BAB I

LAPORAN KASUS

(Status Pasien)

A. Anamnesis (tanggal 4 Januari 2011)

Identifikasi

o Nama : Tn. S

o Jenis kelamin : Laki-Laki

o Usia : 46 tahun

o Alamat : Merogan Rt 26-06 Kertapati

o Pekerjaan : Satpam

o Agama : Islam

Medical record

o No.Reg RS : 10026717

o Tgl Pemeriksaan : 4 Januari 2011

o Ruang rawat : Bangsal infeksi laki-laki RSUD Bari

o MRS Tanggal : 4 Januari 2011

Keluhan Utama :

Perut yang semakin membesar sejak ± 2 minggu SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 2 bulan yang lalu SMRS, os mengeluh perut membesar, semakin lama

semakin membesar, rata dan tidak dirasakan adanya benjolan. Badan lemah ada,

Sesak nafas ada, hilang timbul, bunyi mengi tidak ada, tidak dipengaruhi oleh

cuaca, aktivitas, dan posisi. Tidur dengan 1 bantal, jantung berdebar tidak ada.

Nyeri ulu hati ada. Nyeri hilang timbul, tidak menjalar. Mual (+) khususnya ketika

makan sehingga nafsu makan os berkurang, muntah (-), batuk ada, dahak tidak ada,

nyeri kepala (-), demam ada, menggigil tidak ada. Nafsu makan menurun. Bengkak

pada kedua kaki ada. BAK biasa, BAB biasa. Os kemudian berobat ke puskesmas

dan diberi 6 macam obat, os lupa nama obatnya, namun os mengaku setelah minum

obat, BAK os semakin sering dan banyak. minum antasida tetapi tidak ada

perubahan

± 2 minggu SMRS, os mengeluh perut membesar namun tidak sebesar 2

bulan yang lalu, sesak nafas semakin menghebat, sakit perut yang terasa penuh,

nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah tidak ada, Demam BAB berwarna hitam seperti

kecap ada, frekuensi ., BAK seperti air teh (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamu disangkal.

- Riwayat sakit kuning ada tahun 2009, dirawat di RSUD Bari, dinyatakan

sembuh.

- Riwayat perdarahan gusi dan mimisan disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal.

- Riwayat merokok sejak 26 tahun yang lalu, 6 batang/hari

- Riwayat minum alkohol sejak tahun 1982, frekuensi 3 botol/hari

- Riwayat malaria ada 2,5 bulan yang lalu, dirawat dan dinyatakan sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluarga dengan gejala yang serupa disangkal.

- Riwayat keluarga DM dan hipertensi disangkal.

- Riwayat keluarga dengan penyakit khusus disangkal.

B. Pemeriksaan Fisik MRS (tgl 4 Januari 2011)

Keadaan Umum

o Keadaan sakit : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : Compos mentis

o Keadaan gizi : BB : 72 kg ; TB: 176 cm

o Dehidrasi : -

o Tekanan darah: 120/80 mmHg

o Pulse rate : 86 x/menit

o Pernapasan : 28 x/menit

o Temperature : 38,6°C

Pemeriksaan Organ

o Kepala : Normocephali, jejas (-), nyeri tekan (-).

o Mata : Sklera ikterik (+/+), conjungtiva palpebra (+/+).

o Hidung : rhinorhea (-), epistaksis (-), nyeri tekan (-).

o Mulut : Rhagaden (-), atrofi papil (-), stomatitis (-).

o Leher : JVP (5-2) cmH2O, >KGB (-).

o Dada : Jejas (-), spider nevi (-).

o Paru-paru :

- Inspeksi : Statis dinamis simetris kanan-kiri.

- Palpasi : Stem fremitus normal simetris kanan-kiri.

- Perkusi : Sonor kedua lapang paru.

- Auskultasi : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-).

o Jantung :

- Inpeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba.

- Perkusi : Batas atas ICS 2 LPS kiri, bawah ICS 5 LMC kiri, kiri ICS 5

LMC kiri, kanan ICS 4 LPS kanan.

- Auskultasi : Heart rate 96 kali, murmur (-), gallop (-)

o Abdomen :

- Inspeksi : cembung, collateral vein (-), caput medusa (-),

- Palpasi : lemas, hepar teraba 3 jbac, tepi tajam, permukaan rata,

konsistensi lunak, lien teraba schuffner II, NT (+).

