semester 3 2015-2016

1

PENUNTUN KETERAMPILAN KLINIS DASAR

SEMESTER 3

DIVISI KETERAMPILAN KLINIS DASAR

dr. Irfan Hamdani, Sp.Andr. Meizly Andina, M.Biomed

dr. Debby Mirani Ldr. Dian E BB, M.Kes, Sp.KK

dr. Said Munazar Rahmat

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

2015

2

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum WarahmatullahiWabarakatuhSistem pembelajaran menggunakan Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) dengan metode Problem-based Learning (PBL)di Program Studi Pendidikan Dokter Universitas MuhammadiyahSumatera Utara merupakan penerapan dari KBK berpedomankepada Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.045/U/2002. Berdasarkan rapat terbatas staf inti FK UMSUpenerapan KBK dengan metode PBL dimulai pada tahun akademi2008/2009 bagi mahasiswa angkatan pertama.

Tujuan dari Kurikulum Berbasis Kompetensi ini adalahmenghasilkan dokter yang mampu bekerja profesional dalammelayani masyarakat dan mampu mengikuti dan memanfaatkanperkembangan ilmu dan teknologi mutakhir.

Pada tahun 2013, UKDI (Ujian Kompetensi DokterIndonesia) menempatkan OSCE sebagai salah satu bentuk kegiatanyang akan diujiankan. OSCE (Objective Structured ClinicalExamination) merupakan ujian yang mengasah pengetahuan,keterampilan, etika dan cara berkomunikasi mahasiswa FakultasKedokteran melalui uji keterampilan klinis terstruktur dan dinilaisecara objektif.

Fakultas Kedokteran UMSU mempersiapkan mahasiswauntuk menghadapi OSCE dengan menyelenggarakan kegiatanKeterampilan Klinis Dasar pada setiap semester untuk melatihkemampuan mahasiswa melakukan keterampilan klinis untukmenjadi dokter yang kompeten

Keterampilan klinis yang dilatih sesuai dengan standarkompetensi dokter Indonesia kompetensi 3 dan 4, yang manaketerampilan – ketreampilan tersebutlah yang akan diujikan padaOSCE nasional. Semoga buku ini bermanfaat.

DekanFakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

( dr. Ade Taufiq, Sp.OG )

3

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar ..................................................................................... 2

Daftar Isi .............................................................................................. 3

Tata tertib peserta pelatihan dan evaluasiketerampilan klinis

dasar...................................................................................................... 4

Learning Outcomedan Learning Objective.......................................... 6

Daftar Keterampilan Klinis Dasar ………............................................ 11

Tahapan Kegiatan Keterampilan Klinis Dasar..................................... 12

Landasan Teori keterampilan klinik dasar dan Lembar

Pengamatan (Checklist)......................................................................... 14

Lampiran............................................................................................... 234

4

LEARNING OUTCOME DAN LEARNING OBJECTIVE

No JudulKeterampilanKlinis

Learning Outcome Learning Objective

1 Pem. Fisikabdomen I

Melatih mahasiswauntuk dapatmeningkatkanketerampilanpemeriksaan fisikpada gastrointestinaldenganmenggunakanteknik fisikdiagnostik yangbenar pada pasien

Melakukanpemeriksaan inspeksi,palpasi, perkusi danauskultasi padagastrointestinal

Menginterpretasikanhasil pemeriksaan fisikabdomen dengan benar

2 Pem. Fisikabdomen II dan III

Melatih mahasiswauntuk dapatmeningkatkanketerampilanpemeriksaan fisikpada gastrointestinaldan hepatobiliarydenganmenggunakanteknik fisikdiagnostik yangbenar pada pasien

Melakukanpemeriksaan inspeksi,palpasi, perkusi danauskultasi pada hepar,limfa danAppendiksdanmenginterpretasi hasilpemeriksaan denganbenar

3 Pembacaanradiologi foto polosabdomen

Mahasiswa mampuMembaca danmemberi kesanterhadap gambarradiologi kasusabdomen akut padaanak anak dan orangdewasa.

Menginterpretasikanhasil pemeriksaan fisikabdomen dengan benar

Mahasiswa memahamigambaran Foto PolosAbdomen yang Normal

4 Anamnesis gastrodan Nasogastrictube

Mahasiswa mampumelakukananamnesis penyakitsistem Gastroentero-Hepatobiliarydengan baik dan

Mahasiswa mampumelakukan anamnesispenyakit sistemGastroentero -Hepatobiliary denganbaik dan teratur

5

teratur dan mampumelakukanpemasangannasogastric tubedengan benar

sehingga dapatmengarahkan untukdapat menegakkandiagnosis dengan benarMahasiswa mampumelakukanpemasangannasogastric tubedengan benar

5 Pemeriksaan fisikjantung I

Melatih mahasiswamelakukanpemeriksaan fisikpenyakit sistemkardiovaskulerdengan baik danteratur sehinggadapat mengarahkanuntuk dapatmenegakkandiagnosis denganbenar

Melakukanpemeriksaan secarainspeksi padakardiovaskulerMelakukanpemeriksaan palpasipada kardiovaskulerMelakukanpemeriksaan perkusipada kardiovaskuler

6 Pemeriksaan fisikjantung II

Melatih mahasiswamelakukanpemeriksaan fisikpenyakit sistemkardiovaskulerdengan baik danteratur sehinggadapat mengarahkanuntuk dapatmenegakkandiagnosis denganbenar

Melakukanpemeriksaan auskultasipada kardiovaskuler

7 Pemasangan danpembacaan EKG

Mahasiswamampumelakukanpemasangan daninterpretasi EKGyang normal.

Pemasangan EKG padaorang dewasaGambaran EKG yangnormal secarasistematis denganbenarDeteksi awal kelainanEKG

6

7 Foto thoraksjantung

Mahasiswamampumelakukanpembacaangambaran jantungpada foto toraksdengan benar danmengetahuigambaran jantungpada foto toraksyang normal.

Mengetahui gambaranjantung pada fototoraks yang normalMengetahui adatidaknya kelainanmorfologi dari jantungyaitukelainankedudukan jantung,perubahan ukuran danpembesaran jantung,pembesaran ruang-ruang jantung,pergeseran batas-batasjantung, serta keadaanlapangan paru yangdapat mempengaruhiatau dipengaruhi olehkeadaan jantung

8 Anamnesis(tambahan subpokok:edukasimerokok) danterapi inhalasi

Melatih mahasiswamelakukananamnesis penyakitsistem respirasidengan baik danteratur sehinngadapat mengarahkanuntuk dapatmenegakkandiagnosis denganbenar

Memahami kerangkaanamnesis penyakitsistem respirasiMenggali informasiyang didapatkan darianamnesis secaradeskriptif dankronologisMelakukan anamnesispenyakit sistemrespirasi yang terdiridari anamnesis pribadi,anamnesis keluhanutama, anamnesispenyakit sekarang,anamnesis penyakitterdahulu, anamnesisorgan, anamnesisriwayat pribadi,anamnesis riwayatpenyakit keluarga,anamnesis sosialekonomi dananamnesis gizi

7

Melakukananamnesis penyakitsistem respirasi yangsering dijumpaidengan contoh kasus: Asma, PPOK danTB ParuMelakukan edukasiterhadap perokokMelakukan edukasimeakukan terapiinhalasi

9 Pemeriksaan fisiktoraks I

Melatih mahasiswauntuk dapatmeningkatkanketerampilanpemeriksaan fisikpada toraks denganmenggunakanteknik fisikdiagnostik yangbenar pada pasien.

Melakukanpemeriksaan secarainspeksi pada toraksMelakukanpemeriksaan secarapalpasi pada toraks

10 Pemeriksaan fisiktoraks II

Melatihmahasiswa untukdapat meningkatkanketerampilanpemeriksaan fisikpada toraks denganmenggunakanteknik fisikdiagnostik yangbenar pada pasien

Melakukanpemeriksaan secaraperkusi pada toraks

Melakukanpemeriksaan secaraauskultasi pada toraks

10 Pembacaan fototoraks

Melatih mahasiswauntuk melakukanpembacaan fototoraks dengan benardan mengetahuigambaran fototoraks yang normal.

Melakukanpemeriksaan secaraauskultasi pada toraksMahasiswa dapatmengetahui Kelainan-kelainan tertentu dariparu - paru, tulang -tulang dinding toraksserta jaringan lunakdinding toraks.

8

DAFTAR KETERAMPILAN KLINIS DASAR BLOK

No Judul keterampilan Klinis Alokasi waktu Expert/Departemen

1 Pem. Fisik abdomen 1 2 x 50 Penyakit Dalam

2 Pem. Fisik abdomen 1I danIII

2 x 50 Penyakit Dalam

3 Pembacaan radiologi fotopolos abdomen

2 x 50 Radiologi

4 Anamnesis gastro danNasogastric tube

2 x 50 Penyakit Dalam danAnastesi

5 Pemeriksaan fisik jantung(inspeksi, palpasi danperkusi)

2 x 50 Kardiologi

6 Pemeriksaan Fisik Jantung(Auskultasi)

2 x 50 Kardiologi

7 Pemasangan dan pembacaanEKG

2 x 50 Kardiologi

8 Foto thoraks jantung 2 x 50 Radiologi

9 Anamnesis (tambahan subpokok:edukasi merokok) danterapi inhalasi

2 x 50 Penyakit Paru

10 Pemeriksaan fisik toraks 1 2 x 50 Penyakit Paru

11 Pemeriksaan fisik toraks 2 2 x 50 Penyakit Paru

12 Pembacaan foto toraks 2 x 50 Radiologi

9

TAHAPAN KEGIATAN KETERAMPILAN KLINIS DASAR

A. Persiapan dan Responsi (15 menit)1. Mahasiswa mengambil alat dan mempersiapkan di ruangan

(10 menit)2. Instruktur meresponsi mahasiswa sebelum masuk ruangan

skills lab, mahasiswa yang tidak memiliki priorknowledgetentang keterampilan yang akan dilatih tidakberhak mengikuti kegiatan(5 menit)

B. Demonstrasi dan Role Play (85 menit)1. Doa pembuka dipimpin oleh instruktur2. Instruktur memperkenalkan materi yang akan dilatih serta

tanya jawab singkat terhadap materi yang belum jelas.3. Instruktur melakukan demonstrasi cara melakukan prosedur

yang akan dilatih pada mahasiswa4. Instruktur membimbing mahasiswa satu per satu secara

bergantian (role play) saat melakukan latihan seperti yangtelah didemonstrasikan oleh instruktur pada langkah di atas

5. Instruktur membimbing mahasiswa untuk merefleksikanketerampilan yang telah dilakukan secara spesifik baik lisanmaupun tertulis di lembar refleksi pada penuntun KKD.

6. Instruktur meminta mahasiswa lain dan pasien simulasi (jikaada) untuk memberikan umpan balik kepada mahasiswa

7. Instruktur memberikan umpan balik pada mahasiswa setelahmelakukan latihan peran (role play) secara lisan kepadamahasiswa dan dituliskan di lembar refleksi pada penuntunKKD mahasiswa

8. Instruktur memberikan kesempatan bertanya pada mahasiswadan menjawab semua pertanyaan dengan benar

9. Instruktur memberikan rangkuman terhadap kegiatanpelatihan dan mengingatkan mahasiswa untukmempersiapkan diri dengan baik pada pertemuan berikutnya.

10. Doa penutup.

10

II. TAHAPAN KEGIATAN BELAJAR MANDIRIKETERAMPILAN KLINIS DASAR

1. Mahasiswa mengambil alat dan mempersiapkan di ruangan2. Doa pembuka3. Mahasiswasatu per satu secara bergantian (role play)

melakukan latihan seperti yang telah diperagakan dikegiatansebelumnya yang dipimpin oleh seorang mahasiswa

4. Dua orang instruktur sesekali mengawasi kegiatanmahasiswa saat melakukan role play

5. Mahasiswa dan instruktur memberikan feed-back (masukan)pada mahasiswa saat dan setelah melakukan latihan peran(role play).


7. Doa penutup.

III. TAHAPAN KEGIATAN LATIHAN OSCE

A. Persiapan (10 menit)1. Mahasiswa mengambil alat dan mempersiapkan di ruangan (10

menit)

B. Demonstrasi dan Role Play (90 menit)1. Doa pembuka dipimpin oleh instruktur2. Instruktur menjelaskan aturan latihan OSCE3. Instrukturmembagi urutan mahasiswa yang akan dilatih OSCE4. Mahasiswa satu per satu secara bergantian melakukan latihan

OSCE, mahasiswa yang sudah latihan OSCE dapat melihatkemampuan mahasiswa lain melakukan latihan dan mencatatumpan balik terhadap mahasiswa yang diamatinya untukdisampaikan pada pertemuan selanjutnya, sedangkan mahasiswalainnya menunggu di ruang tunggu

5. Instruktur tidak boleh memberikan interupsi saat mahasiswamelakukan latihan OSCE selain yang sudah ditetapkan diinstruksi pengujiInstruktur memberikan kesempatan kepadamahasiswa untuk menuliskan refleksi diri. Instruktur memintapasien simulasi (jika ada) untuk memberikan umpan balik

11

kepada mahasiswa dan sebaliknya, kemudian dituliskan dilembar refleksi pada penuntun KKD.


7. Instruktur memberikan rangkuman terhadap kegiatan pelatihandan mengingatkan mahasiswa untuk mempersiapkan diridengan baik pada pertemuan berikutnya.

8. Doa penutup.

IV. TAHAPAN KEGIATAN EVALUASI LATIHAN OSCE

1. Mahasiswa mengambil alat dan mempersiapkan di ruangan (10menit)

2. Seluruh instruktur yang terlibat melakukan evaluasi terhadapkegiatan latihan OSCE yang sudah dilakukan sebelumnya

3. Satu persatu mahasiswa menyampaikan refleksi diri terhadapkegiatan yang telah dilakukan. Mahasiswa lain dan instrukturmenanggapi dan menyampaikan umpan balik terhadapmahasiswa tersebut untuk ditulis pada lembar refleksi

4. Instruktur menyampaikan hasil penilaian kepada mahasiswa5. Mahasiswa mengulang latihan OSCE bila mahasiswa belum

lulus atau bilamana perlu6. Instruktur dan mahasiswa lainnya mengamati saat mahasiswa

mengulang latihan latihan OSCE dan memberikan umpan balikterhadap mahasiswa tersebut setelah latihan selesai


8. Instruktur memberikan rangkuman terhadap kegiatan pelatihandan mengingatkan mahasiswa untuk mempersiapkan diridengan baik pada pertemuan berikutnya.

9. Doa penutup.

V. TATA TERTIB PESERTA PELATIHAN, MANDIRI DANLATIHAN OSCE KETERAMPILAN KLINIS DASAR

1. Peserta keterampilan klinis dasar adalah mahasiswa FakultasKedokteran UMSU sesuai dengan blok yang dijalani

2. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan keterampilan klinisdasar Fakultas Kedokteran UMSU

12

3. Mahasiswa yang terlambat lebih dari 5 menit tidakdiperkenankan mengikuti kegiatan keterampilan klinis dasar

4. Mahasiswa harus menandatangani daftar hadir5. Mahasiswa yang tidak bisa menjawab saat sesi responsi tidak

diperkenankan mengikuti kegiatan pelatihan KKD6. Mahasiswa yang tidak mengenakan busana sesuai dengan

peraturan busana Fakultas Kedokteran UMSU, memakai bajupraktikum dan badge name sesuai dengan nama dan standar FKUMSU tidak diperkenankan mengikuti kegiatan

7. Tidak diperkenankan mengaktifkan telepon genggam, makan,dan harus menjaga sopan santun dan etika selama kegiatan

8. Bagi mahasiswa yang tidak mematuhi tata tertib poin 7 dan 8maka akan diberi surat peringatan sebanyak 1 kali dan bilamengulangi lagi maka mahasiswa tersebut dianggap gagal padaketerampilan klinik yang sedang berjalan, dan hanya dapatmengulang keterampilan klinik dasar tahun berikutnya.

9. Satu orang perwakilan dari grup kecil, mengambil alat dan bahanyang diperlukan untuk kegiatan keterampilan klinis dasar (10menit pertama) dan mengembalikan alat dan bahan tersebutseperti sediakala setelah kegiatan selesai dilaksanakan. Apabilaterjadi kerusakan/kehilangan, maka grup tersebut wajibmengganti dengan alat/bahan yang sama

10. Mahasiswa yang tidak hadir karena alasan yang dapatdibenarkan, seperti:a. Sakit, harus menunjukkan surat sakit (rawat jalan dari Klinik

UMSU atau rawat inap RS)b. Terkena musibah, harus menunjukkan surat keterangan

orangtua/walic. Mendapat tugas dari fakultas atau universitas, harus

menunjukkan surat tugas dari Institusid. Atau alasan lain yang dapat dipertanggung jawabkan.

yang telah diajukan dan mendapat persetujuan sebelumnyaoleh Wakil Dekan I, dapat meninggalkan kegiatan pendidikansetelah menyampaikan keterangan tertulis. Surat keterangantersebut ditunjukkanpaling lambat 1(satu) hari setelahpelatihan berlangsung disertai surat permohonan inhal ataupindah kelompokKegiatan pendidikan yang ditinggalkan diganti dengankegiatan yang sama pada waktu yang akan diatur oleh MEU

13

sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Apabila mahasiswatidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas,kehadirannya dianggap tidak memenuhi syarat.

11. Mahasiswa yang tidak hadir karena alasan yang tidak dapatdibenarkan, seperti: terlambat, tidak mengetahui jadwal ataualasan lain yang tidak dapat dipertanggung jawabkan harusmenyerahkan surat permohonan inhal untuk menggantidengan kegiatan yang sama pada waktu yang akan diaturoleh MEU sesuai prosedur yang telah ditetapkanpalinglambat 1(satu) hari setelah pelatihan berlangsung dan hanyadiberi kesempatan sebanyak 1 (satu) kali inhal per semester

14

PROSEDUR KETERAMPILAN KLINIS DASAR DAN OSCE

15

KETRAMPILAN KLINIK PERTAMA DAN KEDUAPEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

LANDASAN TEORI

Pada pertemuan ini diharapkan mahasiswa mampumelakukan pemeriksaan fisik abdomen yang terdiri dari inspeksi,perkusi dan auskultasi pada pasien sehingga mahasiswamendapatkan informasi kelainan pada pemeriksaan fisik pasien danmengarahkan diagnosa sementara pasien sebagai kelainangastrointestinal dan hepatobiliary.

Abdomen adalah suatu rongga dalam badan, yang terletak dibawah diafragma hingga dasar panggul (pelvis). Pada abdomenterdapat organ-organ vital tubuh yang meliputi traktusgastrointestinal pada rongga abdomen sebelah depan dan traktusurogenitalia yang sebagian besar terletak di sebelah belakangperitoneum. Untuk memperkuat data-data yang ditemukan danmenemukan kelainan-kelainan pada abdomen yang tidak didapatkanpada anamnesis maka dilakukan pemeriksaan fisik abdomen.Pemeriksaan fisik abdomen adalah pemeriksaan fisik daerah perut dibawah arcus costae kanan-kiri hingga garis lipat paha atau daerahinguinal.

Agar dapat melakukan pemeriksaan fisik abdomen denganbaik dan benar, pemeriksa terlebih dahulu harus mengetahui titik-titik dan garis yang dapat dijadikan tolak ukur dalam melakukanpemeriksaan fisik abdomen, serta mengetahui kuadran dan regio-regio abdomen.

Titik dan Garis Pedoman Pemeriksaan Fisik AbdomenTitik dan garis pada permukaan abdomen yang dapat

dipalpasi atau terlihat dan dapat dijadikan pedoman pemeriksaanfisik antara lain adalah :

Processus xyphoideus, yaitu tulang rawan tipis berbentuksegitiga yang merupakan bagian terbawah sternum.Processus xyphoideus mudah diraba pada lekukan dimanapinggir iga (arcus costae) bertemu pada bagian atas dindinganterior abdomen.

16

Arcus costae, merupakan pinggir bawah dinding toraks yangberbentuk melengkung seperti busur dan dibentuk di depanoleh rawan iga ke 7, 8, 9, 10, dan 11, serta dibelakang olehrawan iga ke 11 dan 12.

Spina iliaca anterior superior, yaitu penonjolan sisi anteriordari pinggir sisi atas samping tulang ilium yang mudahterpalpasi. yang merupakan petunjuk lokasi dan deskripsitemuan anatomi.

Simfisis pubis, merupakan sendi kartilaginosa yang terletakpada garis tengah antara corpus pubis. Simfisis pubisterpalpasi sebagai struktur padat di bawah kulit pada garistengah, pada bagian bawah dinding anterior abdomen.

Linea alba, yaitu alur garis tengah yang memanjang darisimfisis pubis ke processus xyphoideus, memisahkan ototrektus abdominalis kiri dan kanan.

Linea inguinalis, yaitu garis halus yang teletak pada sulkusyang membatasi abdomen dengan paha.

Umbilicus, yaitu kerutan jaringan parut dan merupakantempat perlekatan tali pusat pada bayi. Umbilicus terletakpada linea alba dengan posisi bervariasi sesuai denganjumlah lemak abdomen.

Pembagian Kuadran dan Regio AbdomenUntuk mendapatkan deskripsi yang baik, khususnya dalam

penentuan lokasi organ dan kelainannya, maka abdomen dibagi atasempat kuadran, yang dibuat dengan cara menarik garis imajiner dariujung processus xyphoideus sampai ke titik tengah simfisis pubis,dan dengan cara menarik garis kedua yang berjalan horizontalmelewati abdomen setinggi umbilicus. Keempat kuadran abdomentersebut adalah :

a) kuadran kanan atasb) kuadran kiri atasc) kuadran kanan bawahd) kuadran kiri bawah.Tanda kiri dan kanan menunjukkan sisi kanan dan kiri

pasien.Pembagian abdomen secara lebih rinci dilakukan dengan

membagi abdomen menjadi 9 regio, yang didapatkan dari penarikandua garis sejajar dengan garis median, dan dua garis transversal,

17

yaitu yang menghubungkan dua titik terbawah arcus costae, dan satugaris lagi yang menghubungkan kedua spina illiaca anterior superior(SIAS). Kesembilan regio abdomen pada permukaan anteriorabdomen tersebut adalah :

1. Regio epigastrium.2. Regio hipokondrium kanan.3. Regio hipokondrium kiri.4. Regio umbilikalis.5. Regio lumbal kanan.6. Regio lumbal kiri.7. Regio illiaka kanan.8. Regio illiaka kiri.9. Regio hipogastrium, yang dikenal juga dengan regio

suprapubik.

Gambar 1. Empat kwadran abdomen Gambar 2.Sembilan daerah abdomen

Letak Organ-Organ AbdomenDalam keadaan normal, organ-organ dalam abdomen, dapat

diproyeksikan pada permukaan anterior abdomen berdasarkanpembagian regio dan kuadran, walaupun ketepatan proyeksinyatidak terlalu akurat. Organ-organ tersebut antara lain adalah :

Hepar atau hati, berada pada regio hipokondrium kanan danregio epigastrium atau pada kuadran kanan atas.

Limpa (lien), berkedudukan pada regio hipokondrium kiri,atau kuadran kiri atas.

18

Lambung, berkedudukan pada regio epigastrium atau padakuadran kiri

Kandung empedu, berada kira-kira pada perbatasan daerahhipokondrium kanan dengan epigastrium.

Kandung kemih bila terisi penuh, dapat terpalpasi pada regiohipogastrium.

Appendiks (umbai cacing), kira-kira berada di antara regioiliaka kanan, lumbal kanan, dan bagian bawah regioumbilikal.

Ginjal, terletak kira-kira pada regio hipokondrium kananhingga regio lumbal kanan, serta pada regio hipokondriumkiri hingga regio lumbal kiri.

Gambar 3. Letak Organ-Organ Abdomen

Tata Cara Pemeriksaan Fisik Sistem Gastrointestinal danHepatobiliary pada Orang Dewasa :

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik sistemgastroenterohepatologi, pastikanlah keadaan ruangan pemeriksaantertutup, sehingga dapat menjamin kerahasiaan pasien serta memilikipenerangan yang baik.

Pada kamar pemeriksaan pasien, dokter (pemeriksa)didampingi oleh seorang perawat, yang dapat bertindak sebagaisaksi untuk menghindari perlakuan yang tidak benar ditinjau daripihak pemeriksa maupun pasien.

Sebagaimana halnya pemeriksaan fisik pada sistem organlainnya, jelaskanlah terlebih dahulu prosedur pemeriksaan fisik yangakan dilakukan secara lisan dengan bahasa yang dimengerti olehpasien, kemudian mintalah persetujuan pasien. Pasien dalam posisiterlentang dengan kaki fleksi serta melepas pakaian sampai di atas

19

simpisis pubis dan dokter berada di sebelah kanan atau setentangkaki pasien.

Sistematika pemeriksaan fisik sistem gastrointestinal terdiridari empat tahapan secara berurutan, dimulai dari inspeksi, palpasi ,perkusi, dan terakhir auskultasi abdomen.

A. INSPEKSI1. KEPALA:

Mengamati kelainan yang dapat diinspeksi pada daerahkepala seperti : Anemia, ikterus yang tampak pada sklera mata dankulit adalah perubahan warna kulit atau sklera mata menjadikekuningan yang merupakan tanda dari penyakit pada hati (sirosishepatis, hepatitis), atau penyakit pada kandung empedu (kolelitiasis,kolesistitis) serta xanthelasma yaitu penimbunan deposit pigmenberwarna kekuningan pada kelopak mata atas dan bawah, yang dapatdisebakan oleh defisiensi vitamin A, atau adanya kelainan padakandung empedu (kolesistitis kronik) dan rongga mulut (mukosa,lidah, ulkus)

Gambar 4. Icterus Sklera Mata Gambar 5. Xanthelasma Kelopak Mata

2. LEHER:Mengamati apakah ada benjolan atau pemekaran pembuluh

darah disekitar leher.3. THORAKS :

Mengamati apakah pada thoraks terlihat kulit ikterus, apakahdijumpai spider naevi adalah malformasi vaskuler kecil berwarnamerah mirip laba-laba,kelainan ini mudah dikenali karena pangkalpembuluh darah berasal dari satu arteriol sentral dan dengan

20

penekanan arteriol sentralnya maka spider naevi berubah warnanyamenjadi pucat. Pembesaran mammae pada lelaki (ginekomastia)4. ABDOMEN (PASIF) :

Mengamati apakah dijumpai ada pembesaran di daerahabdomen. Pada keadaan patologis perut membuncit dapatdisebabkan oleh ascites, kista ovarium, ileus paralitik, ileusobstruktif, tumor intraabdomen, atau organomegali. Perutmembuncit secara keseluruhan, dapat disebabkan oleh penimbunanlemak, atau terkumpulnya air dan gas yang berlebihan di dalamrongga abdomen.

Penonjolan dinding abdomen yang asimetris dan terlokalisasi,dapat menunjukkan adanya kelainan pada organ abdomen yangberada di bawahnya. Misalnya penonjolan regio suprapubis, karenakandung kemih yang terdistensi pada kasus pembesaran prostat, danpada kehamilan muda, atau penonjolan pada kuadran kanan atasperut dapat ditemukan pada pembesaran hepar, atau pembesarankuadran kiri atas pada pembesaran limpa (splenomegali) masif.

Gambar 6. Ascites Gambar 7. Pembesaran Hepar(hepatomegaly)

Amatilah dengan seksama kondisi dinding abdomen, danlakukan penilaian untuk mengetahui ada tidaknya kelainan sepertiadanya striae perak yang merupakan tanda peregangan. Striae ungumerah muda adalah tanda klasik kelebihan adrenokortikal (penyakitCushing), apakah ada echimosis berupa tanda Grey Turner padapankreatitis hemoragik. Kemudian apakah ada tanda kebiru-biruanpada umbilikus yang disebabkan oleh hemoperitoneum karena sebabapapun yang disebut tanda Cullen, selanjutnya diperhatikan apakahada parut (bekas pembedahan atau trauma). Kulit abdomen dapat

21

terlihat memerah, yang merupakan tanda peradangan, atau berwarnakuning pada penyakit hati atau kandung empedu yang menyebabkanterjadinya jaundice.

Dalam keadaan normal, vena-vena dinding abdomen tidakterlihat. Pelebaran vena disebabkan oleh hipertensi portal. Biladilatasi vena terjadi di sekitar daerah umbilikus, aliran vena tampakberjalan dari umbilikus ke arah luar, yang dinamakan dengan kaputmedusa. Dilatasi vena akibat obstruksi vena kava inferior, akanterlihat sebagai pelebaran vena abdomen, dari daerah inguinal kearah umbilikus.

Umbilikus normal, umumnya tampak mencekung ke dalam,walaupun pada perut yang membuncit karena obesitas. Umbilikusdapat terlihat rata atau menonjol pada distensi abdomen, karenapenumpukan cairan berlebihan (misalnya ascites), pada herniaumbilikalis, atau adanya massa abnormal intraabdomen yangberukuran besar (misalnya pada mioma uteri atau kista ovarium).

Gambar 8. Dilatasi Vena-Vena Abdomen Gambar 9. HerniaUmbilikalis

5. ABDOMEN (AKTIF) :Teknik pemeriksaan inspeksi dilakukan dengan cara

mengamati permukaan abdomen secara seksama. Hal-hal yang perludiperhatikan meliputi kesimetrisan abdomen, bentuk dan ukuranabdomen (kontour), kondisi dinding abdomen, dan pergerakanabdomen selama pernafasan. Pada pemeriksaan ini pasien disuruhinspirasi dalam, bila penarikan nafas secara mendadak dihentikanpasien, maka hal ini bisa merupakan petunjuk adanya infeksi pleura,abses subdiafragmatika, kolesistitis akut dan dapat juga adanya suatuorganomegali. Menyuruh pasien mengedan atau batuk agar dapatterlihat bila ada tonjolan hernia pada dinding abdomen juga dapatmelokalisir rasa nyeri bila ada keluhan nyeri. Dalam keadaannormal, pada pasien dalam posisi berbaring supinasi, dinding perut

22

akan terlihat simetris. Dinding perut dapat terlihat asimetris bilaterdapat tumor, abses, atau pelebaran setempat lumen usus.

Gambar 10. Dinding Abdomen Normal (simetris)Gambar 11. Dinding Abdomen Asimetris

Bentuk dan ukuran perut dipengaruhi oleh habitus, jaringanlemak subkutan atau intraabdomen, dan keadaan otot dinding perut.Orang dewasa dengan berat normal, dalam keadaan baik, tidakhamil, dan tidak konstipasi, abdomennya akan tampak datar padaposisi berbaring telentang. Pada orang yang sangat kurus, ataustarvasi, dinding perut tampak cekung dan tipis (skafoid), dan tulangiga dan pelvis tampak menonjol. Abdomen pada orang yangmengalami kegemukan (obesitas), atau pada orang tua, terlihatmenonjol karena penimbunan jaringan lemak subkutan, atau karenaotot-otot dinding perut yang melemah.

Gambar 12. Kontour Dinding AbdomenNormal

Gambar 13. Kontour Abdomen PadaObesitas

23

6. EXTREMITAS SUPERIOR :Mengamati daerah tangan apakah dijumpai kelainan pada

kuku (white nail) leukonikia adalah memutihnya dasar kuku akibathipoproteinemia pada penyakit hati.atau pada palmar (palmareritema) adalah memerahnya bagian perifer telapak tangan akibatvasodilatasi perifer karena kelebihan estrogen. Kelainan ini dapatditemukan pada penyakit hati, yang disertai dengan penurunanmetabolisme estrogen di hati. Kontraktur Dupuyren adalahdeformitas fleksi yang biasanya pada jari keempat dan kelima

Gambar 14. Eritema Palmaris Telapak TanganGambar 15. Kontraktur Dupuyren

7. EXTREMITAS INFERIOR :Mengamati daerah tungkai bawah dan kaki apakah dijumpai

pembengkakan (oedema tibial, dorsum pedis), biasanya selainoedema pretibia juga terdapat oedema pada periorbita, ascites padaperut.

Gambar 16. Edema pretibia

24

B. PALPASI ABDOMEN :Palpasi abdomen dilakukan secara sistematis dan seksama,

sehingga sedapat mungkin seluruh dinding perut terpalpasi. Palpasidapat dilakukan dengan satu tangan, atau dua tangan (bimanual),terutama pada pasien yang gemuk.

Pada palpasi abdomen, aturlah posisi pasien agar berbaringtelentang (supinasi) dengan kepala rata, atau sedikit ditinggikan,dengan kedua tungkai ditekuk pada pangkal paha dan lutut.Gosokkanlah kedua telapak tangan terlebih dahulu, agar suhunyamenjadi sama dengan dinding abdomen pasien untuk mencegahpasien terkejut saat pertama kali telapak tangan disentuhkan padadinding abdomen, kemudian pemeriksa berdiri di sebelah kananpasien.

Pada pemeriksaan palpasi abdomen terdiri dari dua cara yaituada palpasi permukaan dan palpasi dalam.

1. Palpasi permukaan (superficial)Palpasi permukaan ringan untuk menemukan nyeri tekan dan

daerah spasme otot. Seluruh abdomen harus dipalpasi secarasistematis dengan menggunakan bagian rata tangan kanan ataubantalan jari tangan dan hindari gerakan menusuk secara tiba-tiba,tangan harus diangkat dari satu daerah ke daerah lain dan bukandigeser. Dalam keadaan normal, tidak ditemukan adanya nyeritekan, dinding abdomen terasa lemas (soepel), dan tidak ditemukanadanya massa abnormal Sebelum melakukan palpasi, tanyakanlahkepada pasien, dimana lokasi nyeri yang ia rasakan pada dindingabdomen. Selanjutnya, palpasi dilakukan dengan lembut dansistematis pada keempat kuadran abdomen, dimulai dari daerah yangnormal, kemudian secara bertahap mendekati daerah yang nyeritekan. Palpasi dilakukan dengan menggunakan ruas terakhir dan ruastengah jari-jari tangan yang dominan, dan bukan dengan ujung jari-jari. Selama palpasi dilakukan, perhatikanlah mimik muka pasien,sambil menanyakan, apakah daerah abdomen yang sedang dipalpasioleh pemeriksa terasa sakit atau tidak. Untuk menilai ada tidaknyaspasme atau rigiditas dinding abdomen, dilakukan palpasi dengancara yang sama, seperti untuk menentukan lokasi nyeri tekan, hanyasaja palpasi dilakukan dari daerah dinding perut yang normal,kemudian secara bertahap mendekati daerah dinding perut yangtegang. Dinding perut yang terasa tegang dinamakan defans

25

muskuler, keadaan ini dapat ditemukan terutama pada kasusperadangan organ intraabdomen, misalnya peritonitis, atauappendisitis.

Gambar 1. Palpasi Superfisial (light palpation)Gambar 2. Palpasi Dalam (deep palpation)

2. Palpasi Dalam (deep)Palpasi dalam memiliki beberapa tujuan, antara lain adalah

mengidentifikasi kelainan atau rasa nyeri yang tidak didapatkanpada palpasi superfisial (misalnya rebound tenderness), untuk lebihmenegaskan kelainan-kelainan yang didapat pada palpasi superfisial,untuk palpasi massa atau organ intraabdomen secara spesifik,misalnya palpasi hati, atau limpa, serta untuk mengidentifikasikelainan-kelainan pada pasien yang gemuk atau pasien yangberdinding otot tebal dimana bagian datar tangan kanan diletakkandiatas abdomen dan tangan kiri diletakkan di atas tangan kanan.Ujung jari tangan kiri memberikan tekanan sedangkan tangan kananmengindera setiap rangsangan taktil. Selama palpasi dalam pasienharus disuruh untuk bernafas perlahan-lahan melalui mulutnya ataubisa mengajak pasien bercakap-cakap untuk merelaksasikan otot-otot perut. Untuk palpasi tepi-tepi organ atau massa makapermukaan lateral dari jari telunjuk merupakan bagian tangan yangpaling sensitif. Pada pasien yang mulai geli, maka tangan pasiendiletakkan di atas tangan pemeriksa.

26

Kesan dari PalpasiKesan penilaian dari palpasi dinding abdomen ini adalah

soepel atau rigid (muscular rigidity) akibat suatu proses diperitoneum. Bila terdapat nyeri tekan, harus dideskripsikangambaran dari nyeri tekan tersebut, antara lain adalah

Berat ringannya nyeri tekan yang dirasakan pasien. Lokasi nyeri tekan yang maksimal. Apakah terasa adanya tahanan. Ada tidaknya nyeri lepas atau rebound tenderness

Massa AbdomenUntuk penilaian adanya massa di abdomen hasil dari

pemeriksaan fisik maka harus dibuat gambaran deskritifnya berupa :

1. Lokasi: regio yang terlibat2. Ukuran (yang harus diukur) menurut ketentuan dual

dimensi.3. Permukaan ( licin atau keras)4. Tepi (tegas atau tidak tegas)5. Konsistensi (sistik, keras)6. Mobilitas (mobile/immobile)7. Apakah massa tersebut berpulsasi atau tidak8. Apakah pemeriksa dapat mencapai bagian di bawah massa

Nyeri Lepas (Rebound Tenderness)Nyeri lepas adalah nyeri yang ditimbulkan oleh pelepasan

tekanan palpasi secara mendadak. Pemeriksaan ini tergolongpemeriksaan palpasi dalam, dan menunjukkan adanya iritasi padaperitoneum. Untuk menilai nyeri lepas (rebound tenderness) yaitudengan melakukan palpasi dalam dengan perlahan di daerah perutmenjauhi daerah yang diduga mengalami peradangan setempat dankemudian tangan yang melakukan palpasi dilepas dengan cepat/tiba-tiba, lalu ditanyakan kepada pasien manakah daerah abdomen yanglebih sakit.

Palpasi Hati:Aturlah posisi pasien agar berbaring supinasi dengan kepala

rata dengan dada. Agar dinding perut lemas, mintalah pasien untukmenekuk kedua tungkainya pada pangkal paha dan lutut. Posisi

27

pemeriksa dalam pemeriksaan ini adalah berdiri di sebelah kananpasien. Pemeriksaan palpasi hati menggunakan dua tangan ataupalpasi bimanual. Palpasi hati terbagi dua, yaitu palpasi lobus kananhati, dan palpasi lobus kiri hati.

1. Palpasi Lobus Kanan Hati Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu titik arkus

kosta kanan yang dilalui oleh garis midklavikula kanan. Letakkan tangan kiri pada posisi supinasi dibagian

posterior diantara iga ke dua belas kanan dan kristailiaka, di sebelah lateral muskulus paraspinosus

Tangan kanan diletakkan pada posisi pronasi di kuadrankanan bawah abdomen

Lakukan palpasi dari regio iliaka kanan menuju ke arkuskosta kanan yang dilalui oleh garis midklavikula kanan.

Palpasi hati dilakukan dengan melakukan penekanandinding perut dengan menggunakan sisi lateral telunjukjari tangan kanan.

Pasien disuruh menarik nafas dalam ketika pemeriksamenekan ke arah dalam dan ke arah atas dengan tangankanannya, serta menarik ke atas dengan tangan kirinya.

Tepi hati mungkin terasa menyentuh pada jari-jari tangankanan ketika pasien bernafas.

Penting untuk memulai pemeriksaan sampai sejauhpinggir pelvis dan secara berangsur - angsur bergerak keatas. Jika pemeriksaan tidak dimulai dari tempat yangrendah, tepi hati yang sangat membesar tidak akanteraba.

2. Palpasi Lobus Kiri Hati Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu. processus

xyphoideus yang dilalui oleh garis midsternalis. Letakkan telapak tangan kiri pemeriksa dalam posisi

supinasi pada bagian posterior tulang iga yang terbawahsebelah kanan (iga ke-12).

Letakkan telapak tangan kanan pemeriksa dalam posisipronasi pada regio hipogastrium pasien.

Lakukan palpasi dari regio hipogastrium menuju keprocessus xyphoideus yang dilalui oleh garis midsternalis.

28

Palpasi hati dilakukan dengan melakukan penekanandinding perut dengan menggunakan sisi lateral telunjukjari tangan kanan.

Pasien diminta untuk menarik nafas panjang ketika jarijari tangan kanan pemeriksa ditekan ke arah dalam dan kearah atas, sementara pada saat yang bersamaan jari jaritangan kiri menekan ke arah atas (dorsokranial).

Gambar 3. Pemeriksaan Palpasi Hati Gambar 4. PemeriksaanPalpasi Hati

Gambar 5. Pemeriksaan Palpasi Hati

Tepi hati normal mempunyai batas yang keras dan reguler,dengan permukaan yang halus. Jika tepi hati tidak teraba, ulangitindakan ini setelah menyesuaikan tangan kanan lebih mendekatipinggir iga. Pembesaran hati disebabkan oleh kongesti vaskular,hepatitis, neoplasma. Bila pada palpasi didapatkan pembesaran hati,lakukanlah penilaian antara lain, berapa lebar jari tangan di bawaharkus kosta (BAC) kanan, misalnya 2 jari BAC, bagaimana keadaan

29

tepi hati, apakah tajam, misalnya pada hepatitis akut atau tumpul,misalnya pada tumor hati, bagaimana konsistensi hati yang teraba,apakah keras atau kenyal, bagaimana pemukaan hati yang dirasakan,apakah rata atau berbenjol-benjol dan apakah terdapat nyeri tekanatau fluktuasi, misalnya pada abses hati. Cara lain untukpemeriksaan palpasi hepar dikenal sebagai metode "kaitan".Pemeriksa berdiri di dekat kepala pasien dan meletakkan keduatangan bersama-sama di bawah pinggir iga kanan dan daerah redup.Pemeriksa menekan ke dalam dan ke atas dan "mengkait" disekitartepi hati ketika pasien disuruh menarik nafas dalam-dalam. Kadang-kadang hati tampaknya membesar tetapi batas yang sebenarnya sulitditentukan. Tes garuk (scratch test) mungkin bermanfaat dalammemastikan tepi hati. Bel stestoskop dipegang dengan tangan kiridan diletakkan di bawah pinggir iga kanan di atas hati. Sementarapemeriksa mendengarkan melalui stetoskop, jari telunjuk kanan"menggaruk" dinding perut pada titik-titik dalam setengah lingkaranyang jaraknya sama dari stetoskop. Ketika jari itu menggaruk di atastepi hati, intensitas bunyi akan sangat meningkat. Kadang-kadangselama palpasi hati nyeri timbul selama inspirasi dan pasien secaratiba-tiba menghentikan usaha inspirasi ini. Hal ini disebut tandaMurphy dan mengarah kepada Kolesistitis akut. Pada waktuinsipirasi dalam, kandung empedu yang meradang turun menyentuhjari, kemudian timbul nyeri, sehingga pernafasan tertahan.

Palpasi Limpa:Pada pemeriksaan palpasi limpa lebih sulit daripada palpasi

hati. Limpa dalam keadaan normal tidak teraba pada palpasi. Secaraanatomi, limpa terletak di belakang iga ke-9 pada regiohipokondrium kiri. Pembesaran limpa dimulai dari bawah lengkungiga kiri, melewati umbilikus, sampai regio iliaka kanan.

Aturlah posisi pasien agar berbaring supinasi dengan kepalarata dengan dada. Agar dinding perut lemas, mintalah pasien untukmenekuk kedua tungkainya pada pangkal paha dan lutut. Posisipemeriksa dalam pemeriksaan im adalah berdiri di sebelah kananpasien. Teknik palpasi limpa hampir sama dengan palpasi hati, danseperti halnya hati, limpa juga bergerak sesuai inspirasi..

Pemeriksa meletakkan tangan kirinya di sisi lateral dadapasien dan mengangkat iga kiri pasien. Tangan kanan diletakkanmendatar di bawah tepi iga kiri dan menekan ke dalam dan ke ataske arah garis aksila anterior. Tangan kiri mendorong ke anterior

30

untuk memindahkan limpa ke anterior. Pasien disuruh untukmenarik nafas dalam ketika pemeriksa menekan ke dalam dengantangan kanannya. Pemeriksa harus berusaha meraba ujung limpa,ketika ia turun selama inspirasi. Ujung limpa yang membesar akanmengangkat jari-jari tangan ke atas. Pemeriksaan limpa diulangidengan pasien berbaring pada sisi kanan tubuhnya. Tindakan inimenyebabkan gravitasi membantu membawa limpa ke anterior danke bawah ke dalam posisi yang lebih menguntungkan untuk palpasi.Pemeriksa meletakkan tangan kirinya pada tepi iga kiri sementaratangan kanan melakukan palpasi pada kuadran kiri atas. Karenalimpa membesar secara diagonal di dalam abdomen dari kuadran kiriatas ke arah umbilikus, adalah penting bahwa tangan kanan selalumelakukan palpasi mulai dari dekat umbilikus dan secara berangsur-angsur bergerak ke arah kuadran kiri atas. Hal ini sangat penting jikalimpa sangat membesar, karena kalau palpasi dimulai terlalu tinggidapat membuat pemeriksa tidak dapat meraba batas limpa.

Gambar 6. Pembesaran Masif Limpa Gambar 7. palpasilimpa

Gambar 8. palpasi limpa

31

Dalam keadaan normal limpa tidak dapat dipalpasi, tetapikedua teknik ini harus dilakukan untuk berusaha mempalpasinya.

Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garisSchuffner, yaitu garis imajiner yang dimulai dari titik di arkus kostakiri menuju umbilikus, kemudian diteruskan sampai ke spina iliakaanterior superior kanan. Garis Schuffner, yang dinotasikan denganhuruf S, membagi daerah abdomen menjadi delapan bagian yangsama, dimana Schuffner satu terletak pada daerah arkus kosta kiri,Schuffner empat terletak pada umbilikus, sedangkan Schuffnerdelapan berada pada SIAS kanan. Pembesaran limpa dapatdisebabkan oleh hiperplasia, kongesti, infeksi atau infiltrasi olehtumor atau unsur mieloid.

Apabila limpa membesar ke arah bawah, pembesaran limpadapat diukur menurut Garis Hacket. Garis Hacket adalah garisimajiner yang ditarik dari arkus kosta kiri menuju ke spina iliakaanterior superior kiri, dan membagi bidang tersebut atas lima bagianyang sama besar. Garis Hacket dinotasikan dengan huruf H, dimanaHacket satu terletak pada arkus kosta kiri, sedangkan Hacket lima(H-V) terletak pada SIAS kiri.

PALPASI ABDOMEN PADA KEADAAN KHUSUSA. APPENDICITIS (USUS BUNTU)1. McBurney’s Sign

Tanda McBurney adalah dijumpainya nyeri tekan pada titikMcBurney. Lokasi dari titik McBurney adalah dua pertiga dari jarakumbilikus ke SIAS kanan. Tanda McBurney sangat penting untukdiketahui karena merupakan tanda yang khas untuk apendicitis.Tanda ini dinamai berdasarkan nama Charles McBurney, seoang ahlibedah yang berasal dari Amerika Serikat.

32

Gambar 9. Letak anatomi dari appendix

Gambar 10. Lokasi dari titik McBurneyProsedur pemeriksaan :Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasienTentukan lokasi dari titik McBurneyLakukan penekanan pada titik tersebutTanda McBurney dinyatakan positif bila dijumpai rasa nyeridari pasien yang diikuti dengan tegangnya dinding abdomenyang ditekan.

2. Blumberg SignTanda Blumberg adalah salah satu tanda penting dalam

penegakan diagnosa appendicitis. Pada tanda Blumberg dindingperut dikompresi perlahan-lahan dan kemudian dengan cepatdilepaskan. Apabila dijumpa rasa nyeri, maka tanda Blumbergdisebut positif, yang menandakan peradangan lokal pada tempat lesi.Tanda ini sangat mirip dengan rebound tenderness. Istilah ini

33

berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Jacob MoritzBlumberg.

Gambar 11. Tanda BlumbergProsedur pemeriksaan :Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasienLakukan penekanan secara perlahan pada titik McBurneyKemudian secara cepat, lepaskan penekanan pada titikMcBurney tersebutTanda Blumberg dinyatakan positif bila dijumpai rasa nyeriketika penekanan dilepaskan

3. Rovsing signTanda Rovsing, yang berasal dari nama seorang ahli bedah

Denmark yaitu Niels Thorkild Rovsing, adalah merupakan salah satutanda lain dari penyakit usus buntu. Pada tanda Rovsing ini jikadilakukan palpasi pada kuadran bawah kiri maka akan terasa nyeripada daerah kuadran bawah kanan. Prinsip terjadinya adalah tekananpada suatu bejana berhubungan (seperti usus) akan diteruskan kesegala arah. Penekanan pada kuadran bawah kiri yang merupakantempat beradanya sigmoid, yang merupakan usus yang paling distal,sehingga bila ditekan maka tekanan akan diteruskan ke arahproksimal sampai ke deaerah caecum dan akan terkena appendixyang bila sedang meradang akan menimbulkan rasa nyeri.

34

Gambar 12. Tanda RovsingProsedur pemeriksaan :Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasienLakukan penekanan pada kuadran bawah kiri abdomenTanda Rovsing disebut positif bila dijumpai rasa nyeri padadaerah kuadran bawah kanan pasien

4. Psoas SignOtot psoas kanan terletak di atas panggul dekat apendiks.

Memfleksikan otot ini akan menyebabkan nyeri pada titikMcBurney bila usus buntu sedang meradang. Seorang dokter dapatmemeriksa tanda psoas dengan menerapkan perlawanan terhadaplutut kanan sedangkan pasien pada saat yang bersamaan mencobauntuk mengangkat paha kanan sambil berbaring.

Prosedur pemeriksaan :Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasienLetakkan tangan pemeriksa diatas paha kanan pasienMintalah pasien untuk mengangkat tungkai kanan atasPada saat bersamaan pemeriksa berusaha untuk menahantungkai kanan atas pasien dengan melakukan penekananpada paha kanan pasienTanda psoas disebut positif bila dijumpai rasa nyeri pada titikMcBurney pasien

5. Obturator signOtot obturator kanan juga terletak dekat apendiks. Dokter

dapat melakukan tes untuk tanda obturator denang meminta pasienberbaring dengan kaki kanan ditekuk tepat di lutut kanan.Menggerakkan lutut ke arah kiri dan kanan akan menyebabkan ototobturator menjadi lentur dan dapat menyebabkan nyeri padaapendiks jika sedang meradang.

35

Gambar 13. Tanda obturatorProsedur pemeriksaan :Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasienPasien berbaring dengan kaki kanan ditekuk tepat di lututkananGerakkan lutut pasien ke arah kiri dan kananTanda obturator disebut positif bila dijumpai rasa nyeri padatitik McBurney pasien

B. KEADAAN LAIN1. Murphy sign

Tanda Murphy adalah tanda penting dalam membantupenegakan diagnosa peradangan pada kandung empedu(cholecystitis). Tanda Murphy dilakukan dengan meminta pasienuntuk melakukan ekspirasi terlebih dahulu, kemudian dengan lembutpemeriksa meletakkan tangan kanannya dibawah kosta kanan tepatpada garis mid-klavikula kanan (yang merupakan perkiraan lokasikandung empedu). Pasien kemudian diinstuksikan untuk menariknafas. Selama inspirasi maka isi perut akan terdorong kebawahkarena diafragma akan bergerak turun dan paru-paru mengembang.Tes ini disebut positif bila pasien berhenti menarik nafas karenamunculnya nyeri pada kandung empedu akibat kandung empedubersentuhan dengan jari tangan pemeriksa. Hal yang sama jugadapat terjadi ketika pemeriksa meminta pasien untuk batuk, makanyeri pada kuadran kanan atas akan terjadi.

Prosedur pemeriksaan :Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasienPasien diminta untuk melakukan ekspirasi terlebih dahulu

36

Pemeriksa dengan lembut meletakkan tangan kanannyadibawah kosta kanan tepat pada garis mid-klavikula kananMintalah pasien untuk menarik nafasTanda Murphy disebut positif bila pasien berhenti menariknafas

2. Courvoisier’s lawHukum atau tanda Courvoisier’s, yang diberi nama

berdasarkan nama penemunya yaitu Ludwig Georg Courvoisier,menandakan dijumpainya pembesaran kandung empedu yang tidaknyeri sehingga pada saat dilakukan palpasi kandung enpedu dapatteraba. Pada klinis keadaan ini biasanya dibarengi dengan jaundicedan penyebabnya biasanya bukanlah karena ada batu pada kandungempedu (cholelithiasis). Kemungkinan terbesar penyebabnya adalahproses keganasan pada kandung empedu.

Prosedur pemeriksaan :Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasienPemeriksa meletakkan tangan kanannya pada kuadran kananatas abdomenTanda Courvoisier’s disebut positif bila dijumpai massa yangtidak nyeri pada daerah tersebut

C. PERKUSI:Pemeriksaan fisik dengan cara perkusi abdomen dapat

dilakukan untuk menentukan batas ukuran dan asal organ/massa,menentukan penyebab distensi abdomen bila ada, apakah penuh gas,mendeteksi cairan dalam rongga peritoneum dan membangkitkannyeri tekan pada pasien-pasien dengan peritonitis.

Hepar:Batas hati harus diperkusi secara rutin untuk menentukan liver

span (batas atas dan batas bawah hati). Jika tepi hati tidak teraba dantidak ada asites, maka sisi kanan abdomen harus diperkusi sampaitepi iga kanan sehingga terdengar redup. Cara ini menentukan batasbawah hati meskipun hati tidak teraba. Batas atas hati harusditentukan dengan perkusi yaitu perkusi Batas Paru-Hati ( sudah dipraktekkan pada Blok Respirasi ) dan Batas Bawah Hati.

37

Perkusi Batas Bawah Hati Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu garis midklavikula

kanan. Letakkan telapak tangan kiri pada dinding toraks, kemudian

tekan sedikit jari telunjuk atau jari tengah tangan kiri (jarifleksimeter) pada kuadran kanan bawah abdomen yang dilaluioleh garis midklavikula kanan.

Bagian tengah falangs medial dari jari fleksimeter kemudiandiketuk dengan ujung jari tengah kanan (jari fleksor) dengansendi pergelangan tangan sebagai poros.

Perkusi dilakukan pada permukaan abdomen sepanjang garismidklavikula kanan dengan arah dari bawah ke atas menujudaerah pekak hati.

Lakukan penilaian terhadap perubahan bunyi perkusi. Kira-kira pada sela iga ke-10, akan terjadi perubahan bunyi suara

perkusi, dari suara timpani menjadi pekak, yang dinyatakansebagai batas bawah hati.

Hilangnya redup hati yang normal dapat terjadi pada nekrosishepatik massif, atau pada keadaan terdapat udara bebas di dalamrongga peritoneum (misalnya perforasi usus).

Gambar 17. Teknik "succussion splash" untukGambar 18.Teknik perkusi hatimemeriksa distensi visera abdomen

38

Gambar 19.Teknik perkusi hati

Limpa:Jika limpa tidak teraba, kadang-kadang perkusi di bawah tepi

iga kiri dapat mendeteksi adanya pembesaran. Jika nada perkusinyaredup pada iga kiri bawah pada garis midklavikula, maka inimenunjukkan splenomegali, tetapi tidak dapat dipercaya. Padakasus-kasus ini palpasi harus diulangi.

Asites:Nada perkusi pada sebagian besar abdomen adalah sonor

akibat udara di dalam usus. Bunyi sonor ini dapat dideteksi sampaipinggir pinggang. Bila ada cairan dirongga peritoneum (asites)mengumpul, maka karena pengaruh gaya gravitasi menyebabkancairan ini berkumpul berawal pada daerah terbawah yaitu pinggangpasien. Tanda dari asites yang relatif (bila sekurang-kurangnya 2liter cairan yg mengumpul) dengan perkusi yang bernada redup dipinggang. Pads asites yang besar distensi abdomen dan eversiumbilikus timbul dan bunyi redup terdeteksi lebih dekat pada garistengah. Tetapi, daerah sentral selalu sonor. Pemeriksaan abdomenrutin harus meliputi perkusi yang dimulai pada garis tengah denganjari tangan menunjuk kearah kaki; nada perkusi diperiksa sampaikearah pinggang pada setiap sisi.

Jika nada redup pada pinggang harus dicari tanda "ShifftingDullness". Untuk mendeteksi tanda ini, lakukan perkusi dari tengahmenuju kepinggang kiri sampai terdengar redup. Tempat ini harusditandai dan pasien dimiringkan kearah/membelakangi pemeriksa.ldealnya 1 menit kemudian baru diteruskan perkusinya dari tempat

39

tersebut ke arah pinggang kiri karena cairan tersebut akan berpindahtempat didalam rongga abdomen.

Shifting dullness positif jika daerah redup berubah menjadisonor. Jika karena cairan peritoneal bergerak di bawah pengaruhgravitasi ke sisi kanan abdomen bila ini adalah titik yang palingbawah. Kadang-kadang cairan dan udara di dalam usus kecil yangmelebar pada obstruksi usus kecil, atau kista ovarium masif yangmengisi seluruh rongga abdomen, dapat menimbulkan kebingungan.

40

Gambar 20. Shifting Dullness

Gambar 21. Teknik untuk memeriksa redup yang berpindah, daerahdiarsir menunjukkan daerah timpani

41

Untuk mendeteksi thrill cairan (Tes Undulasi) maka seorangasisten meletakkan tepi telapak tangannya dengan lembut padabagian tengah abdomen dengan jari jari tangan mengarah ke lipatpaha. Pemeriksa menepuk sisi dari abdomen dan pulsasi (thrill) akanterasa pada tangan yang diletakkan pada dinding abdomen sisilainnya. Pemeriksaan ini hanya bermanfaat pada asites masif dantidak dilakukan secara rutin.

Gambar 22. Pemeriksaan PerkusiHati

Gambar 23. Pemeriksaan GelombangCairan

Gambar 24.Teknik memeriksa gelombang cairan

Bila terdapat asites yang nyata massa abdominal mungkinsulit untuk diraba dengan palpasi langsung. Sekarang dapatdipraktekkan "dipping". Dengan tangan yang diletakkan mendatarpada abdomen. Jari-jari tangan difleksikan pada sendimetakarpofalangeal secara cepat sehingga menggeser cairandibawahnya. Cara ini memungkinkan jari-jari tangan mencapai suatu

42

massa yang tertutup oleh cairan. Cara ini terutama dilakukan untukmeraba hati atau limpa yang membesar. Hati dan limpa dapat positifbalotemennya bila terdapat asites yang masif.

D. Auskultasi:Pada pemeriksaan fisik abdomen dengan cara auskultasi

menggunakan stetoskop disekitar abdomen untuk mendengarkanbunyi dari dalam rongga abdomen. Bunyi/bising yang terdengardalam rongga abdominal tidak sevariasi atau semenarik seperti yangterdengar di dada, tetapi bising tersebut penting untuk penilaiankeadaan klinis abdomen.

Bising usus :Untuk alasan estetik paling baik tidak memikirkan sumber

dan sifat dari bunyi ini, gerakan cairan, feses dan flatus dalam ususbesar akibat peristalsis – bila mendengarkan bising usus. Letakkanpermukaan diafragma dari stetoskop tepat di bawah dan ke arahkanan umbilikus. Bising usus dapat terdengar pada sebagian besarabdomen pada orang yang sehat. Bising usus ini seperti bunyiberdeguk yang halus dan hanya terjadi secara intermitten.

Bising usus yang tidak terdengar sama sekali selama sekitar 3menit,maka hal menunjukkan keadaan klinis ileus paralitik (tidakadanya peristaltik sama sekali pada paralisis usus). Karena hanyaterdapat cairan, maka suara jantung dapat terdengar pada abdomen,dihantarkan oleh usus-usus yang melebar.

Usus yang mengalami obstruksi menimbulkan bising yanglebih keras dan lebih bernada tinggi dengan kualitas sepertigemerincing akibat adanya cairan dan udara. "Intestinal Hurry"yang terjadi pada keadaan diare, menyebabkan bising berdeguk yangsering terdengar tanpa stetoskop. Bunyi usus ini disebut"borborigmi". Menyatakan bahwa bising usus meningkat ataumenurun sedikit sekali nilai diagnostiknya karena perkiraan nadadari bunyi tersebut sangat subyektif sehingga harus dihindari.

Bunyi Gesek ( Friction Rub) :Menunjukkan kelainan peritonium dan viseral akibat

inflamasi. Bunyi ini dapat terdengar pada daerah hati atau limpa.Bunyi seperti keriat - keriut atau menciut-ciut terdengar ketikapasien bernafas. Penyebab hepatik meliputi tumor dalam hati(hepatoma atau deposit sekunder) dan perihepatitis gonokok akibat

43

inflamasi kapsula hepatik (sindroma Fitz-HughCurtis). Biopsi hatiatau infark yang baru dialami merupakan penyebab yang sangatsering pada pasien-pasien yang dirawat Rumah Sakit. Bising GesekLimps (Spenic Rub) menunjukkan infark limpa.

Bising Vena ( Venous Hum) :Bising vena secara khas terdengar diantara prosesus xifoideus

dan umbilikus pada kasus-kasus hipertensi portal, tetapi tidak sering.Bising vena ini dapat menjalar ke dada atau hati. Volume darah yangbesar yang mengalir di dalam vena-vena umbilikalis atauparaumbilikalis pada ligamentum flasiformis adalah bertanggungjawab untuk timbulnya bising vena ini. Vena-vena ini menyalurkandari vena portal kiri menuju vena epigastrika atau vena mamariainterna pada dinding abdomen. Bising vena (venous hum) kadang-kadang dapat terdengar pada pembuluh darah besar lain seperti venamesenterika inferior atau setelah shunting postkaval. Kadang-kadangthrill dapat terdeteksi pada tempat dimana bising vena terdengardengan intensitas maksimum. Sindroma Cruveilhier — Baumgartenadalah gabungan antara venous hum pada umbilikus dan vena-venadinding abdomen yang melebar. Sindroma ini hampir selaludisebabkan oleh sirosis hati. Sindroma terjadi bila pasien memilikivena umbilikalis yang paten yang memungkinkan terjadinyashunting portal ke sistemik pada lokasi ini. Adanya venous humabdominal menunjukkan bahwa vena portal itu paten. Ini adalahpenemuan yang penting jika shunting vena porta yang diperkirakan.

Adanya bising vena (venous hum) atau Kaput Medusaemenunjukkan kemungkinan lokasi dari obstruksi portal olehintrahepatik dari pada vena portal itu sendiri.

Bruit :Jarang suatu Bruit sistolik arterial dapat terdengar pada hati.

Biasanya ini disebabkan oleh hepatoma atau hepatitis alkoholik akut.Auskultasi untuk Bruit ginjal diindikasikan jika dicurigai adanyastenosis arteri renalis.

44

LEMBAR PENGAMATANPEMERIKSAAN FISIK SISTEM GASTROINTESTINAL DAN

HEPATOBILIARY

No Aspek yang dinilai

1. Mintalah seorang perawat untuk mendampingi dokter selamapemeriksaan

2. Dokter mengucapkan salam dan memberitahukan pada pasien,prosedur, maksud dan tujuan pemeriksaan secara lisan

3. Dokter mempersilahkan pasien dalam posisi terlentang dandokter berada di sebelah kanan atau setentang kaki pasien

4. Mintalah perawat untuk mengatur pakaian pasien, sehinggaseluruh abdomen dapat terlihat mulai dari processesxyphoideus hingga pinggir atas simfisis pubis

5. Mengajarkan pasien untuk membaca istighfar bila dalampemeriksaan ada terasa nyeri

I. INSPEKSI1. Kepala & Lehera. Perhatikan dengan seksama sklera mata, apakah sklera tampak

berwarna kekuningan (ikterik)b. Perhatikan kelopak mata atas dan bawah apakah terdapat

xanthelasmac. Perhatikan apakah terdapat perubahan warna kuning pada

kulit daerah kepala dan apakah pada leher terlihat adanyapemekaran pembuluh darah

2. Dada, Aksila & Punggung Bagian Atasa. Amatilah daerah payudara, apakah dijumpai pembesaran

payudara pada pasien pria (ginekomastia)b. Perhatikan kulit daerah dada dan punggung bagian atas untuk

menemukan ada tidaknya spider naevic. Perhatikan dengan seksama apakah dijumpai perubahan warna

kulit menjadi kuning (ikterus)d. Perhatikan apakah terdapat kerontokan bulu-bulu tubuh pada

pasien pria seperti bulu dada dan bulu ketiak3. Abdomena. Jelaskan pembagian kuadran dan regio abdomenb. Perhatikan dengan seksama kesimetrisan abdomen

45

c. Perhatikan dengan seksama bentuk dan ukuran (kontour)abdomen

d. Perhatikan dengan seksama ada tidaknya perubahan warnakulitabdomen

e. Perhatikan dengan seksama ada tidaknya jaringan parutf. Perhatikan ada tidaknya striae berupa garis-garis putih (strie

alba)g. Perhatikan ada tidaknya dilatasi vena-vena dinding abdomen

h. Perhatikan ada tidaknya dilatasi vena terjadi di sekitar daerahumbilicus (caput medusae)

i. Perhatikan apakah umbilikus terlihat rata atau menonjolj. Perhatikan apakah dijumpai pembesaran organ/massa di

abdomenk. Perhatikan dengan seksama pergerakan dinding abdomen pada

saat inspirasi dan ekspirasil. Perhatikan dengan seksama ada atau tidak gerakan peristaltik

usus pada dinding abdomen4. Ekstremitasa. Perhatikan dengan seksama ada atau tidak palmar eritem pada

ekstremitas superiorb. Perhatikan dengan seksama ada atau tidak white nail pada

ekstremitas superiorc. Perhatikan juga ada atau tidak edema pada ekstremitas inferiorI.

PALPASI ABDOMEN1. Teknik Palpasi Superficiala. Sebelum melakukan palpasi, tanyakanlah kepada pasien

dimanalokasi nyeri yang dirasakan pada dinding abdomen

b. Lakukan palpasi dengan lembut dan sistematis padakeempat kuadran abdomen, dimulai dari daerah yang normalkemudian secara bertahap mendekati daerah yang nyeri tekan

c. Ketika palpasi perhatikanlah mimik muka pasien, sambilmenanyakan, apakah daerah abdomen yang sedang dipalpasiterasa sakit atau tidak

d. Lakukan palpasi di daerah dinding abdomen, untuk menilai

46

ada tidaknya spasme atau rigiditas dinding abdomen2. Teknik Palpasi Dalama. Letakkanlah telapak tangan kanan pemeriksa dalam posisi

pronasipada dinding abdomen, sementara telapak tangan kiridiletakkandalam posisi pronasi diatas punggung tangan kanan pemeriksa

b. Ujung jari tangan kiri memberikan tekanan sedangkan tangankanan mengindera setiap rangsangan taktil. Ketika palpasidalam pasien disuruh bernafas perlahan-lahan melaluimulutnya untuk merelaksasikan otot-otot perut

c. Lakukan palpasi dalam secara sistematis meliputi keempatkuadran abdomen

d. Bila terdapat nyeri tekan, deskripsikanlah nyeri tersebut, yaitu:- Berat ringannya nyeri tekan yang dirasakan pasien- Lokasi nyeri tekan yang maksimal- Apakah terasa adanya tahanan- Ada tidaknya nyeri lepas atau rebound tenderness

e. Bila pada palpasi dalam teraba adanya massa intraabdomen,deskripsikanlah lokasi massa tersebut

f. Nilailah seberapa besar ukurannya, bagaimana permukaannya,bagaimana konsistensinya, bagaimana tepi organ atau massa,apakah massa atau organ dapat digerakkan atau tidak (mobileatau immobile), apakah massa tersebut berpulsasi atau tidak,serta ada tidaknya nyeri tekan pada saat organ atau massanyaterpalpasi

3. Pemeriksaan Nyeri Lepas (rebound tenderness)a. Sebelum melakukan pemeriksaan nyeri lepas, beritahukan

bahwa pemeriksaan ini dapat menimbulkan perasaan tidaknyaman atau nyeri

b. Letakkan jari jari tangan kanan pemeriksa dalam posisipronasi pada salah satu kuadran dinding abdomen, menjauhidaerah abdomen yang terasa nyeri oleh pasien

c. Lakukan palpasi dalam dengan perlahan di perut menjauhidaerah yang diduga mengalami peradangan setempat dankemudian tangan yang melakukan palpasi dilepas dengancepat/tiba-tiba

47

d. Pemeriksa kemudian menanyakan kepada pasien, mana yanglebihsakit, saat perut ditekan, atau saat tekanan dilepaskan. Jikasensasinyeri terasa paling hebat saat tekanan dilepaskan, nyeri lepasdinyatakan positif (+)

4. Palpasi Lobus Kanan Hatia. Mintalah pasien untuk menekuk kedua tungkainya pada

pangkal paha dan lutut agar dinding perut lemasb. Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu titik arkus kosta

kanan yang dilalui oleh garis midklavikula kananc. Letakkan tangan kiri pada posisi supinasi dibagian posterior

diantara iga ke dua belas kanan dan krista iliaka, di sebelahlateral muskulus paraspinosus

d. Tangan kanan diletakkan pada posisi pronasi di kuadran kananbawah abdomen

e. Lakukan palpasi dari regio iliaka kanan menuju ke arkus kostakanan yang dilalui oleh garis midklavikula kanan

f. Palpasi hati dilakukan dengan melakukan penekanan dindingperut dengan menggunakan sisi lateral telunjuk jari tangankanan

g. Pasien disuruh menarik nafas dalam ketika pemeriksamenekan ke arah dalam dan ke arah atas dengan tangankanannya, serta menarik ke atas dengan tangan kirinya

h. Lakukan gerakan ini berulang-ulang, dan posisinya digeser 1-2 jari ke arah lengkung iga

i. Bila pada palpasi didapatkan pembesaran hati, lakukanlahpenilaian antara lain:- berapa lebar jari tangan di bawah arkus kosta (bac) kanan.- bagaimana keadaan tepi hati, apakah tajam atau tumpul.- bagaimana konsistensi hati yang teraba, apa keras ataukenyal.- bagaimana pemukaan hati yang dirasakan. apakah rata atauberbenjol-benjol dan apakah terdapat nyeri tekan ataufluktuasi

5. Palpasi Lobus Kiri Hatia. Mintalah pasien untuk menekuk kedua tungkainya pada

pangkal paha dan lutut agar dinding perut lemas

48

b. Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu processusxyphoideus yang dilalui oleh garis midsternalis

c. Letakkan telapak tangan kiri pemeriksa dalam posisi supinasipada bagian posterior tulang iga yang terbawah sebelah kanan(iga ke-12).

d. Tangan kanan diletakkan pada posisi pronasi di regiohipogastrium pasien

e. Lakukan palpasi dari regio hipogastrium menuju ke processusxyphoideus yang dilalui oleh garis midsternalis

f. Palpasi hati dilakukan dengan melakukan penekanan dindingperut dengan menggunakan sisi lateral telunjuk jari tangankanan


h. Lakukan gerakan ini berulang-ulang, dan posisinya digeser 1-2 jari ke arah processus xyphoideus

i. Bila pada palpasi didapatkan pembesaran hati, lakukanlahpenilaian antara lain:- berapa lebar jari tangan di bawah processus xyphoideus(bpx) .- bagaimana keadaan tepi hati, apakah tajam atau tumpul.- bagaimana konsistensi hati yang teraba, apa keras ataukenyal.- bagaimana pemukaan hati yang dirasakan. apakah rata atauberbenjol-benjol dan apakah terdapat nyeri tekan ataufluktuasi

6. Palpasi Limpa Menurut Garis Schuffnera. Mintalah pasien untuk menekuk kedua tungkainya pada

pangkal paha dan lutut agar dinding perut lemasb. Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu arcus kosta kiri

yang dilalui oleh garis midklavikula kiric. Letakkan tangan kiri pada posisi supinasi dibagian posterior

diantara iga ke dua belas kiri dan krista iliaka, di sebelahlateral muskulus paraspinosus

d. Tangan kanan diletakkan pada posisi pronasi di regio iliakakanan

e. Lakukan palpasi secara diagonal ke arah kiri atas, dari regio

49

iliakakanan ke umbilikus, selanjutnya ke arah arkus kosta kiri

f. Palpasi limpa dilakukan dengan melakukan penekanandinding perut dengan menggunakan sisi lateral telunjuk jaritangan kanan


h. Lakukan gerakan ini berulang-ulang, dan posisinya digeser 1-2 jari secara diagonal ke arah kiri atas sesuai garis scuffner

i. Bila pada palpasi teraba tepi bawah limpa, lakukanlahpenilaianantara lain, berapa jauh tepi bawah limpa yang teraba dariarkuskosta kiri pada garis Schuffner (S-I sampai S-VIII),bagaimanakonsistensi limpa, apakah kenyal atau keras, dan apakahterabalekukan (insisura) limpa

7. Palpasi Limpa Menurut Garis Hacketta. Mintalah pasien untuk menekuk kedua tungkainya pada

pangkal paha dan lutut agar dinding perut lemasb. Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu arcus kosta kiri

yang dilalui oleh garis midklavikula kiric. Letakkan tangan kiri pada posisi supinasi dibagian posterior

diantara iga ke dua belas kiri dan krista iliaka, di sebelahlateral muskulus paraspinosus

d. Tangan kanan diletakkan pada posisi pronasi di regio iliakakiri

e. Lakukan palpasi ke arah atas, dari regio iliaka kiri (SIAS kiri)menuju ke titik arkus kosta kiri yang dilalui garismidklavikula kiri.

f. Palpasi limpa dilakukan dengan melakukan penekanandinding perut dengan menggunakan sisi lateral telunjuk jaritangan kanan

g. Pasien disuruh menarik nafas dalam ketika pemeriksamenekan ke arah dalam dan ke arah atas dengan tangan

50

kanannya, serta menarik ke atas dengan tangan kirinya

h. Lakukan gerakan ini berulang-ulang, dan posisinya digeser 1-2 jari ke arah atas sesuai garis Hacket, utk meraba tepi bawahlimpa

i. Bila pada palpasi teraba tepi bawah limpa, lakukanlahpenilaianantara lain, berapa jauh tepi bawah limpa yang teraba dariarkuskosta kiri pada garis Hacket (H-1 sampai H-V), bagaimanakonsistensi limpa, apakah kenyal atau keras, dan apakahterabalekukan (insisura) limpa

8. Palpasi Abdomen Pada Keadaan Khususa. Dokter mempersilahkan pasien dalam posisi terlentang dan

dokter berada di sebelah kanan atau setentang kaki pasienA. Appendicitis (Usus Buntu)1. McBurney’s Signa. Tentukan lokasi dari titik McBurneyb. Lakukan penekanan pada titik tersebutc. Tanda McBurney dinyatakan positif bila dijumpai rasa nyeri

dari pasien yang diikuti dengan tegangnya dinding abdomenyang ditekan

2. Blumberg Signa. Lakukan penekanan secara perlahan pada titik McBurneyb. Kemudian secara cepat, lepaskan penekanan pada titik

McBurney tersebut

c. Tanda Blumberg dinyatakan positif bila dijumpai rasa nyeriketika penekanan dilepaskan

3. Rovsing signa. Lakukan penekanan pada kuadran bawah kiri abdomenb. Tanda Rovsing disebut positif bila dijumpai rasa nyeri pada

daerah kuadran bawah kanan pasien4. Psoas Signa. Letakkan tangan pemeriksa diatas paha kanan pasienb. Mintalah pasien untuk mengangkat tungkai kanan atas

51

c. Pada saat bersamaan pemeriksa berusaha untuk menahantungkai kanan atas pasien dengan melakukan penekanan padapaha kanan pasien

d. Tanda psoas disebut positif bila dijumpai rasa nyeri pada titikMcBurney pasien

5. Obturator signa. Pasien berbaring dengan kaki kanan ditekuk tepat di lutut

kananb. Gerakkan lutut pasien ke arah kiri dan kananc. Tanda obturator disebut positif bila dijumpai rasa nyeri pada

titik McBurney pasienB. Keadaan Lain1. Murphy signa. Pasien diminta untuk melakukan ekspirasi terlebih dahulub. Pemeriksa dengan lembut meletakkan tangan kanannya

dibawah kosta kanan tepat pada garis mid-klavikula kananc. Mintalah pasien untuk menarik nafasd. Tanda Murphy disebut positif bila pasien berhenti menarik

nafas2. Courvoisier’s lawa. Pemeriksa meletakkan tangan kanannya pada kuadran kanan

atas abdomenb. Tanda Courvoisier’s disebut positif bila dijumpai massa yang

tidak nyeri pada daerah tersebutII

PERKUSI1.

Perkusi Batas Bawah Hatia. Mintalah pasien agar berbaring supinasi dengan kepala rata

dengan dada atau dudukb. Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu garis midklavikula

kananc. Letakkan telapak tangan kiri pada dinding toraks, kemudian

tekansedikit jari telunjuk atau jari tengah tangan kiri pada kuadrankanan bawah abdomen yang dilalui oleh garis midklavikulakanan

d. Bagian tengah falangs medial dari jari fleksimeter kemudian

52

diketuk dengan ujung jari tengah kanan (jari fleksor) dengansendipergelangan tangan sebagai poros

e. Perkusi dilakukan pada permukaan abdomen sepanjang garismidklavikula kanan dari bawah ke atas menuju daerah pekakhati

f. Lakukan penilaian terhadap perubahan bunyi perkusig. Kira-kira pada sela iga ke-10, akan terjadi perubahan bunyi

suaraperkusi dari suara timpani menjadi pekak, yang dinyatakansebagai batas bawah hati

2.Peranjakan Hati

a. Tentukanlah terlebih dahulu batas paru hati absolut yangberadapada sela iga keenarn (ICS 6)

b. Pada saat pasien melakukan inspirasi dalam, lakukan perkusipadasela iga ke-6

c. Lakukanlah penilaian apakah terjadi perubahan bunyi suaraperkusi dari pekak menjadi sonor

d. Berubahnya batas paru hati pada inspirasi dalam, dinamakanperanjakan hati

3.Pemeriksaan Ascites (tes undulasi)

a. Mintalah pasien agar berbaring supinasi dengan kepala ratadengan dada, dengan posisi pemeriksa di sisi kaudal pasien.

b. Pemeriksa meletakkan salah satu telapak tangannya dalamposisipronasi pada sisi samping perut pasien, sementara telapaktanganlainnya mengetuk-ngetuk sisi samping perut pasien lainnya

c. Untuk mencegah gerakan yang diteruskan melalui dindingabdomen sendiri, mintalah pemeriksa lain atau pasien sendiriuntuk meletakkan telapak tangannya di garis perut dengansedikit tekanan.

d. Tes undulasi dinyatakan positif bila terasa adanya gelombangcairan pada telapak tangan pemeriksa yang diletakkan pada

53

sisi samping perut pasien4.

Pemeriksaan Ascites (shifting dullness)a. Mintalah pasien agar berbaring supinasi dengan kepala rata

dengan dadab. Mulailah perkusi dari daerah umbilikus yang biasanya akan

menimbulkan suara timpanic. Lanjutkan perkusi secara bertahap ke arah sisi samping

abdomen,dengan interval jarak perkusi dari satu titik ke titik lain kira-kira 1cm sampai terdengar suara redup

d. Tandailah titik yang menimbulkan suara redup pada perkusiabdomen

e. Mintalah pasien untuk berbaring miring ke arah yangberlawanan dengan suara redup, dan tunggulah sekitar 1-2menit

f. Lakukanlah perkusi pada titik yang telah ditandai tadi, danlakukan penilaian ada tidaknya perubahan bunyi perkusi yangtadinya redup menjadi timpani

g. Pemeriksaan shifting dullness dikatakan positif, bila terjadiperubahan bunyi perkusi pada titik yang telah ditandai tadidaribunyi redup menjadi timpani karena pengaruh gaya gravitasi

IIIAUSKULTASI

1.Teknik Auskultasi Abdomen

a. Mintalah pasien agar berbaring supinasi dengan kepala ratadengan dada

b. Letakkan permukaan diafragma stetoskop dengan kontakpenuhpada kulit permukaan kuadran kanan bawah abdomendisebelahbawah umbilikus

c. Dengarkanlah dengan seksama bunyi yang terdengar, terutamabising peristaltik usus, bising vaskuler, dan bising gesek

2.Bising Peristaltik Usus (bowel sound)

54

a. Lakukan penilaian terhadap bunyi, kualitas, dan frekwensibisingperistaltik usus

b. Tentukan apakah bising peristaltik usus normal, melemahbahkanmenghilang (misalnya pada peritonitis, pasca operasiabdomen, dan pada ileus paralitik), atau meningkat (misalnyaborborigmi pada diare atau metallic sound pada ileusobstruksi)

3.Bising Vaskuler (auskultasi bising vena)

a. Letakkan permukaan diafragma stetoskop di antara daerahepigastrium dan umbilikus untuk mendengarkan bising vena

b. Dalam keadaan normal, bising vena tidak terdengar padapemeriksaan auskultasi

4.Bising Vaskuler (auskultasi bruit)

a. Letakkan permukaan diafragma stetoskop pada regioepigastriumuntuk mendengarkan bruit aorta abdominal

b. Letakkan permukaan diafragma stetoskop pada regionhipokondrium kanan dan kiri serta pada sudut costovertebralkanan dan kiri untuk mendengarkan bruit arteri renalis

c. Letakkan permukaan diafragma stetoskop pada pertengahankuadran kanan dan kiri bawah abdomen untuk mendengarkanbruit arteri iliaka

d. Letakkan permukaan diafragma stetoskop pada sebelah bawahtitik tengah ligamentum inguinal kanan dan kiri pasien untukmendengarkan bruit arteri femoralis

5.Bising Gesek (friction rub)

a. Letakkan permukaan diafragma stetoskop di sekitar regiohipokondrium kanan atau kiri untuk mendengarkan bisinggesek

b. Mintalah pasien menarik nafas dalam dan lakukan penilaianadatidaknya bising gesek

55

6.Double sound (untuk ascites)

a. Letakkan permukaan diafragma stetoskop di titik yangmenimbulkan suara redup pada perkusi abdomen ascites

b. Ketuk sisi samping perut pasien lainnyac. Double sound disebut positif bila terdengar 2 kali hantaran

suara pada stetoskopIV

PENUTUP1. Jelaskan kepada pasien kemungkinan diagnosa dan diagnosa

banding2. Ajak pasien bersama dengan dokter membaca doa untuk

penyembuhan penyakit yang dideritanya

56

KETERAMPILAN KLINIK KETIGAPEMERIKSAAN RADIOLOGI FOTO POLOS ABDOMEN

LANDASAN TEORI

Foto polos abdomen yang dalam bahasa Internasionaldikenal sebagai Plain Abdominal X-Ray, merupakan salah satu alatbantu dalam mendiagnosis terjadinya gangguan pada organ yangberada di dalam abdomen, termasuk organ-organ saluran pencernaandan saluran kemih dan kandungan pada wanita.

Pemeriksaan radiologis ini merupakan pemeriksaanpenunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengankeluhan gastroenterology, dan sangat penting untuk kasus abdomenakut.

Sinar-X adalah suatu bentuk radiasi, sama seperti cahayaatau gelombang radio, yang difokuskan ke suatu blok film. Sinar Xdapat melewati objek termasuk tubuh manusia. Ketika sinar-Xmenembus sepotong film fotografi, mereka membuat gambar.Jaringan padat dalam tubuh, seperti tulang, menyerap banyak sinar-X dan tampak putih pada foto sinar-X. Sementara jaringan longgarseperti otot dan lemak, sedikit menembusb sehingga terlihat sepertiwarna abu-abu pada sinar-X. Sinar X yang melalui sebagian besarudara, seperti melalui paru-paru, terlihat hitam pada gambar.

X-ray perut biasanya mungkin salah satu tes pertamadilakukan untuk menemukan penyebab nyeri perut, pembengkakan,mual, atau muntah. Dan tes lainnya (seperti USG, CT scan, ataupyelography intravena) dapat digunakan untuk mencari masalahyang lebih spesifik.

Foto polos abdomen biasanya dapat dilakukan dalam 3posisi. Masing-masingnya memiliki keutamaan tersendiri. Tigaposisi terebut, yaitu :

57

1. Tidur telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksianteroposterior (AP)

Gambar 1. Foto Polos Abdomen Posisi Supine Proyeksi AP

LokasiLiver

Os. Sacrum

GinjalKiri

Gambaranudara dalamusus halus

Os.vertebra

Lumbalis

Os. Ilium

VesicaUrinaria

Psoas Line

58

Diafragma

Gambaranudara didalam

lambung

Gambaranudara diflexura

splenikuscolonGambaran

udara didalam colon

transvera

Gambaranudara di

usus halus

Psoas Line

Gambar 2. Proyeksi Anterioposterior (AP)

2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan,dengan sinar horizontal proyeksi AP. Foto ini dikenal denganistilah posisi “erect”.

59

Gambar 3. Foto Polos Abdomen Posisi Erect Proyeksi AP

Gambar 4. Ilustrasi Struktur yang terlihat pada Foto Polos Abdomen

3. Tiduran miring, jika ke kiri disebut left lateral decubitus (LLD),dan jika ke kanan disebut Right lateral decubitus (LLD) dengansinar horizontal, proyeksi AP. Foto ini biasanya digunakan untukmelihat adanya perforasi usus.

60

Gambar 5. Foto Polos Abdomen Posisi RLD.

Gambaran 6. Gambaran Pemeriksaan Posisi Right Lateral Decubitus

Pengunaan Zat Kontras dalam Pemeriksaan Foto Polos AbdomenZat kontras yang digunakan adalah barium. Cair suspensi

barium sulfat yang tidak beracun, selain dari resiko kecilmenghasilkan gangguan pada fungsi usus selama 48 jam setelah

Tampak udaramengumpul di bagian

kiri abdomen(menuju ke atas)

61

konsumsi. Mereka biasanya memiliki rasa kapur yang dapatdisamarkan dengan menambahkan rasa. Barium relatif amandigunakan, namun konraindikasi mutlaknya adalah pada kasusperforasi.

Penggunaan barium bisa dimasukkan dari jalur peroraldisebut barium meal, dan melalui anus disebut barium enema.Barium bersifat radioopaque sehingga akan menunjukkan denganjelas gambaran saluran cerna. Jika barium ditelan sebelumradiografi yang diambil, barium dalam kerongkongan, lambung atauduodenum menunjukkan bentuk Lumina organ-organ ini.

Barium meal adalah prosedur di mana radiografi darikerongkongan, lambung dan duodenum diambil setelah bariumsulfat yang dicerna oleh pasien. Barium makanan berguna dalamdiagnosis struktural dan kelainan motilitas usus tersebut.

Barium enema merupakan pemeriksaan rutin yangdilakukan apabila ada kelainan pada kolon. Sebelum dilakukanpemeriksaan barium enema maka persiapan saluran cernamerupakan pendahuluan yang sangat penting. Persiapan dilakukanselama 2 hari berturut-turut dengan memakan makanan rendah seratatau rendah residu, tetapi minum air putih yang banyak. Apabiladiperlukan maka dapat diberikan laksatif peroral.

Pemeriksaan barium enema dapat dilakukan dengan teknikkontras tunggal (single contrast) maupun dengan kontras ganda(double contrast) yaitu barium sulfat dan udara. Teknik doublecontrast sangat baik untuk menilai mukosa kolon dibandingkandengan teknik single contrast, walaupun prosedur pelaksanaanteknik double contrast cukup sulit.

Sistematika Pembacaan Foto Polos Abdomen1. Membaca data umum pasien, penyakit yang diderita, dan foto

yang dilakukan2. Menentukan apakah foto layak baca (posisi, kekuatan sinar

rontgen, )3. Membaca dan menganalisis foto4. Memberikan kesimpulan

62

1. Membaca data umum pasien, penyakit yang diderita, danfoto yang dilakukanSecara berurutan, dokter harus mengetahui :- Data umum pasien (Nama, Jenis Kelamin, Umur)- Penyakit atau keluhan yang dialami pasien berdasarkan

riwayat klinis- Mengetahui tujuan foto yang dilakukan

2. Analisis awal fotoSecara berurutan, dokter harus mengetahui :- tanggal pembuatan foto- tanda kiri dan kanan- kekuatan sinar- posisi pasien (supine/erect/LLD/RLD)

3. Membaca dan menganalisis fotoPada analisis foto andomen, beberapa hal yang penting adalah :- Memperhatikan distribusi udara usus, apakah merata,

ataukah terjadi suatu pelebaran (distensi), yang khas padakasus ileus obstruktif

- Memperhatikan gambaran udara pada kasuskemungkinan perforasi, dimana gas akan keluar darirongga usus menuju ke rongga abdomen, sehinggamemberikan gambaran radiolusen.

- Mengetahui beberapa gambaran yang khas pada beberapakasus abdomen akut yang membutuhkan foto polosabdomen sebagai alat konfirmasi diagnosis, yakni padapenyakit atresia osofagus, hipertrofi pylorus stenosis,penyakit Hisprung, Hernia diafragmatika, dan IleusParalitik

63

Gambaran Udara di Abdomen dan Saluran Pencernaana. Gambaran Normal

Gambar 7. Gambaran udara normal abdomen pada foto polos posisierect

Gambaranudara usus

normal (sedikit,tanpa distensi)

Gambaranudara di

Lambung

Gambaranudara diRectum

Gambaranudara di Usus

Besar

64

b. Gambaran Distensi Usus Halus pada kasus IleusObstruktif

Gambar 8. Distensi Usus Halus

Gambar 9. Distensi Kolon

Foto Abdomenplain photo, AP-supine

position,

semierrect,

RightLateralDecubitus(RLD)

Distensi colon oleh karena obstruksimekanik, terlihat :a. Udara yang masuk ke rectum

menjadi berkurangb. Sekum mengalami distensi yang

lebar dengan fluid level (+)c. Barium enema menunjukkan Ca

sigmoid

Distensi usus halus karena obstruksi mekanikFoto polos abdomen, posisi AAP, supine, dan RLD,hasilnya: Jelas suatu dilatasi sistemik usus halus dengan

gambaran heqaring bone (+) dan air fluid level (+)minimal

Jelas suatu gambaran radioopak tanpa adanya udaradi bagian distal usus yang ditunjukkan oleh panah.

