JURNALSINDROM MARFAN PADA KEHAMILAN

DISUSUN OLEHMARINA TARIGAN081001139

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD.DR.RM.DJOELHAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA2014

Sindrom Marfan dan kehamilan: ibu dan hasil neonatal

RA Curry,a,b E Gelson,b L Swan,c,d D Dob,e SV Babu-Narayan,c,d MA Gatzoulis,c,d PJ Steer,b MR Johnsonba Department of Maternal and Fetal Medicine, Institute for Womens Health, University College London, London, UK b Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine, Imperial College London, Chelsea and Westminster NHS Foundation Trust, London, UK c Adult Congenital Heart Disease Unit, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, London, UK d National Heart and Lung Institute at Imperial College, London, UK e Magill Department of Anaesthesia, Intensive Care and Pain Management, Chelsea & Westminster NHS Foundation Trust, London, UKCorrespondence: Dr RA Curry, Department of Maternal and Fetal Medicine, Institute for Womens Health, University College London, Room 401, 74 Huntley Street, London, WC1E 6AU, UK. Email r.curry@ucl.ac.uk

TujuanUntuk melaporkan hasil dalam seri terbaru dari kehamilan pada wanita dengan sindrom Marfan (MFS).

Desain retrospektif catatan kasus ulasan.

Mengatur unit arahan Tersier (Chelsea dan Westminster dan Royal Brompton Rumah Sakit). Contoh Dua puluh sembilan kehamilan pada 21 wanita dengan MFS antara 1995 dan 2010.

Metode tinjauan Multidisiplin catatan kasus

Hasil pengukuran utama ibu dan kematian neonatal dan morbiditas pasien dengan MFS dan kontrol yang sehat. Hasil Tidak ada kematian ibu. jantung yang signifikan komplikasi terjadi di lima kehamilan (17%): seorang wanita mengalami tipe A diseksi aorta; dua perempuan yang dibutuhkan bedah jantung dalam waktu 6 bulan setelah melahirkan; dan dua lagi wanita mengembangkan gangguan fungsi ventrikel kiri selama kehamilan. Wanita dengan MFS juga lebih cenderung memiliki komplikasi obstetrik (3,29, 95% CI 1,30-8,34), paling sering yang perdarahan postpartum (8.46, 95% CI 2,52-28,38). Tidak ada kematian perinatal, meskipun bayi yang lahir dari ibu dengan MFS dikirim secara signifikan lebih awal dari mereka yang lahir dengan kelompok kontrol (median 39 perbandingan 40 minggu kehamilan, Mann-Whitney U-test, P = 0,04). ini bayi juga secara signifikan lebih mungkin kecil untuk usia kehamilan (24% pada kelompok MFS dibandingkan 6% pada kontrol; 4,95, 95% CI 1,58-15,55).KesimpulanKehamilan pada wanita dengan MFS terus menjadi dikaitkan dengan tingkat signifikan dari ibu, janin, dan neonatal komplikasi. Efektif konseling pra-kehamilan dan teliti pengawasan selama kehamilan, persalinan, dan masa nifas oleh tim multidisiplin yang berpengalaman dijamin untuk wanita dengan MFS. kata kunci: Sindrom Marfan, kehamilan.PendahuluanSindrom Marfan (MFS) adalah ikat multisistem herediter gangguan jaringan dengan warisan dominan autosomal, mempengaruhi sekitar 1 dari 5000 yang population.1 Hal ini disebabkan oleh mutasi pada fibrillin-1 gen (FBN1) pada kromosom 15q21, meskipun mutasi heterozigot dalam pertumbuhan jaringan reseptor faktor-B 2 (TGFBR2) gen pada kromosom 3p24.2-25 juga telah diidentifikasi di lain Marfan-like syndromes.2 Diagnosis didasarkan pada 2010 direvisi Ghent nosology.1 Delapan puluh persen pasien akan memiliki beberapa keterlibatan kardiovaskular (termasuk dilatasi aorta, inkompetensi aorta, mitral atau trikuspid dan katup prolaps, dengan atau tanpa regurgitasi), dengan kelainan dari sistem skeletal dan okular yang lain manifestations.3 menonjol Penyebab utama kematian tetap pecahnya aneurisma aorta dan dissection.4Kehamilan normal dikaitkan dengan dilatasi aorta dan peningkatan compliance aorta,5,6 Penurunan mucopolysaccharides pada dinding aorta juga telah documented.7 Faktor-faktor ini, dalam kombinasi dengan hemodinamik perubahan kehamilan, dapat berkontribusi pada peningkatan risiko dissection aorta, 8,9 Pedoman terbaru menunjukkan risiko 1% dari diseksi aorta atau acara jantung yang signifikan pada wanita dengan diameter akar aorta 40 mm, jika ada peningkatan pesat dalam dimensi aorta, atau dalam konteks riwayat keluarga permukaan tubuh dissection.11 daerah juga penting, terutama pada wanita pendek perawakannya: indeks diameter aorta > 27 mm/m2 terkait dengan peningkatan risiko diseksi, dan bedah profilaksis harus dipertimbangkan.10 Faktor risiko diseksi distal dicirikan kurang baik. Selain itu, diseksi aorta dapat terjadi bahkan tanpa adanya dilatation.12Fibrillin-1 hadir dalam miokardium, di mana kelainan strukturnya dapat mempengaruhi pasien dengan MFS ventrikel kiri (LV) dilatasi dan gangguan LV fungsi, bahkan tanpa adanya katup patologi,13-15 meskipun efek seperti itu belum dijelaskan dalam kehamilan.Sindrom Marfan juga dapat dikaitkan dengan peningkatan komplikasi obstetrik, termasuk prematur ,prematur prelabour pecah ketuban, ketidakmampuan serviks, hasil janin yang buruk, dan perdarahan postpartum.16-19 Kami telah melakukan catatan kasus retrospektif meninjau untuk menilai hasil ibu dan bayi pada wanita dengan MFS. Selain itu, kami melaporkan dua kasus di mana kerusakan dalam fungsi LV terjadi selama kehamilan wanita dengan MFS.

