Data Unit di Kementerian/LembagaKementerian/Lembaga: Kementerian KesehatanUnit yang diajukan

Nama Unit: Biro Umum dan fasilitas terkait

Lokasi Unit:Gedung Prof Sujudi,

Jl HR Rasuna Said Blok X-5 Kav 4-9Penanggung Jawab Wiji Astuti

No. HP 089899880012Jumlah karyawan yang bekerja di Unit: 200 orang

Luas wilayah unit lahan & bangunan 1.000m2 & 8.000m2

NO ITEM YANG DINILAI INDIKATORBaik Sekali

4Baik

3Cukup

2Kurang

1

A

1 Terdapat kebijakan KTR (Kawasan Tanpa Rokok)

Kriteria:1. Ada kebijakan tertulis KTR2. Ada sosialisasi kebijakan KTR3. Ada sanksiBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

2 Terdapat kebijakan melakukan olahraga bersama

Kriteria:1. Ada kebijakan tertulis/peraturan internaluntuk melakukan aktivitas fisik/olahragateratur (minimal sepekan sekali)2. Ada kebijakan istirahat pendek untukperegangan (stretching ) yang terpimpin setiaphari (tertulis)3. Ada kebijakan istirahat pendek untukperegangan (stretching ) secara teratur setiaphari (tertulis)Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

3 Terdapat kebijakan pengelolaan sampah

Kriteria:1. Ada kebijakan pengelolaan sampah2. Ada pemilahan sampah organik dananorganik mulai dari sumber adanya sampah3. Sampah tidak boleh bermalam di ruang kerjaBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

4 Terdapat larangan untuk tidak mengonsumsi NAPZA

Kriteria:1. Ada kebijakan/peraturan tentang tidakmenggunakan napza2. Ada program pencegahan penyalahgunaanNapza di lingkungan kerja (Inpres no 12 tahun2011)3. Ada sanksiBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

KAJIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT ) - INSTRUMEN PENILAIAN PHBS ANTAR KEMENTERIAN/LEMBAGA

SKOR

KOMITMEN KEBIJAKAN

5 Terdapat kebijakan ASI Eksklusif

Kriteria:1. Ada kebijakan tertulis yang mendukung ASIEksklusif2. Menginformasikan kepada semua pegawaitentang manfaat ASI Eksklusif dan manajemenmenyusui3. Ada program pelatihan bagi semua stafpelayanan kesehatan dalam keterampilanmenerapkan kebijakan menyusui tersebut(PP No 33 Tahun 2012)Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

6 Terdapat peraturan berkaitan dengan K3

Kriteria:1. Ada kebijakan K32. Ada program pelatihan K3 secara teratur3. Ada program simulasi keadaan daruratsecara teraturBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

7 Terdapat kebijakan penghijauan

Kriteria:1. Ada kebijakan penghijauan2. Ada program penghijauan3. Ada sosialisasi pentingnya penghijauanBaik sekali: : memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

8 Terdapat kebijakan penghematan energi

Kriteria:1.Ada kebijakan penghematan energi2. Ada program penghematan energi3. Ada sosialisasi pentingnya penghematanenergiBaik sekali: : memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

9 Terdapat kebijakan kantin sehat

Kriteria:1.Ada kebijakan kantin sehat2. Ada program kantin sehat3. Ada sosialisasi pentingnya kantin sehatBaik sekali: : memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

B

1 Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Kriteria:1. Ruang khusus dengan salah satu dindingterbuka2. Ada tulisan/tanda dilarang merokok diseluruh fasilitas kantor3. Ada media informasi terkait bahaya merokokbaik sekali jika tidak ada ruang khusus (tidakterfasilitasi sama sekali untuk merokok)Baik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

SARANA DAN PRASARANA

2 Sarana olahraga

Kriteria:ada bukti dalam bentuk surat keputusan,jadwal dan foto1. Adanya sarana/fasilitas untukolahraga/aktivitas fisik2. Adanya instruktur /tenaga terlatih untukberolahraga/aktivitas fisik3. Ada beragam jenis olahraga/aktivitas fisik,misalnya senam jantung sehat, senam aerobikBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

3Tempat Pembuangan - Pengelolaan SampahSementara

Kriteria:1. Tersedianya tempat sampah tertutup disetiap ruang kerja2. Tersedianya tempat sampah terpilah (organikdan anorganik)3. Tersedianya tempat penampungan sampahsementara di luar/halaman gedung kantor yangjauh dari kantinBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

4 NAPZA

Kriteria:1. Ada tempat konseling atau pemeriksaanNAPZA rutin2. Ada media informasi bahaya NAPZA3. Ada tulisan/simbol untuk tidak menggunakanNAPZABaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

5 Ruang ASI

Kriteria:1. Tersedia ruang khusus untuk menyusui/memerah ASI dengan kursi, meja, kulkas khususuntuk penyimpanan ASI, wastafel dan sabuncuci tangan 2.Tersedia media informasi tentang ASI3. Adanya tenaga terlatih/konselor ASI ditempat kerjaBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

6 Sarana K3

Kriteria:1. Tersedia smoke detector, sprinkler dan APAR(alat pemadam api ringan)2. Tersedia tangga darurat yang bebashambatan3. Sistem instalasi kabel listrik yang aman,terlindungi oleh media pelindung4. Tersedia rambu-rambu K3, evakuasi exit,meeting point, dll5. Tersedia kotak P3K/ObatBaik sekali: memenuhi 5 kriteria di atasBaik: memenuhi 4 kriteria di atasCukup: memenuhi 3 kriteria di atasKurang: memenuhi 2 kriteria di atas

7 Penghijauan

Kriteria:1. Tersedia tanaman hidup di setiap lantai2. Tersedia beragam jenis tanaman hiduppencegahan pencemaran, nyamuk, serangga dll3. Tersedia taman di halamanBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

8 Penghematan Energi Kriteria:

9 Kantin Sehat

Kriteria:1.Tempat tersendiri dan terlindung dari sumberpencemaran : debu, asap, serangga dan tikus.2. Tidak berhadapan langsung denganWC/Kamar mandi3. Alat pengolah makanan harus bersih, tidakretak, tidak luntur, tidak berkarat.4. Tersedia lap/ serbet yang bersih, tidak kotor5. Tersedia lemari peralatan6. Tidak dekat dengan tempat sampah7. Tidak menjual dan menyiapkan tempatmerokokBaik sekali: memenuhi 7 kriteria di atasBaik: memenuhi 6 kriteria di atasCukup: memenuhi 4 kriteria di atasKurang: memenuhi 3 kriteria di atas

10 Ruang kerja

Kriteria:1. Tersedia tempat sampah2. Tersedia tanaman hidup3. Pencahayaan, kebisingan, suhu dan debusesuai standar4. Tersedia ventilasi, menggunakan AC yangbersih 5.Ruang tertata dengan rapi dan bersihBaik sekali: memenuhi 5 kriteria diatasBaik: memenuhi 4 kriteria diatasCukup: memenuhi 3 kriteria diatasKurang: memenuhi 2 kriteria di atas

11 Toilet

Kriteria:1. Tersedia tempat sampah2. Tersedia air bersih, tisue WC, sabun cucitangan3. tersedia pengering tangan berupa mesinpengering/kertas pengering/ tissue di wastavel4. Adanya media informasi tentang 7 langkahcuci tangan yang baik dan benar5. Toilet pria dan wanita terpisah6. Tempat wudhu terpisah7. Tidak berbau, kering dan cahaya cukup8. Terdapat ventilasi/exhauseBaik sekali: memenuhi 8 kriteria di atasBaik: memenuhi 6 kriteria di atasCukup: memenuhi 4 kriteria di atasKurang: memenuhi 2 kriteria di atas

12 Koridor

Kriteria:1. Tersedia tanaman hidup2. Tersedia penerangan yang cukup baik3. Tersedia tempat sampah4. Tersedia petunjuk ruanganBaik sekali : bila memenuhi semua kriteriaBaik : bila memenuhi 3 kriteriaCukup : bila memenuhi 2 kriteria diatasKurang : hanya memenuhi 1 kriteria

13 Lobi

Kriteria:1. Tersedia tanaman hidup2. Tersedia penerangan yang cukup baik3. Tersedia tempat sampah4. Tersedia petunjuk ruangan5. Tersedia media informasi yang jelas6. Tersedia car call7. Tersedia ruang tunggu tamu kantorBaik sekali: memenuhi 7 kriteria di atasBaik: memenuhi 4 kriteria di atasCukup: memenuhi 3 kriteria di atasKurang: memenuhi 2 kriteria di atas

14 Taman

Kriteria:1. Tersedia bunga dan tanaman hijau2. Tersedia tempat sampah3. Tersedia tanda kawasan tanpa rokok4. Penataan taman bersih dan rapi5. Ada lubang resapan air (biopori)Baik sekali: memenuhi 5 kriteria di atasBaik: memenuhi 4 kriteria di atasCukup: memenuhi 3 kriteria di atasKurang: memenuhi 1 kriteria di atas

15 Tempat parkir

Kriteria:1. Tersedia tempat parkir kendaraan bermotor2. Adanya tempat tunggu sopir3. Adanya toilet berserta perlengkapan standarair bersih, sabun, pengering (kertas /mesinpengering), wastavel, tempat sampah,penerangan.4. Tanda kawasan tanpa rokok5. Tersedia ventilasi6. Tersedia tempat parkir khusus sepeda7. Tersedia petunjuk alur kendaraan yang jelasBaik sekali: memenuhi 7 kriteria di atasBaik: memenuhi 5 kriteria di atasCukup: memenuhi 4 kriteria di atasKurang: memenuhi 3 kriteria di atas

16 Poliklinik

Kriteria:1. Ada poliklinik2. Ada informasi tentang hidup bersih dansehat3. Tersedia tempat sampah yang terpilah (adatempat sampah khusus untuk sampah medis)4. Adanya toilet berserta perlengkapan standarair bersih, sabun, pengering (kertas /mesinpengering), wastavel, tempat sampah,penerangan.5. Pembuangan limbah poliklinik6. Tersedia tenaga medis yang cukupBaik sekali: memenuhi 6 kriteria di atasBaik: memenuhi 4 kriteria di atasCukup: memenuhi 3 kriteria di atasKurang: memenuhi 2 kriteria di atas

17 Tempat Ibadah

Kriteria:1. Tersedia tempat ibadah yang memadai2. Tersedia ventilasi3. Tersedia penerangan yang cukup baik4. Tersedia tempat sampah5. Tersedia tempat wudhu yang terpisahdengan kamar mandi/toilet6. Tersedia air bersihBaik sekali: memenuhi 6 kriteria di atasBaik: memenuhi 4 kriteria di atasCukup: memenuhi 3 kriteria di atasKurang: memenuhi 2 kriteria di atas

18 Pantry

Kriteria:1. Tersedia pantry2. Tersedia penerangan yang cukup baik3. Tersedia tempat sampah4. Tersedia wastavel5. Tersedia rak penyimpanan peralatan pantryBaik sekali: memenuhi 5 kriteria di atasBaik: memenuhi 4 kriteria di atasCukup: memenuhi 3 kriteria di atasKurang: memenuhi 2 kriteria di atas

19 Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

Kriteria:1. Tersedia instalasi pengolahan air limbah2. Tempat tersendiri3. Bebas banjir4. Proses pengolahan air limbah baik/lancar5. Ada tanaman air dan ikan sebagai indikatorpengolahan6. Ada rambu/larangan berperilaku tidak bersih(membuang sampah di IPAL)7. Ada petugas yang terlatihBaik sekali: memenuhi 7 kriteria di atasBaik: memenuhi 6 kriteria di atasCukup: memenuhi 5 kriteria di atasKurang: memenuhi 4 kriteria di atas

C

1 Tidak merokok

Kriteria:1. Staf/Karyawan mengetahui ada kebijakantentang KTR2. Staf/Karyawan tidak merokok selama dikantor3. Merokok di tempat yang disediakanBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria diatas

2 Berolahraga / aktivitas fisik rutin

Kriteria:1. Staf/Karyawan melakukan aktivitasfisik/olahraga teratur (minimal sepekan sekali)2. Staf/Karyawan pada saat istirahat pendekmelakukan peregangan (stretching ) yangterpimpin setiap hari3. Staf/Karyawan pada saat istirahat pendekmelakukan peregangan (stretching ) secarateratur setiap hariBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria diatas

PERILAKU

3 Pemilahan dan pengelolaan sampah

Kriteria:1. Staf/Karyawan membuang sampahditempatnya2. Staf/Karyawan melakukan pemilahansampah organik dan anorganik saat membuangsampah3. Ada petugas yang mengumpulkan sampahdari seluruh ruang kerja ke penampungansampah sementara di luar/halaman gedungkantor yang jauh dari kantin4. Ada pengelolaan khusus untuk sampahmedisBaik sekali: memenuhi 4 kriteria di atasBaik: memenuhi 3 kriteria di atasCukup: memenuhi 2 kriteria di atasKurang: memenuhi 1 kriteria di atas

4 NAPZA

Kriteria:1. Staf/Karyawan mengetahui/membaca mediatentang bahaya NAPZA2.Staf/Karyawan mengetahui simbol untuktidak menggunakan NAPZA3. Staf/Karyawan memanfaatkan mediakonseling atau pemeriksaan NAPZA rutinBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

5 Ruang ASI

Kriteria:1. Staf/Karyawati yang mempunyai bayimemanfaatkan ruang khusus untukmenyusui/memerah ASI2. Staf/karyawati menyimpan hasil perahan(ASI) di tempat penyimpanan yang tersedia3. Staf/Karyawati mencuci tangan dengansabun sebelum dan sesudahmenyusui/memerah ASI4. Mengikuti/mendengarkan edukasi tenagaterlatih pemberian ASI di tempat kerjaBaik sekali: memenuhi 4 kriteria di atasBaik: memenuhi 3 kriteria di atasCukup: memenuhi 2 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

