SISTEM PELAYANAN KES DG ASSURANSI

MZ

HUB KOMPONEN2 DLM SISTEM YAN KES DG ASSURANSI• ADA 4 KOMPONEN AL :

= PERORANGAN, KELUARGA DAN

MASYARAKAT

= PERUSAHAAN / BADAN

PENYELENGGARA SSURANSI

= PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

= PEMERINTAH

HUB FUNGSIONAL 4 KOMPONEN TSB1. PENGGALANGAN DANA PERORANGAN

ATAUPUN MASYARAKAT OLEH PENYELENGGARA ASSURANSI

2. PEMBIAYAAN KSEHATAN OLEH PENYELENGGARA ASSURANSI

3. PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN MEDIS OLEH PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

4. PENGETURAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DG ASSURANSI OLEH PEMERINTAH

IND,KLG&

MASY

PEMERINTAH

PPK

PERSHN PENGELL ASSRNS

A B

C

D

A. PENGGALANGAN DANA MELALUI ASSURANSIB. PEMBIAYAAN DG ASSURANSIC. PEMBERIAN YANKESD. PENGATURAN SISTEM YANKES DG ASSURANSI OLEH PEMERINTAH

POLA TRI PARTIT

• FUNGSI PEMBIAYAAN DAN PENYEDIAAN PELAYANAN KES DILAKUKAN TERPISAH OLEH DUA INSTITUSI YG BERBEDA

• PERUSAHAAN ASSURANSI MEMBIAYAI PELAYANAN KES, YG DIBERIKAN OLEH PEMBERI PELAYANAN KES PADA FASILITAS2 YG BUKAN MILIK PERUSAHAAN ASSURANSI

• KARENA PERSHN ASSURANSI SBG PIHAK KETIGA TAK MEMILIKI KEWENANGAN LANGSUNG THD KEDUA PIHAK LAINNYA MAKA SISTEM PEMBIAYAAN INI DISEBUT SISTEM PEMBIAYAAN PIHAK KETIGA ( THIRD PARTY PAYMENT SIYSTEM)

• BANYAK DIJUMPAI DI PERSHN ASSURANSI SWASTA KOMERSIAL, AS,EROPAH DLL

INDEMNITAS

• BENTUK ASSURANSI KES YG PALING SEDERHANA DIMANA PERSHN ASSR HANYA BERTANGGUNGJAWAB MENGEMBALIKAN UANG TANGGUNGAN YG JUMLAHNYA DITETAPKAN DIMUKA UTK MELINDUNGI PESERTA DARI SUATU PERISTIWA.

DEDUKTIBEL DAN/ ATAU KO ASSURANSI• ADALAH SALAH SATU INSTRUMEN

PENGENDALIAN UTILISASI.

• DENGAN DEDUKTIBEL DIMAKSUDKAN SEBAGIAN BIAYA YANKES YG HRS DIBAYARKAN DULU OLEH PESERTA ASSURANSI SBLM PERUSAHAAN ASSURANSI MULAI MEMBAYAR YANKES

LANJUTAN

• ANDAIKATA BIAYA MEDIS TOTAL Rp.200.000 .- DAN DEDUKTIBEL Rp.25.000.- MAKA PESERTA MEMBAYAR DULU Rp.25.000.-PADA SAAT MEMBELI YANKES, SBLM PERUSAHAAN ASSURANSI MEMBAYAR SISANYA Rp.175.000

• DENGAN KO ASSURANSI DIMAKSUDKAN PERSENTASE DARI SELURUH BIAYA MEDIS YG HRS DIBAYAR OLEH PESERTA ASSURANSI.