Metode Wanita dengan diagnosis MFS, dirawat oleh Joint Jantung dan Kebidanan Service dari Chelsea dan Westminster dan Royal Brompton Rumah Sakit, diidentifikasi dari Database dimulai pada tahun 1994. Hanya kehamilan tunggal maju melampaui 24 minggu kehamilan dimasukkan. Untuk setiap wanita dengan MFS ada empat kontrol: dua wanita yang melahirkan segera sebelum dan dua perempuan yang disampaikan segera setelah setiap kasus indeks. ini memungkinkan perbandingan dengan populasi kami secara keseluruhan, sementara mengendalikan perubahan demografi dan berlatih lebih waktu. Empat wanita dengan MFS disampaikan sebelum 1998, dan karena data untuk kontrol perempuan yang tidak tersedia sebelumnya tanggal ini, wanita yang melahirkan pada tanggal yang sama pada tahun 1999 digunakan sebagai kontrol.Data dikumpulkan dari tinjauan rinci catatan kasus dilengkapi dengan Sistem Informasi Maternity Ciconia (CMIS, HD Clinical Ltd, Bishops Stortford, Herts, Inggris). Dalam semua wanita data dasar (termasuk usia saat pemesanan, paritas, komorbiditas, obat-obatan biasa, dan jantung sebelumnya operasi), manajemen kebidanan dan anestesi selama kehamilan dan persalinan, dan ibu dan hasil neonatal diperoleh, mencatat jantung, kebidanan, dan janin atau komplikasi neonatal diklasifikasikan menurut berikut definisi.

Komplikasi jantung Diseksi aorta; peningkatan diameter akar aorta, memburuknya mitral atau regurgitasi aorta, seperti yang terlihat pada echocardiography, infark miokard, edema paru; aritmia, endokarditis, kematian jantung, pembedahan aorta dalam waktu 6 bulan pengiriman.