65

c. Gambaran Udara Pada Foto Dengan Zat Kontras

Gambar 10. Gambaran Udara Usus Pada Foto Barium Enema(tampak barium mengisi colon dan usus halus)

d. Gambaran Foto Polos Abdomen Neonatus

Gambar 11. Gambaran Foto Polos Abdomen Neonatus

65





65





66

e. Gambaran Udara Usus Pada Kasus Perforasi

Gambar12. Gambaran Perforasi pada Foto Polos Abdomen

2. Gambaran Yang Khas Pada Beberapa Kasus Tertentu

Obstruksi Oesofagus dikarenakan Atresia Oesofagus

Gambaran 13. Obstruksi Oesofagus karena Atresia Oesofagus

Pada foto polos abdomen disebelah, tampak NGT yangdimasukkan ke oesophagus,berhenti dan kemudianmembentuk putaran menujuke atas. Hal inimengindikasikan suatusumbatan di ujungoesofagus. Pada kasus ini,obstruksi disebabkan atresiaoesofagus, suatu kelainancongenital yang terjadi padabayi baru lahir, dengangejala klinis yang lazimadalah muntah ketika diberiASI.

Foto polos Abdomen, posisi AP-telentang, semi-erect, dan RLDGambaran radiolusens pada aspek anterior hepar terlihat, bentukrelatif oval (tanda perihepatic) dan semilunair shadow picture (+) /bayangan semilunair pada infradiafragm kanan dan kiri.

Foto RLD : wilayah radiolusens antara udara usus dan dindinglateral kanan perut, dalam bentuk segitiga, multipel, berbagaiukuran (pneumoperitonium)

Gambar tanda segitiga mengarah ke terjadinya perforasi, tanpatanda-tanda peritonitis.

67

Obstruksi Gastrointestinal Pada Anak

Dalam kasus obstruksi gastrointestinal, dalam gambarradiologi akan terlihat pelebaran di bagian proksimal. Akan terlihatgambaran monobubble (pada (hypertrofik pyloris stenosis), doublebubble /gelembung ganda (pada obstruksi duodenum) dan triplebubble / gelembung triple (pada obstruksi jejunum).

Hipertrofi pilorus Stenosis (HPS)

HPS adalah suatu kondisi dimana terjadi hipertrofi padabagian pylorus lambung, disertai penyempitan (stenosis).

Yang terlihat dari foto polos dan foto perut dengan bahankontras adalah gambaran monobuble. Pada gambar dikiri bawahterlihat(lambung mengalami dilatasi akibat penyempitan padabagian pylorus dan kemudian melalui penggunaan bahan kontrasyang terlihat bahwa ada saluran pilorus menebal (gambar kananbawah).

Gambar 14. Gambaran Double Buble (kiri) dan Penebalan Pilorus(kanan)

68

Penyakit Hisprung

Gambar 15. Foto Polos Abdomen Pada Penyakit Hisprung

Hernia Diafragmatika

Gambar 16. Hernia Diafragmatika

Foto Polos Abdomen dengankontras, bahan dimasukkansecara peroral: tampak gambaranusus di rongga dada

Penyakit HisprungPada foto polosabdomen terlihatpelebaran bagian ususproksimal, namun tidaktampak gambaran udarapada bagian distal.

Foto Rectography (Colon in Loop dengankontras Barium)

- terlihat pahwa diameter rectum < kolonsigmoid, dimana normalnya, diameter rectumlebih besar daripada kolon sigmoid- DenganBarium enema akan terlihatpengecilan ukuran rectum, dan ada suatu zonatransisi menuju pelebaran kolon sigmoid

69

Ileus paralitik

Gambar 17. Gambar Ileus Paralitik pada Pemeriksaan Foto PolosAbdomen

4. Memberikan kesimpulanContoh pembacaan foto polos abdomen :“Foto Polos Abdomen, AP, Supine, kondisi cukup”, tampak :

Preperitoneal fat line jelasPsoas line tegas dan simetrisRenal out line jelasTampak udara usus (+), tak tampak gambarandistensi ususSistem tulang baik

Kesan : Tak tampak kelainan pada abdomen

Kombinasi distensi usus halus dan usus besar(ileus paraliticus). Gambar incisura haustra dancoil spring (+)

70

LEMBAR PENGAMATANPEMERIKSAAN RADIOLOGI FOTO POLOS ABDOMEN

No Aspek yang DInilai

I Persiapan Pembacaan Foto Polos Abdomen1 Menghidupkan illuminator / viewing box2 Meletakkan foto di illuminator dengan sisi kanan foto di sisi

kiri pembaca dengan tepat3 Membaca identitas foto : nama, umur, jenis kelamin4 Melihat catatan riwayat klinis pasien5 Memahami tujuan foto yang akan dilakukan terkait dengan

riwayat klinis pasien4 Membaca tanggal pembuatan foto5 Membaca tanda kiri dan kanan6 Membaca kekuatan sinar X (Kv, mA)7 Menentukan posisi Foto: AP, telentang, atau dekubitus lateral

kananII Penilaian Foto Polos Abdomen NormalA Menunjukkan susunan traktus gastrointestinal dengan

cara :1 Melihat gambaran udara dalam lambung2 Melihat gambaran udara dalam usus halus3 Melihat gambaran udara dalam usus besar4 Melihat gambaran udara dalam rektumB Menunjukkan struktur lain yang tampak pada foto polos

abdomen :1 Menunjukkan diafragma2 Menunjukkan lokasi liver3 Menunjukkan psoas line dan lokasi ginjal4 Menunjukkan os vertebra lumbalis5 Menunjukkan gambaran os sacrum dan os ilium

71

ANAMNESIS PENYAKIT SISTEMGASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY

LANDASAN TEORI

Pada pertemuan ini diharapkan mahasiswa mampumelakukan anamnesis pada pasien sehingga mahasiswamendapatkan informasi gejala dan riwayat penyakit pasien danmengarahkan diagnosa sementara pasien sebagai kelainangastrointestinal dan hepatobiliary system.

Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keteranganpenderita yang paling signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhanutama. Ada beberapa pertanyaaan yang harus diingat padakomunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhanpenderita agar hasilnya sesuai dengan yang diharapkan.

Anamnesis pada penyakit gastroenterohepatology harusdilakukan secara sistematis dengan sikap profesional sebagaiseorang dokter. Anamnesis diawali dengan menanyakan keluhanutama pasien, memikirkan berbagai diagnosis banding yang miripdengan keluhan utama pasien kemudian diteruskan dengan mencariinformasi sebanyak mungkin tentang penyakit pasien denganmenggunakan berbagai pertanyaan tertutup maupun terbukaberdasarkan sistematika anamnesis dan pengetahuan klinis dokter.Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keterangan penderitayang paling bermakna untuk ditetapkan sebagai keluhan utamapasien Dengan menerapkan anamnesis yang sistematis danprofesional maka seorang dokter dapat mendiagnosis sementara daripenyakit yang dikeluhkan pasien dengan keakuratan sampai 65%.

Urutan sistematika anamnesis penyakit meliputi beberapakomponen, yaitu :

anamnesis pribadi anamnesis keluhan utama anamnesis penyakit sekarang anamnesis penyakit terdahulu anamnesis organ anamnesis riwayat pribadi anamnesis riwayat penyakit keluarga anamnesis riwayat pengobatan

72

anamnesis sosial ekonomi anamnesis gizi

I.1 Anamnesis PribadiAnamnesis pribadi adalah usaha seorang dokter dalam mendapatkan

informasi identitas pasiennya yang terdiri dari komponen-komponen yang menunjukkan identitas pribadi pasien antara lainadalah :

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/bangsa Status perkawinan Pekerjaan Alamat

Data data diatas merupakan keterangan tentang identitaspasien dan penting untuk diketahui, karena adakalanya terdapathubungan antara penyakit yang dikeluhkan pasien dengan beberapadata pribadi pasien tersebut misalnya hubungan penyakit kolesistitisdengan insidensinya yang banyak dijumpai pada pasien berjeniskelamin perempuan dengan obesitas dibanding pada laki-laki

I.2 Anamnesis Keluhan UtamaAnamnesis keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan

pasien sehingga membuat dirinya datang mencari pertolongandokter. Untuk menentukan keluhan utama maka dokter harusmenanyakan apakah keluhan yang paling dirasakan pasien saatdatang kedokter.Keluhan utama tidak boleh diabaikan walaupunseandainya setelah melakukan pemeriksaan lanjut ternyataditemukan penyakit lainnya.

Beberapa keluhan utama yang paling sering diutarakanpasien antara lain :

1. Nyeri Abdomen :Merupakan salah satu keluhan utama yang sering diutarakanpasien. Sekitar 50-60% penderita gangguan sistemgastrointestinal dan sistem hepatobilier datang dengankeluhan utama nyeri perut. Keluhan ini dapat

73

menggambarkan kondisi yang bersifat sangat ringan hinggakondisi yang berat.Epigastric pain bisa dari jantung (Cardiac) atau non cardiac,yang non cardiac pada sistem gastrointestinal, bisadiakibatkan oleh gangguan lambung, gangguan pancreas,serta usus besar. Sementara epigastric pain pada beberapapenyakit harus kita tanyakan beberapa hal seperti OLDCARTS.Tipe nyeri Abdomen :

Nyeri visceral ; disebabkan oleh rangsang mekanikseperti regangan atau spasme atau kimiawi karenaproses inflamasi atau iskemia. Nyeri visceral dapatmemiliki berbagai karakter dimana sifatnya bisatumpul, seperti terbakar atau kolik sesuai dengangerakan peristaltik organ visceral dengan batas lokasiyang samar.

Nyeri peritoneum parietal ; disebabkan karena terjadiproses inflamasi pada peritoneum parietal. Sifatnyerinya tajam, konstan dan lokasinya lebih jelaskarena banyaknya saraf sensoris pada peritoneumparietal.

Nyeri alih ; disebabkan adanya suatu proses padaorgan tubuh lain misalnya nyeri akibat pneumoniaatau infark miokardium yang nyerinya dapat menjalarke daerah abdomen.

Oleh karena penyebab nyeri abdomen berbagai ragamsehingga bila pasien datang dengan keluhan nyeri abdomenmaka terlebih dulu harus dipikirkan bagaimanakah tipenyerinya dan darimana asalnya (abdominal atau ekstraabdominal).

2. Pola Buang Air Besar (BAB) Apakah BAB normal setiap hari dengan konsistensi

normal, tidak mengandung lendir dan darah BAB-nya seperti dempul (Acholistool) Atau ada pada perubahan pola buang air besar.

3. DiareDiare adalah keadaan meningkatnya frekwensi buang airbesar disertai dengan perubahan konsistensi feses menjadicair. Batasan klinis adalah bila frekwensi buang air besar

74

lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi cair. Diaredapat digolongkan menjadi diare akut bila berlangsungkurang dari 15 hari dan diare kronik bila berlangsung lebihdari 15 hari.

4. Sulit Buang Air Besar (konstipasi)Konstipasi adalah gangguan buang air besar, berupaberkurangnya frekuensi buang air besar. Batasan kliniskonstipasi adalah bila buang air besar kurang dari 3 kaliseminggu, atau lebih dari 3 hari tidak buang air besar, ataudalam buang air besar diperlukan mengejan yang berlebihan.Pada keluhan konstipasi dapat ditanyakan frekuensi buangair besar, bagaimana konsistensi feses, apakah disertaidengan rasa nyeri atau tidak, apakah disertai dengan perasaantidak puas setelah buang air besar, apakah feses yang keluarbercampur darah, dan apakah pasien harus mengejanberlebihan pada saat buang air besar.

4. Buang Air Besar BerdarahKeluhan buang air besar berdarah pada umumnya disebabkanadanya perdarahan pada saluran cerna. Pada pasien dapatditanyakan apakah terjadi mendadak atau sudah berulang,apakah disertai dengan nyeri abdomen atau tidak danbagaimana karakteristik feses yang bercampur darahtersebut. Keluhan ini dapat berupa : Hematochezia, yaitu keluarnya darah segar melalui anus,

umumnya disebabkan oleh perdarahan pada kolon.Maroon Stools, yaitu keluarnya feses berwarna merahhati, disebabkan perdarahan pada kolon bagianproksimal.

Melena, yaitu keluarnya tinja berwarna hitam sepertiaspal, lengket, dan berbau. Kelainan ini menunjukkanadanya perdarahan saluran cerna bagian atas dandicernanya darah pada usus halus.

5. Mual dan MuntahMual dan muntah biasanya terjadi secara bersamaan,walaupun tidak selalu. Setiap kasus muntah harus difikirkankemungkinan berbagai keadaan sistemik yang mungkinmenyebabkannya misalnya kehamilan, uremia, atauhiperkalemia, pemakaian obat yang dapat mencetuskanmuntah, penyakit inflamasi, gangguan aspek neurologi,

75

misalnya vertigo, sakit kepala yang hebat, tumor intrakranial,atau segala stimulus yang menimbulkan rasa mual, sertapenyebab psikis misalnya kecemasan yang berlebihan. Padapasien yang datang dengan keluhan muntah dapat ditanyakan Apa yang dimuntahkan oleh pasien (sisa makanan atau

makanan yang belum tercerna). Apakah muntah bercampur dengan darah atau bercak

darah berwarna kehitaman (coffee grounds). Berapa kali pasien muntah per harinya. Berapa banyak jumlah muntahan (memakai ukuran

umum seperti cangkir, atau mangkuk). Bagaimana pola muntah, apakah biasa atau menyembur

(proyektil). Apakah muntah disertai dengan nyeri perut atau tidak,

dan apakah muntah meringankan nyeri.6. Muntah Darah (hematemesis)

Hematemesis dapat berwarna merah segar (bekuan ataucairan berwana merah segar) atau berubah karena enzim danasam lambung menjadi berwarna kecoklatan, dan berbentukseperti butiran kopi. Hematemesis merupakan indikasiadanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimalligamentum Treitz.

7. Buang Air KecilWarna: dark urine sampai dengan kuning pekat.

8. Sulit Menelan (disfagia)Disfagia ditandai dengan adanya keluhan sulit menelan ataumakanan terasa mengganjal di kerongkongan dan tidak turunke lambung. Pada keluhan sulit menelan, dapat ditanyakankepada pasien beberapa pertanyaan :

Dimana biasanya makanan tersangkut dan apakahtempatnya konstan

Apakah pasien terbatuk saat berusaha menelan atausulit untuk memulai menelan

Apakah pasien mampu menelan namun makananterasa mengganjal disertai dengan nyeri dibelakangtulang dada.

76

Jenis makanan apa yang sulit ditelan apakah hanyamakanan padat, atau sulit menelan makanan padatmaupun cair.

Apakah keluhan sulit menelan dirasakan semakinmemburuk (misalnya dahulu hanya sulit menelanmakanan padat, lama kelamaan sulit menelanmakanan cair).

Dalam penulisan keluhan utama harus ditanyakan sudahberapa lama pasien mengalami keluhan tersebut, misalnya nyeri uluhati sejak 5 hari yang lalu atau mencret-mencret sejak semingguyang lalu. Selain menanyakan keluhan utama, tanyakan juga apakahada keluhan lain yang dirasakan pasien yang merupakan keluhantambahan seperti badan terasa lemas, perut kernbung, nafsu makanberkurang, dan lain sebagainya.

Setelah menentukan keluhan utama, langkah selanjutnya adalahmemikirkan diagnosis banding, dimana dokter harus memikirkansegala kemungkinan penyakit yang mungkin.

Untuk membantu dokter dalam menyingkirkan diagnosisbanding, dan menegakkan diagnosis pasti, informasi-informasi yangterkandung di dalam keluhan utama, haruslah digali sedalammungkin dengan menggunakan pertanyaan-pertanyaan yang terdapatdi dalam komponen-komponen anamnesis lainnya.

I.3 Anamnesis Riwayat Penyakit SekarangRiwayat penyakit sekarang atau riwayat perjalanan penyakit

merupakan uraian rinci mengenai keadaan kesehatan pasien sejaksebelum keluhan utama, sampai saat penderita datang berobat.Sebagaimana anamnesis pada sistem organ lainnya, untuk menggaliinformasi lebih dalam terutama yang berkaitan dengan keluhanutama, dapat digunakan komponen-komponen pertanyaan yangberpedoman kepada Macleod's Clinical Examination (metodeOLDCART dan OPQRST).

Pemilihan dan penggunaan kedua metode ini, disesuaikandengan keluhan utama yang diutarakan pasien, dan tidak bersifatmengikat. Artinya kita boleh memasukkan komponen pertanyaanmetode lain selain metode yang kita pilih, untuk memperoleh

77

informasi sebanyak mungkin. Adakalanya tidak semua komponen-komponen pertanyaan pada metode OLDCART atau OPQRSTterdapat dalam suatu kasus penyakit, sehingga tidak perluditanyakan saat menggali informasi.

Contoh penggunaan metode OLDCART untuk menggaliinformasi yaitu:

1) Dapat ditanyakan bagaimana mula terjadinya keluhan ataugejala klinis (onset).

2) Lokasi dimana pasien merasakan keluhan (location).3) Sudah berapa lama keluhan dirasakan oleh pasien

(duration).4) Bagaimana sifat keluhan yang dirasakan pasien

(character).5) Adakah faktor-faktor yang dapat memperberat atau

meringankan keluhan (alleviating atau aggravatingfactor).

6) Apakah keluhan hanya terbatas pada organ tubuhtertentu, atau menyebar ke bagian-bagian tubuh lainnya(radiation).

7) Apakah keluhan timbul pada waktu-waktu tertentu, atau terjadisetiap saat atau tidak menentu (time).

Selain metode OLDCART, dapat digunakan metode OPQRST untukmenggali informasi pada keluhan utama. Contoh penggunaanmetode OPQRST yaitu:

1) Keluhan atau gejala klinis terjadi secara tiba-tiba atauperlahan-lahan (onset).

2) Adakah pencetus yang menimbulkan keluhan (palliating/ provoking factor).

3) Sifat dan beratnya serangan atau gejala klinis yangterjadi, apakah terjadi secara terus menerus atau hilangtimbul, apakah gejala klinis yang timbul cenderungbertambah berat atau berkurang (quality).

4) Penyebaran dari keluhan (radiation).5) Apakah keluhan timbul saat pasien berada pada tempat

tertentu (site).6) Kapan keluhan timbul, apakah keluhan paling dirasakan

pada waktu tertentu, misalnya pada pagi atau malam,setiap saat atau tidak menentu (time).

78

I.4 Anamnesis Penyakit TerdahuluPada bagian ini ditanyakan kepada pasien tentang penyakit

yang telah pernah dideritanya sejak masih kanak-kanak sampaidewasa (saat sebelum menderita penyakit sekarang ini), yangmungkin mempunyai hubungan dengan penyakit yang dialamipasien saat ini.

Misalnya pada sindrom dispepsia dapat ditanyakan adatidaknya riwayat penyakit lambung, penyakit kuning (hepatitis),diabetes mellitus, atau riwayat penyakit kandung empedu, yangmerupakan beberapa faktor predisposisinya. Contoh lainnya adalahriwayat penyakit kuning (hepatitis) pada kasus sirosis hati atauapakah pernah bilier kolik

I.5 Anamnesis Organ atau SistemPada anamnesis organ atau sistem dapat dilihat adakah

hubungan antara keluhan atau gejala klinis dengan organ tubuhtertentu yang belum didapat pada anamnesis keluhan utama,penyakit sekarang, ataupun pada bagian anamnesis penyakitterdahulu.

Anamnesis sistem organ dilakukan secara sistematis denganmenanyakan keluhan yang mungkin ditemukan pada organ ataubagian tubuh dimulai dari kepala, tubuh, hingga ekstremitas bawah.

I.6 Anawnesis Riwayat PribadiPada anamnesis riwayat pribadi pasien, dokter menggali

informasi-informasi mengenai kebiasaan hidup pasien yangmungkin memiliki hubungan dengan penyakit sistem gastrointestinaldan hepatobilier yang dideritanya. Misalnya kebiasaan merokok,yang dapat meningkatkan resiko timbulnya penyakit gastritis akutatau kronik, tukak duodenum, dan tukak lambung. Contoh lainnyaadalah kebiasaan minum alkohol yang merupakan salah satupencetus terjadinya pankreatitis.

Bila pasien memiliki riwayat merokok, diperlukanpertanyaan tertentu untuk mendapatkan informasi lebih banyaktentang kebiasaan merokok tersebut, seperti sudah berapa lamapasien merokok, berapa batang atau bungkus rokok yang dihabiskan

79

setiap harinya atau apakah penderita masih merokok atau sudahberhenti.Perlu ditanyakan juga tentang keadaan rumah tangga penderita,

pekerjaan, penghasilan, dan keadaan anak-anak atau masalah-masalah lain yang menyebabkan terganggunya ketenangan jiwapenderita. Stres dan kecemasan dapat menyebabkan peningkatanproduksi asam lambung, dan resiko terjadinya tukak padalambung.

I.7 Anamnesis Riwayat PengobatanPada anamnesis riwayat pengobatan, dokter menanyakan apakah

sebelumnya pasien sudah menggunakan obat-obatan untukmengobati penyakitnya atau belum, apakah pasien berobat ketenaga medis atau mengobati sendiri, apa nama obat yangdigunakan, bagaimana pemakaiannya, dan apakah efek obatdirasakan menghilangkan gejala penyakit atau tidak.

Beberapa penyakit sistem gastrointestinal dan hepatobilierdicetuskan oleh pemakaian obat obatan tertentu dalam jangkapanjang. Misalnya pemakaian obat-obatan anti inflamasi non steroid(GAINS), dapat meningkatkan resiko timbulnya gastritis akut ataukronik, dan tukak lambung.

I.8 Anamnesis Riwayat Penyakit KeluargaDalam anamnesis riwayat penyakit keluarga, dokter menanyakan

penyakit yang pernah diderita keluarga dekat penderita, sepertipenyakit keturunan, atau penyakit yang dapat menular secarakontak langsung bila daya tahan tubuh melemah. Beberapapenyakit sistem gas memiliki kecendrungan untuk diturunkansecara genetik, misalnya tukak lambung atau pada karsinomalambung.

Pada anamnesis ditanyakan juga adakah anggota keluargayang mengalami sakit yang sama dengan pasien. Bila ada anggotakeluarga yang telah meninggal dunia, tanyakanlah sebabkematiannya.

I.9 Anamnesis Sosial EkonomiPada anamnesis sosial ekonomi, dokter menanyakan mengenai

keadaan keluarga pasien terutama mengenai perumahan,penghasilan, lingkungan dan daerah tempat tinggal penderita.

80

Penyakit infeksi saluran pencernaan misalnya disentri, ataukolera sering ditemukan pada pasien tingkat sosial ekonomirendah, dengan tingkat kesadaran tentang pola hidup sehat yangjuga rendah.

I.10 Anamnesis GiziPada anamnesis gizi dokter menanyakan pada pasien tentang

makanan yang dikonsumsi setiap hari, berapa banyak porsinyaserta frekuensi makan. Dapat ditanyakan juga, apakah penderitamerasa berat badannya berkurang, bertambah, atau tetap, dandicari apakah ada hubungannya dengan penyakit yang dideritaoleh pasien.

Gambar 1. Proyeksi nyeri terhadap organ tubuh

Regio AbdomenKolesistitis akut Angina

Nyeri ulkus

Nyeri

Pleuritik

Appendisitis akut

Infark lien

Iskemik usus

Appendisitis

Sistitis

82

FORMULIR ANAMNESIS BLOK SISTEMGASTROENTERO - HEPATOBILIARY

Nama Mahasiswa : ……………………………………...Grup : ……………………………………...Tanggal Anamnesa : ……………………………………...Instruktur : ……………………………………...Paraf : ………………

IDENTITAS PASIENNama Pasien :…………………………………………………..Alamat :…………………………………………………..Umur :…………………………………………………..Pekerjaan :…………………………………………………..Suku bangsa :…………………………………………………..Jenis kelamin :…………………………………………………..Status perkawinan :…………………………………………………..Agama :…………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKITKeluhan Utama :Telaah :

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat pemakaian obat :

83

Prosedur Pemasangan Ngt (Nasogastric Tube)

Pada pertemuan ini diharapkan mahasiswa mampumengetahui indikasi, kontra indikasi dan kompliaksi dari pemasanganselang nasogastrik (NGT) dan mampu melakukan pemasangannyasecara tepat.

Pemasangan selang nasogastrik merupakan suatu prosedurmedis yang dilakukan dengan cara memasukkan selang plastikberupa selang nasogastrik melalui lubang hidung, melewati ronggahidung, tenggorokan, esofagus, hingga ke lambung.

Perlu dicermati bahwa prosedur ini dapat menimbulkanketidaknyamanan bagi pasien, terutama bila pemberian anastesilokal sebelum pemasangan selang nasogastrik tidak adekuat, ataubila pasien tidak mengikuti instruksi-instruksi tertentu yangdiberikan dokter selama prosedur pemasangan selang nasogastrikdilakukan.

Indikasi Pemasangan NGTProsedur medis ini memiliki dua indikasi, yaitu indikasi

terapetik dan indikasi diagnostik.1 Indikasi Terapetik

Dekompresi lambung, terutama pada pasien dengan distensiabdomen oleh karena cairan, darah atau gas.

Mengeluarkan isi lambung pasien pada kasus-kasuskeracunan makanan atau minuman.

Untuk memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi, misalnyapada kasus diare, emesis, atau anoreksia yang berat sertapada pasien kasus trauma yang disertai dengan penurunankesadaran.

Akses masuknya obat-obatan. Persiapan sebelum pasien menjalani operasi dengan anastesi

umum untuk mencegah muntah atau aspirasi isi lambung.

2 Indikasi Diagnostik Sarana bantu evaluasi perdarahan saluran pencemaan bagian

atas. Membantu penegakkan diagnosis melalui analisa isi

lambung.

84

Akses masuknya zat kontras pada pemeriksaan radiologisaluran pencernaan atas.

Membantu indentifikasi letak esofagus dan lambung padafoto rontgen toraks.

Kontraindikasi Pemasangan NGTPemasangan selang nasogatrik tidak dapat dilakukan pada

keadaan-keadaan berikut dibawah ini, yaitu : Trauma wajah yang hebat. Kecurigaan adanya fraktur basis cranii / dasar tengkorak

(adanya perdarahan THT, atau keluarnya CSF dari lianghidung atau telinga).

Pasien dengan riwayat striktur esofagus. Pasien paska operasi pada daerah nasal.

3 KomplikasiPemasangan NGTKomplikasi pemasangan selang nasogastrik terdiri dari

komplikasi minor dan komplikasi serius.1 Komplikasi Minor

Iritasi tenggorokan. Hal ini dapat dikurangi denganpemberian anastesi lozenges.

Ketidaknyamanan pasien saat selang nasogastrik dipasang.Ketidaknyamanan pasien dapat dikurangi dengan pemberiananestesi lokal yang adekuat, pemberian lubrikan yang banyakdan pemasangan vang dilakukan secara hati-hati.

Sinusitis.2 Komplikasi Serius

Perforasi esophagus. Pneumotoraks. Selang masuk ke saluran nafas atau ke intrakranial pada

kasus trauma berat wajah dan kepala.

4 Ukuran TubeUkuran tube bervariasi dan dapat dipilih sesuai kebutuhan

pasien. NGT yang lembut, fleksibel, dan ukuran yang kecil (8-12 Fr)sering digunakan untuk enteral feeding yang kurang dari 6 minggu.Sedang yang agak keras, kurang fleksibel, dan ukuran yang besar(14 Fr atau lebih) digunakan untuk pemberian obat-obatan,

85

dekompresi gaster dan pemberian makanan singkat yang kurang dari1 minggu.

Gambar 1. Anatomi Alur Selang Nasogatrik (NGT)

5 Peralatan Pemasangan Selang NasogastrikSebelum melakukan prosedur, pastikanlah semua peralatan

yang diperlukan telah tersedia dan diletakkan pada meja instrumenyang steril. Peralatan pemasangan selang nasogastrik, antara lainadalah : Selang Nasogastrik (nasogastric tube).

Ukuran dan elastisitas selang nasogastrik disesuaikan dengantujuan penggunaan dan perkiraan lama atau durasi penggunaanselang nasogastrik. Ukuran selang nasogastrik yang lazimdigunakan menggunakan ukuran (nomor) Skala Perancis, yangdinotasikan dengan Fr. Satu Fr ekivalen dengan 0,33 mm.Semakin kecil nomor, semakin kecil pula diameter selangnasogastrik.

Nasogastric Tube

NasalCavity

End ofNGT

Gaster

Oesophagus

86

Selang nasogastrik berdiameter kecil (8-12 Fr), elastis dan lunak,dipergunakan untuk pasien yang membutuhkan suplai cairan dannutrisi (enteral feeding), dengan durasi pemakaian tidak lebihdari 6 minggu.

Selang nasogastrik diameter besar (> 14 Fr), agak keras, dansedikit kaku, digunakan untuk pemberian obat-obatan,dekompresi lambung, dan untuk enteral feeding kurang dari 1minggu.

Pada pasien anak-anak, ukuran diameter selang nasogastrikdisesuaikan dengan umur pasien. Untuk mendapatkan ukuranyang tepat, usia pasien ditambahkan dengan 16 terlebih dahulu,kemudian hasilnya dibagi 2. Sebagai contoh, pasien berumur 8tahun, maka ukuran selang nasogastrik untuk pasien tersebutadalah (8+16) : 2 = 12 Fr. Anastesi lokal (lidocaine 2 % atau benzocaine spray). Pelumas jelly atau lidocaine 2 % (viscous). Sepasang sarung tangan steril. Spuit Toomey 60 cc. Plester. Stetoskop.

Gambar 2. Peralatan Pemasangan Selang Nasogastrik

6 Persiapan Pemasangan Selang NasogastrikSebagaimana halnya prosedur tindakan medis yang lain,

terlebih dahulu jelaskanlah prosedur pemasangan selang nasogastrik

87

yang akan dilakukan, indikasi, serta komplikasinya agar pasien tidaktakut, dan mintalah pasien agar bersikap kooperatif selama prosespemasangan selang nasogastrik. Penjelasannya adalah tentangtindakan yang dilakukan tidak akan menyebabkan sakit, tetapi rasatidak nyaman. Hal ini perlu agar pasien dapat mengerti. Berilahpasien kesempatan untuk bertanya, bila ada yang tidakdimengertinya, kemudian mintalah persetujuan tindakan medis(informed consent).

Bila pasien setuju, posisikan pasien dalam posisi setengahduduk, dengan leher sedikit fleksi. Dokter kemudian mencucitangan, memakai sarung tangan steril, dan berdiri di sisi sebelahkanan pasien. Mintalah perawat untuk mempersiapkan peralatanyang akan dipergunakan pada meja instrumen yang telah di alasi alattenun steril.

Periksalah terlebih dahulu keadaan rongga hidung untukmemeriksa ada tidaknya penyulit jalur pemasangan NGT, misalnyaedema konka. Bila terdapat edema konka, semprotkanvasokonstriktor spray, sehingga alur masuknya selang nasogastrikmenjadi lapang.

Selanjutnya tentukanlah rongga hidung mana yang lebihpaten, dengan cara meminta pasien untuk menutup salah satu lubanghidungnya, kemudian bernafas dengan lubang hidung lainnya secarabergantian. Pemasangan selang dilakukan pada rongga hidung yanglebih paten. Bila terdapat lendir atau kotoran, bersihkanlah lubanghidung terlebih dahulu dengan tissue atau lidi kapas.

Semprotkanlah anestesi lokal (lidocaine 2 % spray) kehipofaring.

7 Prosedur Pemasangan selang Nasogastrik Tentukanlah panjang selang nasogastrik yang akan

dimasukkan, dengan cara mengukur jarak dari ujunghidung ke lobus daun telinga, dengan menempatkanlingkar selang pada daun telinga.

Lanjutkan pengukuran dari lobus daun telinga keprocessus xyphoideus pasien, kemudian tandailah padaselang dengan menggunakan plester kecil.

88

Gambar 3. Cara Mengukur Panjang NGTGambar 4. Cara Mengukur Panjang NGT

Olesilah selang nasogastrik dengan jelly (lubricant gel)sepanjang 10-20 cm.

Masukkan dan dorong dengan hati-hati selangnasogastrik mengikuti dasar rongga hidung hinggamencapai bagian belakang nasofaring, dimana akanterasa adanya tahanan.

Bila terasa ada tahanan, mintalah pasien untuk menelan. Teruskan mendorong selang nasogastrik dengan hati-hati,

dan hentikanlah mendorong bila bagian selang yang telahditandai dengan plester mencapai jalan masuk ke ronggahidung.

Periksalah penempatan selang dengan cara memintapasien membuka mulutnya untuk melihat posisi selang.

89

Gambar 6. Pemasangan Selang NasogastrikGambar 7. Check Posisi Tube

Periksalah posisi selang nasogastrik, apakah telah beradadi dalam lambung, dengan cara : Letakkan permukaan diafragma stetoskop pada

regio epigastrium abdomen. Masukkanlah udara sebanyak 20 cc melalui selang

nasogastrik. Dengarkanlah ada tidaknya suara tiupan udara pada

stetoskop yang menandakan selang nasogastrik telahbenar pemasangannya.

Fiksasi selang nasogastrik dengan menggunakan plesterpada daerah hidung.

Sambungkanlah ujung proksimal selang nasogastrikdengan alat sesuai kebutuhan.

Bila diperlukan, dapat dibuat foto rontgen toraks untukmengetahui posisi selang nasogastrik yang telahdipasang.

90

Gambar 8. Fiksasi Selang NasogastrikGambar 9. Pembuatan Foto Rontgen Thorax

91

LEMBAR PENGAMATANANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROENTERO –

HEPATOBILIARY DAN PEMASANGAN NGT


1. Dokter mengucapkan salam dan mempersilahkan pasien duduk2. Dokter menanyakan nama, usia, agama, status perkawinan, suku

bangsa, alamat dan pekerjaan pasien3. Dokter menanyakan keluhan pasien yang membuat dirinya

datang berobat dan sudah berapa lama keluhan dirasakan4. Dokter menelusuri/menelaah keluhan utama5. Dokter menanyakan keluhan tambahan pada penderita6. Dokter menelusuri/menelaah keluhan tambahan7. Dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga8. Dokter menanyakan riwayat merokok (berapa batang perhari ?

Apa jenisnya ? Sudah berapa lama ? Apakah sudah berhentimerokok dan sudah berapa lama berhenti ?)

9. Dokter menelusuri status sosial - ekonomi10. Dokter menanyakan riwayat pekerjaan11. Dokter menelusuri/menelaah riwayat penyakit terdahulu,

riwayat pengobatan dan pemakaian obat sekarang, riwayatalergi obat.

12. Dokter menuliskan/ merangkum data dalam status13. Dokter memberikan kesempatan bertanya kepada pasien dan

menanggapinya dengan baik14. Dokter memberikan penyuluhan yang isinya sesuai dengan

masalah pasien dan dengan cara yang tepat15. Ajak pasien bersama dengan dokter membaca doa untuk

penyembuhan penyakit yang dideritanya16. Dokter mengucapkan salam dan terima kasih

92

LEMBAR PENGAMATANPROSEDUR PEMASANGAN NGT (NASOGASTRIC TUBE)


1. Mintalah seorang perawat untuk mendampingi dokter selamapemeriksaan

2. Dokter mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien3. Dokter memberitahukan indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi

pemasangan selang nasogastrik4. Dokter menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan

memintakeizinan untuk melakukan tindakan medis5. Dokter memposisikan pasien dalam posisi duduk (leher

danlambung sejajar) atau setengah dudukI. PERSIAPAN DOKTER6. Mempersiapkan peralatan dan bahan untuk pemasangan selang

nasogastrik7. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan8. Berdiri di sisi kanan depan pasienII. PERSIAPAN PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK9. Memeriksa terlebih dahulu keadaan rongga hidung untuk melihat ada

tidaknya penyulit jalur pemasangan selang nasogastrik, misalnyaedema konka

10. Tentukan rongga hidung mana yang lebih paten, dengan cara memintapasien untuk menutup salah satu lubang hidungnya, kemudianbernafas dengan lubang hidung lain secara bergantian. Pemasanganselang akan dilakukan di lubang hidung yang paten

11. Menyemprotkan anestesi lokal lidokain 2% (Spray) ke hipofaringIII PROSEDUR PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK12. Mengukur panjang NGT yang akan dipasang dengan mengukur dari

ujung hidung ke lobus daun telinga, dengan menempatkan lingkarselang pada daun telinga ke processus xyphoideus pasien, kemudiantandailah pada selang, dengan menggunakan plester kecil

13. Mengolesi selang nasogastrik dengan jelly (lubricant gel) sepanjang10-20 cm

14. Masukkan dan dorong dengan hati-hati selang nasogastrik mengikutidasar rongga hidung hingga mencapai bagian belakang nasofaring,

93

dimana akan terasa adanya tahanan

15. Meminta pasien untuk menelan bila terasa ada tahanan16. Teruskan mendorong selang nasogastrik dengan hati-hati, dan

hentikan mendorong bila bagian selang yang telah ditandai denganplester mencapai jalan masuk ke rongga hidung

17. Periksalah penempatan selang, dengan cara meminta pasien membukamulutnya untuk melihat posisi selang

18. Memonitor posisi selang apakah sudah di dalam lambung dengan cara: Letakkan permukaan diafragma stetoskop pada regio

epigastrium abdomen Masukkanlah udara sebanyak 20 cc melalui selang nasogastrik Dengarkan ada tidaknya suara tiupan udara pada stetoskop

yang menandakan selang nasogastrik telah benarpemasangannya

19. Memfiksasi selang dengan menggunakan plester pada daerahhidung

94

KETRAMPILAN KLINIK KELIMAPEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER

LANDASAN TEORI

Pada pertemuan ini diharapkan mahasiswa mampumelakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler pada pasiensehingga mahasiswa mendapatkan informasi kelainan padapemeriksaan fisik pasien dan mengarahkan diagnosis sementarapasien sebagai kelainan kardiovaskuler.

Metode pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler secaragaris besar sama seperti pemeriksaan fisik pada organ tubuh lainnyaterdiri dari pemeriksaan secara visual (inspeksi), perabaan (palpasi),pemeriksaan ketukan (perkusi) serta pemeriksaan auskultasi.

I.1 Inspeksi umumPerhatikan keadaan umum pasien : apakah pasien terlihat

tidak sehat, ketakutan atau gelisah ? Sesak ? Tampak pucat, sianosis,keabuan atau berkeringat ? Tangan dan wajah memberikan tandapenting untuk penyakit jantung. Perhatikan tanda-tanda pasienpeminum alkohol atau perokok berat. Inspeksi pasien dimulai darikepala, leher, dada, abdomen, ekstremitas atas dan bawah.

Sianosis sentral adalah tanda penting. Sianosis dapat dilihatpada mukosa bibir, lidah dan ujung-ujung jari. Penyebabnya bisakarena kelainan jantung atau kelainan paru. Penyebab terseringadalah oedem pulmonum. Pasien penyakit jantung bawaan dapatmenampakkan sianosis sentral akibat terjadinya right-to-left shunt.Biasanya ada jari tabuh dan sianosisnya tidak dapat hilang denganpemberikan oksigen aliran tinggi.

Perhatikan tanda-tanda fisik yang dapat menyokongdiagnosis penyakit tertentu. Misalnya hiperlipidemia yangmerupakan salah satu resiko penyakit kardiovaskular, dapatmenyebabkan :

- Xanthomata palmaris atau tendon. Tendon xanthomataadalah massa warna kekuningan yang keras seperti batu,pada tendon extensor jari-jari tangan, dan merupakan tandapatognomonik familial hiperkolesterolemia. Dapat dijumpaijuga pada tendon Achilles dan tendon plantaris.

95

- Arcus cornealis. Cincin putih kuning sekitar cornea dan irisyang disebabkan oleh presipitasi kristal kolesterol. Arcuscornealis dapat ditemukan pada orang berumur > 50 tahuntanpa hiperlipidemia dan disebut arcus senilis.

- Xanthelasma. Plak kolesterol berwarna kekuningan yangterdapat di sekitar palpebra dan periorbital.

Gambar 1. Eruptive xanthomata

Gambar 2. Xanthelasma

95





95





96

Gambar 3. Arcus cornealis (tanda panah)

Pada pasien yang disangka endocarditis, perhatikan adanya :- splinter haemorrhages : garis-garis merah coklat sepanjang

sumbu kuku jari tangan dan kaki.- Roth’s spots : perdarahan retina berbentuk api dengan pusat

seperti kapas. Disebabkan oleh septic emboli. Dapatdijumpai juga pada anemia dan leukemia.

- Skin rash berupa petekiae multiple pada kaki danconjunctiva, disebabkan oleh vasculitis. Menyerupai rashdari penyakit meningococcus.

- Jari tabuh adalah tanda jarang dari endocarditis kronis.- Hematuria mikroskopis.

Gambar 5. Roth’s spot

Gambar 6. petechial haemorrhages haemorrhage

96









96









97

Pengamatan dan penilaian pulsasi vena jugularis kanan

Vena jugularis interna membentuk satu garis lurus denganatrium dextrum, sehingga dapat digunakan sebagai manometer untukmengukur tekanan vena sentralis (CVP = Central Venous Pressure).Distensi v. jugularis interna menandakan adanya peninggian CVPyang merupakan tanda penting yang berhubungan dengan kondisivolume intravaskular dan fungsi jantung kanan.

Pada orang sehat dalam posisi berbaring, vena jugularispada leher tidak terlihat dan tidak tampak terisi. Dalam posisi leheryang ditinggikan, akan terlihat batas atas dari pengisian venajugularis (titik kolaps vena). Bahkan pada payah jantung kanan yangberat, pada posisi duduk, vena jugularis dapat terlihat terisi penuhsampai ke mandibula.

Distensi v. jugularis interna agak sulit juga diamati. Hal inikarena v. jugularis interna terletak di sebelah dalam dari kulit,subcutis dan sebagian m.sternocleidomastoideus. Disamping itu v.jugularis interna terletak dekat dengan a.carotis communis yangberdenyut jauh lebih kuat sehingga pulsasi v.jugularis internatertutup.Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah :1. V.jugularis interna kanan berjalan di antara caput sternalis dan

caput clavicularis m.sternocleidomastoideus (SCM), ke arahkranial hingga di depan telinga. Otot ini dapat diidentifikasidengan menyuruh pasien memutar kepala ke arah kiri. Keduacaput otot ini membentuk kedua sisi dari sebuah segitiga kecilyang beralas pada clavicula. Pada segitiga yang sedikit cekungini, perhatikan impuls yang ditimbulkan oleh v.jugularis internadan ditranmisi ke permukaan kulit. Sebenarnya v.jugularis internasendiri tidak terlihat dengan jelas. Sebaliknya v.jugularis externadapat terlihat dengan jelas karena berjalan secara obliquemenyilang di sebelah luar m.sternocleidomastoideus. Bilav.jugularis externa tidak jelas, maka minta pasien menoleh ke kiridan mengedan, maka vena ini akan jelas terlihat. Distensiv.jugularis externa tidak dapat digunakan sebagai indikatoradanya peninggian CVP. Hal ini karena dalam v.jugularis externaada klep-klep untuk mencegah aliran balik, sehinggamenyebabkan vena ini mengalami distensi walaupun tidak adapeninggian CVP. Disamping itu v.jugularis externa melakukan

98

beberapa belokan sebelum bermuara ke dalam sistem venasentral, sehingga bukan merupakan penghubung langsung denganatrium dextrum.

Gambar 7. Lokasi v jugularis externa

Gambar 8. Distensi vena leher

2. Amati beberapa menit pada daerah tersebut, sementara pasientetap menoleh ke kiri. A.carotis communis terletak tepat disebelah medial v.jugularis interna sehingga denyutan nadi inidapat mengaburkan pulsasi v. jugularis. Rabalah a.radialis pasien

98





98





99

pada saat pengamatan, pulsasi a.carotis sinkron dengan pulsasia.radialis dan tampak sebagai satu denyutan tunggal setiap sistole,sehingga menampakkan sebagai pulsasi yang ke atas dan kebawah. Sebaliknya pulsasi vena tampak sebagai suatugelombang yang terdiri dari 3 komponen yaitu gelombang a,gelombang c dan gelombang v. Gelombang-gelombang iniditransmisikan ke kulit dan menimbulkan pulsasi yang diffuspada kulit yang menutupi vena jugularis tersebut. Disamping itupulsasi a.carotis dapat diraba, sedangkan v.jugularis tidak.Gelombang a merupakan gelombang yang pertama, timbul tepatsebelum impuls karotis. Gelombang a terjadi pada sistole atrium,yang memberikan sentakan terakhir untuk mengisi ventrikel.Karena tidak ada katup antara atrium dextrum dengan v.cavasuperior, maka peningkatan tekanan pada sistole atrium tercerminpada vena-vena leher. Setelah atrium memompakan darahnya,sistole ventrikel menutup katup trikuspidal, atrium relaksasi danmenerima darah lebih banyak lagi. Gelomang a turun sebagai “x”descends. Pulsasi v.jugularis meningkat lagi sebagai gelombang vselama akhir sistole ventrikel dan sedikit penggelembungan katuptrikuspidal ke atas. Gelombang ini dapat dilihat tepat setelah atauterjadi bersamaan waktunya dengan denyut a.carotis communis.Kemudian gelombang v turun sebagai “y” descend waktu katuptrikuspidal membuka dan pengisisan pasif ventrikel dimulai.Dengan perekaman tekanan atrium dextrum secara langsung,gelombang a dan v dipisahkan oleh gelombang c yang terjadibertepatan dengan penutupan katup trikuspidal. Gelombang c initidak dapat dilihat di leher.

