seperti kenyamanan pasien, sederhana sehingga pasien dapat memasang dan melepaskan pesawat dengan mudah, retensi, kekuatan untuk meminimalisasi resiko terjadinya patah pada pesawat, oral higiene, serta estetis (Eliakim, 2004). 

Material yang paling tepat untuk pegas, labial bow dan klamer ortodonti adalah stainless steel 18/8 (SS). SS memiliki elastisitas dan mudah dibentuk, serta tahan terhadap terjadinya korosi. Hal-hal yang diperlukan dalam mendisain pegas yaitu pastikan bahwa pegas akan bekerja pada jarak dan arah yang diperlukan untuk menggerakkan gigi, serta pegas harus memiliki mekanis yang baik agar tahan terhadap gangguan yang terjadi saat makan, berbicara, atau membersihkannya (Gurkeerat, 2007).

Gaya yang diberikan pada gigi sebaiknya adalah gaya yang ringan. Gaya yang besar dapat memperlambat pergerakan gigi, terjadinya pergerakan gigi yang tidak diharapkan, dan tidak nyaman pada pasien. Arah pergerakan gigi ditentukan oleh titik kontak antara pegas/labial bow dengan gigi (K.G. Isaacson, 2002).

2. Alat Ortodontik Cekat

Ortodontik cekat adalah aspek penting dari perencanaan treatment yang merupakan pilihan yang tepat untuk pasien khusus. Memiliki variasi tipe dari alat yang tersedia dari ortodontik harus di pilih yang paling cocok untu pasien. Pasien maloklusi lebih membutuhkan beberapa bentuk fixed therapy untuk mengkoreksinya. Alat yang cekat atau alat yang dipasang diatas gigi oleh operator dan tidak bisa dilepas oleh pasien adalah penegertian dari ortodontik cekat. Orthodontist tidak tergantung dari ketepatan penggunaan pasien dan management alat. Tidak seperti alat lepasan yang hanya mampu memindahkan gigi dengan tipe tipping, alat cekat memiliki bermacam-macam jenis perpindahan gigi. oleh karna itu alat cekat lebih serbaguna dan bisa menghilangkan maloklusi.

Kerugian dari penggunaan alat ortodontik cekat adalah sulitnya pemeliharaan kebersihan rongga mulut. Plak dan food impaction cenderung terjadi di sekitarnya.

Perawatan ortodonti bertujuan meningkatkan estetik dan fungsi di region orofacial. Kebanyakan dari perubahan ini bersal dari penggunaan alat yang dapat membuat gigi bergerak dan memodifikasi pertumbuhan rahang. Semua alat-alat ini adalah aplikasi ortodontik. Aplikasi ortodontik adalah alat yang menggunakan tekanan rendah yang diaplikasikan pada satu gigi atau beberapa gigi dan jaringan pendukung yang dapat memungkinkan perubahan pada tulang yang dapat menggerakkan gigi.

Berikut ini adalah keuntungan dan kerugian alat ortodonti cekatKeuntungan alat ortodonti cekat :1. dapat memperbaiki kelainan posisi gigi yang lebih berat dengan hasil

memuaskan2.  tidak memerlukan keterampilan pasien untuk memasang dan

melepaskannya.3. tidak ada pelat akrilik, baik di langit-langit maupun dasar mulut sehingga

lebih nyaman dipakai.4. waktu perawatan relatif lebih singkat jika dibandingkan dengan alat lepasan

karena pasien secara terus-menerus memakainya. Akibatnya, pemakaian alat ini lebih efektif dan kemungkinan gigi kembali lagi ke posisi awal sebelum diperbaiki relatif kecil.

5. pasien dapat memilih jenis bracket sesuai dengan bentuk dan warna yang diinginkan.

Kerugian alat ortodonti cekat:1. alat ini sangat rumit sehingga pemasangan atau pelepasannya hanya dapat

dilakukan oleh dokter gigi spesialis ortodonti dengan keahlian khusus.

2. biaya yang diperlukan relatif lebih mahal3. untuk  membersihkan gigi dan mulut dilakukan dengan cara khusus karena

alat ini tidak dilepaskan dari gigi dalam waktu yang relatif lama. Dengan demikian, sikap kooperatif atau kerjasama pasien dalam menjaga dan mempertahankan keberhasilan mulut sangat diperlukan.

4. alat ini sangat sulit untuk diperbaiki apabila rusak.

Komponen Alat Ortodontik Cekat1. Komponen Aktif

a. Arch wireArch wire adalah salah satu komponen aktif pada aplikasi cekat. Dapat

membuat pergerakkan melalui media brackets dan buccal tubes yang berperan sebagai penyangga pada gigi.

Arch wire dibagi menjadi dua:1. Berdasarkan dari material

a. Gold and gold alloysb. Stainless steelc. Nickel titanium alloysd. Beta titaniume. Cobalt chromium nickel alloysf. Optiflex arch wires

2. Berdasarkan cross sectiona. Bulat b. Persegic. Persegi panjangd. Multi stranded

b. SpringsSrings adalah komponen aktif lainnya untuk membuat pergerakkan

gigi. Springs yang digunakan pada ortodontik antara lain:a. Uprighting springsb. Torqueing springsc. Open coil springsd. Closed coil springs

c. Elastics separatorPada beberapa pasien memiliki titik kontak yang sangat rapat yang

dapat mempersulit ketika memasang band. Ketika akan memasang band pada titik kontak, band tersebut akan mengalami distorsi. Dan juga pasien merasa tidak nyaman. Dengan demikian harus membuat titik kontak gigi menjadi tidak rapat. Macam-macam separator antara lain:1. Brass wire separators2. Rings separators3. Dumbbell separators4. Kesling springs separators

2. Komponen Pasifa. Bands

Band adalah komponen pasif yang membantu perlekatan pada gigi tersedia dalam beberapa ukuran sesuai dengan ukuran gigi. Ini terbuat dari soft stainless steel.

b. Brackets

Bracket berperan sebagai penyangga untuk menghantarkan gaya dari komponen aktif. Ada beberapa desain bracket yang tersedi.1. Adgwise type of brackets2. Rebone arch brackets3. Weldable and bondable brackets4. Metallic brackets5. Ceramics brackets6. Plastic brackets

c. Buccal tubesBracket biasanya digunakan pada gigi anterior dan molar. Untuk

perlekatan pada gigi molar digunakan buccal tubes atau molar tubes.

d. Lingual attachmentsBracket dan buccal tubes melekat pada bagian bukal atau labial

dari gigi. Kadang-kadang juga mungkin ada perlekatan pada bagian lingual. Ada beberapa pelekat yang dapat diaplikasikan pada bagian lingual.

e. Lock pinsAda sebagian kecil pins yang digunakan untuk mengunci arch wire

dengan bracket. Lock pins biasanya terbuat dari kuningan.

f. Ligature wireAda soft stainless wire yang berdiameter 0,009-0.011 inch yang

digunakan untuk mempertahankan arch wire dengan bracket. Proses ini dinamakan ligation. Ligatite wire tersedia sangat panjang atau dapat digunakan ke small ligatures. Ada juga alat lain yang dapat digunakan yaitu elastic ligature rings. Ring ini tersedia dalam beberapa warna sesuai dengan keinginan pasien.

