SKENARIO 2

NYERI PERUT KANAN ATAS

Seorang laki-laki berumur 54 tahun, berobat ke poli penyakit dalam. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak 6 bulan lalu, hilang timbul namun dua bulan terakhir nyeri semakin sering. Merasa mual dan selera makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu sehingga berat badan berkurang 15 kg. Dari anamnesis diketahui pasien pernah terkena hepatitis 15 tahun yang lalu dan sering mengkonsumsi alkohol.Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 45 kg dengan TB 165 cm. Tekanan darah dan tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan abdomen Hepatomegali, dengan didapatkan hati bernodul, tepi tumpul dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan serum transaminase SGPT dan SGOP dengan bilirubin normal. Alpha Feto Protein (AFP) 1000 U/L (N: < 10 U/L), anti-HCV positif. Setelah diberikan analgetik dan hepatoprotektor nyeri mereda. Setelah dilakukan pemeriksaan USG dan biopsy hati pasien di diagnosis karsinoma hepatoseluler. Pasien dianjurkan untuk menjalani transplantasi hati. Pasien meminta waktu untuk berkonsultasi dengan seorang ulama.

KATA SULIT :

1. SGPT : serum glutamic pyruvate transaminase (dihasilkan oleh sel hati)2. SGOT : serum glutamic oxaloacetic transaminase (dihasilkan oleh parenkim hati)3. Alpha Feto Protein (AFP) : protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk salk dan sebagai pertanda tumor (N=0-20mg/L) serta merupakan glikoprotein yang dihasilkan oleh hati4. Hepatoprotektor : obat untuk melindungi hepar agar kerusakan tidak makin parah5. Hepatocellular carcinoma (HCC) : tumor ganas hati yang berasal dari sel hepatosit

PERTANYAAN :1. Apa yang menyebabkan nyeri semakin sering dan hilang timbul?1. Mengapa mual dan selera makan berkurang?1. Mengapa kadar SGOT dan SGPT meningkat sedangkan kadar bilirubin normal?1. Apa hubungan riwayat sakit hepatitis dengan penyakit sekarang?1. Apa hubungan HCC dengan konsumsi alcohol? 1. Apa hasil dari pemeriksaan USG dan biopsy terhadap HCC?1. Apa indikasi transplantasi hepar?1. Apakah hepatoprotektor dapat menyembuhkan HCC?1. Mengapa pasien harus dilakukan pemeriksaan HCV?1. Mengapa pasien harus konsultasi dengan ulama?1. Mengapa kadar AFP meningkat?1. Mengapa berat badan menurun drastis?1. Apa faktor penyebab HCC?1. Apa hubungan HCC dengan usia?1. Mengapa tanda vital tetap normal?1. Mengapa ada nyeri tekan?1. Apa prognosis pasien dengan HCC?1. Apa penyebab hepatomegaly?

JAWABAN : 1. Karena pertubuhan sel hepar semakin banyak, menyebabkan hepatomegaly yang menekan saraf sehingga terjadi nyeri1. Hepatomegaly mendesak gaster1. SGOT dan SGPT meningkat karena sel kanker menyerang sel parenkim hati1. Hepatitis menyebabkan inflamasi kronik1. Alcohol/etanol menyebabkan produksi radikal bebas meningkat, sehingga terjadi stress oxidative dan menyebabkan sel hati rusak1. USG = terdapat hepatomegaly, ukuran massa, permukaan massaBiopsy = terdapat sel-sel hepar yang hiperkromatik, proliferasi1. Jika hepar tidak dapat berfungsi dengan normal1. Karena hepatoprotektor melindungi hepar dari racun dan zat toxic lain1. Untuk mengetahui pandangan islam terhadap hukum transplantasi organ1. Karena mempunyai riwayat hepatitis C1. hepatitis dan alcohol menyebabkan hepar rusak sehingga hepar menjadi fibrosis dan akhirnya AFP meningkat-pada HCC jumlah sel bertambah banyak sehingga AFP yang dihasilkan pun bertambah banyak1. Karena sel kanker banyak membutuhkan nutrisi sehingga jaringan lain kurang nutrisi1. Hepatitis B/C kronik, alcohol, sirosis, Diabetes Mellitus, aflatoxin di jamur1. Pertumbuhan sel kanker lama, sehingga HCC diketahui saat usia tua1. Karena belum ada masalah dan tidak ada gejala pada aliran darah1. Karena terdapat hepatomegaly1. Buruk, karena diketahui HCC sudah dalam stadium lanjut1. Karena pertubuhan sel hepar semakin banyak, menyebabkan hepatomegaly yang menekan saraf sehingga terjadi nyeri

HIPOTESIS :