• ANDAIKATA TINGKAT KO ASSURANSI 10 % DAN BIAYA MEDIS TOTAL Rp.200.000, MAKA PESERTA MEMBAYAR Rp.20.000 DAN SISANYA Rp.180.000 DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN ASSURANSI

POLA BIPARTIT• POLA TRI PARTIT TERNYATA CENDERUNG MENINGKATKAN

BIAYA KES. MESKIPUN TIDAK JELAS BENAR APAKAH KECENDERUNGAN PENINGKATAN BIAYA MEDIK TSB AKIBAT SISTEM ASSURANSI

• YANG JELAS DG POLA TRIPARTIT PIHAK PERSHN ASSURANSI TIDAK MEMILIKI OTORITAS UTK MENGONTROL PIHAK PEMBERI PELAYANAN KES DLM MENGENDALIKAN BIAYA

• TIMBUL IDE UTK MENGINTEGRASIKAN FUNGSI PEMBIAYAAN DAN FUNGSI PENYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN YANG SELANJUTNYA DIKENAL DG MANAGED CARE

• SALAH SATU BTK MANAGED CARE YG TERKENAL DI AMERIKA SERIKAT ADALAH HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO)

• KARENA FUNGSI PEMBIAYAAN DAN FUNGSI PELAYANAN KESEHATAN DILAKUKAN OLOEH SATU INSTITUSI POLA INI DIKENAL DG POLA BIPARTIT

BBG KEMUNGKINAN FUNGSI PEMERINTAH DLM YANKES• PEMERINTAH MENGOPERASIKAN ASSURANSI DAN

PELAYANAN KES BAGI PARA PESERTA• PEMERINTAH MENGOPERASIKAN PENYEDIAAN

YANKES TAPI TDK MENGELOLA ASSURANSI• PEMERINTAH MENGELOLA ASSURANSI, TAPI TDK

MENYEDIAKAN PELAYANAN KES• PEMERINTAH TDK MENGELOLA ASSURANSI

MAUPUN MENYEDIAKAN YANKES TAPI MENGATUR ASSURANSI KES DAN OPERASI PENYEDIAAN YANKES DG PERANGKAT PERATURAN DAN PERUNDANG-UNDANGAN

ASSURANSI SWASTA

• ADALAH ASSURANSI SUKARELA, DPT DIBELI PERORANGAN, KLG, ATAUPUN KLP MASY MELALUI PASAR SWASTA DARI PERSHN ASSURANSI YG BERORIENTASI LABA ATAUPUN NIRLABA

ASSURANSI KOMERSIAL

• BERBBARANG ATAU JASAASIS KEPESERTAAN SUKARELA

• DASARNYA ADALAH PEDAGANG MENAWARKAN BARANG ATAU JASA, BILA MASY MERASA MEMBUTUHKAN, MRK AKAN MEMBELINYA

• FOR PROFIT• TUJUAN UTAMA: PEMENUHAN KEINGINAN

(DEMAND) PERORANGAN YG BERAGAM

ASSURANSI SOSIAL

• ASSURANSI SOSIAL

= SOCIAL INSURANCE

= SOCIAL SECURITY

= ASSURANSI WJIB

= COMPULSORY HEALTH INSURANCE

MERUPAKAN PROGRAM PEMERINTAH ATAU BADAN YG DITUNJUK PEMERINTAH

• DANA ASUURANSI SOSIAL DIPEROLEH BUKAN DARI PREMI PSERTA, TAPI =DARI KONTRIBUSI PERUSAHAAN

TEMPAT PEG BEKERJA,

=PAJAK YG LANGSUNG DIPOTONG

DARI PENGHASILAN PEG ( PAYROLL

TAX )

= SERINGKALI DITAMBAH DG SUBSIDI

DARI PENDAPATAN PAJAK

PEMERINTAH

= BIAYA DARI PENGGUNA ( USER FEE)

LANJUTAN

PENGGALANGAN DANA ASSURANSI SOSIAL TIDAK MENGGUNAKAN PRINSIP-PRINSIP ASSURANSI, DAN TIDAK MENGENAL PERHITUNGAN PREMI

TUJUAN ASSURANSI SOSIAL : MENYEDIAKAN PROGRAM2 UTK MENJAMIN KESEJAHTERAAN SOSIAL, BAIK BAGI MASY UMUM, MAUPUN ( TERUTAMA ) BAGI MASY YG TIDAK DIUNTUNGKAN