Design Alat Ortodonti Cekat

1. Edgewise applianceKontribusi terakhir angle dibidang ortodontik adalah teknik edgewise

pada tahun 1928. Dia memakai metal brackets persegi panjang dengan ukuran 0,022x0,028 inch menghadap labial. Kawat dimasukkan kedalam brackets dengan dimensi yang padat pada oklusogingival. Tahap memasukkan kawat ini dinamakan edgewise.

2. Begg applianceSetelah menempuh pendidikan ortodonti, Raymond beg kembali ke

Australia. Dia memodofikasi angle’s ribbon arch technique dan

memperkenalkan begg light wire differential force technique. Aplikasi ini menggunakan konsep perbedaan gaya dan tipping pada gigi daripada gerakan bodily. Aplikasi begg menggunakan high strength stainless steel wires untuk membuat pergerakan gigi yang dibutuhkan.

3. Straight wire applianceTeknik straight wire adalah modifikasi dari teknik edgewise yang

diperkenalkan oleh Lawrence F. Andrews pada tahun 1970 berdasarkan pada enam kunci oklusi.

4. Lingual techniqueLingual orthodontic technique diperkenalkan oleh Craven Kurz pada

tahun 1976. Teknik ini dengan cara meletakkan brackets pada palatal dan lingual aspek daripada gigi. Edgewise dan prinsip beg dapat digunakan dalam teknik ini. Aplikasi lingual sangat baik dalam hal estetik tetapi mempunyai kerugian seperti akses yang sulit, kesulitan berbicara dan oral hygiene yang buruk.

Tatalaksana

1. Leveling and alignment2. Overbite reduction3. Overjet reduction dan space closure4. Final tooth positioning

LI.1.2. Memahami Dan Menjeaskan Pergerakan Gigi

Ada beberapa tipe pergerakan gigi yang terjadi selama perawatan ortodonsi. Karena sifat perlekatan gigi-gigi terhadap tulang alveolar, semua pergerakan ini cenderung bersifat kompleks, tetapi dikelompokan dalam bentuk yang disederhanakan seperti:

1. Pergerakan tippingPergerakan tipping ialah pergerakan gigi dimana gigi yang miring dapat

ditegakkan dan gigi yang tegak dapat dimiringkan untuk mendapatkan hasil yang baik juga oklusi yang harmonis sesuai dengan bentuk lengkung gigi. Tipe pergerakan ini merupakan yang paling sederhana dan mudah dilakukan.

Tekanan ortodonti diaplikasikan pada satu titik di mahkota gigi yang menyebabkan gigi miring menjauhi arah tekanan. Mahkota gigi bergerak searah dengan gaya sedangkan apeks gigi bergerak dalam arah yang berlawanan.

Bila gerakan tipping terjadi, ligamen periodontal akan tertekan tetapi tidak remuk. Pembuluh darah masih vital dalam waktu 24-48 jam setelah pemberian tekanan ortodonti, osteoklas terlihat sepanjang permukaan tulang dan terjadi resorpsi tulang pada sisi tekanan dan deposisi pada sisi tegangan.

Gambar 1 Pergerakan tipping. Tekanan diaplikasikan pada titik tunggal

mahkota gigi yang menyebabkan resorpsi tulang dan aposisi, membuat gigi bergerak tipping. Tekanan pada jaringan periodontal lebih besar didekat apeks dan tepi servikal gigi.(sumber: Foster T.D. Buku Ajar Ortodonsia, alih Bahasa,

Lilian Yuwono, 1997)

2. Pergerakan rotasi Pergerakan rotasi adalah gerakan gigi berputar di sekeliling sumbu

panjangnya. Rotasi merupakan suatu penjangkaran gigi yang paling rumit dilakukan dan sukar untuk dipertahankan. Rotasi gigi dalam soketnya membutuhkan aplikasi tekanan ganda. Pergerakan rotasi ini dapat diperoleh dengan memberikan kekuatan pada satu titik dari mahkota dan stop untuk mencegah bergeraknya bagian mahkota yang lain. (Balajhi S.I. Orthodontics the Art and Science. 1 ed. New Delhi : Arya ( Medi ) Publishing House, 1997) (William J.K. Prinsip dan Praktik Alat-alat Ortodonti Cekat. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000)

Pergerakan rotasi biasanya tidak membutuhkan tekanan yang lebih besar daripada pergerakan tipping, tetapi ada kecenderungan lebih besar bagi pergerakan rotasi untuk mengalami relaps. Kelihatannya hal ini disebabkan oleh fakta bahwa meskipun serabut yang melekatkan gigi pada tulang akan dengan cepat berlangsung selama dan sesudah pergerakan gigi, serabut-serabut yang menghubungkan gigi dengan jaringan gingiva akan tetap utuh untuk waktu yang lama, hanya mengalami distorsi selama pergerakan gigi. Pada pergerakan rotasi, sebagian besar serabut gingiva ini akan meregang dan menyebabkan terjadinya kecenderungan relaps. (Foster T.D. Buku Ajar Ortodonti. Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997)

Gambar 2 Dua metode untuk merotasi sebuah gigi (a) denganmemakai

kekuatan gabungan (b) menggunakan kekuatan tunggal dan

sebuah “ stop “. Pada (a) pusat rotasi terletak di dekat bagian tengah gigi . Situasi pada (c) lebih cocok dengan menggunakan tekanan gabungan dan situasi pada (d) lebih cocok untuk “stop“( sumber: Foster T.D. Buku Ajar Ortodonti Alih Bahasa Lilian Yuwono, 1997)

3. Pergerakan bodilyBodily adalah pergerakan translasi menyeluruh dari sebuah gigi ke

posisi yang baru, dengan semua bagian dari gigi bergerak dalam jumlah yang setara. Tekanan harus diaplikasikan pada daerah mahkota yang lebar dan setiap pergerakan tilting harus dibatasi. Pergerakan bodily mengakibatkan resorpsi tulang terjadi pada daerah tekanan dan pembentukan tulang terjadi pada daerah tarikan. (Foster T.D. Buku Ajar Ortodonti. Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997)

Gambar 3 Pergerakan bodily. Tekanan harus diaplikasikan pada daerah

mahkota gigi yang lebar dan harus ada alat untuk mencegah miringnya gigi. Tekanan yang mengenai jaringan periodontal akan didistribusikan secara merata.