Faktor risiko HCC (Hepatitis B/C kronik, alcohol, sirosis, Diabetes Mellitus, aflatoxin di jamur) menyebabkan pertumbuhan sel hepar meningkat. Didapatkan mual, nyeri, berat badan turun pada anamnesis. Pada pemeriksaan fisik didapat hepatomegaly, nyeri tekan (+), tepi tumpul, hati bernodul, tanda vital normal. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang, yaitu pemeriksaan lab [SGOT dan SGPT meningkat, AFP meningkat, anti-HCV (+)], imaging [dengan USG], dan biopsy. Dari hasil pemeriksaan tersebut didapatkan bahwa pesien menderita hepatocellular carcinoma (HCC). Pasien akan diberikan terapi berupa farmakoterapi (pemberian analgesic dan hepatoprotektor) dan transplantasi hepar (perlu konsul kepada ulama mengenai hukum transplantasi organ dalam islam). Prognosis yang didapat buruk karena HCC diketahui sudah dalam stadium lanjut

SASARAN BELAJAR :

LI 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG HEPATOCELLULAR CARCINOMALO 1.1 DEFINISILO 1.2 EPIDEMIOLOGILO 1.3 ETIOLOGILO 1.4 PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISLO 1.5 MANIFESTASI KLINISLO 1.6 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDINGLO 1.7 TATALAKSANALO 1.8 KOMPLIKASILO 1.9 PROGNOSISLO 1.10 PENCEGAHAN

LI 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TRANSPLANTASI ORGAN MENURUT AGAMA ISLAM

LI 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG HEPATOCELLULAR CARCINOMALO 1.1 DEFINISIKanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular atau Karsinoma.Karsinoma hepatoseluler (hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan.Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. (Unggul, 2009)

LO 1.2 EPIDEMIOLOGIHepatocellular carcinoma (HCC) adalah keganasan primer hati.Karsinoma hepatoseluler sekarang menjadi penyebab utama ketiga kematian akibat kanker di seluruh dunia, dengan lebih dari 500.000 orang terpengaruh.Insiden karsinoma hepatoseluler adalah tertinggi di Asia dan Afrika, di mana prevalensi tinggi endemik Karsinoma Hepatoseluler B dan Karsinoma Hepatoseluler C sangat predisposisi untuk perkembangan penyakit hati kronis dan perkembangan selanjutnya karsinoma hepatoseluler.Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker hati juga adalah sangat umum di Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika Selatan).Di Amerika Serikat, usia rata-rata pada diagnosa adalah 65 tahun; 74% kasus terjadi pada pria.Distribusi ras kulit putih termasuk 48%, 15% Hispanik, Afrika Amerika 14%, dan lainnya 24% (terutama Asia).Insiden karsinoma hepatoseluler meningkat dengan umur, memuncak pada 70-75 tahun, namun peningkatan jumlah pasien muda telah terpengaruh, karena pergeseran demografis dari penyakit hati alkoholik terutama kepada mereka yang kelima untuk dekade keenam dari kehidupan sebagai konsekuensiKarsinoma Hepatoseluler B virus dan C yang diperoleh sebelumnya dalam hidup dan dalam hubungannya dengan perilaku berisiko tinggi.Kombinasi dari Karsinoma Hepatoseluler virus dan alkohol secara signifikan meningkatkan risiko sirosis dan karsinoma hepatoseluler berikutnya.Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer

Europe and United StatesJapanAfrica and Asia

EstimateRangeEstimateRangeEstimateRange

HBV224-582018-446040-90

HCV6012-726348-94209-56

Alcohol458-572015-33-11-41

Tobacco120-14409-5122-

OCPs-10-50--8-

AflatoxinLimited exposure

Other< 5---< 5-

(sumber emedicine.medscape.com)

LO 1.3 ETIOLOGIDewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi, dan transformasi, serta peran onkogen dan gen terkait. Walaupun penyebab pasti hepatoma belum diketahui, tetapi sudah dapat diprediksi factor risiko yang memicu hepatoma, yaitu: 1. Virus hepatitis B (HBV)Karsinogenitas virus hepatitis B terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel penjamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berintegrasi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenitas hati. Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespons nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HBV.1. Virus hepatitis C (HCV)Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik dan sirosis hati. Dalam meta analisis penelitian, disimpulkan bahwa risiko terjadinya hepatoma pada pengidap infeksi HCV adalah 17 kali lipat dibandingkan dengan risiko pada bukan pengidap. 1. Sirosis hatiSirosis hati merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma. Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi. 1. AflatoksinAflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus. Dari percobaan binatang, diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogenik. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. 1. ObesitasObesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapt berlanjut menjadi Hepatocelluler Carcinoma (HCC).1. Diabetes mellitusPada penderita DM, terjadi perlemakan hati dan steatohepatis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth hormone faktors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker1. AlkoholMeskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat alkohol berisiko untuk menderita hepatoma melalui sirosis hati alkoholik.1. Faktor risiko lainBahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko hepatoma namun lebih jarang ditemukan, antara lain:1. Penyakti hati autoimun : hepatitis autoimun, PBS/sirosis bilier primer1. Penyakit hati metabolik : hemokromatosis genetik, defisiensi antiripsin-alfa1, Wilson disease1. Kontrasepsi oral1. Senyawa kimia : thorotrast, vinil klorida, nitrosamine, insektisida organoklorin, asam tanik