ADA BBP PROGRAM ASSURANSI SOSIAL• PROGRAM KEMISKINAN• PROGRAM BAGI USIA LANJUT• PROGRAM PENYANDANG CACAT• KESEHATAN• PENGANGGURAN

CAKUPAN PENERIMA MANFAAT := UNIVERSAL= TERBATAS

• UNIVERSAL : SEMUA ORG MENERIMA

• MANFAAT ASSURANSI

CONTOH : PROGRAM PELAYANAN

KESEHATAN NASIONAL (NATIONAL HEALTH SERVICES = NHS ) DI INGGERIS MEMBERIKAN YANKES KPD SEMUA PENDUDUK

PROGRAM ASSURANSI KES NASIONAL (MEDICARE) DI KANADA

• CAKUPAN TERBATAS : TIDAK SEMUA PENDUDUK BERHAK MENERIMA MANFAAT ASSURANSI SOSIAL, PENERIMA MANFAAT TERBATAS UTK SEGMEN MASY TTT, BIASANYA MASY YG TDK DIUNTUNGKAN

• CONTOH : DI AS WN YG MAMPU DITARIK PAJAK PENDAPATAN PROGRESSIF , DIPAKAI UTK MENDANAI ASSURANSI SOSIAL BAGI USIA LANJUT YG DISEBUT MEDICARE , DAN MENSUBSISDI ASSURANSI SOSIAL BAGI MASY MISKIN YG DISEBUT MEDICAID

EROPAH• SEJARAH ASS SOSIAL DIMULAI DI JERMAN• TAHUN 1883 PEMERINTAHAN BISMARC MELUNCURKAN UNDANG-UNDANG

YG MEWAJIBKAN PARA PEKERJA DI BBG JENIS PEKERJAAN UTK IKUT DANA ASSURANSI SAKIT.

• MENYUSUL NEGARA AUSTRIA (1888), HONGARIA (1891), SEDIA (1891), DENMARK(1892), BELGIA (1894) DAN TERAHIR SPANYOL TAHUN 1929

• TIDAK SEMUA ASSURANSI KES BERSIFAT WAJIB SPT DI JERMAN, DI NEGARA : BELGIA, DENMARK, SWEDIA, DAN SWISS ASSURANSI KES BERSIFAT SUKARELA, DG BANTUAN SUBSIDI DR PEMERINTAH

• INNGERIS MULAI MENDIRIKAN ASSURANSI KES TH 191.• UNDANG-UNDANG ASSURANSI SOSIAL TH 1911, MENJADI MENARIK KARENA

MRPKN PERINTIS BAGI BERDIRINYA BRITISH NATIONAL HEALTH SERVICES (NHS) OADA TH 1946.

• PENYEDIAAN PELAYANAN KES OLEH PEMERINTAH MRPKN CIRI2 NHS• SELAIN DI INGGERIS PENYEDIAAN PELAYANAN KES OLEH PEMERINTAH

DIJUMPAI JUGA DI EROPAH TIMUR DAN BEKAS UNISOVYET SEJAK TH 1926

AMERIKA SERIKAT

• TH 1935, PEMBENTUKAN PROGRAM SOCIAL SECURITY TAPI MENDAPAT TANTANGAN DARI OPOSISI

• PRESIDEN FD ROOSEVELT AHIR TH 1930 AN MENGUSULKAN PENTINGNYA KEBUTUHAN PROGRAM YAN KES NASIONAL MEL ASSURANSI KES WAJIB, NAMUN MENDAPAT TANTANGAN TERUTAMA AMA (IKATAN DR)

• TH 1940 AN DAN 1950 AN PRESIDEN HS TRUMAN MENGUSULKAN SISTEM ASSURANSI KES TUNGGAL LAGI2 GAGAL

• TH 1965, DIBAWAH PRESIDEN LB JHONSON, DILUNCURKAN 2 PROGRAM ASSURANSI SOSIAL TERKAIT KESEHATAN YAITU : - MEDICARE- MEDICAID

= MEDICARE ADALAH PROGRAM ASSURANSI SOSIAL NASIONAL YG BERTUJUAN TERUTAMA MEMBERIKAN ASSURANSI RWT INAP RS BAGI LANSIA

= MEDICAID PROG YG DILAKS NEGARA BAG DG BANTUAN DANA FEDERAL, TUJUAN MEMBERIKAN CAKUPAN YANKES BAGI MASKIN

• MEDICARE DIBIAYAI MEL PAJAK YG DIPOTONG 1.45% DARI GAJI PEG & PERUSAHAAN SBG BAG DARI SOCIAL SECURITY .