Tekanan sesungguhnya yang diaplikasikan ke mahkota biasanya lebih besar untuk pergerakan bodily daripada pergerakan tipping. Tekanan sebesar kira-kira 3,0 N dilaporkan bisa berhasil menimbulkan pergerakan bodily dari kaninus atas dan bawah. Besar tekanan yang sesungguhnya tergantung, tentu saja, pada ukuran akar. Nikolai (1975) menemukan bahwa pergerakan bodily dari gigi membutuhkan tekanan duaa atau tiga kali lebih besar daripada tekanan yang dibutuhkan untuk gerak tipping sederhana dari gigi yang sama dan Quinn serta Yoshikawa (1985) melaporkan bahwa tekanan sebesar 0,1 – 0,2 N menghasilkan pergerakan bodily yang memuaskan dari gigi-gigi atas dan bawah. (Foster T.D. Buku Ajar Ortodonti. Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997)

4. Pergerakan torquePergerakan torque adalah pergerakan akar gigi dengan hanya sedikit

pergerakan mahkota. Pergerakan torque mengakibatkan pada daerah

tekanan akan terjadi resorpsi jaringan dan pada daerah tarikan terjadi aposisi yang menyebabkan gigi miring disekitar apeksnya. (Foster T.D. Buku Ajar Ortodonti. Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997)

Gambar 4 Pergerakan torque akar. Suatu tekanan kopel diaplikasikan pada daerah mahkota gigi yang luas dan stop atau tekanan berlawanan diaplikasikan untuk mencegah pergerakan mahkota. Tekanan yang mengenai struktur periodontal yang paling besar di sekitar apeks gigi ( Foster T.D Buku Ajar Ortodonti Alih Bahasa Lilian Yuwono, 1997)

5. Pergerakan vertikalPergerakan vertikal ada dua jenis yaitu pergerakan ekstrusi dan intrusi

dimana kedua pergerakan ini memperoleh kekuatan dengan arah yang berlawanan.

a. Ekstrusi adalah pergerakan gigi keluar dari alveolus dimana akar mengikuti mahkota. Ekstrusi gigi dari soketnya dapat terjadi tanpa resorpsi dan deposisi tulang yang dibutuhkan untuk pembentukan kembali dari mekanisme pendukung gigi. Pada umumnya pergerakan ekstrusi mengakibatkan tarikan pada seluruh struktur pendukung. ( Foster T.D Buku Ajar Ortodonti Alih Bahasa Lilian Yuwono, 1997)

Gambar 5 Pergerakan vertikal : ekstrusi. Peregangan timbul pada strutur pendukung dan aposisitulang untuk mempertahankan dukungan gigi. ( Foster T.D Buku Ajar Ortodonti, Alih Bahasa Lilian Yuwono, 1997)

b. Intrusi adalah pergerakan gigi secara vertikal kedalam alveolus. Intrusi gigi menyebabkan resorpsi tulang, terutama di sekitar apeks gigi. Dalam pergerakan ini, terjadi daerah tekanan pada seluruh struktur jaringan pendukung, tanpa adanya daerah tarikan. ( Foster T.D Buku Ajar Ortodonti Alih Bahasa Lilian Yuwono, 1997)

Gambar 6 Pergerakan vertikal : intrusi. Tekanan yang mengenai struktur pendukung didistribusikan secara merata dan resorpsi tulang dibutuhkan, khususnya pada daerah apikal dan pada puncak alveolar. ( Foster T.D Buku Ajar Ortodonti, Alih Bahasa Lilian Yuwono, 1997)

Tabel 1. Kekuatan optimal untuk pergerakan gigi

Tipe gerakan Kekuatan ( gr) / cm2

Tipping 50-75

Bodily 100-150

Torque 75-125

Rotasi 50-75

Ekstrusi 50-75

Intrusi 15-25

Perkiraan kekuatan menggambarkan pembebanan yang tergantung dari area ligamen periodontal. Kekuatan yang lebih kecil pada tabel dikenakan pada gigi yang lebih kecil, contohnya pada insisivus. ( Profit WR; Fields HR; Ackerman JL; Contemporary Orthodonthics, 1986)

LI 1. 3 Memahami dan menjelaskan biomekanikal pergerakan gigi

Fisiologi pergerakan gigi

Fisiologi pergerakan gigi secara alami terjadi selama dan setelah gigi erupsi. Fisiologi pergeseran gigi termasuk:

a. Erupsi gigib. Migrasi gigic. Perubahan posisi gigi selama mastikasi

1. Erupsi gigiErupsi gigi adalah pergerakan aksial gigi dari posisi perkembangannya dalam rahang keposisi akhirnya dalam rongga mulut. Sejumlah teori sudah diajukan untuk menjelaskan bagaimana proses erupsi terjadi:1. Teori tekanan darah : jaringan sekitar akhir perkembangan pada akar

vaskularnya banyak. Tekanan vaskular ini menyebabkan pergerakan aksial pada gigi.

2. Perkembangan akar : Gigi bergeser lebih banyak selama erupsi daripada peningkatan panjang akar.

3. Hamnock ligament : Jaringan fibrosa ini membentuk jaringan di bawah akar yang berkembang dan kaya akan cairan. Akar yang berkembang menguatkan dirinya melawan berkas jaringan, yang mana menggunakan kekuatan langsung dari oklusal gigi.

4. Ligamen periodontal traction : Ligamen periodontal kaya akan fibroblas yang terdiri dari jaringan kontraktil. Kontraksi serat periodontal ini (terutama kelompok serat melntang) akan menghasilkan pergerakan aksial pada gigi.

2. Migrasi gigi

Migrasi mengacu pada perubahan minor posisi yang terlihat setelah erupsi gigi. Gigi geligi manusia menunjukkan untuk bergerak kearah mesial dan oklusal. Namun pada mandibula menunjukkan variasi tertentu. Migrasi gigi biasanya akibat proksimal dan pemakaian oklusal. Pemakaian oklusal dan proksimal mereka bergeser ke arah mesial dan oklusal untuk memelihara kontak intereproksimal dan oklusal.

