FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap I R M A A N A N D A R A N G K U T I

(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 1 1 6 0 3 4 4 0 5 7 2 0 0 0 3

3 Nomor NPA PDGI 0 1 0 3 0 0 1 0 0 6

4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 7 0 8 6 0 4 1

5 Tempat Lahir P E M A T A N G S I A N T A R

6 Tanggal Lahir 0 4 - 0 5 - 1 9 7 2

Tgl Bln Tahun

7 Jenis Kelamin 2 1. Pria 2. Wanita

8 Alamat Rumah : Jalan K E S E H A T A N

RT RW

Kelurahan K E S E H A T A N

Kecamatan K A R A N G B A R U

Kabupaten A C E H T A M I A N G(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi A C E H

Kode Pos 2 4 4 7 6

9 Alamat Korespondensi : Jalan K E S E H A T A N

RT RW

Kelurahan K E S E H A T A N

Kecamatan K A R A N G B A R U

Kabupaten A C E H T A M I A N G(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi A C E H

Kode Pos 2 4 4 7 6

10 Nama Tempat Bekerja R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H

(Nama Institusi) K A B U P A T E N A C E H T A M I A N G

Alamat Tempat Bekerja : Jalan K E S E H A T A N K E C . K A R A N G B A R U

Kabupaten A C E H T A M I A N G(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi A C E H

11 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12 Nama Tempat Praktik 1 R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H

K A B U P A T E N A C E H T A M I A N G

Alamat praktik 1 : Jalan K E S E H A T A N K E C . K A R A N G B A R U

Kabupaten A C E H T A M I A N G(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi A C E H

Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 : Jalan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail

Telepon Rumah

Kode area No.Telpon

Telepon Kantor 0 6 4 1 3 3 2 9 8 3

Kode area No.Telepon

Nomor HP 0 8 1 2 6 5 0 2 9 4 9

Nomor Faksimil 0 6 4 1 3 3 2 9 8 3Kode area No. Faksimil

E-Mail i r m 4 8 2 @ y a h o o . c o m

14 Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah 1 5 9 8 / J O 5 . 5 . F K G / D r g / A K / 1 9 9 9

Tanggal Ijazah 0 5 0 1 1 9 9 9Tgl Bln Tahun

Nama Universitas U N I V E R S I T A S S U M A T E R A

U T A R A

15 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi

17 Tgl Sertifikat Kompetensi

Tgl. Bln Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -

Tgl Bln Tahun

Negara

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -Tgl Bln Tahun

21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

X disetor melalui Bank BNI KUALA SIMPANG

di transfer melalui Bank …………………………………

22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

X disetor melalui Bank BRI KUALA SIMPANG

di transfer melalui Bank …………………………………

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

KARANG BARU, 15 APRIL 2011Yang membuat pernyataan

(drg. IRMA ANANDA RANGKUTI)

Biaya

FORMAT 2

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

1 Nama Lengkap I R M A A N A N D A R A N G K U T I

(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 1 1 6 0 3 4 4 0 5 7 2 0 0 0 3

3 Nomor NPA PDGI 0 1 0 3 0 0 1 0 0 6

4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 7 0 8 6 0 4 1

a. Kegiatan Ilmiah

No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP

1 17-20 Juli 2006 Peserta 3

2 2 April 2008 Peserta PDGI Cabang Medan 2

3 28 Juni 2008 Peserta PDGI Cabang Medan 2

4 5 April 2009 Peserta 3

5 18 April 2009 Medan Dentistry 2009 Peserta PDGI Cabang Medan 4

6 2 Mei 2009 Peserta PDGI Cabang Aceh Besar 3

7 17-18 juli 2009 Temu Ilmiah 2 hari Peserta PDGI Cabang Binjai 5

8 23-24 April 2010 PDGI Cabang Medan 9

9 Dentistry Update 2010 Peserta PDGI Cabang Binjai 6

10 Peserta PDGI Pengwil NAD 3

Jumlah SKP 40

b. Publikasi Karya Tulis

No Judul Artikel Jumlah SKP

- - - - -Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat

No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP

- - - - -Jumlah SKP

I. KEGIATAN UTAMA

Tgl KegiatanTgl/ Bln/ Thn

Peran Serta(Peserta/

Pembicara/ Moderator)

Pencegahan HIV Untuk Dokter Gigi Rumah Sakit se-Provinsi NAD

DINKES Provinsi NAD berkerjasa dengan PDGI Cabang provinsi NAD

Equinox Uniti Implant SystemClinical Observation Course

Medan Dental Professional Scientific Meeting

Clinical Application of Practical Dentistry to Improve the Comprehensive Dental Treatment