LO 1.4 PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISPatogenesis pasti HCC tidak diketahui. Namun jelas bahwa hepatokarsinogenesis merupakan suatu proses bertingkat yang melibatkan interaksi antara faktor eksogen dan faktor endogen, mekanisme karsinogen langsung (misalnya bahan kimia tertentu dan karsinogenesis virus (HBV)) dan karsinogenik tidak langsung (misalnya nekroinflamasi kronis; lihat Gambar 5). Proses nekroinflamasi kronis ditandai oleh destruksi berulang parenkim hepar yang disertai stimulasi regenerasi dan remodelling hepar yang terus menerus. Bahan-bahan sitokin dan imunomodulator seperti interleukin, interferon, tumor necrosis factor-, protease, dan faktor-faktor pertumbuhan dilepaskan dan dapat memicu timbulnya fokus-fokus praganas dari hepatosit yang mengalami displasia yang dapat berujung pada transformasi ganas. Patogenesis molekuler HCC tidaklah seragam. HCC adalah tumor yang secara genetik sangat heterogen, dengan abnormalitas kromosom yang multipel walaupun tidak semuanya terekspresi pada suatu HCC. Mutasi gen DNA, modifikasi epigenetik dari gen supresor tumor, kerentanan genetik akibat polimorfisme genetik dalam enzim-enzim yang memetabolisme obat, berbagai faktor pertumbuhan (seperti misalnya insulin-like growth factors, epidermal growth factors/EGF, transforming growth factor-/TGF-) tampaknya memiliki peran dalam patogenesis HCC

LO 1.5 MANIFESTASI KLINISFASE SUBKLINIS :Fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer.

FASE KLINIS :Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah:1. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang berobat karena kembung dan tidak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri seperti tertusuk, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. 1. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asitesdan gangguan fungsi hati.1. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak GIT, perut tidak bisa menerima makanan dalamjumlah banyak karena terasa begah.1. Letih, berat badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganasdan berkurangnya masukan makanan pada tubuh.1. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi, metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker,umumnya tidak disertai menggigil.1. Ikterus: kuningnya sclera dan kulit, umumnyakarena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, dapat menyumbat kanker di saluran empedu atau tumormendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif.1. Asites: perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertaiudem kedua tungkai.1. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare,nyeri bahu belakangkanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, jugamanifestasi sirosishati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spidernevi, venodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir hepatoma sering timbulmetastasis paru,tulang dan banyak organ lain.

LO 1.6 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDINGKriteria diagnosa karsinoma hepatoseluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. 1. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 ng/L. 1. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.1. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.1. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan karsinoma hepatoseluler.Diagnosa karsinoma hepatoseluler didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

1. ANAMNESISSebagian besar penderita yang datang berobat sudah dalam fase lanjut dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Sifat nyeri ialah nyeri tumpul,terus-menerus, kadangUniversitas Sumatera Utara kadang terasa hebat apabila bergerak. Di samping keluhan nyeri perut ada pula keluhan seperti benjolan di perut kanan atas tanpa atau dengan nyeri, perut membuncit karena adanya asites. Dan keluhan yang paling umum yaitu merasa badan semakin lemah, anoreksia, perasaan lekas kenyang.

1. PEMERIKSAAN FISIKPada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan pembesaran hati yang berbenjol, keras, kadang disertai nyeri tekan. 1. Palpasi menunjukkan adanya gesekan permukaan peritoneum viserale yang kasar akibat rangsangan dari infiltrat tumor ke permukaan hepar dengan dinding perut.1. Pada auskultasi di atas benjolan kadang ditemukan suatu suara bising aliran darah karena hipervaskularisasi tumor. Gejala ini menunjukkan fase lanjut karsinoma hepatoseluler.