3. Perubahan posisi gigi selama mastikasi

Selama mastikasi gigi dan struktur periodontal menjasi sasaran kekuatan berata terus-menerus yang mana terjadi dalam 1 siklus pada 1 detik atau kurang dan berkisar dari 1-50 kg berdasarkan pada jenis makanan yang dikunyah. Gigi (yang menjadi sasaran) untuk kekuatan besar ini, menunjukkan pergeseran ringan pada soketnya dan akibatnya kembali pada posisi semula segera setelah muatan dipindahkan.

Sumber : Bhalajhi Sundaresa Iyyer, Orthodontics The Art and Science. 3rd Edition. Arya (MEDI) Publishing House : New Delhi. 2004. P.181-2

Histologi pergerakan gigi

Ketika suatu tekanan diaplikasikan pada gigi untuk orthodonti, maka hal tersebut mengakibatkan pembentukan area tekanan dan tegangan disekeliling gigi. Daerah tekanan dibentuk pada arah pergeseran gigi sementara daerah tegangan pada daerah yang berlawanan. Tulang adalah jaringan hidup yang bereaksi terhadap tekanan dan tegangan pada cara tertentu. Permukaan tulang yang menerima tekanan bereaksi dengan resorpsi tulang sementara tulang yang menerima tegangan menunjukkan deposisi.

Ketika gigi bergerak karena aplikasi kekuatan aothodontik, resorpsi tulang pada daerah tekanan dan pembentukan tulang baru pada daerah tegangan. Perubahan

histologi yang terlihat selama pergeseran yang beragam tergantung pada kekuatan, jumlah, dan durasi yang diberikan. Perubahan histologi yang terjadi meliputi:

1. Perubahan pada aplikasi ringan2. Perubahan pada daerah tekanan

1. ligamen periodontal mengalami penekanan hingga hampir 1/3 ari ketebalan yang sebenarnya.

2. Peningkatan vaskular akibat peningkatan suplai darah kapilari 3. Peningkatan suplai darah ini membanti mobolosaso sel seperti fibroblas dan

osteoklas.3. Perubahan pada daerah tegangan

1. ligamen periodontal pada daerah tegangan meregang.2. Jarak antara prosesus alveolar dan gigi melebar

Ditambah meregangnya serat ligamen periodontal, vaskularity timbul terlihat pada area tegangan seperti sisi tekanan. Vaskularity ini menyebabkan mobilisasi sel seperti fibroblas dan osteoblas pada area ini. Respon terhadap daya tarik ini osteoid terletak di bawah osteoblas pada ligamen periodontal berdekatan dengan lamina dura.

4. Perubahan pada aplikasi kekuatan ekstremMenghasilkan penekanan total atau penghancuran ligamen periodontal. Pada sisi tekanan, akar sangat mendekati lamina dura, menekan ligamen periodontal dan mengakibatkan oklusi pembuluh darahligamen akibatnya dihilangkan aliran nutrisi menyebabkan perubahan regresif (kemunduran) di sebut hyalinisasi.

Sumber : Bhalajhi Sundaresa Iyyer, Orthodontics The Art and Science. 3rd Edition. Arya (MEDI) Publishing House : New Delhi. 2004. P.183-5

Optimum orthodontic force.

Optimum Orthodontic force adalah salah satu yang menggerakkan gigi sangat cepat pada arah yang diharapkan dengan kemungkinan rusak kecil terhadap jaringan dan ketidaknyamanan pasien minimum.Optimum force equivalent terhadap tekanan kapiler 20-26 gm/sq.cm pada daerah permukaan akar. Dari klinis optimum orthodontic force memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Menghasilkan pergerakan gigi yang cepat2. Ketidaknyamanan pasien minimal3. Fase lambat (Lag) pada pergerakan gigi minimal4. Tidak ditandai mobilitas saat pergerakan gigi

Dari gambar histologis, penggunaan optimum orthodontic force mempunyai karakteristik sebagai berikut:

1. Vitalitas gigi dan ligamen periodontal terpelihara2. Menginisiasi respon seluler maksimum3. Menghasilkan resorpsi langsung atau frontal resorption

Sumber : Bhalajhi Sundaresa Iyyer, Orthodontics The Art and Science. 3rd Edition. Arya (MEDI) Publishing House : New Delhi. 2004. P.185-6

LI.1.4. Memahami dan Menjelaskan Mekanisme Pergerakan Gigi

Burstone membagi fase-fase pergerakan gigi menjadi 3 tahap, yaitu :5

1. Fase Inisial.Selama fase ini, pergerakan gigi terjadi pada jarak yang pendek yang

kemudian berhenti. Pergerakan ini mengakibatkan pergerakan gigi di dalam ruang membrane periodontal dan memungkinkan membelokkan tulang alveolar pada suatu jarak yang luas.. Baik gaya ringan dan gaya berat dapat memindahkan gigi pada taraf yang sama.

2. Fase Lag.Selama fase ini, tidak ada pergerakan gigi, jika ada hanya dalam jarak yang

kecil, Fase ini dikarakteristikkan dengan pembentukan jaringan hyaline dalam ligament periodontal yang akan diresorbsi sebelum terjadi pergerakan gigi lebih lanjut.

Durasi fase ini tergantung pada tekanan yang diberikan untuk menggerakkan gigi. Ika gayanya ringan, maka area hyalinisasinya kecil dan terjadi resorpsi frontal. Jika gayanya besar, maka area hyalinisasinya juga besar dan resorpsi undermining terjadi. Lama periode fase lag bergantung pada pengeliminasian jaringan hyalin. Fase ini biasanya terjadi 2-3 minggu tapi bisa mencapai 10 minggu. Durasi fase ini bergantung pada faktor densitas tulang, umur pasien, dan luas jaringan hyalin.

3. Fase Post Lag.Setelah fase lag, pergerakan gigi terjadi secara cepat setelah daerah hyalin telah dihilangkan dan tulang mulai mengalami resorpsi. Selama fase ini osteoklas akan ditemukan pada daerah permukaan yang menghasilkan langsung resorpsi pada permukaan tulang yang menghadang ligamen periodontal.

Gambar : Fase pergerakan gigi

Sumber : Bhalajhi Sundaresa Iyyer, Orthodontics The Art and Science. 3rd Edition. Arya (MEDI) Publishing House : New Delhi. 2004. P.187-8

Teori Pergerakan Gigi

1. Pressure Theory.

Oppenheim pada 1911 merupakan orang pertama yang mempelajari perubahan jaringan pada tulang dalam terjadinya pergerakan gigi selama perawatan ortodonti. Schwarz (1932) dikatakan sebgai pembuat teori ini. Menurutnya, ketika gigi diberikan tekanan ortodonti, akan menghasilkan area dari tekanan dan tegangan. Area periodontal pada arah gigi akan bergerak berada di bawah tekanan sedangkan area periodontal pada arah berlawanan dari pergerakan berada pada ketegangan. Menurutnya, area tekanan menunjukkan resorpsi tulang sedangkan area ketegangan menunjukkan deposisi tulang.