Prodi Kedokteran Gigi fakultas Kedokteran Unsyiah

Peningkatan Keilmuan Menuju Sumbar Daya Dan Profesionalitas Kerja Dokter Gigi

Medan Esthetic Dentistry 2010

Full Seminar and Complimentary

Participant

6-7 agustus 2010

12 Desember 2010

Pemantapan Sertifikasi dan Kompetensi Profesionalisme Dokter Gigi Aceh

Tgl PublikasiTgl / Bln / Thn

Peran(Penyuluh / Anggota

Tim / Editor)

Publikasi(Buku / Majalah /

Media Cetak / Media Elektronik)

Tgl KegiatanTgl / Bln / Thn

PeranPenyuluh / Relawan

(Operator)

a. Kegiatan Ilmiah

No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP

- - - - -

Jumlah SKP -

b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

1 2008-2011 PDGI Cabang Langsa 2

Jumlah SKP 2

* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)

c. Kegiatan Belajar Mandiri

No Nama Journal Judul Artikel Jumlah SKP

- - - - -Jumlah SKP

d. Pengabdian Masyarakat

No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP

- - - - -Jumlah SKP

............KARANG BARU, 6 DESEMBER 2011

(drg. Irma Ananda Rangkuti)

II. KEGIATAN PENUNJANG

Tgl KegiatanTgl / Bln / Thn

Peran Serta(Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia)

Bidang Penelitian dan Pengembangan

SKEP/123rev/PBPDGI/XI/2009

Tgl KegiatanTgl / Bln / Thn

SK Pengesahan / Penilai

Tgl KegiatanTgl / Bln / Thn

PeranPenyuluh / Relawan

(Operator)

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT/TIM P3KGB ………………...………….Sekretariat : ----------------------------------------------------------------

Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------

Format 3

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor : ……………….., …………201…

Lampiran : 1 (satu) berkas.( ……….. Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)( ……….. Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi SpesialisN a m a : ………………………..…………………………………….Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..…………………………………….NA : ………………………..…………………………………….KOMPETENSI : ………………………..…………………………………….Alamat : ………………………..…………………………………….Telp / Fax : ………………………..…………………………………….e-mail : ………………………..…………………………………….Tahun Sertifikat Kompetens: ………………………..…………………………………….

MENGETAHUI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA CABANG PDGI KETUA UNIT P3KGB

ttd ttd

Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh

sertifikat kompetensi

Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).

Format 4

RANGKUMAN PENILAIAN P3KGBI K E T E R A N G A N P E R O R A N G A N

1 Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2 No. KTP

3 Nomor KTA PDGI

4 Nomor Registrasi STR

FORMAT 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama Lengkap I R M A A N A N D A R A N G K U T I

(tanpa gelar)

No. KTP 1 1 1 6 0 3 4 4 0 5 7 2 0 0 0 3

Nomor KTA PDGI 0 1 0 3 0 0 1 0 0 6

Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 7 0 8 6 0 4 1

Ijazah Terakhir X Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah 1 5 9 8 / J O 5 . 5 . F K G / D r g / A K /

1 9 9 9

Tanggal Ijazah 0 5 0 1 1 9 9 9Tgl Bln Tahun

Nama Universitas U N I V E R S I T A S S U M A T E R A

U T A R A

Alamat Rumah : Jalan K E S E H A T A N

RT RW

Kelurahan K E S E H A T A N

Kecamatan K A R A N G B A R U

Kabupaten/Kota A C E H T A M I A N G(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi A C E H

Kode Pos 2 4 4 7 6

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

KARANG BARU, 6 DESEMBER 2011

Yang membuat pernyataan

drg. IRMA ANANDA RANGKUTI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Ditandatanganimelintasdi atas MeteraiRp. 6.000,-

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGB

Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15

Jln. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363, 4257974 Fax (021) 4253861

Format 6

SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nomor : ……………….. , - - 20…..Lampiran : 1 ( satu ) bendelPerihal : PENGANTAR PENERBITAN

SERTIFIKAT KOMPETENSIa.n. Drg. ………………………

Kepada Yth.KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIAPERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAdiJakarta

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No

Nama Lengkap : I R M A A N A N D A R A N G K U T I

(tanpa gelar)

Tempat Lahir P E M A T A N G S I A N T A R

Tanggal Lahir 0 4 - 0 5 - 1 9 7 2

NA : 0 1 0 3 0 0 1 0 0 6

KOMPETENSI : 1 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan K E S E H A T A N