• PENERIMA MANFAAT ASSURANSI ADALAH PARA LANSIA DIATAS 65 TH

• USIA ,65 TH MENERIMA MANFAAT ASSURANSI KECACATAN

• MEDICARE MEMBERIKAN YAN RAWAT INAP RS SELAMA 90 HR PER EPISODE PENYAKIT DAN TAMBAHAN 60 HR SEPANJANG HIDUP PENERIMA ASSURANSI

AMERIKA SERIKAT

• SISTEM YANKES DI AS SANGAT BERORIENTASI PADA PASAR. BEDA DG INGGERIS BERSIFAT SOSIALISTIS

• PEMERINTAH FEDERAL, NEGARA BAGIAN DAN PEMERINTAH LOKAL KINI MENDANAI KIRA-KIRA 40 % YANKES AS, KHUSUSNYA MEL MEDICARE DAN MEDICAID

INGGERIS

• PENYEDIAAN DAN PEMBIAYAAN YANKES DISELENGGRAKAN OLEH PEMERINTAH DISEBUT NATIONAL HEALTH SERVICES (NHS)

• DIDIRIKAN TH 1946, DIBIAYAI OLEH 85% MEL PENDAPATAN PEMERINTAH, SBG BSR DR PAJAK UMUM (PAJAK TAK LANGSUNG)

• PENDUDUK INGGERIS MENERINA YANKES DARI NHS SECARA CUMA-CUMA

• COST SHARING 3% DARI DANA NHS

MANAGED CARE

• MEMADUKAN FUNGSI PEMBIAYAAN, PENYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SEKALIGUS PENGENDALIAN BIAYA.

• MRPKN SUATU KEUNIKAN SISTEM PENGORGANISASIAN YANKES DI AMERIKA SERIKAT

• BERKEMBANG SEJAK 70 TH YL KETIKA NEGARA ITU MENYAKSIKAN PENDIRIAN PROGRAM KES KOPERASI PETANI PEDALAMAN OLEH DOKTER MICHAEL SHADID DI ELK CITY, OKLAHOMA TAHUN 1929

HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO)• BBP ASPEK PENEKANAN :

- HUB YG LEBIH ERAT ANTARA PASIEN DAN DOKTER

- PENATAAN ASPEK FINANSIAL (CARA PENGGALANGAN DANA, PEMBIAYAAN FASILITAS YANKES)

- LIPUTAN YANKES YG KOMPREHENSIF

- MEKANISME YG DPT MENDORONG PESERTA ASSURANSI MAUPUN PEMBERI YANKES UTK MEMINIMALKAN PENGOBATAN PASIEN RAWAT INAP (RS) YG MAHAL ( ADANYA KAJIAN UTILISASI)

TUGAS KLP• DI INDONESIA KITA KENAL PROGRAM JPKM, ASKES PNS• TAHUN 1998 : PROGRAM JPS-BK• TAHUN 1999 : JPK-GAKIN• TAHUN1999 : PROGRAM PDPSE BAGI RS• TAHUN 2004 : PROGRAM JPKMM• TAHUN 2006 : PROGRAM ASKESKIN• TAHUN 2008 : PROGRAM JAMKESMAS• TAHUN 2009 : PROGRAM JAMKESSOS SUMSEL SEMESTA DI

PROV SUMSELDISKUSIKAN :

APAKAH SEMUA INI TERMASUK ASSURANSIBILA TERMASUK ASSURANSI, TERMASUK ASSURANSI SOSIAL ATAU ASSURANSI KOMERSIAL