- Perkusi : timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

o Genitalia : Tidak diperiksa

o Ekstrimitas : Edema pretibia (+/+)

C. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (tanggal 4 Januari 2011)

- Hb : 10,0 g/dl

- Hematokrit : 30 vol%

- Leukosit : 3700/mm3

- Trombosit : 35.000/mm3

- Diff count : 0/1/1/86/10/2

- BSS : 84 mg/dl

- Uric acid : 3,57 mg/dl

- Ureum : 40 mg/dl

- Kreatinine : 1,31 mg/dl

- Bil. total : 2,9 mg/dl

- Bil. direk : 1,0 mg/dl

- Bil. indirek : 1,9 mg/dl

- SGOT : 108 U/I

- SGPT : 57 U/I

- Trigliserida : 36 mg/dL

- Kolesterol total : 111mg/dL

- HBsAg : (+)

D. Daftar Masalah :

1. Asites

2. Sesak nafas menghebat

3. Sirosis hepatis

E. Diagnosis Banding:

- Dispneu ec Sirosis hepatis

- Hepatoma

- Hepatitis fulminan

F. Rencana Pemeriksaan :

- Kimia Klinik ( protein total, albumin, globulin, alkalin fosfatase, protrombin )

- Ro thorax

- Benzidine test

- USG abdomen

- Endoskopi (esophagogastroduodenoscopy)

G. Diagnosis Kerja:

Dispneu ec sirosis hepatis

H. Penatalaksanaan :

Farmakologi :

- Ciprofloxacin 2x500mg

- Metiosan 3x1tab

- Ambroxol 3x1C

- Curcuma 3x1C

- Spironolactone 3 x 100mg

- Paracetamol 3 x 1 k/p

Non-farmakologi:

- Istirahat

- Diet hati III

- IVFD RL gtt XX/m

I. Prognosis

Derajat kerusakan dan prognosis sirosis hepatis pada pasien dapat dinilai

dengan menggunakan Child-Pugh skor sebagai berikut:

Table 1: Child-Pugh Classification of the Stages of Cirrhosis Assessment Category

Assessment Score 1 Point 2 Points 3 Points

Stage of Encephalopathy None Stage 1-2 Stage 3-4 Ascites None Mild Moderate Total Bilirubin (mg/dL) Exception: Primary Biliary Cirrhosis

≤2.0 mg/dL ≤4.0 mg/dL

2.1-2.9 mg/dL 4.1-9.9mg/dL

≥3.0 mg/dL

≥10.0mg/dL

Serum Albumin (mg/dL) >3.5mg/dL 2.8-3.5mg/dL < 2.8mg/dL

Prothrombin Time Ratio (International Normalized Ratio)

< 1.4 1.4-2.0 > 2.0

Scoring: Class A (Well Compensated) 5-6 Points. Class B (Mildly Decompensated): 7-9 Points. Class C

(Decompensated) 10-15 Points

Pada pasien ini belum dapat ditentukan prognosisnya karena belum

diperiksa serum albumin dan protrombin time ratio. Namun berdasarkan data yang

ada, derajat sirosis hepatis pasien ini berdasarkan klasifikasi Child-Pugh berada

pada kategori Class B (Mildly Decompensated) dengan skor 5+serum

albumin+INR.

Kategori Child B memiliki angka kelangsungan hidup selama satu tahun

sebesar 80%.

J. Follow up : (lihat Lampiran 1)

Tanggal 5 Januari 2011 (Hari I rawat inap)

- Kel = badan lemah A: : sirosis hepatis ec hepatitis virus kronik

- Sens = CM Th/ - Istirahat

- TD = 120/80 mmHg - Diet lambung II

- N = 84 x/mnt - IVFD NaCl gtt xx/mnt

- RR = 24 x/mnt - Ciprofloxacin 2x500mg

- T = 37,1°C - Metiosan 3x1tab

- Kepala = CP pucat +/+, SI +/+ - Ambroxol 3x1C

- Leher = JVP (5-2) cmH2O, >KGB (-) - Curcuma 3x1C

- Cor = 84 x/mnt, m (-), g (-) - Spironolactone 3 x 100mg

- Pulmo = Ves (+) N, rh (-), w (-) - Paracetamol 3 x 1 k/p

- Abd = datar, lemas, hepar 3 jbac, lien

Schuffner II, NT (-), BU (+) N

- Ext = edema pretibia (-)

BAB III

ANALISIS KASUS

Diskusi Anamnesis

a. Diskusi keterangan umum

Penderita adalah seorang laki-laki berusia 46 tahun

Kasus sirosis hati lebih banyak pada kaum laki-laki dibandingkan perempuan

dan mencapai umur puncaknya pada umur antara 41-50 tahun ( menurut hasil

penelitian Purba dkk di Medan tahun 1984 )

b. Diskusi Keluhan Utama

Penderita datang ke RSUD Bari dengan keluhan perut membesar. Pada kasus

sirosis, keluhan utama yang menjadi alasan penderita dating ke dokter adalah

perut membesar, hematemesis/melena, dan koma.

