DEFINISISirosisadalahsuatukeadaanpatologisyangmenggambarkanstadiumakhirfibrosis hepatik yang berlangsung progresif , ditandai dengan distorsi arsitektur hepardan pembentukan nodulus regenerative. Dimulai adanya proses peradangan nekrosissel hati, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul.KLASIFIKASI Sirosisberdasarkanklasifikasi morfoologisebagai:makronudular( besarnodul lebih dari 3 mm) ataumikronodular( kurang dari 3mm) ataucampuran. Sirosisberdasarkanklasifikasietiologisebagai:1)lkoholik, !)"riptogenikdan post hepatitis(pas#a nekrosis ), 3)$iliaris, %)"ardiak, dan &)'etabolik,keturunan dan terkait obat. Sirosisberdasarkanklasifikasisebagai: sirosis hatikompensatayang berartibelumadanyagejalaklinis yangnyatadansirosis hatidekompensatayangditandai gejala(gejala dan tanda klinis yang jelas. PATOFISIOLOGIdanya fibrosis menggambarkan ketidakseimbangan produksi matriksekstraseluler dan proses degradasinya. )ati dapatterjadi lukaoleh berbagai ma#amsebab, yang bisa terjadi dalam *aktu akut, kronis atau perlukaan hati terus menerusyangterjadi padapeminumal#ohol aktif. )ati kemudianmeresponkerusakanseltersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang mengandung kolagen,glikoprotein dan proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselularmatriks ini. +ada#ederayangakut sel stellatamembentukkembali ekstraselularmatriks ini sehinggaditemukanpembengkakanpadahati. ,amun, adabeberapaparakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel penghasil kolagen.-aktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepato#ytes, sel "upffer, dan endotelsinusoid sebagai respon terhadap #edera berkepanjangan. Sebagai #ontohpeningkatankadar sitokintransforminggro*thfa#tor beta 1( ./-(beta1) padapasien dengan )epatitis 0 kronis dan pasien sirosis../-(beta1 kemudianmengaktivasi sel stellatauntukmemproduksi kolagentipe1danpada akhirnyaukuran hati menyusut.+eningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnyaukuran dari fenestra endotel hepati# menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori sepertiendotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalamikontraksi yang #ukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal danyakapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan penekanan padabanyak vena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan padaakhirnya sel hati mati, kematian hepato#ytes dalamjumlah yang besar akanmenyebabkanbanyaknya fungsi hati yangrusaksehingga menyebabkanbanyakgejalaklinis. "ompresi dari venapadahati akandapat menyebabkanhipertensiportal yang merupakan keadaan utama penyebab terjadinya manifestasi klinisipertensi portapabila terjadi sumbatan aliran sistemportal, baik olehsumbatan intra maupun ekstra hepatik menyebabkan terjadi sirkulasikolateral yangmerupakan konsekuensi dari sumbatan, dan sebagai upaya terjadi kompensasimengalihkan aliran portal ke vena sistemik. !ANIFESTASI KLINIS"# Ge$ala%ge$ala sirosis /ejala a*al sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas,selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, padalaki(laki dapat timbul impotensi, testismenge#il, buahdadamenbesar, hilangnyadorongan seksualitas. $ila sudah lanjut (dekompensata), gejala(gejala lebihmenonjol terutama bila timbulkomplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta,meliputi hilangnyarambut badan, gangguantidur, dandemamtakbegitutinggi.'ungkindisertaiadanyagangguanpembekuandarah, perdarahangusi, epistaksis,gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih seperti teh pekat, muntah darah dan 1atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi,bingung, agitasi sampai koma. Temuan klinisa' Spider angio maspider angiomata suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapavena(vena ke#il. .anda(tanda ini sering ditemukan dibahu, muka dan lengan atas.Sering dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol1 testoteron bebas. .anda inijuga bisa ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula padaorang sehat, *alau umumnya ukuran lesi ke#il.4(' Eritema Palmaris 2arna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan.)al ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon estrogen..idakspesifik pada sirosis, ditemukan pula pada kehamilan, artritis reumatoid,hipertiroidisme, dan keganasan hematologi.c' Peru(a)an kuku%kuku murc)c)eberupa pita putih horisontal dipisahkandengan*arnanormal kuku. Diperkirakanakibat hipoalbuminemia,ditemukanpada kondisi hipoalbuminemia lain seperti sindroma nefrotik.d' *ari gadalebihseringditemukanpadasirosisbilier.3steoartropati hipertropisuatu periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri.e' Ginekomastia$erupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae laki(laki.kibat peningkatan androstenedion, ditemukan juga hilangnya rambut dada danaksila pada laki(laki sehingga laki(laki mengalami perubahan ke arah feminisme.f' Atrofi testis )ipogonadismemenyebabkanimpotensi daninfertil. .andainimenonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.g' Fetor )epatikum, bau nafas yang khas pada pasien sirosis disebabkanpeningkatan konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.)' Ikterus i' epatomegali, +ada a*al sirosis, hati #enderungmembesar dansel(selnyadipenuhi oleh lemak. )ati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yangdapat diketahui melalui palpasi. ,yeri abdomen sebagai akibat dari pembesaranhati yang#epat danbarusajaterjadi sehinggamengakibatkanreganganpadaselubungfibrosahati (kapsula/lissoni). +adaperjalananpenyakit yanglebihlanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkanpengerutanjaringanhati.pabiladapat dipalpasi, permukaanhati akanterababenjol(benjol (noduler).$' Splenomegalisering ditemukan terutama pada sirosis yang penyebabnyanonalkoholik. +embesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensiporta.k' Asitespenimbunan #airan dalam rongga peritonium akibat hipertensi porta dankonsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untukterjadinya edema. +roduksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkanretensi natrium serta air dan ekskresi kalium.l' +arises Gastrointestinal3bstruksi aliran darah le*at hati (fibrofik)pembentukanpembuluhdarahkolateralsistemgastrointestinaldanpemintasan5(shunting) darah dari pernbuluh portal ke dalam pernbuluh darah dengan tekananyanglebih rendah. Sebagaiakibatnya,penderitasirosis seringmemperlihatkandistensi pembuluhdarahabdomenyangmen#oloksertaterlihat padainspeksiabdomen (kaput medusae), dan distensi pembuluh darah di seluruh traktusgastrointestinal. 4sofagus, lambung dan rektum bagian ba*ah merupakan daerahyang sering mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensipembuluhdarahini akanmembentukvarises atautemoroidtergantungpadalokasinya. "arena fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dantekananyangtinggi akibatsirosis,maka pembuluhdarahinidapat mengalamiruptur dan menimbulkan perdarahan. ,# Gam(aran la(oratoriumdan Pemeriksaan Penun$angDiagnosayangpasti ditegaskanse#aramikroskopis denganmelakukanbiopsi hati. Dengan pemeriksaan histopatologi dari sediaan jaringan hati dapatditentukan keparahan dan kronisitas dari peradangan hatinya, mengetahuipenyebab dari penyakit hati kronis, dan mendiagnosis apakah penyakitnya suatukeganasanataukahhanya penyakit sistemikyangdisertai hepatomegali .esfungsi hati meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gammaglutamiltranspeptidase, bilirubin, albumin, dan *aktu protrombin.a. S/3. dan S/+. meningkat tetapi tak begitu tinggi. b.lkali fosfatase meningkat kurang dari ! sampai 3 kali batas normal atas.#.//. konsentrasinya tinggi pada penyaki hati alkoholik kronik, karena alkoholselain menginduksi //. mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bo#ornya//. dari hepatosit.d. $ilirubin dapat normal pada sirosis kompensata dan meningkat pada sirosislanjut. e. lbumin konsentrasinya menurun sesuai perburukan sirosis karena sintesisnyaterjadi di jaringan hati.2aktu protrombin men#erminkan derajat disfungsi sintesis hati, sehinggapada sirosis memanjang. ,atrium serum menurun terutama pada sirosis denganasites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas. "elainanhematologi anemia dengan trombositopenia ,lekopenia, dan neutropenia akibatsplenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadihipersplenisme. 6+emeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebabsirosis hati seperti )$sg, )$eg, )$5(D,, )05(6,, dansebagainya.+emeriksaan alfafeto protein (-+). $ila ininya terus meninggi atau7&88(1.888 berarti telah terjadi transformasi kearah keganasan yaitu terjadinyakanker hati primer (hepatoma).+emeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untukkonfirmasi adanya hipertensi porta. Dari pemeriksaan 9S/ pada sirosis lanjutdapat dinilai hati menge#il dan nodular, permukaan ireguler, dan adapeningkatan ekogenitas parenkimhati, juga untuk melihat adanya asites,splenomegali, trombosisvenaportadanpelebaranvenaporta, sertaskriningadanya karsinoma hati pada pasien sirosis. +emeriksaan oesophagogram untukmelihat varisesesofagus, pemeriksaanesofagoskopi untukmelihat besar danpanjang varises serta sumber pendarahan, 0. s#an, angiografi, dan endos#opi#retrograde #hlangiopan#reatography(460+). DIAGNOSIS +ada stadium kompensasi sempurna kadang(kadang sulit menegakkan diagnosissirosis hati. +ada saat ini penegakkan diagnosis sirosis hati terdiri dari pemeriksaanfisis, laboratorium, dan 9S/. +ada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hatiatau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengansirosis hepatis.