Komplikasi kebidanan Perdarahan antepartum (APH - perdarahan dari kelamin saluran setelah 24 minggu kehamilan); kehamilan-induced hypertension (PIH - peningkatan tekanan darah> 140/90 mmHg setelah 20 minggu kehamilan); pre-eclampsia (kriteria PIH dengan proteinuria> 300 mg / l dalam koleksi urin 24 jam atau persisten + + proteinuria), eklampsia (pre-eklampsia dengan kejang kejang), gestational diabetes, prematur prelabour pecah ketuban (PPROM - spontan pecah ketuban sebelum 37 minggu kehamilan dengan tidak adanya kontraksi reguler dan menyakitkan), persalinan prematur (tenaga kerja sebelum 37 minggu kehamilan), perdarahan postpartum (PPH - kehilangan darah lebih besar dari 500 ml pada persalinan pervaginam atau 1000 ml pada operasi caesar), dan tromboemboli.

Komplikasi neonatal Kelahiran prematur (pengiriman setelah 24 dan sebelum 37 selesai minggu kehamilan); kecil untuk usia kehamilan (SGA - berat lahir kurang dari persentil kelima disesuaikan), pernafasan sindrom gangguan (RDS), perdarahan intraventrikular (IVH), kematian janin (kematian intrauterin setelah 20 minggu kehamilan); kematian perinatal (bayi lahir mati setelah 24 selesai minggu kehamilan dan kematian neonatal hingga 1 minggu setelah lahir), kematian neonatal (sampai dengan 1 bulan hidup).Selain itu, dalam kelompok data Marfan pada aorta yang diameter akar pra-kehamilan (seperti yang diukur pada echocardiography), dan LV dimensi dan fungsi dan aorta diameter selama kehamilan (pada seri echocardiographic penilaian) dikumpulkan. Diameter akar aorta yang diukur pada empat tingkat standar ('annulus', sinus Valsava, persimpangan sinotubular, dan naik aorta) di semua kasus.Data dianalisis dengan menggunakan SPSS 18 for windows. perbedaan dalam hasil antara Marfan dan kelompok kontrol, dan antara kehamilan pertama dan berikutnya di Kelompok Marfan, dievaluasi. Variabel kontinyu yang dibandingkan dengan siswa t-test jika data yang biasanya didistribusikan dan dengan Mann-Whitney U-test jika mereka tidak. Uji chi-square atau Fisher exact test dengan jumlah sel 45 mm.10 Tiga perempuan ditransfer perawatan mereka ke unit kami selama kehamilan, dan tidak jelas apa, jika ada, pra-kehamilan konseling yang mereka terima. Empat dari lima wanita yang mengalami komplikasi jantung selama kehamilan tidak memiliki konseling pra-kehamilan, menyoroti kebutuhan untuk meningkatkan kesadaran tentang isu-isu penyakit jantung dan kehamilan di kalangan profesional dan pasien sama.Dua wanita mengembangkan gangguan fungsi LV. Patogenesis disfungsi LV MFS terkait kurang dipahami. Ia telah mengemukakan bahwa mutasi pada FBN1 gen dapat menyebabkan kelainan struktural atau fungsional dalam miofibril, yang selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan kontraktilitas miokard .15Terlepas dari risiko 50 % memiliki MFS, tampaknya ada tidak ada temuan yang konsisten dalam literatur yang merugikan efek pada bayi . Mungkin ada kesempatan peningkatan SGA, tapi ini bukan efek utama dan tidak mungkin dinilai kontraindikasi untuk kehamilan. Dalam seri kami, lebih lengkap mengungkapkan fenotipe , semakin kecil bayi, walaupun ini bukan tren yang sangat kuat. Peningkatan tingkat SGA dalam penelitian kami mungkin hasil dari universal saat ini rekomendasi bahwa perempuan dengan MFS harus diresepkan beta-blocker untuk perlindungan akar aorta ( dalam pasien non - hamil mereka telah terbukti memiliki kecil berdampak pada laju pertumbuhan akar aorta ).2,22-24 Dalampenelitian kami beta-blocker yang diambil sepanjang 26 dari 29 kehamilan: tiga perempuan menolak mereka karena mereka ketidakmampuan untuk mentoleransi efek samping. Keseimbangan antara menjaga prognosis bagi ibu dan penghindaran pembatasan pertumbuhan janin akan memerlukan jangka panjang tindak lanjut untuk menyelidiki hal ini sepenuhnya . Ini menekankan pentingnya calon pendaftar multisenter langka kondisi seperti MFS untuk penentuan optimal kebijakan manajemen. Saat ini kebanyakan studi seperti kita adalah retrospektif di alam : walaupun data mungkin telah dikumpulkan secara prospektif, penyidik yang memutuskan analisis untuk melakukan setelah pengumpulan data. Di masa depan itu harus menjadi wajib untuk penelitian prognosis untuk memiliki protokol penelitian terdaftar menguraikan tujuan dan merinci metode pengumpulan data dan analisis statistik yang akan digunakan. Pendaftaran studi dan publikasiprotokol analitis dan penelitian juga dapat membantu untuk meningkatkan kualitas masa depan.29