2. Fluid Dynamic Theory.

Juga disebut sebagai teori peredaran darh yang diperkenalkan oleh Bien. Menurut teori ini, pergerakan gigi terjadi sebagai hasil dari perubahan pada cairan dinamis di ligamen periodontal. Ligamen periodontal memiliki ruang periodontal yang terbatas antara dua jaringan keras yaitu gigi dan soket alveolar. Ruang periodontal mengandung sistem cairan yang terbuat dari cairan interstitial, elemen sel, pembuluh darah dan substansi dasar yang melekat sebagai tambahan terhadap serat periodontal. Ruang ini merupakan ruang terbatas dengan ada jalur cairan masuk dan keluar dari ruang ini terbatas. Karenanya, kandungan ligamen periodontal membentuk kondisi hidrodinamik unik yang menyerupai mekanisme hydraulic dan shock absorber. Ketika gaya dihilangkan, cairan mengisi ulang dengan difusi dari dinding kapiler dan bersirkulasi ulang dengan cairan

interstitial. Ketika gaya yang diberikan pada durasi singkat seperti pada saat mengunyah, cairan di ruang periodontal mengisi ulang ketika tekanan dihilangkan. Namun ketika gayanya lebih besar dan durasi yang lebih lama diberikan seperti pada saat pergerakan gigi selama perawatan ortodonti, cairan interstitial pada ruang periodontal diperas keluar dan berpindah ke apeks dan margin servikal sehingga menghasilkan penurunan tingkat pergerakan gigi. Hal ini disebut olh Bien sebagai squeeze film effect.

Ketika gaya ortodonti diberikan, akan menghasilkan tekanan pada ligamen periodontal. Pembuluh darah pada ligamen periodontal terjebak diantara serat utama dan hal ini membuat mereka steosis. Pembuluh yang berada diatas pembuluh yang stenosis kemudian membesar dan membuat bentuk aneurysm. Aneurysm ini merupakan dinding fleksibel yang berisi cairan.

Bien mengatakan bahwa ada perubahan pada lingkungan kimia di tempat pembuluh darah yang stenosis karena penurunan tingkat oksigen pada area yang tertekan dibandingkan pada area ketegangan. Pembentukan aneurysm ini dan juga stenosis pembuluh darah menyebabkan gas darah keluar ke cairan interstitial dengan demikian membentuk lingkungan lokal yang baik untu resorpsi.

3. Bone Bending and Piezoelectric Theory.

Farrar (1876) merupakan orang yang pertama sekali melihat adanya deformasi atau pembengkokan pada intersepta dinding alveolar. Ia merupakan orang pertama yang menyatakan pembengkokan tulang dapat menjadi mekanisme yang mungkin terjadi selama pergerakan gigi.

Piezoelectricity merupakan fenomena yang dilihat pada banyak material kristal dimana deformasi dari struktur kristal menghasilkan aliran listrik sebagai hasil perpindahan electron dari satu bagian kisi-kisi kristal ke bagian lainnya. Arus listrik dihasilkan ketika tulang berubah bentuk secara mekanik.

Ketika struktur kristal berubah bentuk, electron bermigrasi dari satu lokasi ke lokasi lain dan menghasilkan muatan listrik. Selama gaya dipertahankan, struktur kristal stabil dan tidak ada efek listrik yang terlihat. Ketika gaya dilepaskan kristal kembali ke bentuk aslinya dan terjadi aliran balik dari elektron.

Ketika gaya diberikan pada gigi, tulang alveolar disekitar gigi menjadi bengkok. Area cekung pada tulang berhubungan dengan muatan negatif dan menimbulkan deposisi tulang. Area cembung berhubungan dengan muatan positif dan menimbulkan resorpsi tulang.

Sumber : Bhalajhi Sundaresa Iyyer, Orthodontics The Art and Science. 3rd Edition. Arya (MEDI) Publishing House : New Delhi. 2004. P.188-190

LO.2. Memahami dan Menjelaskan white spot

Beberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa, dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai dibawah 5 dalam tempo 1-3 menit.penurunan pH yang berulang-ulang dalam

waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses kariespun dimulai.paduan keempat faktor penyebab tersebut kadang-kadang digambarkan sebagai 4 lingkaran yang bersitumpang. Karies baru bisa terjadi hanya kalau keempat faktor tersebut ada. (A.M. Kidd Edwina dan Bechael Sally Joyston, 1992).

Sumber: Garge, nisha and Garg, Amit (2013). Text Book of Operative Dentistry, 2nd edition. New delhi: Jaypee: 55.

Etiologi terjadinya white spot

Environment

Alat ortodontik cekat mengakibatkan adanya daerah permukaan untuk menempelnya plak. Adanya orthodontic appliance juga membatasi kemampuan self-cleansing dari saliva, bibir, lidah, dan pipi. Hal ini menyebabkan meningkatnya resiko incipient caries pada permukaan (Heymann and Grauer, 2013).

Host

Tidak semua individu menampilkan resiko karies yang sama. Perkembangan karies merupakan proses yang dinamis yang merupakan akibat dari ketidakseimbangan siklus alami demineralisasi dan remineralisasi gigi. lesi email dapat berkembang dari demineralisasi menjadi lesi karies non kavitas dan dapat berkembang lagi menjadi lesi kavitas. Resiko karies setiap individu adalah multifactorial. Faktor host dari setiap individu meliputi komposisi dan aliran saliva, kelarutan email, respon imun, genetic, pola makan, riwayat medis dan semua faktor penting yang dapat menjadi resiko karies (Heymann and Grauer, 2013).

Bakteri kariogenik

Acidogenic bacteria telah diidentifikasikan sebagai agen penyebab utama dalam proses karies. Terutama Streptococcus mutans dan Lactobacilli merupakan agen mikroba utama dalam proses karies (Heymann and Grauer, 2013).

Telah dijelaskan bahwa bakteri kariogenik terdapat dalam plak dalam kadar yang tinggi pada pasien ortodontik disbanding pada pasien non-ortodontik, yang mengakibatkan perkembangan karies yang lebih cepat pada pasien dengan fixed appliance (Heymann and Grauer, 2013).

