SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0192R00209150000534

0001537842655DHEVA FERHANDA ERZHA F

11/09/2015

09/03/2000

L

Dengue haemorrhagic fever

Rawat Inap

RS ELIZABETH SITUBONDO

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 1 - 9/11/2015 2:06:18 PM

COB :

Asal Faskes Tk. I : RS ELIZABETH SITUBONDO

Peserta : PEGAWAI BUMN