100

3. Bila masih sangsi, dapat dilakukan penekanan pada perutkuadrant kanan atas selama 5-10 detik sambil mengamati bagianyang pulsasi di leher. Dalam keadaan patologis, maka pulsasi v.jugularis tampak lebih jelas, disebut hepato-jugular reflux, dandidapati pada trikuspid insuffiensi.

4. Sinari dengan sebuah lampu senter secara tangential pada leherkadang-kadang dapat memperjelas pulsasi v.jugularis.

Pemeriksaan tekanan vena jugularis Penilaian tekanan vena jugularis biasanya diukur pada sisi

sebelah kanan karena vena tersebut langsung berhubungandengan vena cava superior dan atrium kanan

Pastikan agar tidak ada konstriksi vena jugularis selamapemeriksaan dengan membebaskan leher dari pakaian

Jelaskan kepada pasien tehnik pemeriksaan yang akan dilakukandan jelaskan kepada pasien agar tidak menundukkan kepalanya(fleksi leher) selama pemeriksaan

Pasien dibaringkan menggunakan sandaran sehingga membentuksudut 45 derajat terhadap bidang datar

Kepala pasien dipalingkan ke sebelah kiri dan pemeriksa beradadi sebelah kanan pasien

Gambar 9. GelombangNadi Karotis dan Vena

100










100










101

Tekanlah basis leher (dekat klavikula) dengan jari tanganpemeriksa untuk mendistensikan dan mengamati pulsasi venajugularis. Jika kesulitan untuk mengamati vena jugularis, dapatdigunakan bantuan senter

Sumbatlah aliran balik vena dengan jari tangan anda di bagianatas (dekat mandibula)

Penekanan pertama dilepaskan Dilihat pengisian vena jugularis dalam keadaan inspirasi biasa Tentukan batas tertinggi pengisian vena jugularis. Titik tertinggi

ini disebut sebagai titik kolaps vena Buat bidang datar melalui angulus sterni ludovici (angle of

Louis), dan ukur jarak titik kolaps vena dengan bidang datartersebut. Untuk pengukuran yang tepat, sebaiknya digunakan 2buah mistar

Misalkan jarak antara bidang datar dengan batas tertinggi venajugularis tersebut x cm, maka tekanan vena jugularisnya sebesarR-x cm H2O. Huruf R menyatakan jarak antara angulus sternalisludovici dengan titik tengah atrum ( 5 cm)

Nilai normal tekanan vena jugularis adalah 5 – 2 cm H2O

Gambar 10. Cara melihat dan mengukur vena jugularis

102

I.2 PalpasiA. Pemeriksaan denyut nadi (Pulsus arteriae = arterial pulse =pols)Anatomy

Arteri radialis terletak pada pergelangan tangan, lateral daritendon m.flexor carpi radialis. Palpasi denyut nadi radialis untukmengetahui kecepatan dan irama nadi. A.brachialis terletak dalamfossa cubiti, medial dari tendon m.biceps brachii. A.carotiscommunis terletak dalam leher anterior darim.sternocleidomastoideus dan lateral dari cartilago thyroidea.Denyut nadi karotis paling mudah diraba pada angulus mandibulae,anterior dari m.sternocleidomastoideus. Palpasi nadi yang lebihbesar seperti brachialis dan karotis untuk mengetahui volume dankarakter nadi yang tidak dapat dinilai dari nadi radialis.

103

Gambar 11. Lokasi arteri radialis (kiri atas). Cara meraba arteriradialis (kanan atas). Palpasi a.radialis kanan dan kiri secarabersamaan (kiri bawah). Palpasi arteria carotis (kanan bawah).

Informasi yang dapat diperoleh dari palpasi nadi :1. Kecepatan dan irama denyut jantung2. Gelombang denyut nadi3. Amplitudo denyut nadi

Kecepatan denyut jantung secara rutin diakses dari denyutnadi radialis. Hitung selama 15 detik lalu kalikan dengan 4 untukmemperoleh jumlah denyutan permenit. Pada keadaan normalfrekuensi denyut jantung sama dengan frekuensi nadi. Bila denyutjantung tidak teratur maka dihitung selama 1 menit penuh. Bila adapulse deficit (denyut nadi < denyut jantung), maka kecepatandenyutan lebih tepat dihitung langsung dengan stestoskop padajantung.

Irama jantung (cardiac rhythm) dibagi atas teratur(regular), tidak teratur secara beraturan (regularly irregular) dantidak teratur secara tidak beraturan (irregularly irregular).

Irama yang tidak teratur secara beraturan adalah irama nadiyang tidak teratur dan berlangsung secara tetap, misalnya pulsusbigeminus.

104

Irama yang tidak teratur secara tidak beraturan adalah iramanadi yang tidak teratur dan berlangsung tanpa bentuk tertentu,biasanya disebabkan oleh atrial fibrillationGelombang dan amplitudo nadi

Tiap denyut dapat dilukiskan sebagai satu gelombang yangterdiri dari bagian yang meningkat, bagian yang menurun danpuncaknya. Gelombang nadi yang lemah mempunyai puncak yangtumpul dan rendah. Denyut nadi itu sifatnya seolah-olah merangkak,dan disebut pulsus ankrotic, yang khas dijumpai pada stenosis aorta.Sebaliknya denyutan yang terasa seolah-olah meloncat tinggi danmenurun secara cepat sekali, disebut pulsus celer, yang khasdijumpai pada insufisiensi aorta.

Pulsus paradoxus adalah denyut nadi yang menjadisemakin lemah selama inspirasi bahkan menghilang sama sekalipada bagian akhir inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi.Nadi semacam ini disebabkan adanya pericarditis constrictiva danefusi pericardium.

Pulsus alternans adalah nadi yang mempunyai denyutyang kuat dan lemah berganti-ganti. Pulsus ini menandakan adanyakerusakan pada otot jantung.

Amplitudo adalah tingginya puncak gelombang. Jikajumlah darah yang melalui suatu arteri banyak, maka denyutan naditersebut terasa mendorong jari yang melakukan palpasi, makadikatakan nadi itu besar (pulsus magnus). Sebaliknya padagelombang nadi yang kecil (pulsus parvus), jumlah darah yangmelalui arteri tersebut kecil. Pulsus magnus dijumpai pada waktuexercise atau demam tinggi. Pulsus parvus dijumpai pada keadaanperdarahan, infark miokard, dan stenosis aorta.

Pembuluh darah tepi lainnya yang dapat dipalpasi adalah :- Arteria femoralis : inferior dari lig.inguinale, antara

symphisis pubis dengan SIAS- Arteria poplitea: di dalam fossa poplitea- Arteria dorsalis pedis: antara tendon extensor hallucis longus

dan ext.dig.longus- Arteria tibialis posterior : 2-3 cm posterior dari malleolus

medialis.- Arteria carotis dan arteria brachialis pada bayi dan anak kecil

105

PrecordiumAnatomi dan fisiologi

Pengetahuan mengenai anatomi permukaan jantung adalahpenting. Area-area auskultasi (area mitral, trikuspidal, aorta danpulmonal) tidaklah sesuai dengan proyeksi letak katup padapermukaan dada, akan tetapi merupakan tempat dimana transmisisuara dan desah jantung terdengar paling jelas. Denyut jantungdisebabkan oleh rotasi jantung, gerakan ke depan yang memukuldinding dada saat sistole. Denyut apex jantung adalah denyutjantung paling lateral dan inferior, biasanya terletak pada sela iga 5medial dari linea medioclavicularis kiri. Jika apex tidak dapatdilihat, mintalah pasien untuk sedikit miring ke kiri (left lateraldecubitus position) sehingga apex bersentuhan dengan dinding dadakiri.

106

Gambar 12. Letak jantung dan katup-katup jantung

Palpasi precordiumPalpasi dapat dilakukan pada posisi pasien duduk atau

telentang 450. Letakkan telapak tangan kanan pada pinggir kiristernum, sedangkan jari-jari tangan melintang di bawah papillamammae kiri untuk merasakan aktifitas jantung secara umum.

106




106




107

1. Rasakan titik denyut jantung terkuat (PMI = point of maximalimpulse) yang disebabkan oleh kontraksi ventrikel kiri. NormalPMI dirasakan pada apex jantung yang terletak pada sela iga 5medial dari linea medioclavicularis kiri. Rasakan letak posisi danbesarnya PMI ini dengan ujung jari telunjuk. PMI biasanyaterletak dalam 10 cm dari linea mediosternalis, dengan diameter <2 – 3 cm. Lebih mudah dirasakan pada pasien duduk. Pada oranggemuk mungkin harus dimiringkan tubuhnya ke kiri supaya apexteraba. Bila tidak dapat meraba apex, cobalah beberapa posisi.Periksalah precordium kanan untuk mencari dextrocardia.

Gambar 13. Teknik menilai PMI Gbr 14. Palpasi gerakangeneralisata

Gbr 15. Palpasi gerakan setempat

Dua macam perubahan ventrikel mengubah denyut apex yaituhipertrofi dan dilatasi ventrikel. Ventrikel kiri mengalamihipertrofi karena beban tekanan yang berlebihan dan berdilatasi

107





107





108

karena beban volume yang berlebihan. Hipertensi dan stenosisaorta merupakan contoh beban tekanan yang berlebihan. Ventrikelyang mengalami hipertrofi memukul dada dengan kuat, tetapidalam suatu daerah kecil pada posisi yang diharapkan. Ketukanatau angkatan ini, mudah diraba dan dilihat. Dilatasi ventrikelpada insufiensi aorta atau mitral membesar ke lateral, dan apexmungkin jauh ke lateral. Daerah impuls menjadi sangat luas, danseluruh precordium mungkin terasa seperti menggelombang(heave) dibawah telapak tangan.Pada pasien PPOK, paru-paru yang overinflasi mendorong PMIke arah kanan bawah dan teraba di daerah epigastrium. Padapasien PPOK, bila PMI terletak pada tempat normal, berarti telahterjadi cardiomegali.

2. Palpasi gerakan setempat (pasien dibaringkan) dengan ujung jaripalpasi pada area katup mitral, tricuspidal, aorta danpulmonal. Bila teraba impuls sistolik pada sela iga 2 kiri sternum,perlu dipikirkan adanya hipertensi pulmonal. Impuls inidisebabkan penutupan valvula pulmonalis yang terjadi di bawahtekanan yang meningkat.

3. Palpasi gerakan generalisata dengan seluruh telapak tangan padadaerah jantung yang lebih luas untuk merasakan adanya gerakanjantung mengangkat disebut heave atau lift. Adanya RV rock yaituadanya heave pada daerah parasternal kiri menandakan adanyahipertrofi ventrikel kanan.

4. Palpasi adanya getaran (thrill)Adanya getaran menandakan adanya desah / bising yang keras.Getaran paling baik dirasakan dengan caput ossa metacarpaliadibandingkan dengan ujung jari. Tekanan jangan terlalu kuat,karena getaran malah tidak dapat dirasa.

109

Gambar 16. Cara meraba apeks jantung dan menilai adanya thrill

1.3 Perkusi batas-batas jantungPerkusi batas jantung dilakukan pada sela iga 3, 4, dan 5,

mulai dari linea axillaris anterior kiri ke linea axillaris kanan.Normal, terjadi perubahan suara sonor ke suara redup, pada jarak 6cm dari kiri dari sternum. Foto thorax untuk sebagian besar kasustelah menggantikan teknik perkusi ini.

Pemeriksaan diawali dengan meletakkan telapak tangan kiripada dinding toraks, kemudian tekan sedikit jari telunjuk atau jaritengah tangan kiri (jari fleksimeter) pada sela iga daerah toraks yangakan diperiksa. Bagian tengah falang medial dari jari fleksimeterkemudian diketuk dengan ujung jari tengah tangan kanan (jarifleksor), menggunakan sendi pergelangan tangan sebagai poros.

Tujuan dari pemeriksaan perkusi adalah menentukan batas-batas jantung dan pinggang jantung.

1.3.1 Batas Jantung KananDengan pemeriksaan perkusi dapat ditentukan batas jantungkanan relatif dan maupun absolut. Batas – batas jantung dapatmelebar bila terjadi pembesaran atrium maupun ventrikel jantung,sebaliknya batas jantung juga dapat menyempit msalnya padakasus emfisema paru yang berat (jantung pendulum).

Tentukan terlebih dahulu garis midklavikula kanan Lakukan perkusi pada sela-sela iga sepanjang garis midklavikula

kanan dari arah kranial ke kaudal, seperti melakukan pemeriksaanperkusi batas paru-hepar

Perkusi dilakukan hingga terjadi perubahan bunyi perkusi darisonor menjadi beda (batas paru-hepar absolut), biasanyaditemukan pada sela iga ke-6 kanan. Kemudian denganberpedoman titik batas paru-hepar absolut, ukurlah 2 cm ke arahkranial untuk menentukan titik awal perkusi batas jantung kanan

Pada titik ini, letakkanlah jari-jari fleksimeter pada sela igadengan posisi tegak lurus terhadap iga

Selanjutnya lakukanlah perkusi ke arah medial untuk mencariperubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonor memendekyang merupakan batas jantung kanan relatif. Pada orang normal,batas jantung kanan relatif didapatkan pada garis sternal kanan.

110

Dari titik batas jantung kanan relatif ini, lanjutkan perkusi ke arahmedial untuk mencari perubahan bunyi perkusi dari sonormemendek menjadi beda, yang merupakan batas jantung kananabsolut. Batas jantung kanan absolut didapatkan pada garismidsternal.

1.3.2 Batas Jantung Kiri Tentukan terlebih dahulu garis aksilaris anterior kiri Letakkan jari tangan pada sela-sela iga di titik teratas garis

aksilaris anterior kiri, dengan arah jari sejajar dengan iga Lakukan perkusi dari arah kranial ke kaudal untuk mencari

perubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi timpani yangmerupakan batas paru-lambung. Biasanya perubahan bunyiperkusi ini ditemukan pada sela iga ke-8 kiri

Kemudian dengan berpedoman pada batas paru-lambung,ukurlah 2 cm ke arah kranial untuk menentukan titik awalperkusi batas jantung kiri

Pada titik ini, letakkanlah jari-jari fleksimeter pada sela igadengan posisi tegak lurus terhadap iga

Selanjutnya lakukanlah perkusi ke arah medial unuk mencariperubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonormemendek yang merupakan batas jantung kiri relatif. Padaorang normal, batas jantung kiri relatif biasanya terletak 1cm sebelah medial garis midklavikula kiri

Dari titik batas jantung kiri relatif ini, lanjutkan perkusi kearah medial untuk mencari perubahan bunyi perkusi darisonor memendek menjadi beda, yang merupakan batasjantung kiri absolute

1.3.3 Batas Jantung Atas Tentukan terlebih dahulu garis sternal kiri Letakkan jari tangan pada sela-sela iga di titik teratas garis

sternal kiri, dengan arah jari sejajar dengan iga Lakukan perkusi dari arah kranial ke kaudal untuk mencari

perubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonormemendek yang merupakan batas atas jantung. Biasanyaperubahan bunyi perkusi ini ditemukan pada sela iga ke-2kiri

111

1.3.4 Pinggang Jantung Tentukan terlebih dahulu garis parasternal kiri Letakkan jari tangan pada sela-sela iga di titik teratas garis

parasternal kiri, dengan arah jari sejajar dengan iga Lakukan perkusi dari arah kranial ke kaudal untuk mencari

perubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonormemendek pada sela iga ke-3 kiri, yang merupakan batasnormal pinggang jantung.

AUSKULTASI

Auskultasi jantung dilakukan dengan menggunakanstetoskop. Gunakan bagian corong (bell) stetoskop untuk suara nadarendah, misalnya desah diastolik pada stenosis mitral, dan bagianmembran (diaphragma) stetoskop untuk suara nada tinggi, misalnyasuara jantung normal dan kebanyakan desah sistolik. Bagian corongharus diletakkan secara ringan pada dinding dada, sebaliknya bagianmembran diletakan rapat pada dinding dada. Letakkan kedua kakistetoskop mengarah ke anterior atau sejajar dengan liang telingaluar. Panjang selang kira-kira 25 cm, dinding selang harus cukuptebal untuk menghalangi suara dari luar.

Ruangan pemeriksaan harus cukup sunyi.

Gambar 1. Stetoskop

112

Gambar 2. Proyeksi letak katup jantung

Gambar 3. Cara auskultasi jantung

113

Suara jantungSuara jantung ditimbulkan oleh penutupan katup-katup

jantung. Suara penutupan katup jantung ini ditransmisi kepermukaan dinding dada.Katup mitral : sela iga 5, medial linea medioclavicularissinistra (area mitral = apex)Katup aorta : sela iga 2, tepi kanan sternum (area aorta)Katup pulmonal : sela iga 2, tepi kiri sternum (area pulmonal)Katup tricuspidal : sela iga 5, tepi kiri sternum (area tricuspidal)

Penutupan katup atrioventricular (mitral dan tricuspidal)menimbulkan suara jantung 1 (S1), penutupan katup semilunar(aorta dan pulmonal) menimbulkan suara jantung 2 (S2). Suarajantung terdiri dari 4 komponen yaitu :1. Suara jantung 1 : yang terjadi akibat penutupan katup

atrioventricular (mitral dan tricuspidal)2. Suara jantung 2 : yang terjadi akibat penutupan katup semilunar

(aorta dan pulmonal)3. Suara jantung 3 : yang terjadi saat aliran darah dari atrium

memasuki ventrikel secara pasif4. Suara jantung 4 : yang terjadi saat atrium berkontraksi

memompakan darah dari atrium ke ventrikelSuara jantung yang normal terdengar adalah suara jantung 1 (S1)dan suara jantung 2 (S2). Apabila terdengar suara jantung 3 (S3) dansuara jantung 4 (S4) menunjukkan keadaan patologis.M1 : S1 pada area mitral A1 : S1 pada area aorta P1 : S1pada area pulmonalM2 : S2 pada area mitral A2 : S1 pada area aorta P2 : S2pada area pulmonal

Teknik pemeriksaanPertama-tama dengar dulu pada apex cordis dan kenali S1

dan S2, pada saat yang sama palpasi arteria carotis communisdengan tangan kiri. S1 terdengar sebelum denyut nadi karotis,sedangkan S2 terdengar sesudah denyut nadi karotis. Biasanya S1terdengar lebih keras daripada S2, namun S1 bernada rendah dan S2bernada tinggi.

114

Sebagai pegangan :- Pada area mitral (apex) : S1 lebih keras dari S2 (M1>M2).- Pada area aorta : S2 lebih keras dari S1 (A1<A2)- Pada area pulmonal : S2 lebih keras dari S1 (P1<P2)

Pemisahan S2 secara fisiologisS2 dapat terdengar terpisah sebagai 2 suara karena

kontraksi ventrikel kiri sedikit lebih duluan dari pada ventrikelkanan sehingga penutupan katup pulmonal lebih lambat daripenutupan katup aorta. Pemisahan ini lebih jelas pada akhir inspirasikarena peningkatan pengisian darah ke dalam ventrikel kanan lebihmenunda penutupan katup pulmonal. Pemisahan ini menjadi hilangpada fase ekspirasi. Pemisahan S2 paling jelas terdengar denganmembran stetoskop pada tepi kiri sternum.

Pada auskultasi terdengar : ‘lub d/dub’ (inspirasi) ‘lub-dub’(ekspirasi).

Suara jantung 3 (S3)S3 adalah nada rendah pada fase awal diastole, terdengar

paling jelas dengan corong stestoskop pada apex cordis. S3 timbuldari pengisian cepat ventrikel segera pembukaan katup AV, danterdengar setelah S2 sebagai : lub-dub-dum. Normal dijumpai padaanak, dewasa muda dan saat hamil.

Gambar 4. Tehnik pemeriksaankatup jantung

115

Gambar 5. Diagram pemisahan S2 pada keadaan fisiologis dankeadaan patologis.

Prosedur pemeriksaan auskultasi1). Jelaskan pada pasien bahwa anda ingin memeriksa

jantungnya dan minta pasien melepaskan bajunya.2). Pasien dibaringkan pada posisi 450, dengar daerah

precordium pada basis dan apex cordis, tepi atas sternum kiridan kanan dengan corong dan membran stetoskop. Jugadengar pada a.carotis dan daerah axilla.

3). Pada setiap daerah, tentukan S1 dan S2, nilai karakter danintensitasnya, catat apakah ada pemisahan S2.

4). Konsentrasi pada sistole (interval antara S1 dan S2) dandiastole (inteval antara S2 dan S1). Dengar adanya suaratambahan (clicks dan snaps) dan kemudian suara desah(murmur).

115







115







116

5). Minta pasien miring ke kiri (decubitus lateral kiri). Dengarpada apex cordis dengan corong stetoskop secara ringanuntuk mendeteksi mid-diastolic dan presystolic murmur yangdijumpai pada stenosis mitral.

6). Minta pasien duduk dan agak bungkuk, kemudian ekspirasimaksimal dan tahan nafas. Dengarkan area aorta dan jugatepi kiri sternum dengan membran stetoskop untukmendeteksi desah akibat aorta insuffisiensi (incompetence).

7). Catat karakter dan intensitas dari semua desah yang terdengar

Gambar 6. Tehnik auskultasi katup jantung

Abnormalitas suara jantung 1Faktor-faktor yang mempengaruhi intensitas S1 adalah :1. Kecepatan peningkatan tekanan ventrikular2. Kondisi katup3. Posisi katup

117

4. Jarak antara jantung dan dinding dada.Makin cepat tekanan ventrikular meningkat, makin keras

komponen mitral S1. Sehingga peningkatan kontraktilitas akanmeningkatkan intensitas S1, sebaliknya penurunan kontraktilitasmelemahkan S1.

Bila katup atrioventricular menjadi kaku akibat fibrosis ataukalsifikasi, maka suara penutupannya menjadi keras. Pada mitralstenosis, katup mitral mengalami deformitas sehingga S1 mengeras.Setelah beberapa tahun, maka katup mitral menjadi semakin keraskarena kalsifikasi, sehingga tidak dapat bergerak, dan S1 menjadilemah.

Posisi katup pada saat kontraksi ventrikel mempengaruhiintensitas S1. Posisi katup yang terbuka lebar saat diastole,menghasilkan S1 yang lebih keras waktu katup tertutup kembalidibandingkan S1 yang dihasilkan dari katup dengan posisi yangterbuka setengah saat diastole. Ini berhubungan langsung dengantekanan dalam atrium kiri pada saat mana tekanan dalam ventrikelkiri melebihi tekanan atrium kiri dan menutup katup mitral. Keadaanini dapat dijumpai pada PR interval yang pendek, dimana kontraksiventrikel lebih cepat terjadi segera setelah kontraksi atrium, padasaat mana tekanan intra-atrial masih tinggi, katup mitral terbukalebih lama dan tertutup dengan keras waktu tekanan ventrikelmelebihi tekanan atrium.Tabel 1. Penyebab abnormalitas intensitas S1

Abnormalitas intensitas Suara jantung 1Rendah COP rendah

Ventrikel kiri lemahPR interval memanjang (heart block tingkat 1)Insufisiensi mitral rheumatik

Keras COP meningkatStroke volume meningkatStenosis mitralisPR-inteval pendekAtrial myxoma (jarang)

Variasi Atrial fibrillationExtrasystolesComplete heart block (heart block tingkat 3)

118

Abnormalitas suara jantung 2Kondisi yang mempengaruhi intensitas S2 adalah :1. tekanan sistolik2. kondisi katup

Tekanan sistolik meningkat akan meningkatkan intensitasS2, dan sebaliknya. Hypertensi sistemik meningkat A2, danhipertensi pulmonal meningkatkan P2. Kalsifikasi atau fibrosis darivalvula semilunaris menyebabkan S2 melemah. Karena secaramorfologi katup semilunaris berbeda dengan katup atrioventrikularyang mengeras intensitasnya bila mengalami fibrosis.

Pemisahan S2 yang melebar dijumpai pada pengosonganventrikel kanan yang terlambat seperti pada RBBB (right bundlebranch block = blok cabang kanan bundle of His), stenosispulmonal, PDA (Patent Ductus Arteriosus), dan VSD (VentricularSeptal Defect)

Pemisahan S2 yang menetap dijumpai pada Atrial SeptalDefect (ASD). Dalam keadaan ini stroke volume ventrikel kananlebih besar dari ventrikel kiri dan pemisahan S2 ini menetap karenadefek ini menyamakan tekanaan di antara kedua atria selama siklusrespirasi.

Pemisahan S2 yang terbalik (paradoxical splitting =reversed splitting) yaitu S2 terpisah waktu ekspirasi, terjadi bilapengosongan ventrikel kiri lebih lambat dari ventrikel kanan, sepertipada LBBB (Left Bundle Branch Block = blok cabang kiri bundle ofHis) dan pada aortic stenosis.

Tabel 2. Penyebab abnormalitas intensitas S2Abnormalitas suara jantung 2

Lemah COP rendahCalcific aortic stenosisInsufisiensi aorta

Keras Hypertensi sistemik (komponen aorta)Hypertensi pulmonal (komponen pulmonal)

Terpisah(split)

Melebar pada saat inspirasi (pemisahan fisiologis yangmenguat)

Right Bundle Branch Block (RBBB)Stenosis pulmonalis

119

Hypertensi pulmonalisVentricular septal defects (VSD)

Pemisahan menetap (fixed splitting) :Atrial Septac Defect (ASD)

Melebar pada saat ekspirasi (parodoxical / reversesplitting)

Aortic stenosisHypertrophic cardiomyopathyLeft Bundle Branch Block (LBBB)Ventricular pacemaker

Abnormalitas suara jantung 3Suara jantung 3 menyebabkan irama triple, biasanya

merupakan keadaan patologis bila dijumpai pada umur > 40 tahun.Penyebab tersering adalah gagal ventrikel kiri dan insufisiensimitralis. Pada gagal jantung S3 biasanya didampingi olehtachycardia, S1 dan S2 lemah. Hasil dari irama triple ini disebutirama gallop (gallop rhythm).

Tabel 3. Penyebab suara jantung 3Penyebab suara jantung 3

Fisiologis Dewasa muda sehatAtlitKehamilanDemam

Patologis Ventrikel kiri besar dan lemahRegurgitasi (insufisiensi) mitral

Suara tambahan

Opening snap (OS) adalah suara tambahan yang seringterdengar pada mitral stenosis, sebagai akibat pembukaan yang tiba-tiba dari katup mitral yang mengalami penyempitan. Opening snapterjadi ada awal diastole, sesaat setelah S2, paling jelas pada apexcordis. Suara opening snap tajam dan bernada tinggi. Jarak antara S2– OS makin pendek berarti stenosis makin berat. Biasanya antara 50– 60 msec.

120

Ejection clicks terjadi pada awal sistole sesaat setelah S1.Dijumpai pada penyakit jantung bawaan yaitu stenosis pulmonalisdan stenosis aorticus. Suara bernada tinggi dan pendek dengankualitas “click”

Midsystolic clicks terjadi pada pertengahan sistole, nadatinggi yang paling jelas pada apex cordis. Penyebabnya adalahprolapsus katup mitral atau tricuspidal.

Katup jantung mekanik menimbulkan suara baik pada saatterbuka maupun tertutup. Biasanya suara saat katup tertutup lebihkeras. Kualitas suaranya bernada tinggi, “metalik”, biasanya bisateraba dan dapat terdengar tanpa stetoskop. Katup mitral mekanikmenimbulkan S1 metalik dan suara yang menyerupai OS. Katupaorta mekanik menimbulkan S2 metalik dan suara yang menyerupaiejection click.

Pericardial rub, suara gesekan pericardium biasanya palingjelas terdengar dengan bagian diaphragma stetoskop dan pasiendiminta menahan nafas pada fase ekspirasi. Merupakan suaragesekan superficial yang sering mempunyai komponen sistole dandiastole. Dapat terdengar pada salah satu bagian precordium danbiasanya terlokalisir. Sering terdengar pada pericarditis virus acutadan 24 – 72 jam sesudah infark miokard. Intensitas pericardial rubbervariasi dengan perkembangan penyakit dan perobahan posisipasien.Murmurs = suara desah jantung = suara bising jantung

Murmurs ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah melaluikatup jantung yang abnormal, defek septum atau obstruksi outflow,atau oleh peningkatan volume atau kecepatan aliran darah melaluikatup yang normal. Murmurs dapat terjadi pada jantung yang sehat.Jenis murmurs ini disebut ‘innocent’murmurs yang dapat terjadi bilavolume sekuncup (stroke volume) meningkat misalnya selamakehamilan, dan pada atlit dengan bradycardia saat istirahat atau padaanak-anak yang demam. Bila terdapat murmurs, maka perhatikan :

- Saat timbulnya (timing) dalam siklus jantung- Durasi- Kualitas (karakter) dan nada- Intensitas- Lokasi- Radiasi

121

Saat timbulnya murmurs (timing) dalam siklus jantungTentukan apakah murmurs terjadi pada saat sistole atau

diastole. Sistole dimulai dari S1 (penutupan katup mitral dantrikuspidal), dan berakhir pada S2 (penutupan katup aorta danpulmonal). Diastole adalah interval antara S2 dan S1. Diastoledibagi dalam 3 fase :

- Awal diastole (early diastole) (relaksasi isovolume) : waktuantara penutupan katup aorta dan pulmonal hinggapembukaan katup mitral dan trikuspidal.

- Pertengahan diastole (mid-diastole) : periode pengisianventrikel secara pasif.

- Presystole : yang bertepatan dengan atrial systole.Murmurs akibat regurgitasi aorta (atau pulmonal) mulai

pada awal diastole ke mid-diastole. Murmurs akibat stenosis mitralatau trikuspid tidak dapat mulai sebelum mid-diastole. Demikianjuga S3 terjadi pada mid-diastole dan S4 terjadi pada presystole.Durasi

Murmurs yang terjadi akibat regurgitasi mitral (trikuspidal)mulai terjadi bersamaan dengan S1 dan berlanjut selama sistole,disebut pansystolic murmurs. Murmurs yang terjadi akibatprolapsus katup mitral mulai timbul setelah daun katup prolapskearah atrium saat sistole sehingga menghasilkan desah akhirsistolik (late systolic murmur).

Ejection systolic murmuryang terjadi akibat stenosis aortaatau pulmonal terjadi sesudah S1 dan mencapai intensitas maksimalpada midsystole, kemudian melemah dan menghilang sebelum S2.

122

Karakter (kualitas) dan nadaMurmurs yang ditimbulkan oleh obstruksi aliran darah

bunyinya kasar sedangkan murmurs yang ditimbulkan olehregurgitasi bunyinya halus seperti tiupan angin. Murmurs bernadatinggi diakibatkan oleh adanya perbedaan tekanan yang tinggi antarakedua ruang jantung, sehingga bunyi desah diastolik akibat aortainsufisiensi bernada lebih tinggi dibandingkan dengan bunyi desahdiastolik akibat stenosis mitralis.

IntensitasIntensitas desah sistolik dibagi dalam 6 tingkat (grade)

menurut skala Levine :Tingkat 1 : intensitas paling rendah, dapat didengar oleh ahli dalamkondisi optimum.Tingkat 2 : intensitas rendah, dapat didengar oleh bukan ahli dalamkondisi optimumTingkat 3 : intensitas sedang, mudah didengar, tanpa getaran (thrill)Tingakt 4 : intensitas kuat, dengan getaranTingkat 5 : intensitas sangat kuat, dapat didengar pada area yangluas, dengan getaranTingkat 6 : intensitas paling kuat, dapat didengar tanpa stestoskopmelekat kedinding toraks (1-2 cm dari dinding toraks).

Gambar 7. Ilustrasi desah

122






122






123

Dalam laporan dituliskan intensitas murmurs sebagaitingkat 2/6, tingkat 4/6 atau tingkat 2-3/6. Semua murmur yangdisertai dengan getaran minimum bertingkat 4/6.

Perlu diingat bahwa intensitas murmurs tidakmencerminkan beratnya kerusakan katup, misalnya murmur akibatstenosis aorta berat bisa sangat lemah dan kadang-kadang tidakterdengar. Perubahan intensitas lebih penting karena menunjukkanprogresifitas kelainan katup, misalnya pada endocarditis dapatterjadi perubahan yang cepat dari intensitas murmur karena destruksikatup.

LokasiCatat lokasi dimana murmur terdengar paling jelas. Ini

terutama untuk membedakan desah diastolik (stenosis mitral padaapex, regurgitasi aorta pada sisi kiri sternum), tetapi kurangmembantu untuk desah sistolik yang umumnya dapat terdengarkeras dan seluruh precordium.

RadiasiMurmurs menyebar searah dengan aliran darah dan meluas

keluar daerah precordium, Desah pansistolik akibat regurgitasimitral menyebar ke axilla kiri. Desah akibat VSD menyebar ke sisikanan sternum. Desah akibat stenosis aorta menyebar ke area aortadan ke arteria carotis.

Beberapa abnormalitas umumPenyebab Systolic murmursEjection systolic murmur

1. Aliran darah meningkat melalui katup normal :- ‘Innocent systolic murmur’

+ demam+ atlit (bradycardis : stroke volume meningkat)+ kehamilan (cardiac output maksimal pada minggu 15)

- Atrial septal defect (pulmonary flow murmur)- Anemia berat

2. Aliran darah normal atau berkurang melalui katup stenotik- stenosis aorta- stenosis pulomal

124

3. Penyebab lain dari flow mumurs- hypertrophic obstructive cardiomyopathy (obstruction of

subvalvular level)- regurgitasi aorticus (aortic flow murmur)_

Pansystolic murmursSemua keadaan yang disebabkan oleh kebocoran sistolik

dari ruang bertekanan tinggi ke ruang bertekanan rendah :- regurgitasi mitralis atau tricuspidalis- ventricular septal defect- prothesis mitral atau tricuspidal bocor.

Murmurs yang disebabkan oleh stenosis aorta biasanyadapat didengar pada seluruh precordium, termasuk apex cordix.Kualitasnya kasar, bernada tinggi dan musikal, radiasi ke sisi kananatas sternum dan ke karotis. Biasanya terdengar keras dan mungkinada getaran. Pada stenosis aorta yang berat dapat menyebabkanstroke volume menurun hingga rendah sekali sehingga intensitasmurmur pun menurun.

Pansystolic murmurs paling sering disebabkan olehregurgitasi mitral. Terdengar paling jelas di apex dan radiasi keaxilla. Karakter suaranya kuat dan seperti meniup.

Tabel 4. Penyebab desah sistolikSystolic murmurs

Stenosis aorta Regurgitasi mitralLokasi Area aorta ApexRadiasi leher AxillaBentuk berlian HolosystolikNada medium TinggiKualitas kasar meniupTandatambahan

A2 rendah, Ejection clickS4Tek nadi kecilNadi naik pelan danterlambat

S1 rendahS3PMI menyebar kelateral

125

Gambar 8. Aortic stenosis Gambar 9. Mitralregurgitation

Regurgitasi trikuspidal paling jelas terdengar pada sisi kiribawah sternum dan berhubungan dengan gelombang ‘v’ dalam JVPdan denyutan pada hati.

VSD juga menyebabkan pansystolic murmurs. Defekkongenital yang kecil akan menyebabkan desah yang kuat yangterdengar pada sisi kiri sternum dan menyebar ke sisi kanan sternumdan sering disertai getaran.

Ruptura septum interventriculorum dapat diakibatkan olehinfark miokard dan menimbulkan pansystolic murmurs yang kasar.

125





125





126

Penyebab lain timbulnya desah sistole setelah infarkmiokard ruptura m.papillaris sehingga terjadi insufisiensi mitral,ataupun insufisiensi fungsional karena dilatasi ventrikel kiri.

Diastolic murmursEarly diastolic murmurs.

Istilah ini kurang tepat karena desahnya biasanya terjadisepanjang diastole, tetapi paling jelas terdengar pada awal diastole.Jenis desah ini biasasanya disebabkan oleh regurgitasi aorta.Terdengar pada sisi kiri sternum (kadang-kadang lebih jelas padasisi kanan sternum) dan paling jelas pada saat ekspirasi denganposisi sedikit membungkuk. Karena darah yang mengalamiregurgitasi harus dipompa keluar pada fase sistole berikutnya, makaregurgitasi aorta akan mengakibatkan peningkatan volume sekuncupdan selalu diikuti desah sistole.

Regurgitasi pulmonal jarang dijumpai. Dapat disebabkanoleh dilatasi a.pulmonalis pada hypertensi pulmonal (Graham Steellmurmur) atau oleh defek kongenital pada katup pulmonal.Mid-diastolic murmurs

Biasanya disebabkan oleh stenosis mitral. Nadanya rendahdan berderu (gemuruh), mungkin mengikuti suatu opening snap,paling jelas didengar dengan corong stetoskop apex cordis danpasien miring ke kiri. Lebih jelas bila diperiksa setelah olah raga.Suara jantung terdengar sebagai : ‘lup-ta-ta-roo’, dimana ‘lup’adalah S1, ‘ta-ta’ adalah S2 dan opening snap, dan ‘roo’ adalah mid-diastolic murmur.

Austin Flint murmurs adalah mid-diastolic murmur yangdijumpai pada regurgitasi aorta. Ini disebabkan semprotan darahyang keras dari aorta kembali ke ventrikel kiri dan mengenai cuspisanterior valvulae mitralis, sehingga mengganggu aliran masuk dariatrium kiri ke ventrikel kiri.

Continuous murmurs jarang dijumpai pada orang dewasa.Penyebab tersering adalah patent ductus arteriosus (PDA), yangmenghubungkan arcus aorta (atau bagian proximal aortadescendens) dengan arteria pulmonalis pada fetus dan dalamkeadaan normal akan tertutup sesudah dilahirkan. Desah kontineusini paling jelas terdengar pada sisi kiri atas sternum dan radiasi kescapula kiri. Karakter desah ini dikatakan sebagai suara mesin

127

Tabel 5. Penyebab desah diastolikDiastolic murmurs

Mitralstenosis

Aortic regurgitation

Lokasi Apex Aortic areaRadiasi tidak TidakBentuk decrescendo DecrescendoNada rendah TinggiKualitas gemuruh meniupTanda tambahan S1 menguat

OpeningsnapPV rockPresystolicaccentuation

S3PMI pindah ke latearlTek nadi melebarAustin Flint murmurSystolic ejection murmur

Gambar 10. Stenosis mitral Gambar 11. Aortic regurgitation

Interpretasi dari hasil auskultasiAuskultasi masih merupakan keterampilan klinik yang

penting dalam mendiagnosis kelainan jantung, walaupun telahditemukan echocardiography. Kita harus dapat mendeteksi tanda-tanda abnormal sehingga dapat ditentukan dengan cepat dan tepatpemeriksaan apa yang diperlukan selanjutnya. Disamping itu, tanda-tanda auskultasi tertentu, misalnya S3 atau S4 dan suara gesekanpericardium (pericardial friction), tidak ada padanan langsung pada

127


Mitralstenosis








127


Mitralstenosis








128

echocardiography, padahal sangat membantu menentukan prognosispenyakit.

Sebagian pasien, terutama dengan penyakit jantung rheumatik,menderita defek katup yang multipel sehingga interpretasi daritanda-tanda fisik menjadi penting. Misalnya, seorang pasien dengancampuran stenosis mitralis dan insufiensi mitralis (MI&MS), bilapada pemeriksaan S1 kuat, berarti dominan MS, bila ada S3 berartidominan MI.

129

LEMBAR PENGAMATANPEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER

No

Aspek yang dinilai1. Dokter mengucapkan salam dan mempersilahkan pasien duduk2. Dokter menanyakan nama, usia, agama, status perkawinan, suku

bangsa, alamat dan pekerjaan pasien3. Dokter meminta izin kepada pasien untuk memeriksa dan

menyuruh pasien untuk membuka / melepas baju atas4. Pasien dibaringkan dengan bagian punggung membentuk sudut

450 dengan bidang datar (posisi semi-supine)

I N S P E K S I5. Perhatikan keadaan umum pasien : apakah pasien terlihat tidak

sehat, ketakutan atau gelisah ? Sesak nafas ? Tampak pucat,sianosis, keabuan atau berkeringat ?

6. Perhatikan tangan apakah ada tanda-tanda pasien perokok berat? Apakah ada jari tabuh (clubbing fingers).

7. Perhatikan apakah ada tanda-tanda hypercholesterolemia kronis,misalnya : Xanthoma pada tendon extensor tangan, tendonachilles, atau tendon palmaris dan plantaris; arcus cornealis,xanthelasma.

8. Pada pasien dengan sangkaan endocarditis bacterialis,perhatikan adanya : splinter haemorrhages, multiple petechiaepada kaki dan conjunctiva.

9. Pada pasien dengan gagal jantung, perhatikan adanya pelebaranvena di leher, dan oedem anggota tubuh terutama pada keduatungkai.

10. Inspeksi precordium : perhatikan adanya bekas operasi padathorax, deformitas thorax (pectus carinatum, pectus excavatum,pectus rachitis), pulsasi apex cordis apakah terlihat atau tidak

11. Cari dan amatilah pulsasi pada daerah katup - katup jantungyaitu katup apeks, pulmonal, aorta dan tricuspid

130

Pemeriksaan denyut nadi (Pulsus arteriae = arterial pulse =pols)

12. Melakukan palpasi arteri radialis13. Menentukan frekuensi nadi14. Menentukan apakah adanya pulsus deficit dengan cara

membandingkan denyut nadi dengan denyut jantung15. Menentukan irama denyut nadi apakah teratur atau tidak teratur

16. Menentukan gelombang denyut nadi (apakah normal atauterdapat pulsus ankrotic, pulsus celer, Pulsus paradoxus, danpulsus alternans)

17. Menentukan amplitudo denyut nadi (pulsus magnus atau pulsusparvus)

18. Melakukan palpasi arteri brachialis19. Melakukan palpasi arteri karotis komunis20. Melakukan palpasi arteri femoralis21. Melakukan palpasi arteri poplitea22. Melakukan palpasi arteri dorsalis pedis23. Melakukan palpasi arteri tibialis posterior

PEMERIKSAAN TEKANAN VENA JUGULARIS24. Pastikan agar tidak ada konstriksi vena jugularis selama

pemeriksaan dengan membebaskan leher dari pakaian25. Jelaskan kepada pasien tehnik pemeriksaan yang akan dilakukan

dan jelaskan kepada pasien agar tidak menundukkan kepalanya(fleksi leher) selama pemeriksaan

26. Pasien dibaringkan menggunakan sandaran sehinggamembentuk sudut 45 derajat terhadap bidang datar

27. Tekanlah basis leher (dekat klavikula) dengan jari tanganpemeriksa untuk mendistensikan dan mengamati pulsasi venajugularis. Jika kesulitan untuk mengamati vena jugularis, dapatdigunakan bantuan senter

28. Sumbatlah aliran balik vena dengan jari tangan anda di bagianatas (dekat mandibula)

29. Penekanan pertama dilepaskan30. Dilihat pengisian vena jugularis dalam keadaan inspirasi biasa31. Tentukan batas tertinggi pengisian vena jugularis. Titik tertinggi

ini disebut sebagai titik kolaps vena32. Buat bidang datar melalui angulus sterni ludovici (angle of

131

Louis), dan ukur jarak titik kolaps vena dengan bidang datartersebut. Untuk pengukuran yang tepat, sebaiknya digunakan 2buah mistar

33. Misalkan jarak antara bidang datar dengan batas tertinggi venajugularis tersebut x cm, maka tekanan vena jugularisnya sebesarR-x cm H2O

34. Nilai normal tekanan vena jugularis adalah 5 – 2 cm H2OP A L P A S I

35. Letakkan telapak tangan kanan pada pinggir kiri sternum,sedangkan jari-jari tangan melintang di bawah papilla mammaekiri untuk merasakan aktifitas jantung secara umum

36. Rasakan denyutan apex dengan ujung jari telunjuk dan tentukanlokasinya.

37. Lakukanlah penilaian karakter denyut apex, apakh normal atauabnormal.

38. Palpasi aktifitas katup-katup mitral (ICS-V medial LMC),tricuspidal (ICS-V kiri sternum), aorta (ICS-II kanan sternum)dan pulmonal (ICS-II kiri sternum) dengan ujung jari telunjuk

39. Palpasi aktifitas ventrikel kanan dengan sedikit menekanparasternal kiri dengan telapak tangan. Minta pasien menahannafasnya pada ekspirasi. Pada hypertrofi ventrikel kanan, terasaseperti gelombang melalui telapak tangan (heave)

40. Palpasi getaran (thrills) pada apex dan kedua sisi sternumdengan bagian caput metacarpal telapak tangan.

P E R K U S I

BATAS JANTUNG KANAN41. Tentukan terlebih dahulu garis midklavikula kanan42. Lakukan perkusi pada sela-sela iga sepanjang garis midklavikula

kanan dari arah kranial ke kaudal, seperti melakukanpemeriksaan perkusi batas paru-hepar

43. Perkusi dilakukan hingga terjadi perubahan bunyi perkusi darisonor menjadi beda (batas paru-hepar absolut), biasanyaditemukan pada sela iga ke-6 kanan

44. Kemudian dengan berpedoman titik batas paru-hepar absolut,ukurlah 2 cm ke arah kranial untuk menentukan titik awalperkusi batas jantung kanan

45. Pada titik ini, letakkanlah jari-jari fleksimeter pada sela iga

132

dengan posisi tegak lurus terhadap iga46. Selanjutnya lakukanlah perkusi ke arah medial untuk mencari

perubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonor memendekyang merupakan batas jantung kanan relatif. Pada orang normal,batas jantung kanan relatif didapatkan pada garis sternal kanan

47. Dari titik batas jantung kanan relatif ini, lanjutkan perkusi kearah medial untuk mencari perubahan bunyi perkusi dari sonormemendek menjadi beda, yang merupakan batas jantung kananabsolut. Batas jantung kanan absolut didapatkan pada garismidsternalBATAS JANTUNG KIRI

48. Tentukan terlebih dahulu garis aksilaris anterior kiri49. Letakkan jari tangan pada sela-sela iga di titik teratas garis

aksilaris anterior kiri, dengan arah jari sejajar dengan iga50. Lakukan perkusi dari arah kranial ke kaudal untuk mencari

perubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi timpani yangmerupakan batas paru-lambung. Biasanya perubahan bunyiperkusi ini ditemukan pada sela iga ke-8 kiri

51. Kemudian dengan berpedoman pada batas paru-lambung,ukurlah 2 cm ke arah kranial untuk menentukan titik awalperkusi batas jantung kiri

52. Pada titik ini, letakkanlah jari-jari fleksimeter pada sela igadengan posisi tegak lurus terhadap iga

53. Selanjutnya lakukanlah perkusi ke arah medial unuk mencariperubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonor memendekyang merupakan batas jantung kiri relatif. Pada orang normal,batas jantung kiri relatif biasanya terletak 1 cm sebelah medialgaris midklavikula kiri

54. Dari titik batas jantung kiri relatif ini, lanjutkan perkusi ke arahmedial untuk mencari perubahan bunyi perkusi dari sonormemendek menjadi beda, yang merupakan batas jantung kiriabsoluteBATAS JANTUNG ATAS

55. Tentukan terlebih dahulu garis sternal kiri56. Letakkan jari tangan pada sela-sela iga di titik teratas garis

sternal kiri, dengan arah jari sejajar dengan iga57. Lakukan perkusi dari arah kranial ke kaudal untuk mencari

perubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonor memendek

133

yang merupakan batas atas jantung. Biasanya perubahan bunyiperkusi ini ditemukan pada sela iga ke-2 kiri

PINGGANG JANTUNG58. Tentukan terlebih dahulu garis parasternal kiri59. Letakkan jari tangan pada sela-sela iga di titik teratas garis

parasternal kiri, dengan arah jari sejajar dengan iga60. Lakukan perkusi dari arah kranial ke kaudal untuk mencari

perubahan bunyi perkusi dari sonor menjadi sonor memendekpada sela iga ke-3 kiri, yang merupakan batas normal pinggangjantung

A U S K U L T A S I61. Kenali dulu bagian stetoskop, bagian mana bell dan diaphragma62. Letakkan kedua kaki stetoskop mengarah ke anterior atau sejajar

dengan liang telinga luar63. Pertama-tama dengar dulu pada apex cordis dan kenali S1 dan

S2, pada saat yang sama palpasi arteria carotis communisdengan tangan kiri.

64. Dengar suara jantung pada area tricuspidal, aorta dan pulmonal.65. Perhatikan adanya S2 yang terpisah pada saat inspirasi.66. Perhatikan irama jantung, apakah teratur, bergantian antara S1

dan S2, dengan kecepatan antara 60-100 kali/menit. Apakahirama jantung tidak teratur.

67. Konsentrasi pada sistole (interval antara S1 dan S2) dan diastole(inteval antara S2 dan S1). Dengar adanya suara tambahan(clicks dan snaps, S3 dan S4) dan kemudian suara desah(murmur).

68. Minta pasien miring ke kiri (decubitus lateral kiri). Dengar padaapex cordis dengan bagian corong stetoskop secara ringan untukmendeteksi mid-diastolic dan presystolic murmur yang dijumpaipada stenosis mitral.

69. Minta pasien duduk dan agak bungkuk, kemudian ekspirasimaksimal dan tahan nafas. Dengarkan area aorta dan juga tepikiri sternum dengan membran stetoskop untuk mendeteksi desahakibat aorta insuffisiensi (incompetence).

70. Catat karakter dan intensitas dari semua desah yang terdengar71. Dengar daerah lateral, axilla dan a.carotis di leher untuk

mengetahui apakah ada penjalaran desah.

134

KETRAMPILAN KLINIK KELIMAANAMNESIS PENYAKIT SISTEM KARDIOVASKULER

LANDASANTEORI

Pada pertemuan ini diharapkan mahasiswa mampumelakukan anamnesis pada pasien sehingga mahasiswamendapatkan informasi gejala dan riwayat penyakit pasien danmengarahkan diagnosa sementara pasien sebagai kelainankardiovaskuler.

Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keteranganpenderita yang paling signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhanutama. Ada beberapa pertanyaaan yang harus diingat padakomunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhanpenderita agar hasilnya sesuai dengan yang diharapkan. Pertanyaantersebut meliputi :

- Onset- Location (Lokasi)- Duration (Durasi)- Character (Sifat)- Aggravating/ Alleviating Factors (Faktor —faktor yang

memperparah atau yang mengurangi gejala)- Radiation (Penyebaran)- Timing (Waktu)

Kata-kata tersebut dapat disingkat sehingga mudah diingatyaitu : OLD CARTS Atau :

- Onset- Palliating / Provoking Factors (Faktor-faktor yang mengurangiatau memprovokasi gejala)- Quality (Kwalitas)- Radiation (Penyebaran)- Site (Lokasi)- Timing (Waktu)

Kata-kata tersebut dapat disingkat menjadi OPQRSTTujuh pertanyaan yang berkaitan dengan gejala penderita :

1. Lokasi. Dimana lokasinya ? Apakah menyebar ?2. Kwalitas. Seperti apa keluhan tersebut ?3. Kwantitas atau Keparahan. Seberapa parah keluhan tersebut ?

135

4. Waktu. Kapan keluhan mulai dirasakan ? Berapa lama keluhantersebut berlangsung ? Seberapa sering keluhan tersebut muncul?

5. Keadaan / situasi saat serangan berlangsung. Termasuk faktorlingkungan, aktivitas, emosi, atau keadaan lain yang mungkindapat mempengaruhi penyakit.

6. Faktor - faktor yang menyebabkan remisi atau eksaserbasi.Apakah ada hal - hal yang membuat gejala membaik atausemakin parah ?

7. Manifestasi lain yang berhubungan dengan gejala. Apakahpenderita merasakan hal - hal lain yang menyertai serangan ?

Kebanyakan penyakit jantung kronis diawali tanpa gejalayang dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Kelainan jantungmungkin ditemukan pada saat pemeriksaan rutin atau apabila telahtimbul komplikasi, misalnya terjadinya fibrilasi atrial pada stenosismitral.

Gejala utama dari penyakit jantung adalah : nyeri dada(rasa tidak enak di dada), sesak nafas (sulit bernafas), berdebar-debar (palpitasi), kehilangan kesadaran (syncope) dan oedemperifer. Apakah gejala-gejala ini disebabkan oleh penyakit jantungdipengaruhi oleh banyak faktor, misalnya umur dan jenis kelaminpasien, riwayat keluarga, riwayat sosial dan hasil pemeriksan fisik.

Tabel 1. Gejala-gejala utama penyakit jantungGejala Penyebab kardiovaskular Penyebab lain

Nyeridada

Infark miokardAnginaPericarditisAortic dissection

SpasmeoesophagealPneumothoraxNyerimuskuloskleltal

Sesaknafas

Gagal jantungAnginaEmboli pulmonalHypertensi pulmonal

Penyakit respirasiAnemiaObesitas

Palpitasi TachyarrthythmiaEctopic beats

AnxietasHyperthyroidismObat-obatan

136

Syncope AritmiaHypotensi posturalAortic stenosisHypertrophic obstructivecardiomyopathyAtrial myxoma

Epilepsi

Oedema Gagal jantungConstrictive pericarditisVenous stasis

Sindroma nefrotikPenyakit hatiObat-obatan

NYERI DADANyeri dada adalah sensasi yg dirasakan pada dada mulai

dari rasa tidak mengenakkan hingga sensasi nyeri yang dapatditentukan intensitas maupun lokasinya.

Nyeri dada dapat dibagi atas 2 golongan besar yaitu :pleuritic pain dan non-pleuriticpain.

Nyeri dada pleuritik lokasinya dirasakan pada bagianposterior atau lateral dada, rasa nyeri jelas, seperti ditikam,bertambah berat pada saat inspirasi ataupun batuk, mereda pada saatmenahan nafas atau dengan membebat [splinting] bagian dadadimana rasa nyeri tersebut bersumber. Nyeri dada dapat berasal daridinding dada, otot dada, pleura parietalis, saluran nafas besar,diafragma serta dari mediastinum dan nervus intercostalis.

Nyeri dada non-pleuritik biasanya terdapat pada bagiantengah dada, menetap, sifat nyerinya kumat-kumatan, seperti dibordan sensasi nyeri ini dapat menyebar. Nyeri dada non-pleuritik inikerap kali berasal dari kelainan non-pulmonal, namun bisa jugaberhubungan dengan kelainan pada paru-paru itu sendiri.

MekanismeNyeri dada merupakan salah satu keluhan yang paling

sering dari pasien yang datang berobat ke dokter spesialisparu/jantung. Kebanyakan pasien takut terhadap adanya rasa nyeripada dadanya, mungkin rasa nyeri tersebut dianggap telahmenunjukkan adanya kelainan yang cukup serius baik pada jantungataupun pada parunya. Diagnose yang tepat, tergantung padapemeriksaan fisik yang ekstensif, pengamatan yang cermat,penjelasan yang benar tentang tempat, sifat, penyebaran dan durasi

137

rasa nyeri dada tersebut serta keterangan tentang faktor yang dapatmemperburuk atau yang meringankan nyeri dada tersebut.

Penyebab-penyebab nyeri dada :a. Nyeri dada pleuritik :

Effusi pleura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atauperadangan subdiafragma, keseluruhannya dapat menimbulkanrasa sakit pada dada.

b. Nyeri dada non-pleuritik :1. Cardiac Pain : Penyakit jantung koroner, prolaps katup

mitral, penyakit katupaorta, idiopathic hypertrophic subaorticstenosis.

2. Pericardial Pain : Pericarditis3. Aortic Pain : Dissection of aorta

4. Gastrointestinalis : ulcus, hernia hiatus, pancreatitis,cholecystitis

5. Muskuloskeletal : costochondritis (Tietze’s syndrome),arthritis, spasme otot,tumor tulang.

Trauma setempat atau peradangan pada dinding dada padaumumnya dapat menyebabkan nyeri dada serta ditemukan adanyapembengkakan yang relatif lunak. Rasa sakit yang biasanyatimbul setelah selesai melakukan aktivitas fisik seperti olah raga,kondisi rasa sakit yang timbul seperti demikian akan menjadipembeda terhadap rasa sakit akibat kelainan pada jantung, yangjustru timbul pada saat melakukan aktivitas fisik.

Nyeri dada yang terjadi secara perlahan-lahan,dipengaruhi oleh batuk ataU inspirasi yang dalam dan lokasinyaterdapat pada 1 atau pada beberapa cartilago dari costa, dikenalsebagai costal chondritis (Tietze’s syndrome).Rasa sakit pada dada bagian depan dapat juga disebabkan olehhernia discus vertebrae yang disertai dengan iritasi pada radixnervus spinalis, oleh herpes zoster

6. Psikis.Pasien dengan kecemasan akut, merasakan adanya nyeri

dada substernal ataupun precordial, palpitasi, dyspnea serta

138

merasa ajalnya sudah mendekat. Kecemasan yang kronis, dimanapasien mengeluhkan adanya sesak nafas, palpitasi, keletihan,sempoyongan serta merasakan adanya nyeri dada substernal atauprecordial disebut dengan Da Costa’s syndrome. Nyeri dadatersebut timbul setelah melakukan olah raga dan berakhir setelahbeberapa jam istirahat. Bagaimana mekanisme terjadinyasakit dada pada Da Costa’s syndrome ini belum diketahui denganpasti.

Tabel 2. Beberapa tipe nyeri dada yang disebabkan kelainankardiovaskular

Tipe Penyebab KarakteristikAngina Stenosis

koronerDipicu oleh aktifitasMereda bila istirahat dan/atau diberiobat glyceryl trinitratePenyebaran nyeri yang khas

Infarkmiokard

Oklusikoroner

Sama dengan angina, tetapi lebihberat dan tetap nyeri walaupunistirahat

Nyeripericardial

Pericarditis Tajam, atau seperti ditikam,dipengaruhi oleh perobahan posisiatau pernafasan

Nyeri aortic Aorticdissection

Nyeri hebat yang datangnya tiba-tibadan menyebar ke punggung.

Gambar 1. Ilustrasi penyempitan pembuluh darah jantung

139

ANGINA PECTORISAngina adalah penyebab terpenting dari rasa tidak enak di

dada (nyeri dada) yang datangnya berulang-ulang. Angina adalahgejala yang ditimbulkan oleh karena adanya iskemia miokard danbiasanya mempunyai tanda-tanda yang tipikal dengan faktor-faktorpencetus, pemberat dan pereda yang dapat dikenali.

Lokasi dan radiasiLokasi angina khas dirasakan pada bagian tengah dada.

Nyeri pada apex cordis umumnya bukan disebabkan oleh ischemia.Daerah nyeri agak kabur (tidak tegas) sehingga pasien umumnyamenunjukkan tempat nyeri dengan tangan terbuka atau dengan tinjudaripada dengan ujung jari. Nyeri bisa menyebar (radiasi) ke satuatau kedua lengan, lebih sering ke lengan kiri, ke kerongkonganatau rahang (kadang-kadang dikira sakit gigi), dan kadang-kadangke punggung atau epigastrium. Rasa nyeri pada tempat-tempat inikadang-kadang merupakan keluhan utama tanpa ada keluhan nyeridada.

Gambar 2. Khas Angina Pectoris

140

Gambar 3. Radiasi nyeri dada

Durasi, faktor-faktor pencetus dan peredaDurasi biasanya berlangsung kurang dari 10 menit, dan

dipicu oleh keadaan-keadaan yang menyebabkan peningkatankebutuhan oksigen myocardium, yaitu semua hal yang dapatmenyebabkan peningkatkan denyut jantung, tekanan darah, ataukekuatan kontraksi ventrikel kiri. Biasanya sering dipicu oleh olahraga sesudah makan, atau pada cuaca dingin dan berangin.

Tabel 3. Faktor pemberat dan peredaPemberat PeredaAktifitasEmosionalCuaca dinginOlah raga setelah makan

IstirahatGlyceryl trinitrateWarm up sebelum olah raga

Canadian cardiovascular society membagi tingkatkeparahan angina atas 4 tingkat klasifikasi fungsional :Tingkat 1 : Tidak ada pembatasan pada aktifitas biasa, seperti

berjalan dan naik tangga tidak menyebabkan timbulnyaangina. Angina timbul pada aktifitas yang berat ataucepat atau lama.

Tingkat 2 : Sedikit pembatasan pada aktifitas biasa. Jalan atau naiktangga dengan cepat, jalan menanjak, jalan atau naiktangga setelah makan, dalam cuaca dingin dan berangin,atau pada saat stress emosional, atau hanya selamabeberapa jam sesudah bangun.

Tingkat 3 : Pembatasan yang nyata pada aktifitas biasa. Jalan 1 atau2 blok pada jalan rata, naik tangga kurang dari 1 tingkat.

141

Tingkat 4 : Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpaangina. Angina dapat terjadi pada keadaan istirahat.

KarakteristikPasien mendeskripsi angina sebagai rasa diperas atau berat di

dada, dan biasanya tidak hebat. Pasien menyebutnya sebagai rasatidak enak di dada daripada rasa nyeri.

Keparahan angina terutama dinilai dari tingkat keterbatasanfungsional dan frekuensi timbulnya gejala dari pada intensitasnyerinya. Pada awalnya, pasien mungkin berpikir karena salahmakan dari pada keadaan jantungnya. Angina sering diikuti denganrasa sesak, dan kadang-kadang gejala sesak ini lebih menonjol darianginanya sendiri. Jarang disertai dengan gejala-gejala syarafotonom seperti banyak keringat, mual dan muntah, kecuali terjadimiokard infark akut.

Tipe khusus anginaUnstable angina adalah angina yang baru terjadi atau angina

yang meningkat keparahan, durasi dan frekuensinya. Nyeri dapatterjadi pada aktifitas yang ringan saja ataupun dalam keadaanistirahat. Unstable angina adalah suatu keadaan darurat medik yangbila diobati akan berkembang menjadi miokard infark.

Crescendo angina adalah suatu tipe unstable angina denganserangan yang makin sering terjadi setiap hari.

Nocturnal atau decubitus angina dapat terjadi karenapeningkatan venous return pada saat berbaring atau pada saat obatantiangina yang umumnya diberikan pagi hari telah habisefektifitasnya. Biasanya menunjukkan adanya penyakit koroner yangparah.

Kadang-kadang sulit membedakan antara angina dengannyeri akibat cardiac atau non-cardiac lainnya. Tabel berikutmembedakan antara angina dengan nyeri oesophagus.

Tabel 4. Perbedaan angina pectoris dengan nyeri oesophagusAngina Nyeri oesophagus

Biasanya dipicu oleh aktifitas Dapat diperberat oleh aktifitas,tetapi dapat timbul pada

142

waktu-waktu lainIstirahat cepat meredakan gejala Istirahat tidak cepat meredakan

gejalaRetrosternal dan radiasi ke lengandan rahang

Retrosternal atau epigastrik,kadang-kadang menyebar kelengan atau punggung.

Jarang membangunkan pasien daritidurnya.

Sering membangunkan pasiendari tidurnya.

Tidak berhubungan dengan nyeriulu hati (heart burn), tetapi pasiensering mengeluh ada “angin”

Kadang-kadang berhubungandengan nyeri ulu hati.

Cepat membaik dengan nitrat Sering membaik dengan nitratDurasi 2-10 menit Durasi bervariasi

Pikirkan Angina bila pasien mempunyai risiko kardiovaskular,antara lain :

- pertambahan usia (laki > 55 tahun, wanita > 65 tahun)- kurang beraktifitas.- riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner prematur

(laki < 55 tahun, wanita < 65 tahun)- hipertensi- obesitas (BMI > 30)- merokok- diabetes- hiperlipidemia- diet tinggi lemak jenuh.

MYOCARDIAL INFARCTIONInfark miokard menyebabkan timbulnya nyeri yang serupa

dengan angina dalam hal lokasi, radiasi, dan karakteristiknya, tetapibiasanya gejala lebih hebat dan lama dan tidak hilang walaupuntelah diberi glyceryl trinitrate. Gejala-gejala syaraf otonom sepertiberkeringat, nausea dan vomitus sering dijumpai terutama padainfark inferior; dan hal ini sering menyebabkan perhatian dokterlebih ke gastritis dari pada penyakit jantung.

Pasien mungkin merasa sulit bernafas, gelisah dan merasaakan mengalami kematian. Kadang-kadang infark miokard tidakmenimbulkan nyeri sama sekali (“silent” myo-cardial infarction)

143

seperti dijumpai pada pasien diabetes dan pada orang tua. Pasien-pasien ini bila tidak meninggal, mungkin mengalami komplikasi dariinfark seperti gagal jantung, atau aritmia.

PERICARDIAL PAINPericarditis menyebabkan nyeri dada yang biasanya lebih

terlokalisir dari pada ischemic pain. Karakter : nyeri tajam, biasanyamenguat pada saat aktifitas fisik, inspirasi dan perubahan posisi,seperti saat membungkuk. Pericarditis dapat terjadi sesudah infarkmiokard, infeksi virus dan radiotherapi bagian dada.

Karakteristik nyeri pericarditis :Site : retrosternal, radiasi ke bahu kiri atau punggung.Prodromal : mungkin ada infeksi virus sebelumnyaOnset : tidak nyata faktor pencetus; intensitas bervariasiSifat : seperti ditusuk benda tajam, jarang rasa seperti diikatatau rasa berat.Pemberat : perubahan posisi atau inspirasiPereda : analgesik terutama NSAID.PD : pericardial rub

AORTIC DISSECTIONRobekan pada dinding aorta yang akut disebut acute

dissection. Panjangnya robekan bisa dari beberapa sentimeter hinggasepanjang aorta, dan cabang-cabangnya. Faktor predisposisi adalahhipertensi, sindrom Marfan, dilatasi aorta dan trauma.

Karakteristik aortic dissection :Site : sering mula-mula terasa di antara scapula dan / ataudorsal sternum.Onset : tiba-tibaSifat : nyeri sangat hebat, seperti dikoyak.Pereda : tidak ada, nyeri menetap. Pasien sering gelisah denganrasa sakitnya.Penyerta : hipertensi, nadi asimetris, bradycardia, bising diastolik

awal, syncope, keringat, gejala dan tanda neurologikfokal.

144

SESAK NAFASSesak nafas pada waktu beraktifitas (Dyspnea on exertion =

dyspnea d’effort) biasanya merupakan tanda adanya gagal jantung.

New York Heart Association (NYHA) mengklassifikasikeparahan gagal jantung berdasarkan beratnya gejala.Class I : Tidak ada pembatasan. Aktifitas fisik biasa tidak

menimbulkan kelelahan, dyspnoea ataupalpitasi (asymptomatic left ventricular dysfunction)

Class II : Sedikit pembatasan. Aktifitas biasa menimbulkan gejalakelelahan, palpitasi, dyspnoea, atau anginapectoris (symptomatically ‘mild’ heart failure)

Class III : Pembatasan nyata. Aktifitas yang lebih ringan dariaktifitas biasa dapat menimbulkan gejala(symptomatically ‘moderate’ heart failure)

Class IV : Gejala gagal jantung timbul walaupun dalam keadaanistirahat. Aktifitas biasa memperberat gejala.(symptomaticallly ‘severe’ heart failure).

Paroxysmal nocturnal dyspnea adalah suatu keadaan dimanapasien mengeluh sesak nafas yang mendadak pada saat tidur, yangmembuat pasien bangkit dari tidurnya dan berusaha mendapat“udara” di jendela. Biasanya setelah pasien berada dalam posisiberdiri, maka sesaknya berkurang atau membaik.Orthopnea adalah sulit bernafas pada posisi berbaring datar. Pasienbiasanya memerlukan 2 – 3 bantal supaya lebih nyaman bernafas.Pada posisi berbaring datar, venous return meningkat, dan padapasien dengan gagal ventrikel kiri, maka bisa terjadi kongesti venapulmonalis, dengan akibat terjadi oedem paru-paru.Orthopnea biasanya dijumpai pada gagal jantung yang telah berat,dan jarang dijumpai bila pasien belum mengeluh adanya dyspnead’effort.

PALPITASIPalpitasi adalah merasakan denyutan jantung di dada.

Pasien biasanya mengeluh jantung berdebar-debar. Palpitasi dapatdirasakan baik pada denyutan yang normal (sinus ritmis) maupundenyutan yang irregular, misalnya pada extrasystole ventrikular.

145

Tabel 5. Tipe palpitasi cordis akibat aritmia :Aritmia Deskripsi oleh pasien

Extrasystole atrial atauventrikular

Perasaan seperti jantung kurangberdenyut sejenakRasanya jantung seperti melompat-lompat/goyang

Atrial fibrillation Rasanya jantung seperti melompat-lompatDiikuti rasa sesak atau sulit bernafasMungkin juga tidak ada keluhan

Supraventriculartachycardia

Jantung berdebar dengan cepatDiikuti polyuria

Ventricular tachycardia Jantung berdebar dengan cepatDiikuti sesak nafasPasien mungkin pingsan (syncope)

Tanyakan :- bagaimana onset dan terminasinya- pencetus : olah raga, alkohol, kopi ?- Frekuensi- Lamanya serangan- Ritmenya

Palpitasi pada ritme sinus normalKadang-kadang dapat dirasakan jantung berdebar-debar

dalam keadaan ritme sinus yang normal. Hal ini dapat terjadi akibatpengaruh syaraf simpatis yang menguat, seperti sesudah olah ragaberat, karena terkejut, karena menunggu diwawancara ataumenghadapi ujian. Lebih terasa pada malam hari saat di tempattidur, pada saat mana sensasi penglihatan dan pendengaran menjadiminimal sedangkan sensasi visceral menjadi lebih menonjol.Palpitasi juga dapat dirasakan setelah minum minuman mengandungkafein yang berlebihan seperti kopi, teh, dan coca cola ataupunkarena nikotin setelah merokok berlebihan.

Ventricular ectopic beats (ventricular extrasystoles)adalah penyebab palpitasi yang umum dijumpai dan bersifat ringan.Biasanya terjadi saat istirahat dan menghilang saat aktifitas fisik.

146

Pasien dapat meraba nadinya sendiri dan merasakan hilangnya satudenyutan diikuti oleh denyutan yang lebih kuat.

Palpitasi akibat aritmia yang menetapPalpitasi akibat tachycardia yang datangnya tiba-tiba,

berlangsung beberapa menit atau lebih dan tidak berhubungandengan kecemasan atau stress. Perlu diidentifikasi jenis aritmia danpenyebabnya. Tanyakan :

- riwayat keluarga : apakah ada yang menderita penyakitjantung pada umur muda atau ada yang meninggal tiba-tibapada usia muda ?

- Riwayat penyakit terdahulu : rhematic fever, seranganjantung sebelumnya ?

- Anamnese pribadi : kopi ? minum alkohol ? merokok ?- Obat-obat yang dikonsumsi- Bila datangnya tiba-tiba (paroxysmal) :

- faktor pencetus (olah raga, anxietas, stress)- apakah diikuti presyncope atau syncope- apakah ada faktor pereda ? (menahan nafas, olah raga)

Pasien penyakit jantung koroner atau cardiomyopati beresikomengalami aritmia ventrikular. Bila pasien-pasien ini mengeluhpalpitasi atau syncope, maka pertimbangkan telah terjadi aritmiaventrikular yang membahayakan jiwa, kecuali kita dapatmembuktikan penyebab lain.

SYNCOPE DAN PUSINGPusing jarang disebabkan oleh penyakit jantung, namun

hilangnya kesadaran (syncope = pingsan) atau merasakan sepertimau pingsan (presyncope) mungkin disebabkan oleh penyakitjantung. Syncope dapat disebabkan oleh :

- hipotensi postural- aritmia- obstruksi pada aliran keluar ventrikel kiri.

147

Hipotensi posturalHipotensi postural adalah menurunnya tekanan sistolik > 20

mmHg pada saat berdiri. Biasanya disebabkan oleh obat anti-hipertensi terutama diuretik dan vasodilator. Juga merupakan gejalaneuropati otonomik.

AritmiaSupraventricular tachyarrhythmia seperti atrial fibrillation

jarang menyebabkan syncope. Penyebab tersering adalahbradyarrhythmia yang berhubungan dengan sick sinus syndromeatau atrioventricular block (serangan Stokes-Adams), yang dapatdiperberat oleh obat-obatan seperti digoxin, beta-blockers danverapamil. Ventricular tachy-arrhythmia juga dapat menyebabkansyncope atau presyncope terutama pada pasien dengan gangguanfungsi ventrikel kiri.

Obstruksi aliran keluar ventrikel kiriKeadaan ini misalnya dijumpai aortic stenosis dan

cardiomyopati hipertropi. Syncope atau presycope dapat terjaditerutama pada saat beraktifitas dimana cardiacoutput gagalmemenuhi kebutuhan metabolik yang meningkat. Pada pemeriksaandapat ditemukan bising sistolik.

Penyebab lainSyncope yang rekuren dapat terjadi karena menguatnya

respons vagal (malignant vasovagal syncope). Pingsan yang terjadiakibat bradycardia yang mendadak berhubungan denganvasodilatasi. Pasien sering mempunyai riwayat pingsan yangdisebabkan oleh stimuli khusus misalnya setelah melihat darah. Halini juga dijumpai pada hipersensitif sinus caroticus. Tekanan ringanpada sinus caroticus dapat menyebabkan bradycardia berlebihan dangejala presyncope hingga syncope.

Penyebab lain yang jarang adalah atrial myxoma.

EDEMA PERIFEREdema dapat berupa gejala atau keluhan (kaki bengkak) ataupuntanda. Biasanya terjadi pada anggota gerak bawah, terutama

148

pergelangan kaki, atau pada sacrum bila pasien berbaring lama.Selain disebabkan oleh penyakit jantung, edema juga dapatdisebabkan oleh hal-hal lain.

Edema unilateral dapat disebabkan oleh :

- DVT (Deep Vein Thrombosis)- Infeksi jaringan lunak- Trauma- Immobilitas, misalnya hemiplegia

Edema bilateral dapat disebabkan oleh :

- gagal jantung- chronic venous insufficiency- hipoproteinemia, misalnya sindrom nefrotik, kwashiorkor,

cirrhosis.- Obstruksi aliran limfe, misalnya tumor pelvis, filariasis.- Obat-obatan, misalnya NSAID, nifedipine, amlodipine,

fludrocortisone.- Obstuksi vena cava inferior- Defisiensi thiamine (beri-beri basah)- Penyakit Milroy (lebih sering pada wanita, lymphoedema

yang terjadi pada pubertas, penyebab tidak diketahui).- Immobilitas.

GAGAL JANTUNG = HEART FAILURE = CARDIACFAILURE

Gagal jantung adalah suatu sindroma yang diakibatkan olehberkurangnya cardiac output untuk memenuhi kebutuhanmetabolisme tubuh. Tanda-tanda pembendungan (kongestif) dapatditemukan pada sirkulasi sistemik atau sirkulasi pulmonal ataupunkedua-duanya. Pasien gagal jantung beresiko mengalami komplikasipenyakit thromboembolik, pneumonia dan gagal ginjal.

Penyebab gagal jantung meliputi :- penyakit otot jantung intrinsik (cardiomyopathy, ischemia),

penyakit katup jantung, obat-obatan (calcium channelblockers, beta blockers, digitalis), restriktif pada pengisian

149

(constrictive pericarditis, sarcoidosis), dan denyut jantungtidak adekuat.

- Keadaan highoutput yang menyebabkan gagal myocardium :anemia, tirotoksikosis, penyakit Paget dan kehamilan.

- Penyebab tersering gagal jantung kanan (RVF = rightventricular failure) adalah gagal jantung kiri (LVF = leftventricular failure).

VI. KELUHAN UTAMA PADA PENYAKIT JANTUNG YANGPERLU DITANYAKAN :A. DEWASA:1. Dispnea2. Nyeri dada atau chest discomfort3. Sianosis4. Sinkop (syncope)5. Palpitasi6. Edema7. Batuk8. HemoptisisB. BAYI DAN ANAK :

I. Riwayat kehamilan dan kelahiran1. Infeksi Ibu2. Pemakaian obat-obatan, alkohol dan merokok3. Penyakit / kondisi Ibu4. Berat badan lahir

II. Riwayat pasca lahir :1. Kenaikan berat badan dan perkembangan serta polamakan2. Sianosis, serangan sianosis (cyanotic spells) dansquatting3. Takipnea dan dispnea4. Edema dan edema pada kelopak mata5. ISPA berulang6. Toleransi exercise7. Bising jantung8. Nyeri dada9. Palpitasi10. Nyeri sendi11. Gejala neurologi

III. Riwayat Keluarga.

150

VI. KASUS SIMULASI KOMUNIKASI DOKTER PASIEN PADAGANGGUAN KARDIOVASKULER

1. Kasus : Rasa sakit didada sebelah kiriSeorang laki-laki, usia 45 tahun, perawakan gemuk, pekerjaan supirbis kota, datang ke poliklinik puskesmas sendirian dengan keluhanrasa sakit didada sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu

2. Kasus : Sesak nafas sewaktu melakukan aktifitas / olahragaSeorang anak laki-laki, usia 12 tahun, murid SMP kelas 1, mengeluhmudah capek saat melakukan kegiatan olahraga disekolahnya.Sewaktu usia 8 tahun ia pernah dirawat di rumah sakit karena sakittenggorokan, demam dan sakit pada sendi

3. Kasus : Jantung berdebar-debarSeorang ibu, usia 30 tahun, hamil 4 bulan, datang ke puskesmas,diantar suaminya dengan keluhan jantung berdebar-debar. Saat usia3 tahun ia pernah dirawat di rumah sakit karena diare dan dikatakanmenderita bocor jantung

4. Kasus : Sesak nafas dan kaki bengkakSeorang ibu, usia 60 tahun, diantar keluarganya, masuk UGD RSMuhammadiyah dengan keluhan sesak nafas disertai kaki bengkak.Sesak nafas terjadi sejak 10 hari sebelumnya dan diikuti kakibengkak

5. Kasus : pingsan saat upacara penaikan bendera di sekolahSeorang guru laki usia 47 tahun dibawa ke UGD RSMuhammadiyah diantar teman dan murid-muridnya karena pingsansaat mengikuti upacara penaikan bendera disekolah. Sebelumpingsan guru ini mengeluh dada kirinya terasa nyeri disertaiberkeringat dingin

6. Kasus : Sakit kepala disertai muntah-muntahSeorang laki-laki usia 59 tahun diantar isterinya ke praktek seorangdokter dengan keluhan sakit kepala yang hebat disertai muntah-muntah. Menurut isterinya selama ini suaminya menderita hipertensi

151

Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yangberhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yangberhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis.Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebabdari keluhannya

FORMULIR ANAMNESIS BLOK KARDIOVASKULERMAHASISWA FK UMSU


IDENTITAS PASIENNama Pasien :………………………………………………..Alamat :………………………………………………..Umur : ………………………………………………..Pekerjaan : ………………………………………………..Suku bangsa : ………………………………………………..Jenis kelamin : ………………………………………………..Status perkawinan : ………………………………………………..Agama : ………………………………………………..


Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat pemakaian obat :

152

ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM KARDIOVASKULER

1. Dokter mengucapkan salam dan mempersilahkan pasien duduk

2. Dokter menanyakan nama, usia, agama, status perkawinan, suku bangsa,alamat dan pekerjaan pasien

3. Dokter menanyakan keluhan pasien yang membuat dirinya datangberobat

4. Dokter menelusuri/menelaah keluhan utama5. Dokter menanyakan keluhan tambahan pada penderita

6. Dokter menelusuri/menelaah keluhan tambahan

7. Dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga

8. Dokter menanyakan riwayat pribadi (merokok, minum alkohol, dll)

9. Dokter menelusuri status sosial - ekonomi10. Dokter menanyakan riwayat pekerjaan11. Dokter menelusuri/menelaah riwayat penyakit terdahulu, riwayat

pengobatan dan pemakaian obat, riwayat alergi obat.

12. Dokter menuliskan/ merangkum data dalam status

13. Dokter mengucapkan salam dan terima kasih

153

KETRAMPILAN KLINIK KEENAMPEMASANGAN DAN INTERPRETASI EKG NORMAL

LANDASAN TEORI

EKG adalah pencatatan grafis potensial listrik yangditimbulkan oleh jantung pada waktu berkontraksi. Beberapakelainan jantung sering hanya diketahui berdasarkan EKG saja.Tetapi sebaliknya juga, jangan memberikan penilaian yangberlebihan pada hasil pemeriksaan EKG dan mengabaikananamnesis dan pemeriksaan fisik. Keadaan pasien harusdiperhatikan secara keseluruhan, misalnya umur, jenis kelamin,berat badan, tekanan darah, obat-obat yang diminum, dansebagainya.

PEMASANGAN EKG

PersiapanA. Alat1. Mesin EKG, yang dilengkapi :

a. kabel untuk sumber listrikb. kabel untuk bumi (ground)c. Kabel elektroda ekstremitas dan dadad. Plat elektroda ekstremitas beserta karet pengikate. Balon penghisap elektroda dada

2. Jelly3. Kertas tissue4. Kapas Alkohol5. Kertas EKG6. SpidolB. Pasien1. Pasien diberikan penjelasan (informed consent)terutama tentang

tujuan pemeriksaan2. Dinding dada harus terbuka dan tidak ada perhiasan logam yang

melekat.3. Pasien diminta tenang atau tidak bergerak saat perekaman EKG

154

Cara memasang EKGPersiapan alat :1. Pasang semua komponen/kabel-kabel pada mesin EKG2. Nyalakan mesin EKG3. Baringkan pasien dengan tenang di tempat tidur yang luas.

Tangan dan kaki tidak saling bersentuhan4. Bersihkan dada, kedua pergelangan kaki dan tangan dengan

kapas alcohol (kalau perlu dada dan pergelangan kaki dicukur)5. Keempat electrode ektremitas diberi jelly.6. Pasang keempat elektrode ektremitas tersebut pada kedua

pergelangan tangan dan kaki. Untuk tangan kanan biasanyaberwarna merah, tangan kiri berwarna kuning, kaki kiri berwarnahijau dan kaki kanan berwarna hitam.

7. Dada diberi jelly sesuai dengan lokasi elektrode V1 s/d V6.a. V1 di garis parasternal kanan sejajar dengan ICS 4

berwarna merahb. V2 di garis parasternal kiri sejajar dengan ICS 4

berwarna kuningc. -V3 di antara V2 dan V4, berwarna hijaud. V4 di garis mid klavikula kiri sejajar ICS 5, berwarna

coklate. V5 di garis aksila anterior kiri sejajar ICS 5, berwarna

hitamf. V6 di garis mid aksila kiri sejajar ICS 5, berwarna ungu

8. Pasang elektrode dada dengan menekan karet penghisap.9. Buat kalibrasi10. Rekam setiap lead 3-4 beat (gelombang), kalau perlu lead II

panjang (minimal 6 beat)11. Kalau perlu buat kalibrasi setelah selesai perekaman12. Semua electrode dilepas13. Jelly dibersihkan dari tubuh pasien14. Beritahu pasien bahwa perekaman sudah selesai15. Matikan mesin EKG16. Tulis pada hasil perekaman : nama, umur, jenis kelamin, jam,

tanggal, bulan dan tahun pembuatan, nama masing-masing leadserta nama orang yang merekam

17. Bersihkan dan rapikan alat

155

Perhatian : Sebelum bekerja periksa kecepatan mesin 25 mm/detik dan

voltase 10 mm. Jika kertas tidak cukup kaliberasi voltasediperkecil menjadi ½ kali atau 5 mm. Jika gambaran EKGkecil, kaliberasi voltase diperbesar menjadi 2 kali atau 20mm.

Hindari gangguan listrik dan mekanik saat perekaman Saat merekam, operator harus menghadap pasien

Lead EKGTerdapat 2 jenis lead :A. Lead bipolar : merekam perbedaan potensial dari 2 elektrode

Lead I : merekam beda potensial antara tangan kanan (RA)dengan tangan kiri (LA) yang mana tangan kanan bermuatan(-) dan tangan kiri bermuatan (+)

Lead II : merekam beda potensial antara tangan kanan (RA)dengan kaki kiri (LF) yang mana tangan kanan bermuatan (-)dan kaki kiri bermuatan (+)

Lead III : merekam beda potensial antara tangan kiri (LA)dengan kaki kiri (LF) yang mana tangan kiri bermuatan (-)dan kaki kiri bermuatan (+)

B. Lead unipolar : merekam beda potensial lebih dari 2 elektodeDibagi 2 : lead unipolar ekstremitas dan lead unipolarprekordialLead unipolar ekstremitas

Lead aVR : merekam beda potensial pada tangan kanan (RA)dengan tangan kiri dan kaki kiri yang mana tangan kananbermuatan (+)

Lead aVL : merekam beda potensial pada tangan kiri (LA)dengan tangan kanan dan kaki kiri yang mana tangan kiribermuatan (+)

Lead aVF : merekam beda potensial pada kaki kiri (LF)dengan tangan kanan dan tangan kiri yang mana kaki kiribermuatan (+)

Lead unipolar prekordial : merekam beda potensial lead didada dengan ketiga lead ekstremitas. Yaitu V1 s/d V6

Kertas EKGKertas EKG merupakan kertas grafik yang terdiri dari garishorisontal dan vertikal berbentuk bujur sangkar dengan jarak 1 mm.

156

Garis yang lebih tebal (kotak besar) terdapat pada setiap 5 mm.Garis horizontal menggambarkan waktu (detik) yang mana 1 mm (1kotak kecil) = 0,04 detik, 5 mm (1 kotak besar) = 0,20 detik. Garisvertical menggambarkan voltase yang mana 1 mm (1 kotak kecil) =0,1 mV.

Kurva EKGKurva EKG menggambarkan proses listrik yang terjadi di atriumdan ventrikel. Proses listrik terdiri dari :

Depolarisasi atrium (tampak dari gelombang P) Repolarisasi atrium (tidak tampak di EKG karena bersamaan

dengan depolarisasi ventrikel) Depolarisasi ventrikel (tampak dari kompleks QRS) Repolarisasi ventrikel (tampak dari segmen ST) Kurva EKG normal terdiri dari gelombang P,Q,R,S dan T

kadang-kadang tampak gelombang U.

EKG 12 Lead Lead I, aVL, V5, V6 menunjukkan bagian lateral jantung Lead II, III, aVF menunjukkan bagian inferior jantung Lead V1 s/d V4 menunjukkan bagian anterior jantung Lead aVR hanya sebagai petunjuk apakah pemasangan EKG

sudah benar

INTERPRETASI EKG

Hal-hal yang perlu dinilai pada pembacaan EKG :

Irama Kecepatan Aksis Gelombang P Interval PR Gelombang Q Kompleks QRS Gelombang T atau segmen ST

Pada minggu ini mahasiswa dilatih untuk melakukanketrampilan klinik Interpretasi EKG Normal.

157

Gambar 1. EKG normal dan interval- interval EKG

TEKNIK INTERPRETASI EKG NORMAL

1. Baca terlebih dahulu kalibrasi EKG berupa tinggi(menyatakan millivolt) dan kecepatan (25 mm/sec) dibagianbawah kertas EKG

2. Perhatikan gambaran EKG pada semua lead (sandapan) terutamapada lead II, gambaran EKG terdiri dari gelombang P, kompleksQRS serta gelombang T. Rekaman EKG biasanya terdiri darilead I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 dan V6.

3. Menentukan irama jantung : Tentukan irama sinus atau tidak (dengan melihat

gelombang P, irama sinus dimulai dengan gelombang P) Tentukan jarak antara 2 puncak gelombang R pada satu

lead Bandingkan dengan lead yang lain Tentukan apakah iramanya ritmis atau tidak

4. Menghitung kecepatan atau frekuensi jantung : Tentukan puncak satu gelombang R (atau P) Tentukan puncak gelombang R (atau P) kedua Hitung jarak antara R pertama dan kedua Kemudian hitung frekuensi jantung dengan cara :

158

o 300 dibagi jarak R-R dalam kotak besar, atauo 1500 dibagi jarak R-R dalam kotak kecil

Gambar 2. Cara menghitung kecepatan atau frekuensi jantung

5. Menentukan aksis :o Perhatikan sadapan I dan aVFo Hitung panjang gelombang R kemudian kurangi

dengan S pada lead I dan aVF.o Nilai normal aksis : antara – 300 sampai + 1050

o Jika kedua sandapan I dan aVF positif = normal aksiso Jika kedua sandapan I dan aVF negatif = superior

kanano Jika sandapan I negatif dan aFV positif = right axis

deviation (RAD)o Jika sandapan I positif dan aFV negatif, perhatikan

sandapan II : bila positif = normal aksis bila negatif = left axis deviation (LAD)

158









158









159

Gambar 3. Aksis jantung

6. Perhatikan gelombang P : Tinggi kurang dari 2,5 mm (0,25 mV) Lebar (durasi) kurang dari 3 mm (0,08 – 0,11 detik) Selalu positif di sandapan II dan selalu negatif di aVR Defleksi positif di sandapan lateral (I, aVL, V5, V6) Biasanya bifasik di sadapan V1

7. Perhatikan interval PR : Interval PR : Jarak antara permulaan gelombang P –

permulaan kompleks QRS Batas normal : 0,12 – 0,20 detik

8. Perhatikan gelombang Q :o Defleksi ke bawah yang pertama pada kompleks QRSo Awal dari fase depolarisasi ventrikelo Gelombang Q patologis :o Lebarnya 0,04 detik (1 mm)o Dalamnya lebih dari 25 % amplitudo gelombang Ro Gelombang Q pada sandapan aVR : Normalo Menggambarkan adanya nekrosis niokard

9. Kompleks QRS : Jarak antara permulaan gelombang Q – akhir

gelombang S Batas normal : 0,07 – 0,12 detik

160

10. Segmen ST : Mulai dari titik J sampai permulaan gelombang T Normal : isoelektrik (range antara – 0,5 mm sampai +

2 mm)

11. Gelombang T : Arah sesuai dengan arah gelombang utama kompleks

QRS < 10 mm di sandapan prekordial < 5 mm di sandapan ekstremitas Minimum 1 mm

Gambar 4. Interval – interval EKG

Gambar 5. Kertas EKG

161

LEMBAR PENGAMATANPEMASANGAN DAN INTERPRETASI EKG

No

Aspek yang dinilaiPemasangan EKG

1. Pasang semua komponen/kabel-kabel pada mesin EKG2. Nyalakan mesin EKG3. Baringkan pasien dengan tenang di tempat tidur yang luas. Tangan dan

kaki tidak saling bersentuhan4. Bersihkan dada, kedua pergelangan kaki dan tangan dengan kapas

alcohol (kalau perlu dada dan pergelangan kaki dicukur)5. Keempat electrode ektremitas diberi jelly.6. Pasang keempat elektrode ektremitas tersebut pada kedua pergelangan

tangan dan kaki. Untuk tangan kanan biasanya berwarna merah, tangankiri berwarna kuning, kaki kiri berwarna hijau dan kaki kanan berwarnahitam.