6 K3

Kriteria:1. Seluruh staf/Karyawanmengetahui/membaca kebijakan K32. Staf/Karyawan mengikuti pelatihan K3 danmemiliki sertifikat3. Seluruh staf/Karyawan melakukan simulasikeadaan daruratBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kebijakan diatas

7 Penghijauan

Kriteria:1.Staf/Karyawan mengetahui tentang kebijakanpenghijauan2. Staf/Karyawan mengetahui pentingnyapenghijauan3. Staf/Karyawan ikut memelihara tanamanhidup diruang kerjanyaBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

8 Penghematan energi

Kriteria:1. Staf/Karyawan mengetahui pentingnyapenghematan energi2. Staf/Karyawan mematikan listrik/komputersebelum pulang kerja3. Staf/Karyawan melakukan upayapenghematan energi lainnya, misalnya ketikameninggalkan kantor dalam jangka waktu lamaharus mematikan listrikBaik sekali: memenuhi 3 kriteria di atasBaik: memenuhi 2 kriteria di atasCukup: memenuhi 1 kriteria di atasKurang: tidak memenuhi semua kriteria di atas

D

1 Taman Pengasuhan Anak (TPA)

Kriteria:standar taman pengasuhan anak1. Tersedia taman pengasuhan anak2. Tersedia tempat sampah3. Tersedia tanaman hidup4. Pencahayaan, kebisingan, suhu dan debusesuai standar5. Tersedia ventilasi, menggunakan AC yangbersih6. Penataan sarana bersih dan rapi7. Ada petugas/pengasuh8. Tersedia tempat bermain anak yang amandan nyaman bagi anak9. Tersedia tempat tidur anak yang aman dannyaman10. Tersedia adanya toilet berserta

2Inovasi lain yang dilakukan dalam mewujudkantempat kerja berPHBS

Misalnya: tempat fitness, refleksi, swimmingpool, dllbaik sekali : ada 3 atau lebih 3 inovasibaik: ada 2 inovasicukup :ada 1 inovasikurang : tidak ada inovasi

INOVASI

9 Kantin sehat

Kriteria:1. Staf/Karyawan/Petugas kantin mengetahuipentingnya makanan sehat2. Petugas kantin menjual makanan bergiziseimbang3. Staf/Karyawan hanya konsumsi makanan darikantin sehat4. Petugas kantin sehat, tidak menderitapenyakit menular dan penyakit kulit5. Karyawan/staf/petugas kantin selalu cucitangan pakai sabun dan air mengalir sebelummenyentuh makanan dan setelah dari toilet/wc6. Petugas kantin memotong kuku tanganpendek dan bersih, tidak menggunakanpewarna kuku7. Petugas kantin tidak merokok, mengorekhidung dan telinga pada saat mengelolamakanan (mengolah makanan dan melayanipembeli)8. Petugas kantin menggunakan alat/sarungtangan pada saat menjamah makanan (tangantidak menyentuh langsung pada makanan)9. Petugas kantin menggunakan pakaian kerja,celemek dan tutup kepala10. Petugas kantin tidak menggunakanperhiasan (cincin/gelang) saat mengelolamakanan

Inovasi untuk Solusi

Menggunakan teknologi tepat gunaKriteria : 1.Tersedia di tempat/ lokasinya2. Mudah, murah dan terjangkau3. Mempunyai nilai tambah dan ramahlingkunganMenggunakan konsep pencegahan : bersih,bebas pencemaran, penyakit dan kecelakaanKriteria :1. Bebas pencemaran baik fisik, kimia danbiologi2. Ada identifikasi ,analisis dan intervensibahaya/potensi sakit3. Ada pengelolaan resiko sakit

Menggunakan konsep partisipasi danpemberdayaan pelaksana/petugasKriteria : 1.Kegiatan Jum'at bersih/ Kaizen2. Lomba kebersihan / reward-punishment3. Ada pelatihan bagi petugas/ pelaksana

Catatan:Diharapkan soft copy dokumen-dokumen pendukung dikirim melalui:Email: ajires@yahoo.com, cc ke: wini_promkes@yahoo.comCD dikirim ke alamat: Pusat Promosi KesehatanGd. Prof Sujudi Lantai 10Jl. HR Rasuna Said Blok X-5 Kav. 4-9Jakarta Selatan

Deadline pengembalian self assessment dan penerimaan dokumen pendukung: 19 September 2014 (cap pos)

KAJIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT ) - INSTRUMEN PENILAIAN PHBS ANTAR KEMENTERIAN/LEMBAGA