Diagnosis perut membesar merata : ( terisi cairan/asites )

1. Sirosis hati

Perut membesar yang disusul dengan kaki bengkak dan ditemukan tanda-

tanda seperti sclera ikterik, spider nevi, venektasi di perut

2. Dekompensasi kordis kanan

Dimulai dari kaki bengkak disusul dengan perut membesar disertai rasa

berdebar-debar umumnya asites tidak banyak

3. Sindroma nefrotik

Dimulai dengan edema plapebra, kemudian edema anasarka

4. Peritonitis kronik

Timbul perut membesar disertai tegang, terdapat nyeri tekan tanpa

pembengkakan di tempat lain

5. Malnutrisi

Timbul bengkak di kaki dan perut membesar bersamaan dan tampak yang

tipis dan mudah rontok

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit kuning diketahui 1 tahun SMRS

Menunjukkan bahwa penderita pernah terkena infeksi hepatitis

2. Riwayat minum alkohol selama 26 tahun

Alkohol terbukti sebagai zat hepatotoksik

d. Pemeriksaan fisik

1. Suhu 38,6

Kadang-kadang badan penderita teraba subferis, mungkin karena adanya

gram negative bacteriemia, nekrosis sel hati yang terus menerus, mungkin

juga timbul komplikasi karsinoma hepatis

2. Sclera Ikterik

Ikterik pada penderita sirosis menunjukkan adanya kerusakan sel-sel hati.

Pada umunya makin berat ikterus, berarti makin memburuk fungsi sel hati

3. Splenomegali

Ditemukan pembesaran limpa karena kongesti pasif kronik akibat

benduingan dan tekanan vena yang meningkat pada vena lienalis

4. Ascites

Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya ascites pada penderita sirosis

hati yaitu

- Tekanan koloid plasma yang biasanya tergantung pada albumin didalam

serum. Pada keadaan normal albumindibentuk oleh hati. Bilamana hati

terganggu maka pembentukan albumin juga terganggu dan kadarnya

menurun sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya

kadar albumin < 3 gr% sudah dapat merupakan tanda kritis untuk

timbulnya ascites.

- Bila tekanan vena porta

Bila terjadi pendarahan akibat pecahnya varises esophagus maka kadar

plasma protein dapat menurun sehingga tekanan koloid osmotik

menurun pula dan barulah terjadi ascites. Sebaliknya bila kadar plasma

protein kembali normal maka ascites nya akan menghilang walaupun

hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan

volume intravaskuler sehingga perfusi ginjalpun menurun. Hal ini

meningkatkan aktivitas plasma renin sehingga aldosteron juga

meningkat. Aldosteron juga berperan dalam mengatur keseimbangan

elektrolit terutama natrium. Dengan peningkatan aldosteron maka terjadi

retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.

DAFTAR PUSTAKA

Elta, GH, Approach to the patient with gross gastrointestinal hemorrhage. Ch 33 in

Textbook of Gastroenterology 4th Edition. Editor: Yamada T. Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia PA 2002; pages 696-723.

Joel J. Heidelbaugh, Michael Bruderly. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I. Diagnosis and Evaluation. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan.

Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar & Klinik; Ahli bahasa, Staf Dosen Farmakologi Fakultas Kedokteran UNSRI; H.Azwar Agoes [ed] – ed 6 – Jakarta; EGC, 1997

Laine L. Gastrointestinal Bleeding. Ch. 37 in Harrison’s Principles of Internal Medicine 16thEdition. Editors: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. McGraw-Hill NY,NY 2005 pages 235-8.

Meier R, Wettstein AR. Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Digestion. 1999;60 Suppl 2:47-52.

Sudoyo. Aru W, Setiyohadi Bambang, dkk [ed]. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam – jilid 1, ed 4 – Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia.