S U R A T K E P U T U S A N

No. : 1386/ SK/ RS.PKU/ XI/ 2013

TENTANG

PENUNJUKAN PERSONIL UNTUK PENENTUAN PASIEN MATI BATANG OTAK ( MBO )

RS XXX

Direktur RS. Xxx, setelah :

Me!"#$% : 1. Bahwa dalam upaya pelayanan pasien di Rumah Sakit PKUMuhammadiyah Surakarta

terkadan petuas dihadapkan denan pasien denan duaan MB!

". Bahwa aar penentuan MB! di Rumah Sakit Xxx dapat terlaksana denan #aik, perlu

adanya penun$ukan Direktur tentan pers%nil yan #erkewa$i#an menentukan k%ndisi

MB! di Rumah Sakit Xxx se#aai #entuk pertanun $awa#an pem#erian pelayanan pada

 pasien di Rumah Sakit Xxx

&. Bahwa #erdasarkan pertim#anan se#aaimana dimaksud dalam 1 dan ",perlu ditetapkan

denan Keputusan Direktur Rumah Sakit Xxx.

Me%!%$&: : 1. Undan'Undan Repu#lik (nd%nesia )%m%r ** tahun "++ tentan Rumah Sakit-

". Keputusan Menteri Kesehatan )%m%r 1/0Menkes0SK0X((0"+1+ tentan StandarPelayanan (ntensi 2are Unit-

&. Keputusan Menteri Kesehatan )%m%r "3 0Menkes0P4R0(((0"++/ tentan Rekam Medis-

*. Keputusan Menteri Kesehatan )%m%r 51 0 Menkes0P4R0(((0"+11 tentan 6nastesi-

5. Keputusan Menteri Kesehatan )%m%r 55 0 Menkes0P4R0(70"+11 tentan k%mite medis

Rumah Sakit-

3. Keputusan Menteri Kesehatan )%m%r 1*&/ 0 Menkes0P4R0(X0"+1+ tentan Standar

Pelayanan Ked%kteran-

. Keputusan Menteri Kesehatan )%m%r "+ 0 Menkes0P4R0(((0"++/ tentan Persetu$uan

8indakan Medis-

/. Pokok – Pokok Peraturan RS. Xxx Tahun 2013;

MEMUTUSKAN

Kesatu : P4)U)9UK6) P4RS!)( U)8UK P4)4)8U6) P6S(4) M68( B686); !86K  

<MB!= RS XXX

Kedua : Penun$ukan pers%nil yan terse#ut di atas dan uraian tuas < terlampir =

Ketia : Peraturan ini #erlaku se$ak tanal ditetapkannya, dan apa#ila dikemudian hari ternyataterdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan per#aikan se#aaimana mestinya

Ditetapkan di : Surakarta

Pada 8anal : +" )%pem#er "+1&

  Direktur,

'. . MAR'IATMO* S+.R$,

  )BM : 1+/3.*/8em#usan :1. Ketua MPKU>PS ? PDM K%ta Surakarta

". Ketua SP( RS Xxx

&. Manaer Keperawatan

*. Manaer (2U

 

 Lampiran Peraturan Direktur RS. Xxx

 Nomor : 364/SK/RS.PKU/IX/203

!entan" : Ke#i$akan Pe%a&anan RS. Xxx

PERSONIL -ANG 'ITUNJUK UNTUK MENENTUKAN MATI BATANG OTAK (MBO )

RS. XXX

6. Pers%nil

1. D%kter spesialis anestesi%l%i0 intensi@ist

". D%kter spesialis sara  

&. D%kter penanun $awa# pelayanan

B. Uraian 8uas

1. D%kter spesialis anestesi0 intensi@ist

a. Diyakini #ahwa telah terdapat pra k%ndisi tertentu yaitu k%ma, dan apn%e karena kerusakan %tak,

struktural yan tak dapat diper#aiki lai, denan kemunkinan MB!

 #. Menyinkirkan kemunkinan penye#a# k%ma dan henti naas yan re@ersi#el < %#at'%#atan,

int%ksikasi, anuan meta#%lik dan hip%termia =

A. akukan pr%sedur penu$ian MB! denan memastikan hilannya releks #atan %tak dan henti

naas yan menetap denan tanda :

• 8idak ada resp%n terhadap Aahaya

• 8idak ada releks k%rnea

• 8idak ada releks @esti#ul%'%kuler 

• 8idak ada resp%n m%t%r terhadap ransan adekuat pada area s%matik 

• 8idak ada releks muntah < a relex = atau releks #atuk karena ransan %leh kateter isap

yan dimasukan ke dalam trakhea, tes henti naas p%siti, yan dilakukan denan Aara: pre

%ksienasi denan !" 1++ selama 1+ menit.

". D%kter spesialis sara 

a. Diyakini #ahwa telah terdapat pra k%ndisi tertentu yaitu k%ma, dan apn%e karena kerusakan %tak ,

struktural yan tak dapat diper#aiki lai, denan kemunkinan MB!

 #. Menyinkirkan kemunkinan penye#a# k%ma dan henti naas yan re@ersi#el < %#at'%#atan,

int%ksikasi, anuan meta#%lik dan hip%termia =

A. akukan pr%sedur penu$ian MB! denan memastikan hilannya releks #atan %tak dan henti

naas yan menetap denan tanda :

• 8idak ada resp%n terhadap Aahaya

• 8idak ada releks k%rnea

• 8idak ada releks @esti#ul%'%kuler 

• 8idak ada resp%n m%t%r terhadap ransan adekuat pada area s%matik 

 

• 8idak ada releks muntah < a relex = atau releks #atuk karena ransan %leh kateter isap

yan dimasukan ke dalam trakhea, tes henti naas p%siti, yan dilakukan denan Aara: pre

%ksienasi denan !" 1++ selama 1+ menit.

&. D%kter penanun $awa# pelayanan

akukan pr%sedur penu$ian MB! denan memastikan hilannya releks #atan %tak dan henti

naas yan menetap denan tanda :

• 8idak ada resp%n terhadap Aahaya

• 8idak ada releks k%rnea

• 8idak ada releks @esti#ul%'%kuler 

• 8idak ada resp%n m%t%r terhadap ransan adekuat pada area s%matik 

• 8idak ada releks muntah < a relex = atau releks #atuk karena ransan %leh kateter isap

yan dimasukan ke dalam trakhea, tes henti naas p%siti, yan dilakukan denan Aara: pre

%ksienasi denan !" 1++ selama 1+ menit.

Ditetapkan di : Surakarta

Pada 8anal : +" )%pem#er "+1&

  Direktur,

'. . MAR'IATMO* S+.R$,

  )BM : 1+/3.*/