Kesimpulan Kehamilan pada wanita dengan MFS terus dihubungkan dengan tingkat signifikan komplikasi ibu, janin, dan bayi. Data kami menekankan pentingnya hati-hati pengawasan, bersama oleh dokter spesialis kebidanan dan ahli jantung, dari ibu dan janin. Risiko diseksi aorta harus dibahas secara rinci dengan pasien sebelum konsepsi, dan perempuan harus hati-hati konseling tentang kebutuhan harus dilihat segera jika mereka mengembangkan setiap dada signifikan nyeri. Intervensi dini sangat penting dalam kasus diseksi atau dilatasi cepat dari akar aorta.

Pengungkapan kepentingan Sebuah pengungkapan kepentingan untuk PJS tersedia di www.bjog.org/view/0/EdDisclOfInt.html # Philip_Steer. SVB-N. didukung oleh British Heart Foundation. Proyek ini didukung oleh Institut Nasional untuk Penelitian Kesehatan (NIHR) Kardiovaskular Biomedical Research Unit Kerajaan Brompton dan Harefield NHS Foundation Trust dan ImpeImperial College London. Laporan ini merupakan penelitian independen yang dilakukan Biomedical Research Unit Skema Pendanaan NIHR. itu pandangan yang diungkapkan dalam publikasi ini adalah dari penulis dan belum tentu orang-orang dari NHS, yang NIHR, atau Departemen Kesehatan.

Kontribusi terhadap kepenulisan RAC, EG, dan MRJ dikandung ide untuk artikel. RAC dan EG bertanggung jawab untuk akuisisi data, yang dianalisis dengan RAC, PJS, dan MRJ. RAC menulis artikel, yang kemudian direvisi dan diedit oleh RAC, EG, LS, DD, SVB-N, MAG, PJS, dan MRJ.

Rincian persetujuan etika Penelitian ini mendapat persetujuan dari Brompton, Harefield dan NHLI Penelitian Komite Etika (ref. no. 06/Q0404 / 37).

Ucapan Terima Kasih Kami ingin mengucapkan terima kasih Drs Steve Yentis, Jackie Durbridge, dan Mark Cox (anestesi konsultan, Chelsea & Westminster NHS Foundation Trust), Dr David Alexander (konsultan anestesi, Rumah Sakit Royal Brompton), Dr Wei Li (konsultan ahli jantung, Rumah Sakit Royal Brompton),dan Mr Martin Lupton dan Miss Gubby Ayida (konsultan dokter kandungan, Chelsea dan Westminster Hospital) untuk mereka masukan berharga dalam perawatan pasien yang dibahas dalam artikel.