Mekanisme Karies

1. DemineralisasiDemineralisasi merupakan proses hilangnya atau terbuangnya garam

mineral yaitu hidroksiapatit pada gigi. Komponen mineral dari email, dentin dan sementum adalah hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2). Pada lingkungan netral, hidroksiapatit berada pada keseimbangan dengan saliva yang banyak terdapat ion Ca2+ dan PO43-. Hidroksiapatit sangat reaktif terhadap ion hydrogen pada pH 5,5 atau dibawahnya. H+ lebih bereaksi terhadap grup fosfat pada lingkungan cair yang berdekatan dengan permukaan Kristal. Proses tersebut dapat digambarkan sebagai konversi PO43- ke HPO42- dengan penambahan H+ dan pada waktu yang bersamaan H+ mengalami buffer. HPO2- kemudian tidak mampu untuk berkonstribusi pada keseimbangan hidroksiapatit karena mengandung PO43-, daripada HPO42-, dan kristal hidroksiapatit kemudian larut. (Graham J. Mount dan W. R. Hume, 2005).

2. RemineralisasiRemineralisasi merupakan kebalikan dari demineralisasi yaitu

penempatan kembali garam-garam mineral ke gigi. Proses remineralisasi dapat terjadi jika pH saliva menjadi netral dan terdapat ion Ca2+ dan PO43- yang cukup di lingkungan saliva. Pengembalian mineral ini dapat terjadi dengan proses buffer, atau ion Ca2+ dan PO43- pada saliva dapat menghalangi proses larutnya mineral melalui efek ion yang biasa. Interaksi ini dapat ditingkatkan dengan kehadiran ion fluoride pada tempat reaksi. Reaksi seluruhnya, yang mungkin dapat dikarakteristikan sebagai proses demin/remin, dapat disimbolkan sebagai berikut. ( Graham J. Mount dan W. R. Hume, 2005).

Sumber: Caries Detection and Diagnosis: Novel technologies . Iain A. Pretty. Dental Health Unit, 3A Skelton House, Lloyd Street North, Manchester Science Park, Manchester M15 6SH, UK. Journal Of Dentistry 34 (2006 ) 727-739.

Sumber: Garge, nisha and Garg, Amit (2013). Text Book of Operative Dentistry, 2nd edition. New delhi: Jaypee: 88.

Ilustrasi Mekanisme karies

Sumber : Caries Process and Prevention Strategies: The Agent. Susan Higham, BSC, PhD, CBiol, MSB.

Sumber: Garge, nisha and Garg, Amit. 2013. Text Book of Operative Dentistry, 2nd edition. New delhi: Jaypee.

Penatalaksanaan Aplikasi fluor secara teratur pada gigi-gigi juga akan memberi manfaat,

khususnya selama perawatan pesawat jangka panjang : Ogaard dkk(1988) menemukan bahwa aplikasi topikal dari fluor fosfat asidulat dengan F 0,6% pada pH 1,9 setiap kunjungan bulanan bisa menghambat perkembangan lesi dekalsifikasi pada pasien yang memakai pesawat ortodonsi cekat, sedangkan Gieger dkk (1988) menganjurkan aplikasi F 1,2& pada pH 3,2 segera setelah bonding, ditambah kumur-kumur seriap hari dengan larutan natrium fluorida. Pemakaian pasta gigi atau gel yang mengandung fluor juga dianjurkan.

( Foster T.D. 1995. Buku Ajar Ortodonsi Ed.III. Jakarta. EGC)

1. FluoridasiTujuan penggunaan fluor adalah untuk melindungi gigi dari karies, fluor

bekerja dengan cara menghambat metabolisme bakteri plak yang dapat memfermentasi karbohidrat melalui perubahan hidroksil apatit pada enamel menjadi fluor apatit yang lebih stabil dan lebih tahan terhadap pelarutan asam. Reaksi kimia : Ca10(PO4)6(OH)2+F → Ca10(PO4)6(OHF) menghasilkan enamel yang lebih tahan asam sehingga dapat menghambat proses demineralisasi dan meningkatkan remineralisasi.

Remineralisasi adalah proses perbaikan kristal hidroksiapatit dengan cara penempatan mineral anorganik pada permukaan gigi yang telah kehilangan mineral tersebut. Demineralisasi adalah proses pelarutan kristal hidroksiapatit email gigi, yang terutama disusun oleh mineral anorganik yaitu kalsium dan

fosfat, karena penurunan pH plak sampai mencapai pH kritis (pH 5) oleh bakteri yang menghasilkan asam.

Penggunaan fluor sebagai bahan topikal aplikasi telah dilakukan sejak lama dan telah terbuktimenghambat pembentukan asam dan pertumbuhan mikroorganisme sehingga menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam mempertahankan permukaan gigi dari proses karies.

Penggunaan fluor secara topikal untuk gigi yang sudah erupsi, dilakukan dengan beberapa cara :1. Topikal aplikasi yang mengandung fluor 2. Kumur-kumur dengan larutan yang mengandung fluor 3. Menyikat gigi dengan pasta yang mengandung fluor

2. Topikal Aplikasi Yang dimaksud dengan topikal aplikasi fluor adalah pengolesan langsung

fluor pada enamel. Setelah gigi dioleskan fluor lalu dibiarkan kering selama 5 menit, dan selama 1 jam tidak boleh makan, minum atau berkumur.

3. Pasta gigi fluor Penyikatan gigi dua kali sehari dengan menggunakan pasta gigi yang

mengandung fluor terbukti dapat menurunkan karies. Akan tetapi pemakaiannya pada anak pra sekolah harus diawasi karena pada umunya mereka masih belum mampu berkumur dengan baik sehingga sebagian pasta giginya bisa tertelan. Kebanyakan pasta gigi yang kini terdapat di pasaran mengandung kira-kira 1 mg F/g ( 1 gram setara dengan 12 mm pasta gigi pada sikat gigi).