RT RW

Kelurahan K E S E H A T A N

Kecamatan K A R A N G B A R U

Kabupaten/Kota A C E H T A M I A N G

(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi A C E H

Kode Pos 2 4 4 7 6

Telp / Fax : 0 8 1 2 6 5 0 2 9 4 9

e-mail : i r m 4 8 2 @ y a h o o . c o m

Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir : F K G U S U M E D A NKSebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1 Borang Data Pribadi2 Borang Penilaian 3 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB4 Rangkuman Penilaian P3KGB5 Surat Pernyataan7 Pas foto 2X3 = 2 lb; 4X6 = 4 lb

Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101

dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAKOMISI P3KGB

Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15

Jln. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363, 4257974 Fax (021) 4253861

Format 7

SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASINomor : ……………….. , - - 20…..Lampiran : 1 ( satu ) bendelPerihal : PENGANTAR PENERBITAN

SURAT TANDA REGRISTRASIa.n. Drg. ………………………

Kepada Yth.Konsil Kedokteran IndonesiadiJakarta

Dengan Hormat,

Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

Nama Lengkap : I R M A A N A N D A R A N G K U T I

(tanpa gelar)

Tempat Lahir P E M A T A N G S I A N T A R

Tanggal Lahir 0 4 - 0 5 - 1 9 7 2

NA : 0 1 0 3 0 0 1 0 0 6

KOMPETENSI : X Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan K E S E H A T A N

RT RW

Kelurahan K E S E H A T A N

Kecamatan K A R A N G B A R U

Kabupaten/Kota A C E H T A M I A N G

(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi A C E H

Kode Pos 2 4 4 7 6

Telp / Fax : 0 8 1 2 6 5 0 2 9 4 90

e-mail : i r m 4 8 2 @ y a h o o . c o m

Thn. Sertifikat Kompetensi :

Riwayat pendidikan : F K G U S U M E D A N

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :1 Surat Sehat2 FC Sertifikat kompetensi yang dilegaliser3 FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser4 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI5 Pas foto 3X4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb

Pengurus Besar PDGIKOMISI P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGRISTASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

FORMAT 8

DAFTAR ISIANUNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: ________________________________________________

JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________

ALAMAT

KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______

PROPINSI: __________________________

NOMOR TELEPON/HP : _____________________________

ALAMAT E-MAIL: ______________________________

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:

10. 2 0

TGL BULAN TAHUN

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN

B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT

3. PERUSAHAAN

B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________

A.  

1  

2  

3  

4  

5  

6  

7  

8  

TANGGAL PENGISIAN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan ___________________

1.     Ya

2.     Kadang-kadang/Tidak teratur

3.     Tidak

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN

2.1.INFORMASI UMUM:

YA

TID

AK

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?

2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________

2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?

2.2RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

YA

,

TID

AK

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?

2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:

_________________________________________tahun_______________

_________________________________________tahun_______________

_________________________________________tahun_______________

_________________________________________tahun_______________

2.2.3.

2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?

2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?

2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :

Gangguan kekuatan fisik

Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)

Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal

Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal

Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)

Gangguan memori

Gangguan Mental

2.3RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN

YA

TID

AK

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?

2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________

2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?

2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME

___________________, tanggal __________________

Tanda tangan diatas meterai

(Nama jelas)

________________________________

Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja ?

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Nama (Pemohon) : _________________________________________________

Kompetensi :

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________

3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.

-

-

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

(Nama Jelas : _________________________)

SIP No. _______________________________

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini :

1. Dokter/Dokter Gigi ___________________

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi

Ditandatanganimelintas

di atas MeteraiRp. 6.000,-

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT/TIM P3KGB ………………...………….Sekretariat : ----------------------------------------------------------------

Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------

Format 9

TANDA TERIMA DOKUMEN SERTIFIKASI & REGRISTRASI

Nomor : …………….., …………201…

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi SpesialisN a m a : …………………………………….Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………….NA : …………………………………….KOMPETENSI : …………………………………….Alamat : …………………………………….Telp / Fax : …………………………………….e-mail : …………………………………….Tahun Sertifikat Kompetensi : …………………………………….

Hasil check list kelengkapan dokumen :

DOKUMEN untuk SERTIFIKAT KOMPETENSIa. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim

P3KGBb. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBc. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)d. Borang Data Pribadi (Format 1 )e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBh. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)j. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

DOKUMEN untuk REGISTRASI ULANGl. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)

m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBn. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGBo. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

DOKUMEN LAIN

p.

i. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DIVISI SERTIFIKASI UNIT/TIM/ KOMISI P3KGB………………….

Ketua

(……………………………………………)

Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi dokumen-dokumen.