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)0. Pemeriksaan darah lengkap, didapatkan :1. Anemia : Hb rendah dapat berhubungan dengan perdarahan dari varises (di esophagus/intestinal) atau lainnya1. Trombositopenia : dibawah 100.000/mL mengindikasikan hipertensi portal atau splenomegaly0. Alfa-fetoprotein (AFP)AFP adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin.Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul.AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.0. Petanda tumor lainnyaZat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifikuntuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untukdiagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu,yang relatif umum digunakan adalah: des-gama karboksi protrombin(DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-glutamil transpeptidase (GGT-II),CA19-9, antitripsin, feritin, CEA.0. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis BKarena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis danlatar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsihati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasarpenyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.HbsAg atau anti Hb-C, anti anti HCV untuk mengetahui virus hepatitis B/C dahulu atau sekarang.0. Peningkatan saturasi besi (>50%) = Hemochromatosis 0. -1-antitrypsin rendah (karena defisiensi)0. Kadar albumin0. Terdapat peningkatan kadar enzim hati (SGOT / SGPT)

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG (PENCITRAAN)0. Ultrasonografi (USG)USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma. Kegunaan dari USG adalahmemastikan ada tidaknya lesi penempat ruang dalam hati;dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagaimetode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikansifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat; membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluhdarah penting dalam hati, berguna dalam mengarahkan proseduroperasi; membantu memahami penyebaran dan infiltrasi hepatomadalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan adatidaknya trombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik;di bawah panduan USG dapat dilakukan biopsi.

USG karsinoma hepatoseluler, nodul hipoeticUSG HCC: nodul gema bulat

0. CT ScanCT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat karsinoma hepatoseluler. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan pembuluh darah, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm. CT scan sudah dapat membuat gambar karsinoma dalam 3 dimensi dan 4 dimensi dengan sangat jelas serta memperlihatkan hubungan karsinoma ini dengan jaringan tubuh sekitarnya.

MD-CTScan riwayat hepatitis B, tampak nodul HCC

0. MRI(Magnetic Resonance Imaging)MRI merupakan teknik pemeriksaan non-radiasi, tidak memakai zat kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%. Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scan yang meragukan atau pada pasien yang mempunyai kontraindikasi pemberian zat. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak Magnetic Resonance Angiography (MRA).

MRI HCC tampak lesi dengan diamer 2,5cm HCC multipel hipervaskular kecil

0. Angiografi arteri hepaticaPada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya.Karsinoma terlihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar.Angiografi memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT scan yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di sekitarnya.

Gambaran : angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinomahepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi.

0. PET (Positron Emission Tomography) Positron Emission Tomography (PET) merupakan alat diagnosis karsinoma menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa karsinoma dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium HCC sehingga tindakan lanjut penanganan karsinoma ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastase dari karsinoma itu sendiri.

STADIUM HEPATOCELLULAR CARCINOMABeberapa sistem staging HCC telah diajukan dan dipakai, antara lain klasifikasi TNM, klasifikasi menurut Okuda, BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), CLIP (Cancer ofLiver Italian Program), GRETCH (Group dEtute et de Traitement du CarcinomeHepatocellulaire), CUPI (Chinese University Prognostic Index) serta JIS (JapaneseIntegrated Staging).Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International Cooperative Study Group on Hepatocellular Carcinoma berdasarkan evaluasi survival dari 557 pasien HCC (lihatTabel 1).Sistem klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI masing-masing merupakan hasilanalisis multivariat berbagai faktor survival pasien HCC dalam suatu penelitian kohort.

Okuda dkk. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi hepar sebagai faktorfaktor terpenting dalam penentuan prognosis HCC, namun penilaian mereka dalam hal ukuran tumor masih kasar (pembedaan berdasarkan ukuran lebih besar atau kurang daripada 50% ukuran hepar), sementara pengukuran fungsi hepar hanya didasarkan pada adanya asites serta pada kadar albumin dan bilirubin serum (Tabel 2).

Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis Child-Turcotte-Pugh (lihat Tabel 3) bagi pengukuran fungsi hepar, dan sistem staging TNM untuk penilaian besar tumor (seperti tergambar pada Tabel 4).

Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi Child-Turcotte-Pugh untuk menilai fungsi hepar, juga menggunakan kriteria ukuran tumor yang lebih akurat serta memasukkan kriteria penilaian akan adanya trombosis vena porta. Sistem terakhir ini dinilai banyak kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup lengkap dalam stratifikasi dan penentuan prognosis pasien HCC. Saat ini American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD) dan European Association for the Study of the Liver (EASL) telah menyepakati pemakaian sistem BCLC sebagai sistem staging bersama.

STANDAR DIAGNOSISPada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.

1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.(1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati membesar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesipenempat ruang karakteristik hepatoma.(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapatkepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragismakroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik.

2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primerla : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpametastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor,tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatic atau saluran empedu dan/atau Child B.Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluhutama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfeperitoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B.Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis;Child C.

Tabel. Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)Points

Variables012

i. Jumlah TumorSingleMultiple

Ukuran tumor pada Hepar yang menggantikan hepar normal (%)a