4. Obat kumur dengan fluor Obat kumur yang mengandung fluor dapat menurunkan karies sebanyak 20-

50%. Penggunaan obat kumur disarankan untuk anak yang berisiko karies tinggi atau selama terjadi kenaikan karies (Angela, 2005). Berkumur fluor diindikasikan untuk anak yangberumur diatas enam tahun karena telah mampu berkumur dengan baik dan orang dewasa yang mudah terserang karies, serta bagi pasien-pasien yang memakai alat ortho.Indikasi dan Kontraindikasi Penggunaan Fluor meliputi :a. Indikasi

1. pasien anak di bawah 5 tahun yang memiliki resiko karies sedang sampai tinggi

2. gigi dengan permukaan akar yang terbuka3. gigi yang sensitif 4. anak-anak dengan kelainan motorik, sehingga sulit untuk membersihkan

gigi (contoh:Down syndrome) 5. pasien yang sedang dalam perawatan orthodontik

b. Kontraindikasi 1. pasien anak dengan resiko karies rendah 2. pasien yang tinggal di kawasan dengan air minum berfluor 3. ada kavitas besar yang terbuka

(Herdiyanti.2010.Penggunaan flour dalam kedokteran gigi. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Bandung : Padjajaran)

CPP-ACPCPP-ACP merupakan singkatan dari Casein Phosphopeptide-Amorphous

Calcium Phosphate atau yang lebih dikenal dengan kompleks fosfopeptida kasein dan kalsium fosfat amorf. Konsep dari CPP-ACP sebagai agen remineralisasi pertama kali diungkapkan pada tahun 1998. Beberapa studi telah membuktikan bahwa CPP-ACP merupakan suatu bahan yang dapat menghambat aktivitas kariogenik setelah dilakukan penelitian di laboratorium, pada hewan maupun manusia dalam percobaan secara in situ.¬ Oleh karena itu CPP-ACP ini telah diperkenalkan sebagai salah satu bahan dalam bidang kedokteran gigi yang berasal dari produk derivat kasein dan juga merupakan alat baru untuk melawan penyakit karies. (Johansson,2002)

Fosfopeptida kasein (CPP) adalah kelompok peptida yang berasal dari kasein, bagian dari protein yang terjadi secara alami dalam susu. Susu adalah makanan protein yang sangat baik dalam menyediakan asam amino esensial dan nitrogen organik untuk manusia dan hewan dari segala usia. Susu juga mengandung faktor yang memiliki sifat antikariogenik : kalsium, fosfat, kasein, dan lipid. Produk susu mulai diakui di akhir 1950-an sebagai kelompok makanan yang efektif dalam mencegah karies gigi. (Johansson,2002)

CCP dianggap memiliki bioavailabilitas kalsium yang tinggi dan memiliki kemampuan dalam menstabilkan kalsium dan fosfat pada saliva serta mengikat plak pada permukaan gigi. Hal ini dikarenakan ikatan CPP yang mampu menjaga kalsium dan fosfat pada saliva tetap dalam keadaan amorf non-kristalin yang artinya stabil, kemudian ion kalsium dan fosfat dapat dengan mudah beradhesi ke enamel gigi sehingga terbukti mengurangi risiko demineralisasi enamel dan membantu proses remineralisasi email gigi. (Johansson,2002)

Kandungan CPP-ACPFosfopeptida kasein (CCP) yang mengandung kelompok urutan Ser(p)-Ser(p)-

Ser(p)-Glu-Glu memiliki kemampuan signifikan untuk membuat stabilisasi kalsium fosfat amorf (ACP) dalam larutan yang bersifat metastabil. Melalui beberapa residu fosfoseril, CPP berikatan dengan bentuk kelompok ACP nano yang mencegah perkembangan bakteri pada ukuran kritis yang dibutuhkan untuk nukleasi dan fase transformasi. CPP dapat menstabilisasi kalsium fosfat lebih dari 100 kali dibandingkan yang dapat dilakukan secara normal dalam larutan cair. (Johansson,2002)

CPP yang merupakan derivat dari protein casein, dimana casein memberikan beberapa manfaat lain seperti membantu respon imun, meningkatkan resistensi terhadap patahogen, mengrurangi bakteri lain yang dapat merugikan tubuh, menjaga keseimbangan mikroba di usus, meningkatkan kinerja system pencernaan dan penyerapan makanan. Beberapa studi menunjukkan bahwa casein juga memiliki pengaruh dalam ekologi rongga mulut. Asidogenik Lactobacillus dan Bifidobacteria berkaitan erat dengan proses karies. Terdapat penelitian di Finlandia yang menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kesehatan gigi dan penurunan jumlah Streptococcus mutans pada anak-anak sekolah yang mengkonsumsi produk olahan berupa casein. Bahkan beberapa memiliki efek positif dalam mengurangi jumlah Streptococcus mutans di saliva rongga mulut manusia. (Johansson,2002)

Peranan CPP-ACP Pada Gigi

1. CPP-ACP membantu proses remineralisasi enamel gigi.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kargul B. bertempat di Universitas Marmara, Turkey dimana menguji efektisivitas dari pasta yang mengadung bahan CPP-ACP dengan kadar 10% terhadap kekasaran permukaan dari enamel secara in vitro. Dan hasil dari penilitian tersebut mengungkapkan bahwa 10% CPP-ACP mempunyai efek positif terhadap remineralisasi email. Dimana mekanisme antikariogenik yang dihasilan oleh CPP-ACP adalah merupakan suatu proses terlokalisasinya ion kalsium dan fosfat pada permukaan gigi, sehingga menjaga berlangsungnya proses buffer oleh saliva. Oleh karena itu hal ini membantu untuk mempertahankan keadaan netral pada email gigi, yang kemudian akan menurunkan proses demineralisasi, dan meningkatkan remineralisasi. (Johansson,2002)

2. CPP-ACP membantu mereduksi aktivitas karies.Selain meningkatkan kadar konsentrasi kalsium dan fosfor pada saliva guna membantu proses remineralisasi. Pada tahun 1980an, Reynold menarik perhatian dengan mengungkapkan fakta bahwa kalsium fosfat amorf kasein fosfopeptida, yang merupakan salah satu produk dari kasein susu, mampu masuk ke dalam permukaan email dan mempengaruhi proses karies. Sesuai dengan gambar II.1 ketika CPP-ACP diaplikasikan pada permukaan gigi maka CPP-ACP akan menghasilkan k-casien, b-casein serta ikatan nano-kompleks yang akan bertindak sebagai barrier penghalang dalam mencegah perlekatan dari Sterptococcus mutans. (Johansson,2002)

CPP-ACP menghalangi perlekatan dari bakteri Streptococcus mutans.5Sumber: Ingegerd, Johansson, Milk and dairy products: possible effect on dental health. Scand

J Nutr. 2002; 46(3):120

Penelitian yang dilakukan pada hewan, dimana 0.5% mg/ml larutan dari CPP-ACP nanokompleks diibaratkan setara dengan 500ppm larutan fluoride dapat mereduksi aktivitas karies. Larutan CPP-ACP ini diaplikasikan 2 kali sehari pada permukaan gigi tikus yang sebelumnnya sudah diinjeksikan bakteri Streptococcus sobrinus, yang merupakan bakteri penyebab karies pada manusia. Secara signifikan mampu mengurangi aktivitas karies dengan 0.1% mg/ml CPP-ACP mereduksi sebesar 14% . Sedangkan pada kadar 1% mg/ml CPP-ACP mereduksi sebesar 55% aktivitas karies. (Johansson,2002)

