)

LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Keluhan Utama: BAB hitam 1 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan Tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan BAB berwarna hitam 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mual -, muntah -, sesak -, batuk -, pilek-, nyeri di daerah perut -. 5 hari sebelum masuk rumah sakit os terjatuh di dapur tangan dan kaki kiri tertimpa badan. 4 tahun yang lalu os menjalani operasi pengangkatan kantung empedu karena batu empedu. Setelah operasi os dirawat selama 1,5 bulan dengan keadaan kuning. Os meminta pulang paksa, selama di rumah, os sering mengalami kuning yang hilang timbul.

3 tahun yang lalu os kembali dirawat di RS dengan keluhan kuning dan melakukan pemeriksaan MRI dengan hasil tidak tersambungnya saluran empedu yang kemudian dilakukan operasi penyambungan saluran empedu. 1-3 tahun yang lalu os telah 3 kalli masuk RS dengan keluhan muntah berdarah dan BAB berwarna hitam. Sejak operasi pertama sampai sekarang berat badan os turun sebanyak 6 kg.

Riwayat makan: nafsu makan baik, 3 kali sehari dengan porsi normal, walaupun telah disarankan untuk makan dengan porsi kecil

Riwayat BAK: normal

Riwayat BAB: konsistensi normal, sering berwarna hitam.Riwayat Penyakit Dahulu Perdarahan pada lambung ( pernah diligasi Varises pada oesophagus Kencing manis disangkal Darah tinggi disangkal Jantung disangkalRiwayat Penyakit Keluarga Kencing manis (-)

Darah tinggi (-)

Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut berwarna hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis. Sklera tidak ikterik. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), tidak ada nyeri tarik auricula, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan retro aurikuler Hidung : Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada deviasi septum, sekret (-), darah (-), mukosa hidung tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut : Bibir tidak kering, tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering, lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis

Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening submandibula, servikal, dan supraklavikula tidak membesar.

Thorax :

Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas

Palpasi : Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI MCL, dextra

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing di kedua paru.

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus kordis

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 MCL sinistra

Perkusi :

Batas jantung kanan : Sejajar ICS V midsternal line Batas jantung kiri : di ICS V, MCL sinistra Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra Auskultasi :

Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen

Inspeksi :

Mendatar, terdapat benjolan di kuadran kanan atas Auskultasi :

Bising usus 15x/ menit, terdengar metalik sound Perkusi :

Timpani di keempat kuadran abdomen

Palpasi :

Supel, teraba benjolan di kuadran kanan atas konsistensi kenyal, terdapat nyeri tekan di epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.

Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia

Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada deformitas

Neurologis :

Rangsang meningeal

Kaku kuduk - Brudzinski I (-)

Brudzinski II -/-

Laseque -/-

Kernig -/-

Reflex Fisiologis

Biceps +/+

Triceps +/+

Patella +/+

Achilles +/+

Reflex Patologis

Babinski -/-

Chaddock -/-

Oppenheim -/-Pemeriksaan PenunjangHasil Lab 20/10/13

PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

Hematologi

Hb

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Eritrosit8,1 *

25*

5,1100*9230322,71*g/dL

vol %

ribu/UI

ribu/UL

fl

pg

%

Juta/UL13-16

40-54

5-10

150-440

80-100

26-34

32-36

4,8-6,2

Masa protrombin

Hasil test

Control

APTT

Hasil test

Control10

10

45

35Detik

Detik

Detik

Detik10-13

10-13

31-47

31-47

Kimia klinik

-fungsi ginjal

Ureum

Kreatinin

-diabetes

GDP

-elektrolit

Kalium

Natrium4700,751793,2*

136Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mmol/l

Mmol/l19-49

0,9-1,3

70-2003,5-5

136-146

Hasil Lab 21/10/13

PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

Hematologi

Hb

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Eritrosit9,5 *

29*

5,878*9929333,26*g/dL

vol %

ribu/UI

ribu/UL

fl

pg

%

Juta/UL13-16

40-54

5-10

150-440

80-100

26-34

32-36

4,8-6,2

Masa protrombin

Hasil test

Control

APTT

Hasil test

Control10

10

45

35Detik

Detik

Detik

Detik10-13

10-13

31-47

31-47

Kimia klinikfungsi hati

Tes proteinAlbumin

Globulin

SGOT

SGPT

Gamma GT-fungsi ginjal

Asam urat-lain-lain

Besi/Fe632,9*

3,460*

47

358*

3,686Gr/dl

Gr/dlGr/dlU/L

U/L

U/L

Mg/dl

ug/dl5,7-8,23,2-4,82,5-3,4