7. Dada diberi jelly sesuai dengan lokasi elektrode V1 s/d V68. Pemasangan elektroda dada V1 di garis parasternal kanan sejajar

dengan ICS 49. Pemasangan elektroda dada V2 di garis parasternal kiri sejajar dengan

ICS 410. Pemasangan elektroda dada V4 di garis mid klavikula kiri sejajar ICS 511. Pemasangan elektroda dada V5 di garis aksila anterior kiri sejajar ICS

512. Pemasangan elektroda dada V3 di antara V2 dan V413. Pemasangan elektroda dada V6 di garis mid aksila kiri sejajar ICS 514. Mulai perekaman untuk kalibrasi15. Rekam setiap lead 3-4 beat (gelombang), kalau perlu lead II panjang

(minimal 6 beat) dan print kertas16. Setelah perekaman selesai, baca EKG apakah sudah layak baca17. Melepaskan semua elektroda18. Jelly dibersihkan dari tubuh pasien19. Beritahu pasien bahwa perekaman sudah selesai20. Matikan mesin EKG

162

21. Tulis pada hasil perekaman : nama, umur, jenis kelamin, jam, tanggal,bulan dan tahun pembuatan, nama masing-masing lead serta namaorang yang merekam

22. Bersihkan dan rapikan alatInterpretasi EKG

23. Gelombang aVR24. Irama25. Frekuensi jantung26. Aksis jantung27. Gelombang P28. Interval PR29. Gelombang Q30. Kompleks QRS31. Durasi QT32. Segmen ST33. Gelombang T

163

KETRAMPILAN KLINIK KEDELAPANPEMBACAAN GAMBARAN JANTUNG

PADA FOTO TORAKS

LANDASAN TEORI

Pemeriksaan radiologi khususnya pemeriksaan foto toraks,merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang penting dalamupaya menegakkan diagnosis penyakit sistem kardiovaskuler. Halini dikarenakan cukup banyak informasi yang dapat diterima denganmelihat gambaran jantung pada foto toraks.

Pemeriksaan foto toraks, merupakan salah satu pemeriksaanpenunjang yang sangat penting dalam upaya menegakkan diagnosispenyakit jantung, karena dapat membantu dokter untuk menemukankelainan-kelainan jantung yang tidak dapat ditentukan secara pastidengan hanya melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja.Selain itu, pemeriksaan foto toraks dapat dipakai sebagai acuanuntuk menentukan penyebab penyakit jantung, memberikanpengobatan, dan sebagai sarana evaluasi terhadap perbaikan atauperburukan yang terjadi selama pasien menjalani pengobatan.

Untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada jantung,perlu menilai dengan teliti kelainan organ tersebut, dan akhirnyamembuat suatu interpretasi mengenai kelainan yang terjadi.Pemeriksaan memerlukan latihan terus menerus, yang harusdidukung dengan pengetahuan dan keterampilan klinis yang baik,khususnya dalam melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisikjantung.

Pada pemeriksaan foto toraks, penilaian terutama ditujukanpada morfologi jantung. Pencitraan jantung yang nampak pada fototoraks, adalah bayangan geometrik dinding luar jantung danpembuluh darahnya, sedangkan lumen dan dinding didalamnya tidaktampak. Beberapa hal yang dapat dinilai pada pembacaan fotorontgen toraks jantung antara lain adalah, kedudukan jantung,perubahan ukuran, pembesaran ruang-ruang jantung, pergeseranbatas-batas jantung, serta gambaran lapangan paru dan corakanpembuluh darah yang dapat mempengaruhi atau dipengaruhi olehkeadaan jantung.

164

Pada keterampilan klinis ini akan dilatih bagaimana carayang benar dalam membaca gambaran jantung pada foto toraksnormal, dengan tujuan agar mahasiswa terlatih untuk menemukankelainan-kelainan patologis yang tidak ditemukan pada pembacaanfoto toraks yang normal.

I. Penilaian Jantung Pada Foto Toraks NormalI.1 Kedudukan Jantung (situs)

Dalam keadaan normal, sebagian besar jantung terletakpada rongga dada sebelah kiri, dengan fundus dan apeks jantungberada di sebelah kiri (situs solitus). Kelainan kedudukan jantungsebagian besar disebabkan cacat bawaan sejak lahir (kongenital) danpada umumnya tidak menimbulkan gejala klinis, kecuali bila disertaidengan kelainan jantung bawaan lain seperti kelainan katup,kebocoran pada dinding jantung, dan lain sebagainya. Kelainan padakedudukan jantung antara lain adalah :

Fundus dan apeks jantung terletak pada rongga dadasebelah kanan, yang dinamakan dekstrokardia

Fundus dan apeks jantung terletak pada rongga dadasebelah kiri, akan tetapi jantung bergeser dan terletak disebelah kanan, yang dinamakan dekstroposisi

Fundus jantung berada pada rongga dada sebelah kanan,akan tetapi apeks jantung terletak di sebelah kiri, yangdinamakan levoversi

165

I.2 Ukuran dan Pembesaran JantungUkuran jantung yang normal adalah sebesar kepalan tinju orangdewasa, sehingga untuk menentukan apakah jantung seseorangmembesar, secara kasar dapat dilakukan dengan membandingkankepalan tinju dengan gambaran jantung yang terdapat pada fototoraks. Akan tetapi cara ini tidaklah memiliki akurasi yang baik,sehingga tidak dianjurkan untuk dilakukan. Beberapa cara yangdapat dipergunakan untuk menentukan pembesaran jantungantara lain adalah :

1) Pengukuran CTR (cardio thoracis ratio)2) Pembuatan foto lateral3) Membuat perbandingan foto-foto pada waktu-waktu tertentu

misalnya foto sebelum sakit, saat sakit, dan sesudah sakit.Sebelum melakukan pengukuran jantung, terlebih dahulu

pemeriksa harus memperhatikan hal-hal yang dapat mempengaruhigambaran ukuran jantung pada foto rontgen toraks yaitu :

Posisi pengambilan gambar. Pada foto rontgen, gambaranyang terbentuk akan jauh lebih besar dari pada aslinya.Apabila obyek semakin dekat dengan sumber sinar makaakan mendekati ke ukuran sebenarnya, dan apabila obyeksemakin jauh dengan sumber sinar, tentunya dengan jaraktertentu dan arah sinar tegak lurus pada obyek. Karenajantung terletak pada rongga dada anterior, untukmendapatkan gambaran jantung yang mendekati bentuksebenarnya, posisi pengambilan gambar yang dianjurkanadalah posisi postero anterior, dimana gambaran jantungdiperoleh dengan melakukan penyinaran dengan arah sinardatang dari posterior ke anterior tubuh pasien (posisi PA),pada jarak lebih kurang 6 kaki (180 cm)

Posisi Tubuh. Pada posisi tubuh berbaring, gambaran rontgenjantung dapat membesar dari ukuran yang sebenarnya,sehingga untuk mendapatkan ukuran jantung yang tepat,pada pengambilan foto rontgen, pasien harus berada dalamposisi tubuh berdiri dengan sikap tubuh yang tegak simetris

Derajat Inspirasi. Diafragma dapat memberikan penekananke atas kepada jantung sehingga jantung dapat melebarsehingga tampak lebih besar dari ukuran sebenarnya. Untuk

166

mendapatkan ukuran jantung yang sebenarnya pada fotorontgen toraks, diafragma harus terletak serendah mungkindengan cara menginstruksikan pasien untuk menarik nafassedalam mungkin (inspirasi maksimal) dan ditahan. Padainspirasi maksimal. diafragma akan terletak setinggi igaposterior 9-11

Bentuk Dada dan Tulang Punggung. Bentuk dada yanggepeng akan membuat rongga dada menjadi sempit, sehinggajantung dapat melebar ke samping dan tampak membesar.Kelainan bentuk tulang punggung yang berat seperti kifosisatau skoliosis, dapat mempengaruhi ukuran rongga dada,sehingga dapat mengubah ukuran jantung dan kedudukannya

Pengukuran CTR (cardio-thoracis ratio)Ukuran jantung diukur dengan membandingkan diametertransversa jantung yang maksimum, dengan diameter maksimumrongga dada (CTR = DT/DM)

Untuk mengukur CTR, buatlah garis tengah yang lurus danmelalui prosessus spinosus tulang belakang

Kemudian carilah titik terjauh sisi jantung sebelah kanan kegaris tengah tadi dan jantung, hubungkan dengan penggariske garis tengah sehingga didapatkan diameter jantungsebelah kanan, yang dapat ditulis dengan notasi (R)

Dengan cara yang sama, carilah titik terjauh sisi jantungsebelah kiri ke garis tengah, dan hubungkan denganpenggaris ke garis tengah, sehingga didapatkan diameterjantung sebelah kiri, yang dapat ditulis dengan notasi (L)

Hitunglah diameter transversa jantung yang maksimum(DT), dengan menjumlahkan diameter sisi jantung sebelahkanan (R) dengan diameter sisi jantung sebelah kiri (L)

Hitunglah diameter maksimum (DM) rongga dada denganmenghubungkan titik-titik terjauh pada rongga dada sebelahkanan dengan sebelah kiri

Hitunglah perbandingan ukuran diameter transversa jantungyang maksimum dengan diameter maksimum rongga dada.Ukuran jantung yang normal adalah kurang dari 50% pada

167

foto yang diambil dengan jarak 6 kaki (CTR = DT/DMkurang dari 50%, nilai CTR normal 48-50%)

Pembuatan Foto LateralFoto lateral berguna untuk menilai bentuk dada dan

pembesaran ruang-ruang jantung. Melalui foto lateral dapat dilihatapakah dada seseorang cenderung berbentuk gepeng. Dada yanggepeng akan menyebabkan rongga dada menjadi sempit, sehinggajantung akan melebar ke samping dan memberikan kesan membesar.

Pada foto lateral jantung akan tampak dinding depanjantung yang dibentuk oleh ventrikel kanan, batas inferior posteriorjantung yang dibentuk oleh ventrikel kiri, dan batas superior -posterior yang dibentuk oleh atrium kiri.

168

I.3 Batas-Batas JantungBatas kiri jantung dimulai dari arkus aorta ke bawah sampai

ke diafragma kiri. Batas kiri jantung dibentuk oleh arkus aorta,pinggang jantung, dan dinding luar ventrikel kiri. Pada pengamatanarkus aorta amatilah ada tidaknya kalsifikasi, kolaps, atau elongasioaorta, yang terjadi karena penurunan elastisitas dinding aorta, ataubertambahnya tekanan dan aliran darah di dalamnya.

Pinggang jantung tampak seperti lengkungan ke arah dalam,bentuknya dapat berubah-ubah karena berbagai sebab. Pada anak-anak dan bayi, pinggang jantung umumnya rata atau sedikitcembung. Bila terjadi perubahan bentuk jantung, bentuk pinggangjantung dapat berubah, misalnya pada pembesaran ventrikel kananatau pada jantung pendulum, pinggang jantung tampak merata.

Dinding luar ventrikel kiri tampak sebagai tonjolan palingbawah dan paling besar, dan berbatasan dengan diafragma, yangtampak sebagai sudut kardiofrenikus. Sudut kardiofrenikus tidakselalu tampak, terkadang sudut ini hilang karena berbagai sebab,misalnya karena tertutup jaringan lemak atau adanya cairanabnormal yang cukup banyak misalnya efusi pleura pada ronggadada sebelah kiri

Batas kanan jantung dibentuk oleh beberapa tonjolan.Tonjolan pertama dibentuk oleh vena cava superior, tonjolan keduaberupa garis lurus yang mengarah ke atas dibentuk oleh aortaascendens, tonjolan ketiga dibentuk oleh pertemuan atrium kanandengan vena cava superior, dan tonjolan keempat yaitu dinding luaratrium kana

169

Keterangan Gambar : I = Vena Kava Superior (VCS), II = AortaAscendens, III = Pertemuan Atrium Kanan-VCS, IV =DindingAtrium Kanan, 1 = Arkus Aorta, 2 = Pinggang Jantung, 3 =Dinding Ventrikel Kiri, 4 = Sinus Kardiofrenikus

I.4 Perubahan Bentuk Jantung

Perubahan bentuk jantung dapat disebabkan adanyapembesaran jantung secara menyeluruh dan pembesaran secaralokal. Pembesaran jantung secara menyeluruh, biasanya disebabkanadanya kelainan pada miokardium atau perikardium (misalnya efusiperikardial). Pembesaran menyeluruh tidak dapat dinilai hanyadengan foto rontgen toraks biasa dan memerlukan pemeriksaan yanglebih lanjut, misalnya dengan fluoroskopi atau ekokardiografi.

Pembesaran jantung secara lokal disebabkan adanyaperubahan besar ruang-ruang jantung (atrium dan ventrikel).Pembesaran ruang-ruang jantung pada umumnya disebabkan olehadanya kelainan pada katup-katup jantung, dan kelainan padasirkulasi darah jantung-paru

170

Keterangan Gambar : Ao = Aorta, SVC = Vena Kava Superior, RA= Atrium Kanan, IVC = Vena Kava Inferior, PA = ArteriPulmonalis, LA = Atrium Kiri, RV = Ventrikel Kanan, LV =Ventrikel Kiri

A. Pembesaran Atrium Kanan (RAH)Pembesaran atrium kanan terlihat pada foto PA sebagal

penonjolan jantung ke arah kanan lateral dengan bentuk setengahlingkaran. Penonjolan jantung ke arah kanan dapat juga disebabkanoleh desakan ventrikel kanan yang membesar, sedangkan atriumkanan sebenarnya tidak membesar.

Untuk membedakannya, perhatikan bentuk penonjolanyang terjadi. Bila mediastinum tidak melebar dan penonjolanjantung ke arah kanan berbentuk setengah lingkaran, pada umumnyadisebabkan oleh pembesaran atrium kanan. Sebaliknya jikapenonjolan jantung ke arah kanan tidak berbentuk setengahlingkaran, biasanya atrium kanan tidak membesar, tetapi hanyaterdorong ke kanan oleh ventrikel kanan yang membesar

171

B. Pembesaran Atrium Kiri (LAH)

Pembesaran atrium kiri dapat ditentukan dengan pembuatanfoto toraks posisi posteroanterior (PA), dan foto toraks lateral kiridengan esofagus berisi kontras barium. Secara anatomi, esofagusmenempel pada dinding belakang atrium kiri, sehingga pembesaranatrium kiri, akan menekan esofagus ke belakang dan kadang miringke arah kanan. Pada foto polos PA, pembesaran atrium kiri ke arahkanan akan terlihat batasnya disamping atrium kanan sebagai bataskembar (double contour). Penonjolan aurikel atrium kiri, jugamenunjukkan pembesaran atrium kiri.

172

C. Pembesaran Ventrikel Kanan (RVH)

Ventrikel kanan terletak di belakang tulang dada (sternum),dan disebelah bawah berbatasan dengan diafragma. Bila ventrikel inimembesar dindingnya akan menempel jauh ke atas pada sternum,sehingga mediastinum anterior superior menjadi sempit. Keadaan iniakan tampak jelas pada foto toraks lateral. Selain itu pembesaranventrikel kanan mendesak ventrikel kiri ke lateral sehingga terjadiperputaran jantung, dan jantung melebar ke kiri dengan iktus tetap diatas diafragma. Pada foto torak PA jantung terlihat membesar ke kiridisertai dengan peninggian apeks jantung, sehingga dapatmemberikan gambaran bentuk jantung seperti sepatu boot.

173

D. Pembesaran Ventrikel Kiri (LVH)Dilatasi ventrikel kiri menyebabkan jantung membesar ke kiri,disertai dengan pembesaran apeks jantung ke arah bawah dan kekiri. Selain ke kiri bawah, pembesaran ventrikel kiri jugamengarah ke belakang. Hal ini tampak lebih jelas pada fotorontgen toraks lateral, dimana pembesaran ventrikel kiri menutupiruang di belakang jantung (retrocardiac space), bahkan menutupisebagian kolumna vertebralis

174

I.5 Vaskularisasi Paru Pada Penyakit KardiovaskulerJantung dan paru-paru merupakan dua organ vital tubuh

yang berhubungan sangat erat, khususnya dalam fungsi distribusidarah dan oksigen ke seluruh tubuh. Adanya kelainan pada paru-paru dapat mempengaruhi keadaan jantung, sebaliknya kelainanpada jantung, dapat mempengaruhi gambaran lapangan paru padafoto rontgen toraks, terutama pada corakan vaskuler paru.

Pada keadaan normal, corakan vaskuler mengisi kedualapangan paru, dari medial sampai 2/3 lateral, yang ditandai dengangambaran garis-garis putih yang tampak tebal di bagian medial, dansemakin ke perifer menjadi semakin halus. Corakan vaskuler parupada kelainan jantung dapat terlihat normal, berkurang ataumeningkat. Corakan Vaskuler Normal

Pada beberapa kasus, didapatkan gambaran corakan vaskulerparu yang normal, walaupun sebenarnya terdapat kelainanpada jantung. Jantung mengadakan kompensasi denganpembesaran ruang (kardiomegali). Vaskularisasi akan tetapnormal sampai terjadi gagal jantung.Corakan vaskuler paru yang tampak normal, ditemukan padakasus penyakit jantung koroner, penyakit jantung hipertensi,kardiomiopati dan koarktasio aorta.

Corakan Vaskuler BerkurangCorakan vaskuler tampak berkurang bila terjadi obstruksialiran darah dari ventrikel kanan, adanya emboli, atauterjadinya hipoplasia pada satu paru. Corakan vaskuler yangtampak berkurang, ditemukan pada kasus emfisema paru,emboli, dan pada Swyer JamesSyndrome.

Corakan Vaskuler BertambahCorakan vaskuler yang bertambah disebabkan oleh perfusialiran darah yang bertambah, dan terjadinya kongesti padapembuluh darah paru. Perfusi yang bertambah akan diikutioleh pelebaran pembuluh darah dan peningkatan corakanvaskuler. Perfusi yang bertambah dapat ditemukan padashunt dari kiri ke kanan dan high output state.Pada kongesti, terjadi perlambatan aliran darah dalam arteriatau vena, sehingga pembuluh darah menjadi melebar, dancorakan vaskuler bertambah. Bila didapatkan tanda-tanda

175

kongesti pada paru, seperti edema interstitial, atau edemaalveolar disertai dengan pembuluh darah yang melebar,menandakan adanya kongesti pada pembuluh darah.Kongesti pembuluh darah dapat ditemukan pada bendunganvena pulmonalis (PVO), dan pada kasus hipertensi arteripulmonal (hipertensi pre-kapiler). Shunt. Pada shunt terjadi penambahan aliran darah ke

paru. Pembuluh darah tampak melebar dari sentral ke tepiterutama ke lobus superior. Shunt dari kiri ke kanan dapatditemukan pada kasus ASD, VSD, dan PDA

High Out Put State. High out put state disebabkan olehbertambahnya aliran darah karena pulsasi jantung yangmeningkat misalnya pada tirotoksikosis, atau padakeadaan hipervolemik, yaitu bertambahnya volume darahpada sirkulasi, misalnya pada kasus polisitemia

Bendungan Vena pulmonalis (PVO). Bendungan venapulmonalis ditandai dengan peningkatan corakanvaskuler di daerah suprahilar kanan dan kiri yang tampaksebagai gambaran kumis terbalik (inverted mustach), danterjadinya edema pada paru. Edema paru pada fase dini,ditandai dengan peningkatan corakan ke arah superior(kranialisasi). Pada fase lanjut akan tampak gambarancorakan vaskuler seperti sayap kelelawar (bat wing),penebalan interlobar septal lines (garis Kerley), daninfiltrat alveolar.

Hipertensi Arteri Pulmonal. Pada hipertensi arteripulmonal, terjadi pengaliran darah terpusat (centralizedflow), ditandai dengan pelebaran pembuluh darah disekitar hilus terutama hilus kanan, yang dengan cepatmengecil ke jurusan perifer (tapering). Pembesaran arteripulmonalis tampak sebagai tanda koma terbalik padahilus sebelah kanan.

176

Keterangan Gambar : 1 = Sternum, 2 = Jaringan Lunak (LenganAtas), 3 = Trakea, 4 = Skapula, 5 = Aorta Ascendens, 6 =Lengkung Aorta, 7 = Aorta Descendens, 8 = Bronkus UtamaKanan, 9 = Bronkus Utama Kiri, 10 = Arteri Pulmonalis Kanan,11 = Arteri Pulmonalis Kiri, 12 = Fissura Horizontal, 13 = RuangRetrosternal, 14 = Ventrikel Kiri, 15 = Ventrikel Kanan, 16 =Fissura Oblique, 17 = Vertebra Torakalis, 18 = Atrium Kiri, 19 =Vena Kava Inferior, 20 = Diafragma

177

LEMBAR PENGAMATANPEMBACAAN GAMBARAN JANTUNG FOTO TORAKS

NoAspek yang dinilai

I.Persiapan Pembacaan Foto Toraks Jantung

1. Menghidupkan illuminator / viewing box2. Meletakkan foto di illuminator dengan sisi kanan foto di sisi kiri

pembaca dengan apex paru di arah cranial3. Membaca identitas foto : nama, umur, jenis kelamin4. Membaca tanggal pembuatan foto5. Membaca tanda kiri dan kanan6. Membaca kekuatan sinar X (Kv, mA)7. Vertebra torakalis I-IV harus terlihat, diskus intervertebralis

harus terlihat samar-samar8. Melihat apakah foto rontgen toraks diambil saat pasien

melakukan inspirasi maksimal9. Melihat apakah prosesus spinosus korpus vertebra terletak di

tengah. Apakah jarak antara ujung medial kedua klavikuladengan prosessus spinosus sama

10. Melihat apakah posisi pengambilan foto dicantumkan.11. Melihat apakah sinus kostofrenikus kanan dan kiri terlihat

dengan jelas12. Melihat apakah kedua tulang skapula menutupi lapangan paruII. Penilaian MediastinumA.

Mediastinum Superior1. Perhatikan letak arkus aorta2. Perhatikan ada tidaknya kalsifikasi, kolaps atau elongasi aorta3. Perhatikan letak trakea apakah terletak di tengah atau

mengalami deviasi ke salah satu sisi toraksB.

Mediastinum Medium1. Apakah terdapat peningkatan corakan vaskuler pada hilus, ada

tidaknya gambaran koma terbalik, atau kumis terbalik (invertedmustach)

178

C.Mediastinum Inferior

a. Kedudukan Jantung1. Perhatikan kedudukan jantung, apakah sebagian besar jantung

terletak pada rongga dada sebelah kiri dengan fundus dan apeksjantung berada di sebelah kiri (situs solitus)

2. Bila tidak, tentukan kelainan kedudukan jantung, apakahdekstrokardia, dekstroversi, atau levoversi

b. Ukuran Jantung1. Tentukan besar jantung berdasarkan cardio thoracic ratio (CTR)2. Untuk mengukur CTR, buatlah garis tengah yang lurus melalui

prosessus spinosus tulang belakang3. Kemudian carilah titik terjauh sisi jantung sebelah kanan ke

garis tengah tadi, dan hubungkan dengan penggaris ke garistengah, sehingga didapatkan diameter jantung sebelah kanan,yang dapat ditulis dengan notasi (R)

4. Dengan cara yang sama, carilah titik terjauh sisi jantung sebelahkiri ke garis tengah, dan hubungkan dengan penggaris ke garistengah, sehingga didapatkan diameter jantung sebelah kiri, yangdapat ditulis dengan notasi (L)

5. Hitunglah diameter transversa jantung yang maksimum (DT),dengan menjumlahkan diameter sisi jantung sebelah kanan (R)dengan diameter sisi jantung sebelah kiri (L)

6. Hitunglah diameter maksimum rongga dada denganmenghubungkan titik-titik terjauh pada rongga dada sebelahkanan dengan sebelah kiri

7. Hitunglah perbandingan ukuran diameter transversa jantungyang maksimum dengan diameter maksimum rongga dada.

c. Batas-Batas Jantung1. Amatilah batas-batas jantung sebelahkiri yaitu arkus aorta,

pinggang jantung, dinding ventrikel kiri, dan sinuskardiofrenikus

2. Apakah dalam batas normal, atau terjadi pergeseran batas-bataskiri jantung

3. Amatilah batas-batas jantung sebelah kanan yaitu vena kavasuperior, aorta ascendens, dan dinding atrium kanan. Apakahdalam batas normal, atau terjadi pergeseran batas-batas kanan

179

jantungd. Perubahan Bentuk JantungI. Pembesaran Atrium Kanan1. Perhatikan dengan seksama gambaran jantung pada foto toraks

PA. Apakah terdapat penonjolan jantung ke arah kanan lateraldengan bentuk setengah lingkaran. Apakah terlihat pelebarandari mediastinum

II.Pembesaran Atrium Kiri

1. Perhatikan dengan seksama gambaran jantung pada foto toraksposisi PA. Apakah terdapat penonjolan jantung ke arah kiri padadi sekitar daerah hilus sebelah kiri (penonjolan aurikel atriumkiri)

2. Perhatikan dengan seksama pada sisi jantung sebelah kanan.Adakah gambaran batas kembar (double contour) yang tampakdi samping batas atrium kanan

3. Perhatikan dengan seksama gambaran jantung pada foto toraksposisi lateral dengan kontras barium. Apakah terdapatpenekanan esofagus ke arah belakang

III. Pembesaran Ventrikel Kanan1. Perhatikan dengan seksama gambaran jantung pada foto toraks

posisi PA. Apakah jantung terlihat membesar ke kiri disertaidengan peninggian apeks jantung, sehingga dapat memberikangambaranbentuk jantung seperti sepatu boot

2. Perhatikan dengan seksama gambaran jantung pada foto toraksposisi lateral. Apakah terjadi penempelan dinding ventrikelkanan jauh ke atas pada sternum, sehingga mediastinum anteriorsuperior menjadi sempit

IV.Pembesaran Ventrikel Kiri

1. Perhatikan dengan seksama gambaran jantung pada foto toraksposisi PA. Apakah jantung terlihat membesar ke kiri disertaidengan pembesaran apeks jantung ke arah kiri dan ke arahbawah

2. Perhatikan dengan seksama gambaran jantung pada foto toraksposisi lateral. Apakah ventrikel kiri menutupi ruang di belakangjantung (retrocardiac space), atau tampak menutupi sebagian

180

KETRAMPILAN KLINIK KEDELAPANANAMNESIS PENYAKIT SISTEM RESPIRASI

LANDASAN TEORI

Pada pertemuan ini diharapkan mahasiswa mampumelakukan anamnesis pada pasien sehingga mahasiswamendapatkan informasi gejala dan riwayat penyakit pasien danmengarahkan diagnosa sementara pasien sebagai kelainan paru.

Penyakit paru dan saluran pernafasan merupakan salah satupenyakit penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia. Salah satupenyebab tingginya angka kesakitan dan kematian akibat penyakitparu dan saluran pernafasan di Indonesia selain rendahnya tingkatkesejahteraan sosial dan kurangnya kesadaran tentang pola hidupyang sehat adalah keterlambatan dalam penegakkan diagnosis danpemberian pengobatan yang tepat.

Kurangnya pengetahuan klinis dan keterampilan dokterkhususnya dalam melakukan anamnesis, menyebabkan kesalahandiagnosis, sehingga seringkali pasien baru mendapatkan diagnosisdan pengobatan yang tepat di saat penyakitnya sudah lanjut dengankualitas hidup (quality of life) yang kurang baik. Oleh karena itu,diperlukan keterampilan tentang bagaimana cara berkomunikasiyang baik dalam menggali informasi-informasi yang didapatkandalam anamnesis, sehingga akan memudahkan tenaga medis dalampenegakkan diagnosis dan pemberian pengobatan yang tepat danadekuat.

Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keteranganpenderita yang paling signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhanutama. Ada beberapa pertanyaan yang harus diingat padakomunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhanpenderita agar hasilnya sesuai dengan diharapkan.

Gejala respirasi : Batuk ( kering produktif ) Batuk darah Sesak napas (akut, progresif, paroksimal ) Nyeri dada MengiGejala sistemik yang berhubungan dengan penyakit respirasi :

181

Demam Suara serak Keringat malam

Pertanyaan tersebut meliputi: Onset ( akut atau gradual ) Location ( lokasi ) Pola ( intermittent atau terus-menerus ) Frekuensi : setiap hari, per minggu atau per bulan Duration (durasi) : menit atau beberapa jam. Progression : semakin membaik atau semakin memburukdibandingkan sebelumnya. Severity (tingkat keparahan) : ringan, sedang, berat Karakter (nyeri bersifat tajam, tumpul atau aching )Radiation ( penyebaran )Precipitating and relieving factors (faktor-faktor yang

memperberat dan faktor-faktor yang mengurangi gejala,misal : apakah ada menggunakan pengobatan sebelumnya ?)

Associated symptoms ( yang berhubungan dengan gejalalainnya misal batuk, mengi, batuk darah, sesak napas, nyeridada, ortopnea)

Systemic symptom (gejala-gejala sistemik misal demam,malaise, anoreksia, penurunan berat badan )

Kata-kata tersebut dapat disingkat sehingga mudah diingat yaitu :OLD CARTS atau :

- Onset- Palliating/Provoking Factor (Faktor-faktor yang mengurangi

atau memprovokasi gejala)- Quality (kwalitas)- Radiation (Penyebaran)- Site (Lokasi)- Timing (Waktu)

Kata-kata tersebut dapat disingkat menjadi OPQRSTSuatu anamnesis yang baik memiliki kerangka yang

terdiri dari beberapa komponen yaitu anamnesis riwayat pribadi,anamnesis keluhan utama, anamnesis penyakit sekarang,anamnesis penyakit terdahulu, anamnesis organ, anamnesisriwayat pribadi, anamnesis riwayat penyakit keluarga, anamnesissosial ekonomi dan anamnesis gizi.

182

Informasi yang terdapat pada komponen-komponen iniharuslah digali dengan seksama dan saling dihubungkan satusama lain, dengan tetap mengacu pada pengetahuan klinis yangdimiliki. Berikut ini akan diuraikan komponen-komponenanamnesis penyakit paru dan saluran pernafasan beserta cara-caramenggali informasi yang terkandung di dalamnya.

I.2 Anamnesis Keluhan UtamaKeluhan utama yang sering didapatkan pada penyakit paru

dan saluran pemafasan adalah batuk, banyak dahak, batuk darah,nyeri dada, sesak nafas dan nafas berbunyi. Dalam penulisankeluhan utama juga harus ditanyakan sudah berapa lama pasienmengalami keluhan tersebut. Misalnya batuk-batuk sejak 3 bulanyang lalu, atau nafas yang berbunyi "ngik-ngik" sejak 3 tahun yanglalu.

Selain menanyakan keluhan utama, tanyakan juga apakahada keluhan lain yang dirasakan pasien yang merupakan keluhantambahan, seperti demam lama, keringat malam atau nafsu makanyang menurun.

Beberapa penyakit paru dan saluran pernafasan sepertiasma, PPOK, pneumonia atau bronkiektasis, dapat memberikankeluhan yang hampir sama seperti batuk, sesak nafas atau nafas yangberbunyi. Akan tetapi bila diuraikan dengan baik, keluhan tersebutdapat menunjukkan karakteristik yang berbeda-beda. Keluhan-keluhan pada penyakit paru dan saluran pernafasan juga dapatditemukan pada penyakit-penyakit di luar sistem respirasi, misalnyapada kasus infark miokard akut, dapat ditemukan keluhan sakit dadadan sesak nafas, atau pada kasus kegagalan jantung kiri dengankomplikasi edema paru, didapatkan adanya keluhan sesak nafasyang terus menerus.

Oleh karena itu, tidaklah cukup bila hanya menanyakan adatidaknya suatu keluhan. Informasi-informasi terutama yang terdapatpada keluhan utama, haruslah digali sedalam mungkin denganmenggunakan pertanyaan-pertanyaan tertentu yang akan dibahaslebih rinci dalam komponen-komponen anamnesis lainnya.

183

I.3 Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang atau riwayat perjalanan penyakitmerupakan uraian rinci mengenai keadaan kesehatan pasien sejaksebelum keluhan utama sampai saat penderita datang berobat. Padaanamnesis riwayat penyakit sekarang pada penyakit paru dan saluranpernafasan, diperlukan pertanyaan-pertanyaan untuk menggaliinformasi lebih dalam terutama yang berkaitan dengan keluhanutama.

Pertanyaan tersebut mengandung komponen-komponenantara lain 1) Keluhan atau gejala klinis terjadi secara tiba-tiba atauperlahan-lahan (onset). 2) Apakah keluhan timbul untuk pertamakali atau timbul setiap kali terpapar dengan bahan atau kondisitertentu, misalnya debu, serbuk sari, cuaca dingin, bau-bauan yangmenyengat, logam, lateks dan lain sebagainya (palliating/provokingfactor). Pada asma, keluhan sesak nafas atau nafas yang berbunyidapat timbul bila pasien terpapar dengan faktor pencetus atautrigger. 3) Sifat dan beratnya serangan atau gejala klinis yangterjadi, apakah terjadi secara terus menerus atau hilang timbul,apakah gejala klinis yang timbul cenderung bertambah berat atauberkurang (quality). Sifat batuk pada tuberkulosis dimulai dari batukkering yang kemudian dapat menjadi batuk produktif yangmenghasilkan dahak, maupun batuk berdarah. Pada penyakit asma,keluhan sesak nafas bersifat tidak tetap dan timbul bila terpapardengan faktor pencetus. Pada PPOK, pasien selalu merasa sesaknafas bila melakukan aktifitas fisik. 4) Penyebaran dari keluhan(radiation). Misalnya pada kasus nyeri dada, dapat ditanyakanapakah keluhan hanya terbatas pada dada atau menyebar ke bagian-bagian tubuh lainnya. Nyeri dada akibat peradangan pleura(pleuritis), hanya terlokalisir di daerah dada dan nyeri terasa saatpenderita menarik atau melepaskan nafasnya. Nyeri dada yangdisebabkan oleh adanya gangguan pada kardiovaskuler seperti infarkmiokard akut, dapat menyebar ke anggota tubuh lain seperti rahang,punggung dan lengan. 5) Apakah keluhan timbul saat pasien bekerjaatau berada pada tempat tertentu (site), yang memungkinkanpenderita terpapar dengan faktor pencetus sehingga terjadi seranganyang menyebabkan timbulnya keluhan (eksaserbasi). 6) Kapankeluhan timbul, apakah keluhan paling dirasakan pada waktu-waktu

184

tertentu, misalnya pada pagi atau siang hari, atau tidak menentu(time).

I.4 Anamnesis Penyakit TerdahuluPada bagian ini ditanyakan kepada pasien tentang penyakit

yang pernah dideritanya sejak masih kanak-kanak sampai dewasa(saat sebelum menderita penyakit sekarang ini) yang mungkinmempunyai hubungan dengan penyakit yang dialami pasien saat ini.Misalnya kepada penderita asma dapat ditanyakan ada tidaknyariwayat alergi terhadap makanan atau benda tertentu (dermatitisalergi) atau apakah penderita bersin-bersin bila terkena udara dinginatau bau-bauan yang menyengat (rhinitis alergi). Pada kasusbronkiektasis dapat ditanyakan apakah pasien pernah mengalamipenyakit infeksi paru sebelumnya misalnya tuberkulosis ataupneumonia. Pada penderita usia paruh baya dengan kecurigaantuberkulosis paru, dapat ditanyakan ada tidaknya riwayat penyakityang dapat menurunkan daya tahan tubuh seperti diabetes melitusatau infeksi virus HIV (AIDS).

I.5 Anamnesis Organ/SistemPada anamnesis organ atau sistem dapat dilihat adakah

hubungan antara keluhan atau gejala klinis dengan organ tubuhtertentu yang belum didapat pada anamnesis keluhan utama,penyakit sekarang ataupun anamnesis penyakit terdahulu.

Lembar anamnesis biasanya telah mencantumkan keluhanatau gejala klinis yang mungkin ditemukan pada organ-organ tubuhsecara sistematis dari kepala hingga ekstremitas. Jika terdapatkeluhan atau kelainan pada organ atau sistem tersebut, dituliskantanda positif dan bila tidak ada dituliskan tanda negatif pada lembaranamnesis. Anamnesis sistem organ dilakukan secara sistematisdengan menanyakan keluhan yang mungkin ditemukan pada organatau bagian tubuh dimulai dari kepala hingga ekstremitas bawah.

I.6 Anamnesis Riwayat PribadiPada anamnesis riwayat pribadi pasien, dokter menggali

informasi-informasi mengenai kebiasaan hidup pasien yangmungkin memiliki hubungan dengan penyakit paru dan saluranpernafasan yang dideritanya. Sebagai contoh adalah kebiasaan

185

merokok yang merupakan salah satu penyebab utama penyakitPPOK. Bila ditemukan adanya riwayat merokok, diperlukanpertanyaan-pertanyaan untuk mendapatkan informasi lebih banyaktentang kebiasaan merokok tersebut seperti sudah berapa lamamerokok, berapa batang atau bungkus rokok yang dihabiskan setiapharinya atau apakah penderita masih merokok atau sudah berhenti.

Jangan lupa menanyakan pekerjaan pasien yang mungkinmemiliki hubungan dengan penyakit yang dideritanya. Sebagaicontoh adalah asma dan PPOK, yang memiliki insidensi yang tinggipada penderita yang bekerja di lingkungan yang berdebu ataumengandung gas yang dapat merusak kesehatan. Misalnya polisi lalulintas atau karyawan pabrik.

I.7 Anamnesis Riwayat Penyakit KeluargaDalam anamnesis riwayat penyakit keluarga, dokter

menanyakan penyakit yang pernah diderita keluarga dekat penderitaseperti penyakit keturunan atau penyakit yang dapat menular secarakontak langsung bila daya tahan tubuh melemah. Asma merupakansalah satu contoh penyakit paru dan saluran pernafasan yangmemiliki kecendrungan untuk diturunkan secara. genetik. Padaanamnesis ditanyakan juga apakah anggota keluarga, yangmengalami sakit yang sama dengan penderita. Bila ada yangmeninggal dunia, tanyakanlah sebab kematiannya.

I.8 Anamnesis Sosial EkonomiPada anamnesis sosial ekonomi, dokter menanyakan

keadaaan keluarga pasien terutama mengenai perumahan,penghasilan, lingkungan dan daerah tempat tinggal penderita. Masihrendahnya penghasilan dan tingkat kesejahteraan ekonomi sertakurangnya kesadaran tentang pola hidup yang sehat, merupakansalah satu faktor yang menyebabkan tetap tingginya angka kejadianpenyakit tuberkulosis di Indonesia. Penyakit asma dan PPOKmemiliki angka kejadian yang lebih tinggi pada pasien yangbertempat tinggal di daerah yang memiliki tingkat polusi udara yangtinggi seperti di tepi jalan yang ramai dilalui kendaraan atau disekitar pabrik.

186

I.9 Anamnesis GiziPada anamnesis gizi dokter menanyakan pada pasien

tentang makanan yang dikonsumsi setiap hari, seberapa banyakporsinya serta frekuensi makan. Dapat ditanyakan juga, apakahpenderita merasa berat badannya berkurang, bertambah, atau tetapdan dicari apakah ada hubungannya dengan penyakit yang dideritaoleh penderita. Sebagai contoh pada pasien tuberkulosis dapatditemukan gejala malaise seperti anoreksia atau tidak ada nafsumakan, badan semakin kurus. Gejala malaise ini lama kelamaandapat bertambah berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

VI. KASUS SIMULASI KOMUNIKASI DOKTER PASIENPADA GANGGUAN RESPIRASI

KASUS ASMASeorang perempuan berusia 18 tahun datang dengan

keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 10 tahun yang laludan memberat dalam 1 bulan ini. Sesak nafas terjadi bila pasienterhirup debu atau saat udara terasa lebih dingin di waktu malamhari atau menjelang pagi. Sesak nafas tidak berhubungan denganaktifitas. Sesak nafas sifatnya hilang timbul dan dapat hilang dengansendirinya walaupun tidak diobati. Sesak nafas disertai dengan nafasberbunyi “ngik-ngik”.

Sesak nafas sering terjadi saat pasien berada dalam ruanganyang berdebu atau saat di jalan raya yang penuh dengan asap. Sesaknafas sering terjadi saat suhu udara lebih dingin dari biasanya yaitusaat menjelang pagi hari atau saat hujan deras dengan angin yangbertiup kencang. Sesak nafas biasanya terjadi 1 kali dalamseminggu.

Batuk dialami penderita dalam 2 pekan ini. Batuk tidakberdahak dan timbul bila terhirup debu atau saat udara terasa dingin.Demam tidak dijumpai. Pasien mengalami bersin-bersin denganmata yang gatal dan berair bila terhirup debu atau terkena udaradingin. Nyeri dada tidak dijumpai.

Penderita juga memiliki riwayat alergi terhadap makananlaut seperti udang. Ibu dan kakek pasien dari garis ibu menderitapenyakit asma. Pasien sudah pernah berobat ke Puskesmas dandiberi obat tablet salbutamol. Sesak nafas hilang setelah memakan

187

obat namun dapat muncul kembali bila terhirup debu atau terkenaudara dingin. Pasien tinggal disekitar pabrik semen tempat dirinyabekerja. Kamar pasien jarang dibersihkan sehingga berdebu. Pasientidak merasa jiwanya tertekan. Pasien merasa berat badannya tidakmengalami penurunan. Riwayat merokok tidak dijumpai. Riwayatpenyakit terdahulu (-). Riwayat alergi obat (-).

KASUS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)Seorang pria berusia 56 tahun datang dengan keluhan sesak

nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan memberatdalam 1 bulan ini. Sesak nafas terjadi bila pasien melakukan aktifitasfisik yang cukup berat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh paparandengan benda atau keadaan cuaca tertentu. Sesak nafas disertaidengan bunyi nafas "ngik-ngik". Sesak nafas tidak disertai nyeridada. Sesak nafas yang dialami pasien cenderung bertambah berat.

Lima tahun yang lalu pasien hanya mengalami sesak nafassetelah melakukan aktifitas fisik yang sangat berat. Saat ini bilapasien melakukan pekerjaan yang sedikit berat, nafasnya sudahterasa sesak disertai bunyi "ngik-ngik" saat mengeluarkan nafas.Sesak nafas dirasakan bertambah berat sejak dirinya bekerja dipabrik semen. Sesak nafas dapat terjadi kapan saja terutama setelahmelakukan aktifitas fisik. Pasien mengeluh sulit untuk beraktifitasfisik karena setiap bekerja, nafasnya terasa sesak.

Demam tidak dijumpai. Batuk dijumpai berdahak putih dankental sehingga sulit untuk dikeluarkan. Riwayat batuk berdarahtidak dijumpai.

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi. Pasien memilikiriwayat merokok sejak dirinya masih duduk di bangku sekolahmenengah pertama (35 tahun), setiap hari pasien menghabiskan duabungkus rokok, pasien masih merokok sampai sekarang karenamulutnya terasa "asam" bila tidak merokok sehari saja. Jenis rokokkretek. Pasien sudah pernah berobat ke Puskesmas dan diberi obattapi pasien tidak ingat nama obatnya. Sesak nafasnya hilang namundapat muncul kembali bila melakukan aktifitas fisik yang cukupberat. Pasien merasa berat badannya tidak mengalami penurunan.Riwayat penyakit terdahulu (-). Riwayat alergi obat (-).

188

KASUS TUBERKULOSIS PARUSeorang pria berusia 26 tahun datang dengan keluhan batuk

berdahak. Keluhan dirasakan sejak dua bulan yang lalu. Awalnyapasien mengeluh batuk-batuk namun tidak disertai dahak, namunsejak dua bulan yang lalu batuk disertai dahak yang berwarna hijau.Batuk berdahak bersifat terus menerus. Batuk tidak dipengaruhi olehaktifitas fisik.

Riwayat batuk berdarah pernah dialami pasien 2 pekan yanglalu tapi sudah sembuh ketika pasien berobat ke Puskesmas. Demamdialami pasien sejak satu bulan yang lalu. Demam lebih seringterjadi pada malam hari dan menjelang pagi. Sesak nafas tidakdijumpai. Pada malam hari pasien sering berkeringat sampai bajuyang dipakainya basah. Pasien mengatakan baru pertama kalimengalami penyakit seperti ini. Pasien merasa berat badannyamengalami penurunan karena selera makan yang tidak ada

Tetangga pasien juga ada yang menderita keluhan sepertiyang dirasakan pasien tapi tidak berobat. Pasien tinggal di pinggiransungai Deli yang kumuh, rumah pasien berlantai tanah tanpaventilasi yang baik. Pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Riwayatpenyakit terdahulu (-). Riwayat merokok (-). Riwayat alergi obat (-).

189

FORMULIR ANAMNESIS BLOK RESPIRASIMAHASISWA FK UMSU


IDENTITAS PASIENNama Pasien :…………………………………………………..Alamat :…………………………………………………..Umur :…………………………………………………..Pekerjaan :…………………………………………………..Suku bangsa :…………………………………………………..Jenis kelamin :…………………………………………………..Status perkawinan :…………………………………………………..Agama :…………………………………………………..