+ada stadium dekompensata diagnosis kadang kala tidak sulit karena gejala dantanda(tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.Diagnosis sirosis hepatis menurut kriteria Soebandiri, bila terdapat & dari : :1) Spider naevi!) 5ene#tasi1vena kolateral3) sites%) )epatosplenomegali&) 5arises esophagus;) 6atio albumin : globulin terbalik:) +almar eritemKO!PLIKASI"' Edema dan ascites'akin beratnya sirosis, terjadi pengiriman sinyal ke ginjal untuk melakukan retensigaram dan air dalam tubuh,pertama(tama berakumulasi dalam jaringan ba*ah kulitsekitar tumit dan kaki (efek gravitasi) ketika berdiri atau duduk yang disebut edema7atau pitting edema. Dengan makin beratnya sirosis maka lebih banyak garam dan airyangdiretensi, #airanberakumulasi dalamronggaabdomenantaradindingperutdenganorgandalamperut, disebutascitesmenyebabkan pembengkakkan perutdanberat badan yang meningkat. &' Spontaneous (acterial peritonitis -S.P#0airan dalam rongga perut adalah tempat yang sempurna untuk pertumbuhan bakteri.,ormalnya, rongga perut hanya mengandung sedikit #airan sehingga mampumenghambat infeksi dan memusnahkan bakteri yang masuk ke dalam rongga perut(biasanya dari usus) atau mengarahkan bekteri ke vena porta atau hati, dimana tempatbakteri akandibunuhsemua.+adasirosis, #airanyangmengumpul didalamperuttidak mampu untuk mela*an infeksi bakteri se#ara normal. Sebagai tambahan, lebihbanyak bakteri(bakteri menemukan jalan mereka dari usus kedalam as#ites.karenanya, dinamakan sebagai spontaneous ba#terial peritonitis. ,' Perdara)an dari +arises Esofagus -esop)ageal /arices# +ada sirosis hati, jaringan fibrosis menghalangi aliran darah dari usus yang kembalike jantungmeningkatkan tekanan vena portal (hipertensi portal)darahmengalir di sekitar hati melalui vena(vena bertekanan lebih rendah untuk men#apaijantung, yang paling umum dilalui adalah vena(vena yang melapisi bagian ba*ah dariesophagusdanbagianatasdari lambungvena(venapadaesofagusyanglebihba*ah dan lambung bagian atas mengembang (esophageal vari#es dan gastri#vari#es). 'akintinggi tekananportal, semakinmembesarvarisesnyadansemakinbesarresikoperdarahanya. /ejalayangtimbulhematemesis, melenadanhipotensiortostatik.0' Encep)alopat)1 epatic$eberapaproteindalammakananyangmasukdalamususdigunakanolehbakterinormal dalam usus. Dalam proses pen#ernaan, beberapa unsur akan terbentuk di usus.9nsurini kemudiandiserapkedalamtubuh, #ontohnyaammoniamempunyai efekbera#unpadaotak. $iasanya, unsur(unsurbera#unini diangkut dari ususdidalamvena portal ke hati dimana mereka dikeluarkan dari darah dan di(detoksifikasi(dihliangkan ra#unnya).Saat terjadi sirosis, sel(sel hati tidakberfungsi se#ara normal karena rusakataukehilangan hubungan normal dengan darah. Sebagai tambahan, beberapa dari darahdalam vena portal mele*ati hati melalui vena(vena lain. kibat dari kondisi ini, amivudinsebagai terapi lini pertamadiberikan188mgse#araoralsetiap hari selama satu tahun. ,amun pemberian lamivudin setelah A(1! bulanmenimbulkan mutasi B'DD sehingga terjadi resistensi obat. Cnterferon alfadiberikan se#ara suntikan subkutan & mu tiga kali seminggu selama %(; bulan, namunternyata juga banyak yang kambuh.+adahepatitis 0kronik, kombinasi interferondenganribavirinmerupakanterapi standar. Cnterferon diberikan se#ara suntikan subkutan dengan dosis & 'C9 tigakali seminggu dan dikombinasi ribavirin D88(1888 mg 1 hari selama ; bulan.-ibrosis hati,pengobatan untuk mengurangi aktifasi dari sel stelata bisamerupakan salah satu pilihan. Cnterferon mempunyai aktivitas antifibrotikdihubungkandenganpenguranganaktivasi sel stelata. "olkisinmemiliki efekantiperadangandanmen#egahpembentukankolagen, namunbelumterbukti dalampenelitian sebagai anti fibrosis dan sirosis. 'etotreksat dan vitaminjuga di#obakansebagai anti fibrosis. Pengo(atansirosis dekompensata Asites 7 tirah baring dan dia*ali pembatasan asupan garam dan air, konsumsi garamsebanyak!g1 haridanair 1>1hari.Dikombinasidenganobat @obatandiureti#,spironolakton188(!88mgsekali sehari. 6espondiuretikbisa dimonitor dengan10penurunan berat badan 8,& kg1 hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg1hari denganadanya edema kaki. $ilamana tidak adekuat bisa dikombinasi dengan furosemid !8(%8mg1hari,dosis bisa ditambahbila tidak ada responmaksimal 1;8mg1hari.+arasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Ensefalopati )epatik7laktulosamembantupasienuntukmengeluarkanamonia.,eomisin atau metronida