Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

____________________________________ ____________________________________

Nama DPJP : _______________________ Nama Pasien : _______________________

Tanggal : ____________________________ Tanggal : ____________________________

Prosedur : Tanggal Prosedur :

Kanan KananKiri Kiri

Kiri Kanan

Kanan KananKiri Kiri

Kiri KananPalmar (anterior)

Kiri KananDorsal (Posterior)Kanan

KananKiri Kiri

Plantar (Posterior) Dorsal (Anterior)