Riwayat penyakit terdahulu :Riwayat pemakaian obat :

190

EDUKASI MEROKOK

Merokok mengganggu kesehatan, kenyataan ini tidak dapatkita pungkiri. Banyak penyakit telah terbukti menjadi akibat burukmerokok, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kebiasaanmerokok bukan saja merugikan si perokok, tetapi juga bagi orang disekitarnya.

Asap rokok merupakan polutan bagi manusia dan lingkungansekitarnya. Bukan hanya bagi kesehatan, merokok juga merupakanproblem di bidang ekonomi. Di negara industri maju, kini terdapatkecenderungan berhenti merokok, sedangkan di negara berkembang,khususnya Indonesia, malah cenderung timbul peningkatankebiasaan merokok.

Melalui resolusi tahun 1983, Organisasi Kesehatan Dunia(WHO) telah menetapkan tanggal 31 Mei sebagai Hari BebasTembakau Sedunia setiap tahun.

Dalam penelitian yang dilakukan Prof. SoesmalijahSoewondo dari Fakultas Psikologi UI yang bertanya kepadasejumlah orang yang tidak berhenti merokok, diperoleh jawabanbahwa bila tidak merokok, akan susah berkonsentrasi, gelisah,bahkan bisa jadi gemuk; sedangkan bila merokok, akan merasa lebihdewasa dan bisa timbul ide-ide atau inspirasi. Faktor-faktorpsikologis dan fisiologis inilah yang banyak memengaruhi kebiasaanmerokok di masyarakat.

Asap rokok yang dihirup seorang perokok mengandungkomponen gas dan partikel. Partikel yang dibebaskan selamamerokok sebanyak 5 x 109 pp. Komponen gas terdiri dari karbonmonoksida, karbon dioksida, hidrogen sianida, amoniak, oksida darinitrogen dan senyawa hidrokarbon. Adapun komponen partikelterdiri dari tar, nikotin, benzopiren, fenol, dan kadmium.

191

Dampak paru-paru

Merokok dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsisaluran napas dan jaringan paru-paru. Pada saluran napas besar, selmukosa membesar (hipertrofi) dan kelenjar mucus bertambahbanyak (hiperplasia). Pada saluran napas kecil, terjadi radang ringanhingga penyempitan akibat bertambahnya sel dan penumpukanlendir. Pada jaringan paru-paru, terjadi peningkatan jumlah selradang dan kerusakan alveoli.

Akibat perubahan anatomi saluran napas, pada perokok akantimbul perubahan pada fungsi paru-paru dengan segala macamgejala klinisnya. Hal ini menjadi dasar utama terjadinya penyakitobstruksi paru menahun (PPOM).

Dikatakan merokok merupakan penyebab utama timbulnyaPPOM, termasuk emfisema paru-paru, bronkitis kronis, dan asma.

Hubungan antara merokok dan kanker paru-paru telah ditelitidalam 4-5 dekade terakhir ini. Didapatkan hubungan erat antarakebiasaan merokok, terutama sigaret, dengan timbulnya kankerparu-paru. Bahkan ada yang secara tegas menyatakan bahwa rokoksebagai penyebab utama terjadinya kanker paru-paru.

Partikel asap rokok, seperti benzopiren, dibenzopiren, danuretan, dikenal sebagai bahan karsinogen. Juga tar berhubungandengan risiko terjadinya kanker. Dibandingkan dengan bukanperokok, kemungkinan timbul kanker paru-paru pada perokokmencapai 10-30 kali lebih sering.

Dampak terhadap jantung

Banyak penelitian telah membuktikan adanya hubunganmerokok dengan Penyakit Jantung Koroner (PJK). Dari 11 jutakematian per tahun di negara industri maju, WHO melaporkan lebihdari setengah (6 juta) disebabkan gangguan sirkulasi darah, di mana2,5 juta adalah penyakit jantung koroner dan 1,5 juta adalah stroke.Survei Depkes RI tahun 1986 dan 1992, mendapatkan peningkatan

192

kematian akibat penyakit jantung dari 9,7 persen (peringkat ketiga)menjadi 16 persen (peringkat pertama).

Merokok menjadi faktor utama penyebab penyakit pembuluhdarah jantung tersebut. Bukan hanya menyebabkan penyakit jantungkoroner, merokok juga berakibat buruk bagi pembuluh darah otakdan perifer.

Asap yang diembuskan para perokok dapat dibagi atas asaputama (main stream smoke) dan asap samping (side stream smoke).Asap utama merupakan asap tembakau yang dihirup langsung olehperokok, sedangkan asap samping merupakan asap tembakau yangdisebarkan ke udara bebas, yang akan dihirup oleh orang lain atauperokok pasif.

Telah ditemukan 4.000 jenis bahan kimia dalam rokok,dengan 40 jenis di antaranya bersifat karsinogenik (dapatmenyebabkan kanker), di mana bahan racun ini lebih banyakdidapatkan pada asap samping, misalnya karbon monoksida (CO) 5kali lipat lebih banyak ditemukan pada asap samping daripada asaputama, benzopiren 3 kali, dan amoniak 50 kali. Bahan-bahan inidapat bertahan sampai beberapa jam lamanya dalam ruang setelahrokok berhenti.

Umumnya fokus penelitian ditujukan pada peranan nikotindan CO. Kedua bahan ini, selain meningkatkan kebutuhan oksigen,juga mengganggu suplai oksigen ke otot jantung (miokard) sehinggamerugikan kerja miokard.

Nikotin mengganggu sistem saraf simpatis dengan akibatmeningkatnya kebutuhan oksigen miokard. Selain menyebabkanketagihan merokok, nikotin juga merangsang pelepasan adrenalin,meningkatkan frekuensi denyut jantung, tekanan darah, kebutuhanoksigen jantung, serta menyebabkan gangguan irama jantung.Nikotin juga mengganggu kerja saraf, otak, dan banyak bagian tubuhlainnya.

Nikotin mengaktifkan trombosit dengan akibat timbulnyaadhesi trombosit (penggumpalan) ke dinding pembuluh darah.

193

Karbon monoksida menimbulkan desaturasi hemoglobin,menurunkan langsung persediaan oksigen untuk jaringan seluruhtubuh termasuk miokard. CO menggantikan tempat oksigen dihemoglobin, mengganggu pelepasan oksigen, dan mempercepataterosklerosis (pengapuran/penebalan dinding pembuluh darah).Dengan demikian, CO menurunkan kapasitas latihan fisik,meningkatkan viskositas darah, sehingga mempermudahpenggumpalan darah.

Nikotin, CO, dan bahan-bahan lain dalam asap rokokterbukti merusak endotel (dinding dalam pembuluh darah), danmempermudah timbulnya penggumpalan darah.

Di samping itu, asap rokok mempengaruhi profil lemak.Dibandingkan dengan bukan perokok, kadar kolesterol total,kolesterol LDL, dan trigliserida darah perokok lebih tinggi,sedangkan kolesterol HDL lebih rendah.

Penyakit jantung koroner

Merokok terbukti merupakan faktor risiko terbesar untukmati mendadak. Risiko terjadinya penyakit jantung koronermeningkat 2-4 kali pada perokok dibandingkan dengan bukanperokok. Risiko ini meningkat dengan bertambahnya usia danjumlah rokok yang diisap. Penelitian menunjukkan bahwa faktorrisiko merokok bekerja sinergis dengan faktor-faktor lain, sepertihipertensi, kadar lemak atau gula darah yang tinggi, terhadaptercetusnya PJK.

Perlu diketahui bahwa risiko kematian akibat penyakitjantung koroner berkurang dengan 50 persen pada tahun pertamasesudah rokok dihentikan.

Akibat penggumpalan (trombosis) dan pengapuran(aterosklerosis) dinding pembuluh darah, merokok jelas akanmerusak pembuluh darah perifer.

194

PPDP yang melibatkan pembuluh darah arteri dan vena ditungkai bawah atau tangan sering ditemukan pada dewasa mudaperokok berat, sering akan berakhir dengan amputasi.

Penyakit (stroke)

Penyumbatan pembuluh darah otak yang bersifat mendadakatau stroke banyak dikaitkan dengan merokok. Risiko stroke danrisiko kematian lebih tinggi pada perokok dibandingkan denganbukan perokok.

Dalam penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat danInggris, didapatkan kebiasaan merokok memperbesar kemungkinantimbulnya AIDS pada pengidap HIV. Pada kelompok perokok,AIDS timbul rata-rata dalam 8,17 bulan, sedangkan pada kelompokbukan perokok timbul setelah 14,5 bulan. Penurunan kekebalantubuh pada perokok menjadi pencetus lebih mudahnya terkena AIDSsehingga berhenti merokok penting sekali dalam langkah pertahananmelawan AIDS.

Kini makin banyak diteliti dan dilaporkan pengaruh burukmerokok pada ibu hamil, impotensi, menurunnya kekebalanindividu, termasuk pada pengidap virus hepatitis, kanker salurancerna, dan lain-lain.

Dari sudut ekonomi kesehatan, dampak penyakit yang timbulakibat merokok jelas akan menambah biaya yang dikeluarkan, baikbagi individu, keluarga, perusahaan, bahkan negara.

Penyakit-penyakit yang timbul akibat merokok memengaruhipenyediaan tenaga kerja, terutama tenaga terampil atau tenagaeksekutif, dengan kematian mendadak atau kelumpuhan yang timbuljelas menimbulkan kerugian besar bagi perusahaan. Penurunanproduktivitas tenaga kerja menimbulkan penurunan pendapatanperusahaan, juga beban ekonomi yang tidak sedikit bagi individudan keluarga. Pengeluaran untuk biaya kesehatan meningkat, bagikeluarga, perusahaan, maupun pemerintah.

195

Kebiasaan merokok

Sudah seharusnya upaya menghentikan kebiasaan merokokmenjadi tugas dan tanggung jawab dari segenap lapisan masyarakat.Usaha penerangan dan penyuluhan, khususnya di kalangan generasimuda, dapat pula dikaitkan dengan usaha penanggulangan bahayanarkotika, usaha kesehatan sekolah, dan penyuluhan kesehatanmasyarakat pada umumnya.

Tokoh-tokoh panutan masyarakat, termasuk para pejabat,pemimpin agama, guru, petugas kesehatan, artis, dan olahragawan,sudah sepatutnya menjadi teladan dengan tidak merokok.

Profesi kesehatan, terutama para dokter, berperan sangatpenting dalam penyuluhan dan menjadi contoh bagi masyarakat.Kebiasaan merokok pada dokter harus segera dihentikan. They areimportant exemplars: they do practise what they preach.

Perlu pula pembatasan kesempatan merokok di tempat-tempat umum, sekolah, kendaraan umum, dan tempat kerja,pengaturan dan penertiban iklan promosi rokok, memasangperingatan kesehatan pada bungkus rokok dan iklan rokok.

Iklim tidak merokok harus diciptakan. Ini harus dilaksanakanserempak oleh kita semua, yang menginginkan tercapainya negaradan bangsa Indonesia yang sehat dan makmur.

Hans Tandra, Dokter Spesialis Penyakit Dalam

196

TERAPI INHALASI

Inhalasi aerosol untuk tujuan pengobatan telah dikenal sejaklama. Sebelum era kemoterapi, pasien tuberkulosis paru dianjurkanuntuk berlibur di tepi pantai dan berlayar di laut sebagai carapenyembuhannya. Partikel garam yang terkandung dalam udara lautdipercaya berpengaruh baik.

Aerosol adalah partikel-partikel padat (solid), suspensi daricairan atau campuran yang mengambang dalam gas/udara (gaspembawa). Diameter partikel-partikel ini berkisar diantara 0,001sampai 100 pm. Untuk terapi inhalasi diameter partikel yangbermanfaat adalah 0,5 sampai 10 pm. Obat dalam bentuk partikelaerosol dapat diberikan melalui alat yaitu nebuliser (dalam bentukcairan), MDI (dalam gas sebagai zat pembawa) dan DPI (dalambentuk bubuk kering).

Aerosol yang dihasilkan oleh alat seperti: Nebuliser,Metered Dose Inhaler (MDI), dan Dry Powder Inhaler (DPI)umumnya tidaklah dalam satu macam ukuran partikel aerosol namunberupa rentangan ukuran partikel. Salah satu faktor utama yangmempengaruhi deposit obat aerosol di paru adalah besarnya ukuranpartikel aerosol yang dikeluarkan oleh alat, (ukuran partikel aerosolyang dapat mencapai saluran napas bawah (Respirable range particlesize) adalah 1 sampai 5 pm, sedangkan partikel ukuran > 5 pm akanterdeposit di saluran napas atas dan faring dan partikel ukuran > 1pm akan terekshalasi kembali, keberhasilan terapi inhalasi itu sendiritergantung dari jumlah partikel yang mencapai paru-paru.

Keuntungan yang lebih nyata dari terapi inhalasi aerosoladalah efek topikalnya, yaitu konsentrasi yang tinggi di salurannafas, obat bekerja langsung pada saluran nafas, dosis obat yangkecil sekitar 10% dari dosis oral, onset kerja obat lebih cepat, efeksistemik yang minimal karena konsentrasi obat di dalam darahrendah, dan pemberiannya relatif lebih lebih menyenangkan bagipasien dibandingkan suntikan. Terapi inhalasi dibandingkan terapioral mempunyai dua kelemahan, yaitu: jumlah obat yang mencapaiparu-paru sulit dipastikan atau dosis yang dapat mencapai targetpada saluran nafas bawah hanya 10-15%, dan dosis inhalasi obat kedalam saluran napas bergantung pula pada alat atau koordinasipemakaian yang menggunakan.

197

Pemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yangsederhana, mudah dibawa, tidak mahal dan secara selektif mencapaisaluran nafas bawah, dan hanya sedikit saja yang tertinggal disaluran nafas atas serta dapat digunakan oleh anak-anak, orang cacatdan orang tua.

Terapi inhalasi adalah cara pemberian obat dalam bentukaerosol secara langsung ke dalam saluran nafas melalui penghisapan.Sasaran terapi inhalasi yang utama adalah saluran nafas atas dansaluran nafas bawah. Saluran nafas atas dimulai dari rongga hidung,dengan sinus di sekitarnya, laring dan faring, proksimal trakea.Saluran nafas bawah dimulai dari bronkus, bronkioli sampai alveoli.Target sasaran ini termasuk mukosa dan ujung reseptor neuron didalamnya.

Dalam penanganan masalah respirasi, terapi inhalasi dapatberfungsi sebagai alat diagnostik dan terapetik. Sebagai alatdiagnostik, inhalasi digunakan pada uji bronkodilator, uji provokasibronkus, dan induksi sputum.

Tujuan pemberian terapi inhalasi adalah untuk mengatasibronkodilatasi, bronkospasme, mukolitik (mengencerkan sputum),antibiotik mukosa bronkus dan alveolus, menurunkan hiperaktivitibronkus, dan anestesi lokal bronkus untuk tindakan bronkoskopi.

Indikasi terapi inhalasi adalah untuk penyakit obstruksisaluran nafas dan penyakit infeksi. Termasuk didalamnya penyakitasma, PPOK, fibrosis kistik, SOPT (sindroma obstruksi post TB),bronkiektasis, aspirasi pneumonia,infeksi pneumokistik karinii,gagal jantung dengan hiperreaktif bronkus, hipertensi pulmoner, dankeadaan atau penyakit lain dengan retensi sputum berupa sputumkental dan lengket.

Kontraindikasi absolut untuk pemberian terapi inhalasi tidakada, sedangkan kontraindikasi relatif ditemukan pada penderita yangalergi terhadap bahan/obat tersebut.

Jenis peralatan terapi inhalasi meliputi :1. Nebuliser (penguapan) dengan cara :

- Kompresi (jet atau kompresor oksigen)- Ultrasonik- Mesh (lubang kecil)

2. Inhalasi dosis terukur (IDT/ Metered Dose Inhaler-MDI), dalambentuk :- Inhalasi aerosol dengan/atau tanpa spacer

198

- Bubuk kering (dry powder inhaler) dengan beraneka ragambentuk seperti: accuhaler/diskus; turbuhaler; twisthaler;spinhaler; diskhaler; rotahaler; easyhaler; swinghaler;handihaler.

3. Inhalasi melalui tekanan positif intermitten (Intermitten PositivePressure Breathing/IPPB) melalui mesin ventilator.

Gambar 1. Nebuliser jet

199

Gambar 2. Oksigen kompresor untuk nebulisasi

200

Gambar 3. Nebuliser ultrasonic Gambar 4. Nebuliser mesh

201

Gambar 5. Inhaler dosis terukur dalam bentuk aerosol tanpa spacer

Gambar 6. Obat bentuk aerosol yang keluar setelah disemprotkan

202

Gambar 7. IDT bentuk aerosol dengan spacer

Gambar 8. Cara menggunakan IDT bentuk aerosol dengan spacer

202



202



203

Accuhaler/diskus Turbuhaler Twisthaler

Diskhaler Rotahaler Easyhaler

204

Swinghaler Handihaler

Gambar 9. Beraneka ragam IDT bentuk dry powder

Selanjutnya pada keterampilan klinik ini akan dilatihbagaimana cara yang benar dalam melakukan pemberian terapiinhalasi (bentuk IDT aerosol dan dry powder), dengan tujuan agarmahasiswa terlatih untuk memberikan terapi pada pasien dengankelainan obstruksi paru.

CARA KERJAA. Penggunaan inhaler dosis terukur dalam bentuk aerosol tanpaspacer :

Persiapan tindakan :a) Pasien :

Dapat dilakukan dalam posisi duduk, berdiri atau tidur(untuk pasien yang dirawat)

b) Ruangan : tidak diperlukan ruangan khusus.

Cara kerja :1. Inhaler dikocok terlebih dahulu agar obat homogen, lalu

tutupnya dibuka.2. Inhaler dipegang tegak, kemudian dilakukan maksimal

ekspirasi pelan-pelan.3. Mulut inhaler diletakkan di antar kedua bibir, lalu

katupkan kedua bibir dan lakukan inspirasi pelan-pelan.Pada waktu yang sama kanester ditekan untuk

204












204












205

mengeluarkan obat tersebut dan penarikan napasditeruskan sedalam-dalamnya.

4. Tahan napas sampai 10 detik atau hitungan 10 kali5. Kemudian buang napas secara perlahan melalui hidung6. Prosedur tadi dapat diulangi setelah 1 – 2 menit kemudian

tergantung dosis yang diberikan oleh dokter.7. Setelah selesai, dilanjutkan dengan berkumur

menggunakan air hangat terutama bila obat yang dihirupmengandung steroid.

Gambar 10. Penggunaan inhaler dosis terukur dalam bentuk aerosoltanpa spacer

B. Penggunaan inhaler dosis terukur dalam bentuk dry powder :Persiapan tindakan :

a) Pasien :Dapat dilakukan dalam posisi duduk, berdiri atau tidur(untuk pasien yang dirawat)

b) Ruangan : tidak diperlukan ruangan khusus.Cara kerja :

1. Pegang diskus pada satu tangan, letakkan ibu jari daritangan anda yang lain pada pegangan ibu jari. Bukalah

206

diskus dengan menekan pegangan ibu jari ke kanansampai bagian mulut dari diskus terlihat dan keluar.

2. Pegang dan tahan tuas diskus. Dorong tuas semaksimalmungkin sampai berbunyi "klik". Keluarkan napas andasebanyak mungkin.

3. Letakkan bagian mulut diskus dibibir kemudian tariknapas dalam. Lepaskan diskus dari mulut kemudian tahannapas selama 10 detik.

4. Keluarkan napas secara perlahan, lalu tutup diskus.5. Setelah selesai, dilanjutkan dengan berkumur

menggunakan air hangat terutama bila obat yang dihirupmengandung steroid.

Gambar 11. Penggunaan inhaler dosis terukur dalam bentuk drypowder

207

LEMBAR PENGAMATANANAMNESIS PENYAKIT SISTEM RESPIRASI



bangsa, alamat, riwayat pendidikan, dan pekerjaan pasien3. Dokter menanyakan keluhan pasien yang membuat dirinya datang

berobat dan sudah berapa lama keluhan dirasakan4. Dokter menelusuri/menelaah keluhan utama5. Dokter menanyakan keluhan tambahan pada penderita yang

berhubungan dengan keluhan utama6. Dokter menelusuri/menelaah keluhan tambahan yang berhubungan

dengan keluhan utama7. Dokter menanyakan apakah pasien memiliki keluhan tambahan lain

yang tidak berhubungan dengan keluhan utama8. Dokter menelusuri keluhan tambahan lain yang tidak berhubungan

dengan keluhan utama9. Dokter menanyakan riwayat penyakit terdahulu (RPT)10. Dokter menanyakan riwayat pemberian obat pada pasien (RPO) dan

apakah ada alergi obat11. Dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga12. Dokter menanyakan riwayat merokok

(berapa batang perhari ? Apa jenisnya ? Sudah berapa lama ? Apakahsudah berhenti merokok dan sudah berapa lama berhenti ?)

13. Dokter menelusuri status sosial - ekonomi14. Dokter menanyakan riwayat pekerjaan15. Dokter menanyakan seputar gizi pasien16. Dokter menuliskan/ merangkum data dalam status17. Dokter menanyakan apakah pasien sudah paham18. Dokter memberikan pasien kesempatan bertanya apabila ada yang

tidak dimengerti19. Dokter memberitahukan pemeriksaan yang harus dilakukan

selanjutnya dan meminta persetujuan pasien

208

LEMBAR PENGAMATANTERAPI INHALASI



bangsa, alamat dan pekerjaan pasien3. Dokter menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah

menggunakan terapi inhaler4. Dokter menerangkan kepada pasien tentang keuntungan, tujuan,

indikasi dan kontraindikasi terapi inhalerPenggunaan Inhaler dosis terukur dalam bentuk aerosol tanpaspacer

5. Inhaler dikocok terlebih dahulu agar obat homogen, lalu tutupnyadibuka

6. Inhaler dipegang tegak, kemudian dilakukan maksimal ekspirasipelan-pelan

7. Mulut inhaler diletakkan di antar kedua bibir, lalu katupkan keduabibir dan lakukan inspirasi pelan-pelan. Pada waktu yang samakanester ditekan untuk mengeluarkan obat tersebut dan penarikannapas diteruskan sedalam-dalamnya

8. Tahan napas sampai 10 detik atau hitungan 10 kali9. Kemudian buang napas secara perlahan melalui hidung10. Prosedur tadi dapat diulangi setelah 1 – 2 menit kemudian tergantung

dosis yang diberikan oleh dokter11. Setelah selesai, dilanjutkan dengan berkumur menggunakan air

hangat, terutama bila obat yang dihirup mengandung steroid.12. Penggunaan inhaler dosis terukur dalam bentuk dry powder13. Pegang diskus pada satu tangan, letakkan ibu jari dari tangan anda

yang lain pada pegangan ibu jari. Bukalah diskus dengan menekanpegangan ibu jari ke kanan sampai bagian mulut dari diskus terlihatdan keluar

14. Pegang dan tahan tuas diskus. Dorong tuas semaksimal mungkinsampai berbunyi "klik". Keluarkan napas anda sebanyak mungkin

15. Letakkan bagian mulut diskus dibibir kemudian tarik napas dalam.Lepaskan diskus dari mulut kemudian tahan napas selama 10 detik

16. Keluarkan napas secara perlahan, lalu tutup diskus

209

17. Setelah selesai, dilanjutkan dengan berkumur menggunakan airhangat, terutama bila obat yang dihirup mengandung steroid.

210

KETRAMPILAN KLINIK KESEPULUHPEMERIKSAAN FISIK TORAKS

LANDASAN TEORI

Pada pertemuan ini diharapkan mahasiswa mampumelakukan pemeriksaan fisik toraks pada pasien sehinggamahasiswa mendapatkan informasi kelainan pada pemeriksaan fisikpasien dan mengarahkan diagnosa sementara pasien sebagaikelainan paru.

Pemeriksaan fisik toraks merupakan pemeriksaan yangdilakukan untuk mencari keadaan-keadaan yang abnormal(patologis) pada tubuh penderita, sekaligus untuk memperkuatberbagai informasi yang didapatkan dari anamnesis sehingga dapatmembantu dokter untuk menegakkan diagnosis penyakit paru dansaluran pernafasan.

Metode pemeriksaan fisik toraks secara garis besar samaseperti pemeriksaan fisik pada organ tubuh lainnya terdiri daripemeriksaan secara visual (inspeksi), perabaan (palpasi),pemeriksaan ketukan (perkusi) serta pemeriksaan auskultasi.

Agar dapat melakukan pemeriksaan fisik toraks denganbaik, pemeriksa terlebih dahulu harus mengetahui anatomi dindingtoraks terutama untuk menentukan lokasi kelainan pada dindingtoraks.

I.1 Menentukan Lokasi Kelainan pada Dinding Toraks

Lokasi kelainan pada dinding toraks anterior dapatditentukan dengan dua cara yaitu dengan menghitung sela iga danmenggunakan garis-garis vertikal imajiner di sekitar lingkar dada.Lokasi kelainan pada dinding toraks posterior ditentukan denganmenggunakan pedoman tulang-tulang yang menonjol pada dindingtoraks posterior.

Dalam menghitung sela iga, pemeriksa dapat menggunakanangulus sternalis ludovici sebagai pedoman. Untuk mengidentifikasiangulus sternalis ludovici ini, carilah lekukan jugular atausuprastemal, kemudian geserlah jari ke arah kaudal ± 5 cm sehinggateraba penonjolan yang dibentuk oleh manubrium sterni dan corpus

211

sterni. Bila jari digerakkan ke arah lateral, akan didapatkanperlekatan iga ke-2 pada sternum. Geserkan jari sedikit ke arahbawah sehingga teraba sela iga ke-2 yang terletak diantara iga ke-2dan iga ke-3. Selanjutnya dengan menggunakan dua jari, sela igadapat dihitung satu per satu dengan arah oblique. Pada lelakiterutama yang berperawakan kurus, sela iga dapat dihitung denganmenggunakan pedoman kedua puting susu, yang terletak pada selaiga ke-4.

Gambar 1. Dinding Toraks Anterior Garnbar 2. AnatomiDinding Dada dan Paru

Sebagai pedoman untuk menentukan lokasi kelainanpada dinding toraks posterior dipergunakan tulang-tulang yangterlihat menonjol seperti processus vertebrae prominens yangmerupakan penonjolan dari processus spinosus vertebrae cervicaltujuh. Dengan melakukan palpasi secara teliti, dapat ditentukanprocessus vertebrae yang terletak dibawahnya dan lokasi kelainanpada dinding toraks posterior yang setinggi processus vertebraetersebut. Tulang lain yang dapat digunakan terutama bila pasienberperawakan kurus, adalah angulus inferior skapula (batasbawah skapula) yang biasanya sejajar dengan iga atau sela iga ke-7. Batas atas skapula setinggi iga ke-2 dan iga ke-3. Hilus paruberada pada perbatasan ruas ke-7 atau ke-8 atau setinggi iga ke-3.

212

Gambar 3. Dinding Toraks Ant Gambar 4. Dinding Toraks Post

Untuk menentukan lokasi kelainan disekitar lingkar dada,digunakan beberapa garis vertikal imajiner. Garis-garis imajinerpada dinding dada anterior, lateral dan posterior adalah : Garis midsternalis, yaitu garis vertikal imajiner pada dinding

dada anterior, yang melalui pertengahan tulang dada danprocessus xiphoideus

Garis sternalis, yaitu garis vertikal imajiner pada dindinganterior, yang melalui pinggir sternum kiri atau kanan

Garis midclavicula, yaitu garis vertikal imajiner pada dindingdada anterior, yang melalui pertengahan tulang clavicula

Garis axillaris anterior, yaitu garis vertikal imajiner pada dindingdada anterior atau lateral, yang melalui lipat aksila anterior

Garis axillaris posterior, yaitu garis vertikal imajiner padadinding dada posterior atau lateral, yang melalui lipat aksilaposterior

Garis midaxillaris, yaitu garis vertikal imajiner pada dindingdada lateral, yang melalui puncak dan pertengahan ketiak

Garis skapularis, yaitu garis vertikal imajiner yang melaluipertengahan dari angulus inferior skapula

Garis vertebralis, yaitu garis vertikal imajiner yang melaluiprocessus spinosus vertebrae

213

Gambar 5. Garis imajiner pada dinding anterior

1.2 Teknik Pemeriksaan Fisik Toraks

Pemeriksaan fisik toraks sebaiknya dilakukan dalam posisipasien duduk. Jika pasien berbaring, pemeriksaan fisik tidak dapatdilakukan dengan sempurna karena paru-paru tidak dapatmengembang dengan baik. Oleh karena itu, sebelum melakukanpemeriksaan fisik toraks, diusahakan untuk mengatur posisi pasienagar berada dalam posisi duduk walaupun harus dengan membantumendudukkannya. Namun, bila pasien tidak dapat duduk,pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara memiringkan pasien kesalah satu sisi, kemudian ke sisi lainnya.

Pada saat pasien duduk kedua lengannya menyilang padadada sehingga kedua tangannya dapat diletakkan pada masing-masing bahu secara kontralateral. Diharapkan dengan cara seperti

214

ini, kedua skapula akan bergeser ke lateral sehingga dapatmemperluas lapangan paru yang akan diperiksa. Pakaian pasiendiatur sedemikian rupa sehingga seluruh toraks dapat diperiksa. Padapasien wanita, pada saat dilakukan pemeriksaan pada toraks bagianbelakang, maka torak bagian depan ditutup dengan pakaian atau kainperiksa.

Tata cara pemeriksaan fisik toraks pada orang dewasa :

Pengamatan Awal (Observasi)Sebelum melakukan pemeriksaan fisik toraks, dilakukan

pengamatan awal terlebih dahulu mengetahui ada tidaknya kelainandi luar dada yang mungkin berkaitan dengan penyakit pada paru atausaluran pernafasan. Selain itu dapat diamati adakah suara-suaraabnormal yang dapat didengar tanpa bantuan stetoskop.

Yang termasuk dalam observasi adalah memperhatikanpasien saat masuk ruangan periksa, cara berjalan, penampilan wajahdan penampilan fisik. Kelainan pada daerah kepala yang berkaitan dengan kelainan

pada paru dan saluran pernafasan antara lain adalah sianosispada ujung lidah akibat hipoksemia, pembengkakan leher (bullneck) pada Sindrom Vena Cava Superior, deviasi trakea ataupembengkakan kelenjar getah bening pada leher

Kelainan pada ekstremitas yang berkaitan dengan penyakit paruatau saluran pernafasan antara lain, jari tabuh atau clubbingfinger yang biasanya berhubungan dengan penyakit paru sepertikanker paru, bronkiektasis, empiema, abses paru, kistik fibrosisdan pulmonary fibrosis, sianosis perifer yang terlihat pada kukujari tangan yang berwarna kebiruan, karat nikotin pada ruas jaripasien yang perokok berat serta otot-otot tangan dan lengan yangmengecil (sindrom pancoast) karena penekanan nervus torakalispertama oleh tumor di apeks paru

Suara mengi atau wheezing merupakan suara nafas tambahanyang bernada teratur (musikal) dan berbunyi "ngik-ngik", yangterdengar pada fase ekspirasi karena adanya obstruktif ataupenyempitan pada saluran nafas

Stridor, yaitu suara mendengkur. Terjadi karena penyumbatanpada saluran nafas yang besar (faring). Stridor dapat berupastridor inspiratoar ataupun ekspiratoar. Kebanyakan yang

215

ditemukan adalah kasus stridor inspiratoar karena adanya tumor,peradangan pada daerah trakea atau adanya benda asing padatrakea

Suara serak atau hoarseness. Merupakan suara nafas abnormalyang terjadi karena kelumpuhan pada saraf faring atauperadangan pada trakea

Gambar 6. Jari Tabuh atau Clubbing FingerGambar 7. Karat Nikotin Jari Perokok

Setelah melakukan pengamatan awal (observasi), kemudiandilakukan teknik pemeriksaan fisik toraks dengan cara inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi.

Inspeksi secara keseluruhanMengamati mulai dari kepala (mata, mulut, dan lidah),

leher, kedua tangan dan kedua tungkai. Kemudianmemperhatikan toraks ketika istirahat (bentuk toraks) dan polapernapasan, pergerakan dinding dada.

Teknik pemeriksaan inspeksi dilakukan dengan caramengamati dinding toraks secara seksama. Hal-hal yang perludiperhatikan dalam pemeriksaan inspeksi toraks adalah ada tidaknyakelainan pada dinding toraks, ada tidaknya kelainan pada bentukdinding toraks, kesimetrisan toraks sewaktu bergerak, dan penilaianterhadap frekwensi, sifat dan irama pernafasan. Kelainan pada Dinding Toraks

Kelainan-kelainan yang dapat ditemukan pada dinding dadaantara lain jaringan parut bekas operasi pada dada misalnya operasi

216

jantung atau mastektomi, pelebaran vena-vena superfisial padadinding dada, tumor, pelebaran atau retraksi otot-otot interkostal,ginekomastia dan lain sebagainya.

Kelainan Bentuk ToraksToraks yang normal berbentuk simetris antara bagian kanan

dengan bagian kirinya. Diameter anteroposterior pada toraks yangnormal lebih kecil daripada diameter transversa. Kelainan bentuktoraks yang sering ditemukan adalah : Dada Paralitikum. Berupa dada yang kecil dengan diameter

sagital yang pendek, sela iganya sempit dan angulus costae<900. Dada paralitikum sering dijumpai pada pasien yangkekurangan gizi atau malnutrisi

Dada Emfisema atau Barrel Chest. Berupa dada yangmenggembung seperti tong, diameter anteroposterior lebih besardari diameter transversa, terkadang tulang punggung kifosis(bungkuk) dan angulus costae > 900. Dada emfisema dijumpaipada pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) berat

Kifosis. Merupakan kelainan bentuk dari tulang punggung atauvertebrae yang melengkung secara berlebihan ke arah anterior.

Skoliosis. Merupakan kelainan bentuk dari tulang punggungyang melengkungsecara berlebihan kearah lateral. Skoliosis terdiri dari skoliosistoraks dan lumbar

Gambar 8. Barrel Chest Gambar 9. Scoliosis

217

Pectus Excavatum atau funnel chest. Merupakan kelainanbentuk pada toraks dengan tulang sternum yang mencekung kearah dalam

Pectus Carinatum atau pigeon chest. Merupakan kelainanbentuk pada toraks dengan tulang sternum yang menonjol kearah depan seperti dada burung merpati

Gambar 10. Pectus Excavatum Gambar 11. Pectus Carinatum

Kesimetrisan Toraks Sewaktu Bergerak (Inspirasi dan Ekspirasi)Toraks yang simetris dalam keadaan statis, belum tentu

akan tetap simetris sewaktu bergerak, saat terjadinya pernafasan.Ketidaksimetrisan bentuk toraks saat pernafasan (toraks tertinggal)dapat ditemukan pada pasien dengan emfisema berat, pasien denganukuran tumor paru atau mediastinum yang besar, efusi pleura yangmasif, kolaps paru dan lain sebagainya. Perhatikan juga ada tidaknyapemakaian otot bantu pernafasan yang sering ditemukan pada pasiendengan PPOK berat. Juga perhatikan apakah ada tanda bekas operasi(post pemasangan WSD) atau operasi dada.

218

Frekwensi PernafasanDalam keadaan normal, frekuensi pernafasan adalah antara

16-24 kali per menit. pada bayi, frekuensi pernafasan normalnyadapat lebih cepat yaitu 24-32 kali per menit. Pernafasan yangfrekwensinya lebih dari 24 kali per menit dinamakan takipneu,ditemukan pada pasien dengan pneumonia berat, pada keadaankecemasan yang berlebihan serta pada pasien acidosis. Frekuensipernafasan kurang dari 16 kali per menit dinamakan bradipneu,ditemukan pada kasus-kasus dimana terjadi penekanan pada pusatpernafasan akibat kelainan pada serebral atau penggunaan obatnarkotika. Bila tidak terlihat adanya pernafasan sama sekalidinamakan apnea yang dapat dijumpai pada kasus syok, kelainanserebral dan lain sebagainya.

Jenis PernafasanJenis pernafasan yang normal adalah pernafasan kombinasi

antara toraks dan abdomen. Berbedanya bentuk anatomi dada danperut, menyebabkan jenis pernafasan kombinasi pada pria danwanita menjadi sedikit berbeda. Pada pria yang sehat, pernafasanabdominal lebih dominan dari pernafasan torakal sehinggadinamakan pernafasan abdominotorakal. Sebaliknya padas wanitapernafasan torakal lebih dominan sehingga dinamakan pernafasantorakoabdominal

Bila hanya terdapat satu jenis pernafasan misalnya torakalsaja atau abdominal saja, menandakan pasien kemungkinanmenderita penyakit tertentu. Pernafasan abdominal dapat dijumpaipada pasien dengan penyakit paru misalnya PPOK berat atau padakasus edema paru. Pernafasan torakal dapat dijumpai pada kasus-kasus tumor, infeksi atau peradangan pada abdomen. Misalnyatumor abdomen yang besar atau peritonitis.

Pada beberapa kasus penyakit paru misalnya PPOK berat,dapat dijumpai jenis pernafasan pursed lips breathing yaitu sepertimenghembuskan sesuatu melalui mulut atau pernafasan cupinghidung yang cepat dan dangkal pada kasus pneumonia berat.

Irama PernafasanIrama pernafasan yang normal berlangsung secara teratur

ditandai dengan adanya fase inspirasi dan fase ekspirasi yang silih

219

berganti. Irama pernafasan yang abnormal yang sering dijumpaiantara lain :

Bradipneu, yaitu irama pernafasan yang lambat Takipneu, yaitu irama pernafasan yang cepat dan dangkal Pernafasan Kussmaul, yaitu irama pernafasan yang cepat

dan dalam Pernafasan Cheyne Stokes, yaitu irama pernafasan yang

ditandai dengan adanya periode apneu yang kemudiandisusul oleh periode hiperpneu, yang lama kelamaan iramapernafasannya mengecil dan menjadi apneu lagi secaraberulang. Ditemukan pada kasus kerusakan pada pusatpernafasan di otak misalnya akibat stroke hemoragik, ataupada kasus hipoksia kronik

Pernafasan Biot atau ataxic breathing, yaitu pernafasanyang tidak teratur baik irama maupun amplitudonya.Pernafasan biot dijumpai pada kasus cedera otak atau padaorang normal yang sangat gemuk (obesitas) saat sedangtidur

Sighing Respiration, yaitu irama pernafasan normal yangdiselingi dengan tarikan nafas yang dalam

PalpasiPemeriksaan palpasi dilakukan dengan melakukan

perabaan dengan menggunakan tangan. Palpasi dapat dilakukandalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi dinding toraks dalam keadaan statis meliputi : Pemeriksaan kelenjar getah bening. Diawali dengan palpasi

secara sirkuler pada kelenjar getah bening submandibula yangterletak di antara angulus dan tulang mandibula, kemudiandilanjutkan dengan palpasi pada kelenjar getah bening cervicalsuperfisialis dan posterior serta kelenjar getah beningsupraklavikula. Bila teraba pembesaran kelenjar getah beningcatatlah lokasinya, ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitasnya.Pembesaran kelenjar getah bening cervical posterior yangterletak di belakang muskulus sternokleidomastoideus,menunjukkan adanya proses infeksi atau inflamasi pada paru.Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula menunjukkan

220

adanya proses di daerah parenkim paru karena metastase daritumor primer

Gambar 12. Palpasi KGB SubmandibulaGambar 13. Palpasi KGB Supraklavikula

Pemeriksaan palpasi trakea dan apeks jantung untuk menentukanposisi dari mediastinum. Pergeseran posisi mediastinum bagianatas dapat menyebabkan terjadinya deviasi trakea, sedangkanpergeseran posisi mediastinum bagian bawah ditandai denganadanya deviasi dari pulsasi apeks jantung. Pada pemeriksaandeviasi trakea, pemeriksa berada di depan pasien, letakkanlahujung jari telunjuk tangan kanan pada lekukan suprasternal lalutekanlah jari kearah trakea secara perlahan-lahan untuk menilaiada tidaknya deviasi trakea. Pada orang yang normal posisitrakea terletak pada garis tengah tubuh namun terkadang dapatjuga ditemukan adanya deviasi trakea ringan ke arah kanan.Pergeseran posisi mediastinum bagian bawah ditandai denganadanya pergeseran pulsasi apeks jantung dan deviasi trakea.Pergeseran pulsasi apeks jantung tanpa disertai dengan deviasitrakea terutama disebabkan oleh pembesaran ventrikel kiri.

221

Gambar 14. Palpasi TrakeaGambar 15. Kelenjar Getah Bening Kepala Leher

Pemeriksaan palpasi pada dinding dada bagian depan. Palpasidilakukan dengan tangan untuk menentukan ada tidaknyakelainan pada dinding dada seperti nyeri tekan pada dindingdada, krepitasi karena emfisema subkutis, tumor dan lain-lain

Palpasi dinding toraks dalam keadaan dinamis meliputipemeriksaan ekspansi paru dan pemeriksaan tactile vocalfremitus Pemeriksaan ekspansi paru didasarkan pada kesimetrisan

pengembangan kedua sisi toraks selama fase inspirasi, baikinspirasi secara biasa maupun maksimal. Pengembanganparu bagian atas dilakukan dengan mengamati pergerakankedua tulang klavikula. Berkurangnya gerakan pada salahsatu sisi tulang klavikula menunjukkan adanya kelainan padasisi tersebut. Untuk menilai pengembangan paru pada bagiananterior, letakkan kedua ibu jari pemeriksa di prosesussifoideus penderita dan jari-jari lain di arcus costa. Kemudiangerakkan kedua ibu jari sedikit ke arah medial agar terdapatlipatan kulit diantara kedua ibu jari. Mintalah penderita untukmelakukan inspirasi maksimal. Perhatikan pergerakan keduaibu jari yang menjauhi garis tengah saat dinding dadamengembang dan lihat apakah pergerakannya simetris atautidak. Untuk menilai pengembangan paru pada bagianposterior, letakkan kedua ibu jari pemeriksa di garismidspinal setinggi T 10 (karena setinggi T 10, paru-parupaling mengembang) dan jari-jari lain di arcus costae.

222

Kemudian gerakkan kedua ibu jari sedikit ke arah medialagar terdapat lipatan kulit diantara kedua ibu jari. Mintalahpenderita untuk melakukan inspirasi maksimal. Perhatikanpergerakan kedua ibu jari yang menjauhi garis tengah saatdinding dada mengembang (normal < 5 cm) dan lihat apakahpergerakannya simetris atau tidak.

Gambar 16 : palpasi ketika inspirasi Gambar 17 : palpasiketika ekspirasi

Pemeriksaan tactile vocal fremitus, merupakan pemeriksaanyang dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapaktangan pada permukaan dinding toraks. Selanjutnya pasiendiminta menyebutkan kata-kata yang menimbulkan resonansiyang tinggi sehingga getaran suara yang teraba pada dindingtoraks akan teraba lebih jelas seperti angka 77 atau 99.Rasakanlah getaran suara yang timbul dengan seksama.Selanjutnya, bandingkanlah tactile vocal fremitus padadinding toraks anterior maupun posterior mulai dari bagianatas, tengah dan bawah. Sewaktu pemeriksaan, kedua telapaktangan harus disilangkan secara bergantian untuk konfirmasigetaran suara yang dirasakan. Hasil pemeriksaan fremitusdinyatakan dalam fremitus yang normal, melemah ataumengeras. Fremitus yang melemah didapatkan pada orangyang gemuk, penebalan pleura, adanya cairan yangberlebihan atau benda padat pada rongga pleura (empiemaatau hematotoraks), adanya udara yang berlebihan dalamrongga pleura (pneumotoraks dan emfisema) dan pada

223

atelektasis paru. Fremitus akan teraba mengeras karenaadanya cairan atau infiltrat pada parenkim paru misalnyapada penyakit tuberkulosis yang aktif atau pneumonia.

Gambar 18. Pemeriksaan Tactile Vocal Fremitus

Gambar 19. Lokasi Tactile Vocal Fremitus

224

Pemeriksaan Perkusi

Pemeriksaan perkusi dilakukan dengan melakukanpengetukan pada dinding toraks yaitu pada sela iga. Pemeriksaanini diawali dengan meletakkan telapak tangan kiri pada dindingtoraks, kemudian tekan sedikit jari telunjuk atau jari tengahtangan kiri (jari fleksimeter) pada sela iga daerah toraks yangakan diperiksa. Bagian tengah falang medial dari jari fleksimeterkemudian diketuk dengan ujung jari tengah kanan (jari fleksor)dengan menggunakan sendi pergelangan tangan sebagai poros.

Gambar 1. Cara Melakukan Perkusi Toraks

Sebagai dasar dari perkusi adalah bising pada perkusi parunormal yang mengandung udara (alveoli), dengan perbandingantertentu dengan jaringan paru. Bunyi ketukan yang didapatkanberupa bunyi sonor. Pada penyakit-penyakit tertentu, udara dalamparu dapat bertambah maupun berkurang dalam perbandingannyadengan jaringan paru.

225

Jika udara bertambah dalam paru maka resonansi suara jugabertambah. Dengan demikian bunyi ketukan yang terdengar menjadilebih keras sehingga dinamakan bunyi hipersonor atau hiperresonan.