References1. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL, De Backer J, Devereux RB, et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet 2010;47:47685 doi:10.1136/jmg.2009.072785.2. Goland S, Barakat M, Khatri N, Elkayam U. Pregnancy in Marfan Syndrome. Maternal and fetal risk and recommendations for patient assessment and management. Cardiol Rev 2009;17:25362.3. Child AH. Marfan syndrome current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997;12(Suppl 2):1316.4. Silverman DI, Burton KJ, Gray J, Bosner MS, Kouchoukos NT, Roman MJ, et al. Life expectancy in the Marfan syndrome. Am J Cardiol 1995;75:15760.5. Easterling TR, Benedetti TJ, Schmucker BC, Carlson K, Millard SP. Maternal hemodynamics and aortic diameter in normal and hypertensive pregnancies. Obstet Gynecol 1991;78:10737.6. Hart MV, Morton MJ, Hosenpud JD, Metcalfe J. Aortic function during normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986;154:88791.7. Manalo-Estrella P, Barker AE. Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy. Arch Path 1967;83: 33641.8. Schnitker MA, Bayer CA. Dissecting aneurysm of the aorta in young individuals, particularly in association with pregnancy. Ann Intern Med 1944;20:486511.9. Lalchandani L, Wingfield M. Pregnancy in women with Marfans Syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:12530.10. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the taskforce on the management of cardiovascular disease during pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:314797.11. Meijboom LJ, Vos FE, Timmermans J, Boers GH, Zwinderman AH, Mulder BJ. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome: a prospective study. Eur Heart J 2005;26:91420.12. Groenink M, Lohuis TA, Tijssen JG, Naeff MS, Hennekam RC, van der Wall EE, et al. Survival and complication free survival in Marfans syndrome: implication of current guidelines. Heart 1999;82:499504.13. Meijboom LJ, Timmermans J, van Tintelen JP, Nollen GJ, De Backer J, van den Berg MP, et al. Evaluation of left ventricular dimensions and function in Marfans syndrome without significant valvular regurgitation. Am J Cardiol 2005;95:7957.14. Rybczynski M, Koschyk DH, Aydin MA, Robinson PN, Brinken T, Franzen O, et al. Tissue Doppler imaging identifies myocardial dysfunction in adults with Marfan syndrome. Clin Cardiol 2007;30:19-24.15. De Backer JF, Devos D, Segers P, Matthys D, Franc_ois K, Gillebert TC, et al. Primary impairment of left ventricular function in Marfan syndrome. Int J Cardiol 2006;112:3538.16. Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:78490.17. Meijboom LJ, Drenthen W, Pieper PG, Groenink M, van der Post JA, Timmermans J, et al. on behalf of the ZAHARA investigators. Obstetric complications in Marfan syndrome. Int J Cardiol 2006;110:539.18. Anum EA, Hill LD, Pandya A, Strauss JF. Connective tissue and related disorders and preterm birth: clues to genes contributing to prematurity. Placenta 2009;30:20715.19. Liang ST. Marfan syndrome, recurrent preterm labour and multiparity. Aust N Z J Obstet Gynecol 1985;25:2889.20. Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet 1992;339:2837.21. Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. An adjustale fetal weight standard. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:16874.22. Goland S, Elkyam U. Cardiovascular problems in pregnant women with Marfan syndrome. Circulation 2009;119:61923.23. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of long-term beta-adrenergic blockade in Marfans syndrome. N Eng J Med 1994;330:133541.24. Rossi-Foulkes R, Roman MJ, Rosen SE, Kramer-Fox R, Ehlers KH, OLoughlin JE, et al. Phenotypic features and impact of beta-blocker or calcium antagonist therapy on aortic lumen size in the Marfan syndrome. Am J Cardiol 1999;83:13648.25. Mayet J, Steer P, Somerville J. Marfan syndrome, aortic dilatation and pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:713.26. Lipscombe KJ, Smith JC, Clark B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 997;104:2016.27. Lind J, Wallenburg HC. The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98:2835.28. Katsuragi S, Ueda K, Yamanaka K, Neki R, Kamiya C, Sasaki Y, et al. Pregnancy-associated aortic dilatation or dissection in Japanese women with Marfan syndrome. Circ J 2011;75:254551.29. Hemingway H, Riley RD, Altman DG. Ten steps towards improving prognosis research. BMJ 2009;339:b4184. doi:10.1136/ bmj.b4184.