Kegunaan CPP-ACPSelain pada kemampuan CPP-ACP dalam membantu proses remineralisasi

pada email gigi serta kemampuannya dalam mereduksi perlekatan bakteri, dalam bidang kedokteran gigi CPP-ACP juga memiliki kegunaan lain, seperti: (Johansson,2002)a. CPP-ACP dalam bentuk sedian pasta dapat memperbaiki keseimbangan

mineral didalam lingkungan mulut.b. Memberi perlindugan extra terhadap gigi.c. Membantu menetralisir asam dari bakteri asidogenik dalam plak dan sumber

asam internal dan external lain.d. Terdapat dalam kemasan berbagai rasa dan membuat permukaan gigi lebih

halus dan bersih.e. Pasca perawatan bleaching (perawatan pemutihan gigi)f. Pasca scalling (pembersihan karang gigi) baik secara elektrik maupun secara

manualg. Untuk pasien abrasi (kerusakan pada bagian servikal gigi),h. Xerostomia ( mulut kering)i. Untuk pasien dengan kondisi hipersensitif dentinj. Untuk pencegahan terhadap kerusakan gigi karena asam yang dihasilkan

bakteri.

Indikasi dan Kontraindikasi Penggunaan CPP-ACPIndikasi penggunaan CPP-ACP ini, meliputi: (Johansson,2002)a. Memperbaiki keseimbangan mineral pada pasien-pasien yang mengalami

defisiensi saliva seperti xerostomia atau ketika tindakan membersihkan gigi sulit dilakukan.

b. Memperbaiki keseimbangan setelah tindakan perawatan seperti scalling, root planing dan kuretase, juga mengurangi akibat apapun dari hipersensitif dentin.

c. Riset membuktikan Recaldent (CPP - ACP) juga dapat mengubah warna gigi karena white-spot ke arah gigi yang terlihat translusens alamiah.

e. Dapat digunakan untuk gigi permanen, aman untuk diaplikasikan pada bayi terutama anak-anak di bawah usia dua tahun dengan lesi karies awal.

f. Digunakan untuk pasien dengan kebutuhan khusus seperti yang dengan gangguan intelektual, gangguan perkembangan dan fisik,serebral palsi, Down sindrom dan pasien dengan masalah medis seperti terapi radiasi(Johansson,2002)

Kontra indikasi penggunaan CPP-ACP,yaitu : (Johansson,2002)Pada anak atau pasien yang terdapat riwayat alergi pada jenis makanan yang

mengandung susu.

OBAT KUMURObat kumur merupakan larutan atau cairan yang digunakan untuk membilas

rongga mulut dengan sejumlah tujuan antara lain untuk menyingkirkan bakteri perusak, bekerja sebagai penciut, untuk menghilangkan bau tak sedap, mempunyai efek terapi dan menghilangkan infeksi atau mencegah karies gigi. Obat kumur dikemas dalam dua bentuk yakni dalam bentuk kumur dan spray.

Untuk hampir semua individu obat kumur merupakan metode yang simpel dan dapat diterima untuk pengobatan secara topikal dalam rongga mulut.

Komposisi yang terkandung dalam obat kumur Hampir semua obat kumur mengandung lebih dari satu bahan aktif dan hampir semua dipromosikan dengan beberapa keuntungan bagi pengguna.

1. Bahan antibakteri dan antijamur, mengurangi jumlah mikroorganisme dalam rongga mulut, contoh: hexylresorcinol, chlorhexidine, thymol, benzethonium, cetylpyridinium chloride, boric acid, benzoic acid, hexetidine, hypochlorous acid.

2. Bahan oksigenasi, secara aktif menyerang bakteri anaerob dalam rongga mulut dan busanya membantu menyingkirkan jaringan yang tidak sehat, contoh: hidrogen peroksida, perborate

3. Astringents (zat penciut), menyebabkan pembuluh darah lokal berkontraksi dengan demikian dapat mengurangi bengkak pada jaringan, contoh: alkohol, seng klorida, seng asetat, aluminium, dan asam-asam organik, seperti tannic, asetic, dan asam sitrat

4. Anodynes, meredakan nyeri dan rasa sakit, contoh: turunan fenol, minyak eukaliptol, minyak watergreen

5. Bufer, mengurangi keasaman dalam rongga mulut yang dihasilkan dari fermentasi sisa makanan, contoh: sodium perborate, sodium bicarbonate

6. deodorizing agents (bahan penghilang bau), menetralisir bau yang dihasilkan dari proses penguraian sisa makanan, contoh: klorofil

7. deterjen, mengurangi tegangan permukaan dengan demikian menyebabkan bahan-bahan yang terkandung menjadi lebih larut, dan juga dapat menghancurkan dinding sel bakteri yang menyebabkan bakteri lisis. Di samping itu aksi busa dari deterjen membantu mencuci mikroorganisme ke luar rongga mulut, contoh: sodium laurel sulfate

Beberapa bahan inaktif juga terkandung dalam obat kumur, antara lain:a. Air, penyusun persentasi terbesar dari volume larutanb. Pemanis, seperti gliserol, sorbitol, karamel dan sakarinc. Bahan pewarnae. Flavorings agents (bahan pemberi rasa).

Sikat gigiMengevaluasi dan meningkatkan kebersihan gigi dan mulut dengan

menyikat gigi 2 x /hari. Pembersihan gigi dan mulut 2x/hari, sesudah sarapan pagi dan malam sebelum tidur. Pasien diinformasikan cara, waktu dan frekuensi yang tepat dan efektif dalam menyikat gigi. Sikat gigi dengan menggunakan pasta gigi berfluoride minimal 30 menit setelah makan. Pada malam hari sebelum tidur penting untuk menyikat gigi karena selama tidur, laju alir saliva berkurang sehingga fungsi proteksi saliva sebagai larutan buffer menjadi menurun. Pasien juga akan diajarkan untuk menyikat gigi dengan metode roll teknik / modifikasi Stillman. Bulu sikat ditempatkan pada permukaan gusi, jauh dari permukaan oklusal, ujung bulu sikat mengarah ke apex, gerakan perlahan melalui permukaan gigi sehingga bagian belakang kepala sikat bergerak dalam lengkungan. Pada waktu bulu-bulu sikat melalui mahkota gigi, kedudukannya hampir tegak terhadap permukaan email. Ulangi gerakan ini sampai lebih kurang 12 kali sehingga tidak ada yang terlewat.