Sebaliknya apabila udara dalam paru berkurang, resonansisuara menjadi berkurang, sehingga bunyi ketukan yang terdengarmenjadi lebih lemah. Bunyi ketukan ini dinamakan bunyi sonormemendek atau redup (dull). Perkusi redup didapatkan padakelainan dimana terdapat cairan atau infiltrat pada paru misalnyapada pneumonia atau efusi pleura yang sedang.

Bila udara dalam paru hilang sama sekali, resonansi suaraikut hilang, sehingga perkusi yang terdengar adalah suara pekak(beda atau stony dull). Perkusi pekak didapatkan misalnya pada efusipleura masif atau kanker paru. Perkusi pekak juga didapatkan padaperkusi jaringan atau organ tubuh yang padat seperti hati ataujantung.

Pada paru bagian depan dilakukan pemeriksaan perkusiperbandingan secara bergantian kiri dan kanan. Pemeriksaan yangdilakukan pada paru bagian depan berupa pemeriksaan batas paruhepar atau batas paru lambung.

Untuk menentukan batas paru hepar, dilakukan perkusipada sela iga di sepanjang garis midklavikula kanan, kemudiandibandingkan perubahan bunyi ketukan yang terdengar. Perubahanbunyi ketukan akan didapatkan pada sela iga ke-5 yaitu batas paruhepar relatif, dan sela iga ke-6 yang merupakan batas paru heparabsolut. Pada batas paru hepar relatif didapatkan perubahan bunyiketukan dari sonor menjadi sonor memendek pada sela iga ke-5.Perkusi pada sela iga ke-6 dimana hepar terletak pada regiohipokondria kanan, akan menimbulkan perubahan bunyi ketukandari sonor memendek menjadi redup. Pada keadaan normal letakhepar pada abdomen dapat berubah-ubah terutama saat pasienmelakukan inspirasi maksimal.

226

Gambar 2. Tehnik perkusi Gambar 3.Jenis-jenis suaraperkusi dan lokasinya

Gambar 4. Lokasi perkusi toraks anterior Gambar 5. Lokasiperkusi toraks posterior

Bila terjadi inspirasi maksimal, akan terjadi pendorongandiafragma yang semula cekung ke arah atas, oleh paru yangmengembang karena berisi udara. Diafragma akan terdorong kebawah dan bentuknya menjadi sedikit mendatar. Pendorongandiafragma akan menyebabkan pendorongan organ-organ tubuh yangterdapat dibawahnya seperti hepar.

Cara melakukan pemeriksaan peranjakan hepar ini diawalidengan menjelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan yang

227

akan dilakukan, selanjutnya letakkan 2 jari tangan kiri tepat dibawah batas paru-hepar yaitu pada sela iga ke-6. Pasien dimintamenarik nafas yang dalam kemudian ditahan sementara itupemeriksa melakukan perkusi pada kedua jari tersebut. Dalamkeadaan normal akan terjadi perubahan bunyi perkusi yaitu dariredup menjadi sonor. Hal ini disebabkan terdorongnya hepar ke arahbawah, karena terdorong oleh paru yang mengembang maksimal.Peranjakan hepar ini dalam keadaan normal adalah sebesar 2 cm.

Selanjutnya, untuk menentukan batas paru-lambung,lakukanlah perkusi sepanjang garis axillaris anterior kiri sehinggaterjadi perubahan bunyi dari sonor menjadi timpani. Batas paru-lambung sangat dipengaruhi oleh isi lambung, namun biasanyadidapatkan setinggi iga ke-8 kiri.

Seperti pemeriksaan pada paru bagian depan, pemeriksaanperkusi pada paru bagian belakang juga dilakukan secara bergantiankiri dan kanan. Perkusi dilakukan sepanjang garis skapularis kanandan kiri untuk menentukan batas paru belakang bawah sebelahkanan dan kiri. Sebelum melakukan perkusi, mintalah penderitauntuk menyilangkan kedua lengannya di dada sehingga keduatelapak tangan dapat diletakkan pada masing-masing bahu secarakontralateral. Hal ini dilakukan agar skapula mengarah ke sampingagar tidak mengganggu pemeriksaan yang dilakukan.

Batas paru belakang bawah sebelah kiri biasanya adalahsetinggi vertebrae torakalis ke-10, sedangkan batas paru belakangbawah sebelah kanan biasanya lebih tinggi satu jari, yaitu setinggivertebrae torakalis ke-9.

228

Gambar 6. Diafragma pada Fase InspirasiGambar 26. Diafragma pada Fase Ekspirasi

Pemeriksaan Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi dilakukan dengan cara meletakkanstetoskop pada dinding toraks secara sistematis dari toraks sebelahkanan ke sebelah kiri selang-seling, dari lapangan paru sebelah ataske lapangan paru sebelah bawah. Tujuan dari pemeriksaan ini adalahuntuk mendengarkan suara nafas pokok dan suara nafas tambahan.

Suara Nafas Pokok Normal Vesikuler : Merupakan suara nafas pokok dengan frekuensi yang

rendah dimana fase inspirasi lebih panjang dan lebih keras darifase ekspirasi. Suara nafas ini timbul akibat getaran suara didalam alveoli dan dapat didengarkan pada hampir seluruhlapangan paru.

Bronkial : Merupakan suara nafas pokok dengan frekuensi tinggidan kasar, yang timbul akibat getaran suara pada saluran nafasyang besar (bronkus). Pada suara nafas bronkial, fase inspirasidan ekspirasi terdengar sama panjang dan suara nafas terdengarsama keras. Suara nafas pokok ini dapat didengarkan denganmeletakkan stetoskop disekitar daerah manubrium sterni. Dalamkeadaan normal, suara bronkial tidak dapat didengarkan pada

229

lapangan paru lain selain daerah sekitar manubrium sterni karenaterhalang oleh alveoli (masking effect), sehingga getaran suarayang dihasilkan tidak dapat dihantarkan ke dinding dada. Bilaterdengar suara nafas bronkial tidak pada tempat yangseharusnya, perlu dipikirkan adanya keadaan patologis yangmenghantarkan suara bronkial ke dinding dada seperti infiltratatau benda padat (tumor)

Bronkovesikuler : Merupakan suara nafas pokok denganfrekuensi dan intensitas sedang. Pada suara nafasbronkovesikuler, lamanya fase ekspirasi sedikit lebih panjangdari suara nafas vesikuler, sehingga hampir menyamai faseinspirasi, dengan intensitas suara yang hampir sama keras.Dalam keadaan normal, suara bronkovesikuler dapatdidengarkan pada dinding dada anterior setinggi sela iga pertamadan kedua serta pada daerah interskapula pada dinding dadaposterior

Gambar 7. Auskultasi Pada Dinding Toraks Anterior

Suara Nafas Tambahan Ronki Basah : Ronki basah terdengar sebagai suara nafas yang

terputus-putus, tidak bernada, dan biasanya terdengar pada fase

230

inspirasi akibat getaran udara yang melewati cairan yangabnormal pada saluran nafas. Ronki basah terbagi menjadi ronkibasah halus dan kasar. Pembagian ini didasarkan oleh besarnyadiameter saluran nafas, semakin besar diameter saluran nafas,semakin keras suara ronki terdengar. Ronki basah kasar terjadikarena adanya cairan abnormal pada bronkus sedangkan ronkibasah halus terjadi bila cairan abnormal terdapat pada bronkiolusatau alveoli

Ronki Kering : Ronki kering terjadi karena getaran udara yangmengalir melalui saluran nafas yang menyempit akibat adanyasekret yang kental. Suara ronki kering bersifat kontinu danbernada relatif rendah

Wheezing : Wheezing atau mengi merupakan ronki keringdengan frekuensi tinggi. Terjadi akibat getaran udara yangmengalir melalui saluran nafas yang menyempit karena prosesinflamasi (asma). Wheezing dapat didengarkan terutama saatfase ekspirasi, karena udara melalui saluran nafas yang sempit,lamanya fase ekspirasi menjadi memanjang

Bunyi Gesekan Pleura : Merupakan suara nafas tambahan yangtimbul akibat gesekan pleura viseral dan parietal yangmengalami peradangan dan menebal. Suara nafas tambahan initerdengar pada akhir fase inspirasi dan awal fase ekspirasi.

Bising Krepitasi : Ditemukan pada kasus emfisema subkutiskarena jaringan subkutis yang mengandung udara. Bising inidapat didengar dengan memijat kulit dinding toraks denganstetoskop dan terdengar seperti suara sepotong biskuit yangdiremas dekat telinga

Gambar 8. Lokasi Pemeriksaan Auskultasi pada Dinding ToraksAnterior dan Posterior

231

LEMBAR PENGAMATANPEMERIKSAAN FISIK TORAKS



bangsa, alamat dan pekerjaan pasien3. Dokter meminta izin kepada pasien untuk memeriksa dan menyuruh

pasien untuk membuka / melepas baju atas4. MENENTUKAN LOKASI KELAINAN PADA DINDING

TORAKS5. Dinding Toraks Anterior (angulus ludovici)6. Carilah lekukan jugular atau suprastemal7. Geserlah jari ke arah kaudal ± 5 cm sehingga teraba penonjolan yang

dibentuk oleh manubrium sterni dan corpus sterni8. Gerakkan jari ke arah lateral, sehingga didapatkan perlekatan iga ke-2

Pada sternum. Geserkan jari sedikit ke arah bawah sehingga terabasela iga ke-2 yang terletak diantara iga ke-2 dan iga ke-3

9. Selanjutnya dengan menggunakan dua jari, sela iga dapat dihitungsatu per satu dengan arah oblique

10. Pada pasien terutama lelaki yang berperawakan kurus, sela iga dapatdihitung dengan menggunakan pedoman kedua puting susu, yangterletak pada sela iga ke-4Dinding Toraks Posterior

11. Carilah processus vertebrae prominens yang merupakan penonjolandari processus spinosus vertebrae cervical tujuh

12. Lakukan palpasi secara teliti, sehingga dapat ditentukan processusvertebrae yang terletak dibawahnya, dan lokasi kelainan pada dindingtoraks posterior yang setinggi processus vertebrae tersebut

13. Carilah angulus inferior skapula (batas bawah skapula) yangbiasanya sejajar dengan iga atau sela iga ke-7

14. Carilah batas atas skapula (setinggi iga ke-2 dan iga ke-3)Garis-Garis Vertikal Imajiner Anterior, Lateral dan Posterior

15. Garis midsternalis, yaitu garis vertikal imajiner pada dinding dadaanterior, yang melalui pertengahan tulang dada dan processusxiphoideus

16. Garis sternalis, yaitu garis vertikal imajiner pada dinding anterior,

232

yang melalui pinggir sternum kiri atau kanan17. Garis midclavicula, yaitu garis vertikal imajiner pada dinding dada

anterior, yang melalui pertengahan tulang clavicula18. Garis axillaris anterior, yaitu garis vertikal imajiner pada dinding

dada anterior atau lateral, yang melalui lipat aksila anterior19. Garis axillaris posterior, yaitu garis vertikal imajiner pada dinding

dada posterior atau lateral, yang melalui lipat aksila posterior20. Garis midaxillaris, yaitu garis vertikal imajiner pada dinding dada

lateral, yang melalui puncak dan pertengahan ketiak21. Garis skapularis, yaitu garis vertikal imajiner yang melalui

pertengahan dari angulus inferior skapula22. Garis vertebralis, yaitu garis vertikal imajiner yang melalui processus

spinosus vertebrae23. TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK TORAKS24. Persiapan Pasien25. Pada pemeriksaan dinding toraks posterior, mintalah kepada pasien

untuk menyilangkan kedua lengannya pada dada, sehingga keduatangannya dapat diletakkan pada masing-masing bahu secarakontralateral, agar kedua skapula bergeser ke lateral sehingga dapatmemperluas lapangan paru yang akan diperiksaPengamatan Awal (Observasi)

26. Ada tidaknya kelainan pada daerah kepala yang berkaitan dengankelainan pada paru dan saluran pernafasan antara lain adalah sianosispada ujung lidah akibat hipoksemia, pembengkakan leher (bull neck)pada Sindrom Vena Cava Superior, deviasi trakea ataupembengkakan kelenjar getah bening pada leher

27. Ada tidaknya kelainan pada ekstremitas yang berkaitan denganpenyakit paru atau saluran pernafasan antara lain, jari tabuh atauclubbing finger, sianosis perifer, karat nikotin, otot-otot tangan danlengan yang mengecil

28. Ada tidaknya suara mengi atau wheezing29. Ada tidaknya stridor30. Ada tidaknya suara serak atau hoarseness.31. Inspeksi32. Kelainan Pada Dinding Toraks33. Amatilah apakah terdapat kelainan pada dinding dada seperti jaringan

parut bekas operasi pada dada, pelebaran vena-vena superficial padadinding dada, tumor, pelebaran atau retraksi otot-otot interkostal,

233

ginekomastia dan lain-lainKelainan Bentuk Toraks

34. Amatilah apakah terdapat kelainan bentuk toraks seperti barrel chest,dada paralitikum, dada emfisema, kifosis, skoliosis, pectusexcavatum, atau pectus carinatumKesimetrisan Toraks Sewaktu Bernafas

35. Amatilah apakah kedua lapangan toraks simetris saat bernafas.Apakah ada lapangan toraks yang tertinggal saat bernafas

36. Amatilah apakah terdapat pemakaian atau hipertrofi otot-otot bantupernafasan sewaktu pasien bernafas

37. Apakah ada tanda bekas operasi (post pemasangan WSD) atauoperasi dadaFrekuensi Pernafasan

38. Hitunglah berapa banyak pasien bernafas dalam satu menit.39. Bandingkan frekuensi bernafas pasien dengan nilai yang normal.

Apakah frekuensi bernafas pasien normal, terlalu cepat (takipneu),terlalu lambat (bradipneu) atau tidak bernafas (apneu)Jenis Pernafasan

40. Amatilah jenis pernafasan pasien, apakah torakoabdominal (padawanita) atau abdominotorakal (pada pria)

41. Amatilah apakah terdapat jenis pernafasan abnormal sepertipernafasan torakal, pernafasan abdominal, pursed lips breathing ataupernafasan cuping hidung yang cepat dan dangkalIrama Pernafasan

42. Amatilah irama pernafasan pasien.43. Amatilah ada tidaknya irama pernafasan yang abnormal seperti

bradipneu, takipneu, hiperpneu, pernafasan cheyne stokes, pernafasanbiot dan sighing respirationPalpasiPalpasi Kelenjar Getah Bening

44. Lakukanlah palpasi secara sirkuler pada kelenjar getah beningsubmandibula

45. Lakukanlah palpasi pada kelenjar getah bening cervical superfisialis46. Lakukanlah palpasi pada kelenjar getah bening cervical profunda47. Lakukanlah palpasi pada kelenjar getah bening supraklavikula48. Bila teraba pembesaran kelenjar getah bening catatlah lokasi, ukuran,

bentuk, konsistensi, nyeri tekan dan mobilitasnyaPalpasi Trakea

234

49. Pemeriksa berada di depan pasien50. Letakkanlah ujung jari telunjuk tangan kanan pada lekukan

suprasternal lalu tekan kearah trakea secara perlahan untuk menilaiada tidaknya deviasi trakeaPalpasi Dinding Toraks Anterior (palpasi statis)

51. Lakukan palpasi dinding toraks anterior dengan telapak tangan untukmenentukan ada tidaknya kelainan pada dinding dada

52. Tentukan ada tidaknya kelainan pada dinding dada seperti nyeri tekanpada dinding dada, krepitasi karena emfisema subkutis, tumor danlain sebagainya.Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)

53. Letakkan kedua telapak tangan dan ibu jari secara simetris padamasing-masing tepi iga sedangkan jari lainnya menjulur sepanjangsisi lateral lengkung iga

54. Kedua ibu jari harus saling berdekatan di garis tengah dan sedikitdiangkat agar dapat bergerak bebas secara simetris saat pasienmenarik nafas (inspirasi)

55. Bila terdapat kelainan pada salah satu sisi toraks, ekspansi dada padasisi tersebut akan berkurang, sehingga gerakan kedua ibu jari menjaditidak simetrisPemeriksaan Tactile Vocal Fremitus (palpasi dinamis)

56. Letakkan kedua telapak tangan pada permukaan dinding toraks57. Mintalah pasien menyebutkan angka 77 atau 9958. Rasakanlah getaran suara yang timbul59. Bandingkanlah tactile vocal fremitus yang dirasakan pada telapak

tangan kanan dan kiri pada dinding toraks anterior maupun posterior,mulai dari bagian atas, tengah dan bawah. Apakah fremitus normal,melemah atau mengeras

60. Setiap melakukan pemeriksaan tactile vocal fremitus, kedua telapaktangan harus disilangkan secara bergantian untuk konfirmasi getaransuara yang dirasakan, bila terasa fremitus yang tidak sama padatelapak tangan kanan dan kiriPerkusi

61. Teknik Perkusi Dasar Pada Toraks62. Letakkan telapak tangan kiri pada dinding toraks63. Tekan sedikit jari telunjuk atau jari tengah tangan kiri (jari

fleksimeter) pada sela iga daerah toraks yang akan diperiksa64. Ketuklah bagian tengah falang medial dari jari fleksimeter dengan

235

ujung jari tengah kanan (jari fleksor) dengan menggunakan sendipergelangan tangan sebagai poros

65. Lakukanlah perkusi secara bergantian pada sela iga dinding torakssebelah kanan ke sela iga dinding toraks sebelah kiri, dimulai daritoraks sebelah atas, tengah dan bawah pada dinding toraks anterior

66. Lakukanlah penilaian terhadap suara perkusi yang timbul padadinding toraks pasien apakah sonor (normal), hipersonor, redup danbedaPerkusi Batas Paru Hepar

67. Lakukanlah perkusi pada sela iga di sepanjang garis midklavikulakanan dari atas ke bawah

68. Bandingkan perubahan bunyi ketukan dari sonor menjadi sonormemendek

69. Bandingkan perubahan bunyi ketukan dari sonor memendek menjadipekak (beda)Peranjakan Hepar

70. Jelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan peranjakan hepar yangakan dilakukan

71. Letakkan 2 jari tangan kiri tepat di bawah batas paru hepar absolutyaitu pada sela iga ke-6

72. Mintalah pasien menarik nafas yang dalam kemudian ditahan,sementara itu pemeriksa melakukan perkusi pada kedua jari tersebut

73. Mintalah penderita untuk menyilangkan kedua lengannya di dada,dengan kedua telapak tangan diletakkan pada masing-masing bahukontralateral

74. Lakukanlah perkusi secara bergantian pada sela iga dinding torakssebelah kanan, ke sela iga dinding toraks sebelah kiri, dimulai daritoraks sebelah atas, tengah dan bawah

75. Perkusi dilakukan sepanjang garis skapularis kanan dan kiri untukmenentukan batas paru belakang bawah sebelah kanan dan kiriAuskultasi Lapangan Paru anteriorAuskultasi lapangan paru atas

76. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru atas kanan padadinding dada anterior

77. Pasien disuruh melakukan inspirasi dan ekspirasi dalam secara terusmenerus

78. Dengarkanlah dengan seksama suara pernafasan, apakah normal(vesikuler), vesikuler mengeras, atau melemah

236

79. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan seperti ronkibasah, ronki kering, mengi, dan krepitasi

80. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru atas kiri padadinding dada anterior



83. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan seperti ronkibasah, ronki kering, mengi, dan krepitasiAuskultasi lapangan paru tengah

84. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru tengah kanan padadinding dada anterior


86. Dengarkanlah dengan seksama suara pernafasan87. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan88. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru tengah kiri pada

dinding dada anterior89. Pasien disuruh melakukan inspirasi dan ekspirasi dalam secara terus

menerus90. Dengarkanlah dengan seksama suara pernafasan91. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan

Auskultasi lapangan paru bawah92. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru bawah kanan pada

dinding dada anterior93. Pasien disuruh melakukan inspirasi dan ekspirasi dalam secara terus

menerus94. Dengarkanlah dengan seksama suara pernafasan95. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan96. bawah kiri pada dinding dada anterior97. Pasien disuruh melakukan inspirasi dan ekspirasi dalam secara terus


Auskultasi Lapangan Paru PosteriorAuskultasi lapangan paru atas

237

100. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru atas kanan padadinding dada posterior




104. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru atas kiri padadinding dada posterior




108. Auskultasi lapangan paru tengah109. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru tengah kanan pada

dinding dada posterior110. Pasien disuruh melakukan inspirasi dan ekspirasi dalam secara terus

menerus111. Dengarkanlah dengan seksama suara pernafasan112. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan113. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru tengah kiri pada


menerus115. Dengarkanlah dengan seksama suara pernafasan116. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan117. Auskultasi lapangan paru bawah118. Letakkan diafragma stetoskop pada lapangan paru bawah kanan pada


menerus120. Dengarkanlah dengan seksama suara pernafasan121. Dengarkanlah jika ada suara pernafasan tambahan122. bawah kiri pada dinding dada posterior123. Pasien disuruh melakukan inspirasi dan ekspirasi dalam secara terus

238


239

KETRAMPILAN KLINIK KEDUABELASPEMBACAAN FOTO TORAKS

LANDASAN TEORI

Foto toraks merupakan foto terbanyak yang dilakukan dikebanyakan Rumah Sakit. Untuk mengetahui keadaan patologi /abnormal dari pembacaan foto toraks maka perlu diketahui caramembaca foto toraks yang benar.

Pemeriksaan radiologi khususnya pemeriksaan rontgentoraks, merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang sangatpenting dalam upaya menegakkan diagnosis penyakit paru dansaluran pernafasan. Hal ini dikarenakan diagnosis pasti penyakitparu dan saluran pernafasan dan diagnosis bandingnya sulitditegakkan atau sulit disingkirkan sebelum melakukan pemeriksaanrontgen toraks.

Pemeriksaan rontgen toraks juga dapat membantu dokteruntuk menemukan berbagai kelainan patologis dini pada organ-organ toraks khususnya paru, walaupun pasien belum menunjukkangejala-gejala klinis yang nyata. Di Indonesia, pemeriksaan inimemiliki peranan penting dalam upaya pemberantasan penyakittuberkulosis yang merupakan salah satu penyakit infeksi paruendemik dengan angka kesakitan dan kematian peringkat ketiga didunia yang hingga saat ini belum berhasil ditanggulangi denganbaik. Tuberkulosis paru, terutama pada stadium dini, tidak dapatditemukan hanya dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaanfisik saja.

Untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada organ ataujaringan toraks, menilai dengan teliti kelainan tersebut, dan akhirnyamembuat suatu interpretasi mengenai kelainan tersebut, memerlukanlatihan terus menerus, yang tentunya harus didukung denganpengetahuan klinis yang baik tentang ilmu penyakit paru dan saluranpernafasan serta keterampilan klinis yang baik khususnya dalammelakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik toraks.

Pada keterampilan klinik ini akan dilatih bagaimana carayang benar dalam membaca foto rontgen toraks normal, dengantujuan agar mahasiswa mampu untuk dapat membedakan foto toraks

240

yang normal dengan foto toraks yang abnormal/ memiliki kelainanpatologis.

1.1 Posisi dalam Pembuatan Foto ToraksSebenarnya terdapat beberapa posisi dalam pembuatan fototoraks untuk lebih memperjelas interpretasi pembacaan foto,yaitu:1. Postero Posterior (PA)2. Antero Posterior (AP)3. Lateral kiri dan kanan4. RAO dan LAO (PA Oblique)5. Lateral Dekubitus6. APLordotik

Dari keseluruhan posisi pembuatan foto toraks di atas, makaposisi posteroposterior (PA) ini merupakan posisi rontgen yangpaling rutin dan terbanyak dilakukan, sehingga pada pelatihanini akan dilatih cara membaca foto toraks posisi PA denganbenar.

1. Posisi PA :Untuk posisi toraks PA diusahakan pasien berdiri atau dudukkarena diafragma berada pada ukuran terendah dan untukmengurangi pembesaran jantung. Pasien berdiri dengan dadamenempel kaset / stand chest dan batas atas kaset kira-kira 3-5 cm di atas shoulder joint. Pada posisi ini kamera berada dibelakang pasien, dimana arah sinar X datang dari bagianbelakang tubuh penderita ke depan.

241

Gambar 1. Posisi PA

2. Posisi AP :Pada posisi ini kamera berada di belakang pasien. Posisi inidigunakan apabila pasien tidak dapat berdiri dan tidak dapatduduk. Pasien akan lebih sulit menarik nafas dalam, sehinggadiafragma akan lebih tinggi. Arah sinar X datang dari bagiandepan tubuh penderita ke belakang. Cara mengambil pasienberbaring dengan film diletakkan di punggung pasien dankamera berada kira-kira 1,5 meter di depan pasien. Akanlebih baik jika pasien ditidurkan dalam posisi 45 danpemotretan dilakukan saat inspirasi.

Gambar 2. Posisi AP

3. Posisi Lateral : Pengambilan posisi lateral tergantung atasindikasi apakah lateral kiri atau lateral kanan. Pasien berdiritrue lateral dengan bagian yang diperiksa menempel film

242

menempel kaset / stand chest dan batas atas kaset kira-kira 3-5 cm di atas shoulder joint. Batas atas servikal VII. Gunakanlateral kiri untuk memperlihatkan gambaran jantung danparu-paru kiri dan lateral kanan untuk memperlihatkan paru-paru kanan.

Gambar 3. Posisi Lateral kiri

4. Posisi RAO atau LAO : Proyeksi ini digunakan untukmelihat area maksimum dari paru-paru. RAO untuk melihatbagian kanan dan LAO bagian kiri. Pasien berdiri posisi PAatau telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan dan tubuhsejajar dengan garis tengah kaset. Rotasikan pasienmembentuk sudut 45 derajat atau 55 – 60 untuk menilai

243

jantung serta aorta. Batas atas kaset 3 cm di atas shoulderjoint.

Gambar 4. Posisi LAO

Gambar 5. Posisi RAO

244

Gambar 6. Posisi RAO prone

5. Posisi Lateral Dekubitus :Posisi ini untuk melihat air-fluid level dan pneumotoraks.Pasien juga dapat diperiksa dalam posisi lateral dekubitus.Hal ini dapat membantu untuk menilai volume efusi pleuradan menunjukkan apakah suatu efusi pleura adalah mobileatau terlokalisir. Juga dapat melihat non-dependenthemitoraks untuk mengkonfirmasi pneumotoraks pada pasienyang tidak dapat tegak. Pasien tidur miring / lateralrecumbent dengan tangan di atas sebagai bantalan kepala dankaki fleksiuntuk fiksasi. Tempatkan kaset di belakang pasien.

245

Gambar 7. Posisi Lateral Dekubitus

6. Posisi Apeks Lordotik :Posisi ini digunakan untuk melihat apeks paru,karena padaposisi PA/AP apeks paru superposisi dengan tulangiga.Pasien berdiri 30 cm di depan chest stand.Fleksikan siku, tangan berada di atas hips untuk fiksasi.Sandarkan pasien ke belakang dengan posisi lordosis hinggapunggung menyentuh kaset / chest stand. Batas atas kaset 3cm di atas shoulder joint. Arah sinar X menuju padapertengahan sternum / di antara papilla pada laki-laki.

Gambar 8. Posisi AP Lordotik

1.2 Beberapa Istilah Foto Rontgen Densitas : Kemampuan jaringan mengabsorbsi sinar X. Semakin

padat konsistensi dan volume suatu benda, semakin tinggi puladensitasnya. Benda-benda dengan konsistensi padat atau cairakan berwarna putih pada foto toraks, sebaliknya semakin

246

rendah konsistensi, semakin hitam gambaran benda tersebutpada foto toraks. Contoh benda berdensitas tinggi adalahjaringan padat seperti tulang, organ tubuh, dan jaringan lunak(soft tissue). Sedangkan contoh benda berdensitas rendah adalahgas. Jaringan-jaringan tubuh dengan volume yang lebih tebalakan mengabsorbsi sinar X lebih baik. Tulang akan memberikangambaran densitas yang lebih tinggi, sehingga tampak lebihputih daripada otot atau jaringan lemak

Radioopasitas :Daerah yang berwarna putih padat pada fotorontgen karena absorbsi sinar X yang baik pada jaringan atauorgan berdensitas tinggi

Radiolusensi : Daerah yang berwarna hitam pada foto rontgenkarena absorbsi sinar X yang jelek pada jaringan atau organberdensitas rendah

Konsolidasi : Daerah yang tampak berwarna putih pada jaringanyang seharusnya berwarna hitam. Terjadi terutama karenaadanya infiltrat atau cairan abnormal pada jaringan tersebut,misalnya pada peradangan parenkim paru (pneumonia)

1.3 Foto Rontgen Toraks Normal

Gambar 9. Gambaran foto toraks PA normal

247

Keterangan Gambar : Trachea (TR), arcus aortae (AA), auriculasinistra (LAu), Bronchus primer kiri (LPB) margo dextra cordis(RB)yang dibentuk oleh atrium dextrum, pembuluh darah pulmonalis(PV), aorta descendens (DA), margo sinistra cordis (LB) yangdibentuk oleh ventriculus sinister (LV), diaphragma kanan (RD),diaphragm kiri (LD), processus spinosus vertebrae thoracalis (VS),costa ke-12 (rib 12), pinggir bawah payudara pada wanita (BR),gambaran gas dalam gaster (gas bubble in the stomach),memberikan tanda lokasi gaster.

Gambar 10. Gambaran foto toraks lateral normal

Keterangan Gambar : Payudara (BR), ventriculus dextra (RV),atrium sinistra (LA), bronchus primer (B), aorta ascendens (AsA),arcus aortae (AA), diaphragma kiri (LD) dan kanan (RD), gas (gb)dalam gaster, Corpus vertebrae (VB), Discus intervertebrale (IVS),foramen intertebrale (IVF), costae (ribs)

248

Keterangan Gambar :1. Trachea.2, Clavicula3. Costa posteior ke-4.4. Bronchus primer kanan5. Bayangan payudara

kanan6. Udara dalam gaster.7. Hemidiaphragma kiri8. Ventriculus sinister.9. Aorta ascendens.10. Arteria pulmonalis

sinistra.11. Lobus superior

pulmonis kiri.

12. Atrium sinistrum.13. Ventriculus dextra14. A/V pulmonalis dextra15. Corpus vertebraethoracalis16. Angulus costo-

phrenicus posterior..

Gambar 11. Gambaran foto toraks PA dan lateral normal

249

1.4 Penilaian kondisi foto toraks normal :Syarat-syarat foto toraks yang baik :

1. Tercantum identitas pasien : nama, umur dan jenis kelamin.2. Tercantum tanggal pembuatan foto.3. Tercantum tanda kanan atau kiri.4. Tercantum Kekuatan sinar X (KV = kilovolt, mA = milli

ampere). Vertebra thoracalis I-IV harus terlihat, bila tidakterlihat berarti kekuatan sinar terlalu lemah, sebaliknya bilavertebra di bawah vertebra thoracalis IV juga terlihat, berartikekuatan sinar yang digunakan terlalu kuat. Selain itu discusintervertebralis harus terlihat samar-samar.

5. Tercantum proyeksi dan posisi foto. Pada posisi PA, ditandaidengan gambaran costa posterior lebih jelas dari costaposterior. Sinus frenikus kostalis kanan dan kiri harus terlihatdengan jelas dan kedua scapula tidak boleh menutupilapangan paru karena dapat mengacaukan interpretasi foto.

6. Derajat inspirasi : pada saat pengambilan foto, pasien harusdalam inspirasi maksimal dan tahan nafas. Ini ditandaidengan letak diaphragma pada costa posterior 9-11.

7. Sentrasi foto : processus spinosus vertebrae terletak ditengah. Jarak antara ujung medial kedua clavicula denganprocessus spinosus harus sama.

1.5 Penilaian Organ-Organ Tubuh Pada Foto Toraks Normal

A. Mediastinum (superior, medius dan inferior)

Mediastinum berada di tengah dan berbatas tegas.Pembagian mediastinum menurut anatomis :

250

Gambar 12. Anatomi mediastinum

Pada mediastinum superior perhatikan arcus aortae dantrachea. Arcus aortae pada keadaan normal terletak 2 cm darimanubrium sterni. Perhatikan ada tidaknya kalsifikasi, kolaps atauelongasi aorta. Trachea tampak sebagai bayangan hitam pada garistengah di lapangan paru atas. Terkadang dapat deviasi ke sebelah

1. mediastinum superior2. mediastinum anterior3. mediastinum medius4. mediastinum posterior

1. mediastinum anterior2. mediastinum medius3. mediastinum posterior

251

III

kanan. Pada mediastinum medius: nilai kedua hilum, apakah terdapatpeningkatan corakan vaskuler.

Pengamatan terhadap mediastinum inferior meliputipenilaian terhadap jantung.

B. JantungPenilaian terhadap jantung dilakukan terhadap ukuran, bentuk

dan batasnya. Ukuran jantung (CTR) diukur dengan membandingkandiameter transversa jantung yang maksimum (DT) dengan diametermaksimum dada (CTR : DT/DM).

Diameter transversa jantung yang maksimum dihitungdengan menjumlahkan diameter sisi jantung sebelah kiri (A) dengandiameter sisi jantung sebelah kanan (B). CTR = (A + B) / C (lihatfoto toraks di bawah ini)

Ukuran jantung yang normal adalah < 50% pada foto yangdiambil dengan jarak 6 kaki (CTR : DT/DM < 50%, nilai CTRnormal 48-50%).

Gambar 13. Gambaran jantung pada foto toraks

Bentuk jantung dapat berubah-ubah sesuai dengan ruangjantung yang membesar. Ruang jantung yang paling sering membesardan memberikan bentuk yang khas adalah ventrikel kiri dan kanan.Pada pembesaran ventrikel kiri, tampak pembesaran pada daerah

r

I

II

IV

252

apeks jantung pada foto PA dan lateral, sedangkan pembesaranventrikel kanan akan tampak pendataran tepi kiri dan peninggianapeks jantung. Batas kiri jantung dibentuk oleh tonjolan arkus aorta(1), pinggang jantung (2) dan dinding luar ventrikel kiri (3). Bataskanan jantung dibentuk oleh beberapa tonjolan. Tonjolan pertamadibentuk oleh vena cava superior (I), tonjolan kedua berupa garislurus yang mengarah ke atas dibentuk oleh aorta ascenders (II),tonjolan ketiga dibentuk oleh pertemuan atrium kanan dengan venacava superior (III), dan tonjolan keempat yaitu dinding luar atriumkanan (IV). Pembahasan lebih lanjut mengenai foto rontgen jantungakan dilakukan di blok kardiovaskuler.

C. ParuPenilaian gambaran paru dilakukan dengan mengamati secara

seksama gambaran paru mulai dari lapangan paru atas pada parukanan dan kiri lalu ke lapangan paru tengah pada paru kanan dan kiri,serta lapangan paru bawah pada paru kanan dan kiri. Gambaran paruyang normal adalah hitam (lusen) disertai garis-garis putih yangmerupakan corakan vaskuler paru, dan harus sama antara paru kiridan kanan. Bila terdapat udara yang berlebihan pada paru (airtrapping pada emfisema), gambaran paru menjadi hiperlusen dengancorakan vaskuler yang sedikit bahkan hilang. Pada kasus emfisemaparu yang berat, dapat ditemukan gambaran hiperinflasi paru, yaituperubahan bentuk paru menjadi lebih panjang akibat kerusakanstruktur anatomi paru yang diikuti dengan penurunan kemampuan faalparu. Pada pengamatan gambaran paru, perhatikan juga ada tidaknyagambaran paru yang lebih putih (opaq) dan lebih tinggi densitasnyadari daerah paru lainnya. Gambaran opaq yang abnormal ini dapatberupa perselubungan seperti awan, kavitasi, dan bayangan opaq yanghomogen (massa). Corakan vaskuler ditandai sebagai garis-garis difusberwarna putih pada parenkim paru, yang pada gambaran normalcorakan ini akan tampak tebal di tengah, dan semakin ke perifercorakan menjadi semakin halus. Corakan vaskuler dapat meningkatbila terdapat proses infeksi, inflamasi atau pada kelainan jantung,sebaliknya corakan dapat menipis bahkan hilang misalnya pada kasusemfisema paru yang berat.

V

253

Gambar 14. Penilaian Paru

Keterangan Gambar : Gambaran Paru (V), Sinus Kostofrenikus (W),Diafragma (X), Trakea (Y), CorakanVaskuler Paru (Z)

D. DiafragmaDiafragma yang normal memberikan gambaran cekung seperti

kubah dengan permukaan yang mulus. Diafragma sebelah kananbiasanya letaknya lebih tinggi 3 cm dari diafragma kiri yangterdorong ke bawah oleh jantung. Letak diafragma dapat dijadikanpatokan apakah foto dibuat saat pasien inspirasi maksimal atau tidak.Pada inspirasi maksimal, diafragma akan berada setinggi kostaposterior 9-11. Gambaran sinus (terutama sinus kosto frenikus) padafoto toraks yang normal akan telihat jelas dengan tepi yang tajam.Sinus kostofrenikus yang tumpul biasanya dapat ditemukan pada

Z

Y

XW

254

kasus hiperinflasi paru, efusi atau penebalan pleura karena prosesinfeksi atau inflamasiE. Tulang

Pengamatan tulang terutama dilakukan terhadap densitastulang dan ada tidaknya fraktur. Tulang-tulang penyusun dindingtoraks yaitu kosta, klavikula, skapula, dan vertebra torakalis diamatidengan seksama densitasnya, apakah meningkat atau menurun.Fraktur terlihat dengan adanya garis patah, pergeseran atauterpisahnya fragmen tulang dari kedudukan normal. Tulang igaposterior tampak lebih jelas pada foto rontgen posisi PA, sebaliknyatulang iga posterior tampak lebih jelas pada posisi AP. Pada fotorontgen toraks, iga posterior tampak melengkung dari sisi medial kelateral bawah sedangkan iga posterior tampak melengkung dari sisilateral atas ke medial bawah. Lokasi organ, jaringan tubuh, ataukelainan pada foto rontgen toraks dapat diketahui dengan berpedomanpada posisi tulang iga. Misalnya kavitas setinggi iga posterior ke-3kiri, tampak massa warna putih setinggi iga posterior ke 5 kanan.F. Jaringan Lunak (Soft Tissue)

Jaringan lunak pada gambaran foto toraks normal akan terlihatberwarna putih suram dan bercorak homogen. Jaringan lunak yangtampak menyelubungi dada seperti payudara dan papilla mammae,muskulus pektoralis mayor (pada lelaki yang berbadan tegap) danlipatan kulit harus dapat dikenali dengan baik agar tidak mengacaukaninterpretasi pembaca foto rontgen. Pada jaringan lunak diamati jugaada tidaknya massa yang abnormal, emfisema subkutis, atauperubahan bentuk jaringan lunak yang abnormal.

Gambar 15. Penilaian Tulang dan Jaringan Lunak (Soft Tissue)

255

Keterangan Gambar : Kosta Posterior (a), Klavikula (b), Skapula (c),Vertebra Torakalis (d), JaringanLunak/mammae (e)

1.6 Cara membaca foto toraks :

Hidupkan illuminator (viewing box) Letakkan foto toraks pada illuminator dengan sisi kanan foto

berhadapan dengan sisi kiri pembaca seolah - olah orangnyaberhadapan dengan pembaca foto

Posisi foto pada iluminator. Apeks paru foto toraks berada diarah cranial sedangkan diafragma di arah caudal

Lakukan penilaian terhadap kualitas film foto. Melihat identitas foto toraks: tanggal pembuatan, nama, umur,

tanda kiri dan kanan, jenis foto AP/PA. Menilai hasil foto: Mula-mula dinilai jantung, trakea,

kemudian sinus, diafragma, paru-paru, tulang - tulang dindingtoraks serta jaringan lunak dinding toraks.

Bila foto terlalu hitam dipakai lampu pijar atau illuminatoryang lebih terang.

1.6 Gambaran Foto Toraks Penyakit Paru dan SaluranPernafasan Emfisema Paru

256

Gambar 16. Emfisema Paru

Keterangan Gambar : Jantung Pendulum, CTR < Normal (A),Hiperinflasi dan Hiperlusen Paru (B), Sinus KostofrenikusTumpul (C), Diafragma Mendatar (D), Trakea di Tengah (E),Corakan Vaskuler Hilang (F), Tulang-Tulang Normal (G),Jaringan Lunak Normal (H)

E

H

A

D

G

B

F

C

257

Tuberkulosis Paru

Gambar 17. Tuberkulosis Paru

Keterangan Gambar : Jantung Normal, CTR Normal (A), InfiltratPada Lapangan Paru Atas Kiri (B.1), Kavitasi (B.2), SinusKostofrenikus Normal (C), Diafragma Normal (D), Trakea diTengah (E), Corakan Vaskuler Meningkat (F), Tulang-TulangNormal (G), Jaringan Lunak Normal (H)

258

Tumor Paru

Gambar 18. Tumor Paru

Efusi Pleura

Gambar 19. Efusi Pleura dekstra

259

Pneumotoraks

Gambar 20. Pneumotoraks

260

LEMBAR PENGAMATANPEMBACAAN FOTO TORAKS


I. Persiapan Pembacaan Foto Toraks1. Menghidupkan illuminator / viewing box2. Meletakkan foto di illuminator dengan sisi kanan foto di sisi kiri

pembaca dengan apex paru di arah cranial3. Membaca identitas foto : nama, umur, jenis kelamin4. Membaca tanggal pembuatan foto5. Membaca tanda kiri dan kanan6. Membaca kekuatan sinar X (KV, mA)7. Vertebra torakalis I-IV harus terlihat, diskus intervertebralis harus

terlihat samar-samar8. Melihat apakah foto rontgen toraks diambil saat pasien melakukan

inspirasi maksimal9. Melihat apakah prosesus spinosus korpus vertebra terletak di tengah.

Apakah jarak antara ujung medial kedua klavikula dengan prosessusspinosus sama

10. Melihat apakah posisi pengambilan foto dicantumkan.11. Melihat apakah sinus frenikus kostalis dan sinus frenikus kardialis

kanan dan kiri terlihat dengan jelas12. Melihat apakah kedua tulang skapula menutupi lapangan paruII. Penilaian MediastinumA. Mediastinum Superior1. Perhatikan letak arkus aorta2. Perhatikan ada tidaknya kalsifikasi, kolaps atau elongasi aorta3. Perhatikan letak trakea apakah terletak di tengah atau mengalami

deviasi ke salah satu sisi toraksB. Mediastinum Medium1. Apakah terdapat peningkatan corakan vaskuler pada hilus1. Tentukan besar jantung berdasarkan cardio thoracic ratio (CTR)2. Perhatikan bentuk jantung apakah normal atau berubah3. Perhatikan juga adakah pembesaran pada ruang-ruang jantung yang

dapat memberikan bentuk yang khas4. Perhatikan batas-batas jantung. Apakah batas jantung jelas atau tidak.

Adakah pergeseran batas-batas jantung

261

III. Penilaian ParuA. Gambaran Paru1. Perhatikan dengan seksama gambaran paru, dimulai dari lapangan

paru atas pada paru kanan dan kiri, lalu ke lapangan paru tengah padaparu kanan dan kiri, serta lapangan paru bawah pada paru kanan dankiri

2. Perhatikan apakah gambaran paru sebelah kanan dan kiri sama3. Perhatikan ada tidaknya perubahan densitas pada gambaran paru

(hiperlusen, gambaran opaq abnormal, corakan bergaris yang tidaksimetris antara kedua paru) dan perubahan bentuk paru (hiperinflasi)

B. Corakan Vaskuler1. Perhatikan corakan vaskuler paru. Bagaimana corakan vaskuler paru,

apakah normal, meningkat atau menurunIV. Penilaian Diafragma dan Sinus1. Perhatikan bentuk dan permukaan diafragma2. Perhatikan letak diafragama. Bila pasien inspirasi maksimal saat foto

toraks dibuat, diafragma terletak setinggi iga posterior ke 9-113. Perhatikan gambaran sinus (terutama sinus frenikus kostalis)V. Penilaian Tulang-Tulang Penyusun Dinding Toraks1. Perhatikan densitas tulang iga (kosta), klavikula, skapula dan vertebra

torakalis, apakah densitas normal, meningkat atau menurun2. Perhatikan ada tidaknya fraktur pada tulang3. Bedakan antara iga posterior dan iga posterior4. Tentukan lokasi organ, jaringan atau kelainanVI. Penilaian Jaringan Lunak (soft tissue) Dinding Toraks1. Jaringan lunak yang normal akan terlihat berwarna putih suram

dengan corak yang homogen2. Perhatikan ada tidaknya massa yang abnormal, emfisema subkutis,

atau perubahan bentuk jaringan lunak yang abnormal

262

Lampiran.

Lembar Refleksi mahasiswa dan Feedback

Nama :

NIM :

Judul KKD :

1. Penampilan saya yang sudah baik saat keterampilan klinik dasar(KKD) :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Penampilan saya yang masih kurang baik pada saat keterampilanklinik dasar (KKD) :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Hal yang perlu saya pelajari lagi agar penampilan saya semakinbaik?.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Umpan Balik terhadap penampilan mahasiswa

1. Kelompok Mahasiswa.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

263

2. Pasien Simulasi.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Instruktur.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Medan, .............................2012

Instruktur Mahasiswa

( ) ( )

semester 3 2015-2016

Documents