self assasment pkm pekauman 2016

7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016

1/138

PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

I. Set Pemeriksaan Umum

1 Anuskop 3 buah 3 buah - -

2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah - -

3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1 buah - -

4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah 1 1

5 1 set 1 set 1 1

6 mesis basin !"ierbeken besar 1 buah 1 buah 1 1

# $arputala 512 %&' 1(24 %&' 2()4 %& 1 set 1 set - -) 1 buah 1 buah - -

* 1 buah 1 buah - -

1( +aca laring ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -

11 +aca nasopharing ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -

12 +aca pembesar untuk ,iagnostik 1 buah 1 buah - -

13 1 buah 1 buah 1 1


15 ensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set - -

16 up binokuler .lensa pembesar/ 3-5 0ioptri 1 buah 1 buah - -

1# 1 buah 1 buah - -

1) Opthalmoscope 1 buah 1 buah - -

1* Otoscope 1 buah 1 buah - -

2( alu refle 1 buah 1 buah 1 1

21 - -

22 Skinfold calliper 1 buah 1 buah - -

23 1 buah 1 buah - -

24 pekulum agina .cocor bebek/ se,ang 3 buah 3 buah - -

25 pekulum hi,ung ,easa 1 buah 1 buah - -


!umla" Minimum Peralatan

Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

orong telinga!peculum telinga ukuran kecil' besar'se,ang

Handlekaca laring

Handlekaca nasopharing

ampu kepala!Head Lamp7 A,aptor A!0

ampu senter untuk periksa!pen light

Metline. pengukur lingkar pinggang /

elilit kapas!Cotton applicatoresuai

kebutuhanesuai

kebutuhan

Snellen Chart2 jenis .E Chart + Alphabet Chart)

Sphygmomanometeruntuk ,easa


2/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

2# tetoskop untuk ,easa 1 buah 1 buah 1 1

2) u,ip li,ah logam!spatula li,ah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah 2 2

2* 4 buah 4 buah - -

3( Tempat ti,ur periksa ,an perlengkapann8a 1 buah 1 buah 1 1

31 Termometer untuk ,easa 1 buah 1 buah 1 1

u,ip li,ah logam!spatula li,ah logam panjang 16'5

cm


3/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

32 Timbangan ,easa 1 buah 1 buah 1 1

33 Tonometer chiot& 1 buah 1 buah - -

II. a"an #a$is Pakai

1 Alkohol 9 9

2 oi,one Io,ine - -

3 o,ofilin Tinctura 25: - -

4 +apas 9 9

5 +asa non steril 9 9

6 +asa steril 9 9

# ;asker ajah 9 9

) abun tangan atau antiseptic - -

* arung tangan steril 9 9

1( arung tangan non steril - -

III. Perlengkapan

1 Bantal 1 buah 1 buah 1 12 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah - -

3 +asur 1 buah 1 buah 1 1

4 ampu spiritus 1 buah 1 buah - -

5 emari alat 1 buah 1 buah - -

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan


4/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

6 ;eja instrumen 1 buah 1 buah - -

# ;eteran tinggi ba,an 1 buah 1 buah - -

) erlak 2 buah 2 buah - -* ispot 1 buah 1 buah - -

1( arung bantal 2 buah 2 buah 1 1

11 eprei 2 buah 2 buah 1 1

12 ikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah - -

13 Stop Watch 1 buah 1 buah - -


I%.Meu$elair1 +ursi +erja 3 3 3 3

2 emari arsip 1 1 - -

Tempat sampah tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan

injakan pembuka penutup


5/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

3 ;eja tulis < biro 1 1 1 1

%. Pen&atatan dan Pelaporan

1 Buku register pela8anan 9 9

2 9 9

3 9 9

4 =ormulir rujukan 9 9

5 +ertas resep 9 9

6 urat +eterangan akit 9 9

# urat +eterangan ehat - -

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

=ormulir ,an surat keterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

=ormulirnformed Consentesuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan


6/138

KeteranganInap

Rusak


7/138

KeteranganInap

Rusak


8/138

KeteranganInap

Rusak


9/138

KeteranganInap

Rusak


10/138

KeteranganInap

Rusak


11/138


. Ruangan Tindakan dan Ruangan 'awat (arurat

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawat Inap

aik Rusak aik RusakI.Set Tindakan Medis)'awat (arurat

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah 1 1

2 1 buah 1 buah - -

3 1 buah 1 buah - -

4 1 set 1 set - -

5 0oppler 1 buah 1 buah - -

6 !ressing "orceps 1 buah 1 buah 1 1

# +$> 1 buah 1 buah - -

) 2 buah 2 buah 1 1

* "orceps Aligator 3 buah 3 buah 1 1

1( "orceps #ayonet 3 buah 3 buah - -

11 $%edel Air&ay 'Oropharingeal Air&ay) 2 buah 2 buah - -

12 $unting be,ah stan,ar' lengkung 3 buah 3 buah 1 1

13 $unting be,ah stan,ar' lengkung' ujung tajam!tajam 3 buah 3 buah 1 1



16 $unting be,ah stan,ar' lurus ujung tumpul!tumpul 3 buah 3 buah 1 1

1# $unting be,ah stan,ar' lurus' ujung tajam!tajam 3 buah 3 buah 1 1

1) $unting be,ah stan,ar' lurus' ujung tajam!tumpul 3 buah 3 buah 1 1

1* $unting pembalut 1 buah 1 buah 1 1

2( $unting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah 1 1



23 Hooked probes 1 buah 1 buah - -

24 +aca laring ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -

25 +aca nasopharing ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -

26 +ait ,an kuret serumen 1 buah 1 buah - -

2# +anula hi,ung anak 1 buah 1 buah - -


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

Collar #race(eck Collaranak

Collar #race(eck Collar,easa

orong telinga!pekulum telinga ukuran kecil' besar'

se,ang

Emesis #asin( ierbekenbesar

$unting be,ah stan,ar' lengkung' ujung tajam!tumpul

$unting be,ah stan,ar' lengkung' ujungtumpul!tumpul

Handlekaca laring

Handlekaca nasopharing


12/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

2) +anula hi,ung ,easa 1 buah 1 buah - -

2* +lem arteri 14 cm .+ocher/ 3 buah 3 buah - -

3( 3 buah 3 buah 1 1




34 +lem arteri' lurus .+ell8/ 3 buah 3 buah 1 1

35 +lem!pemegang jarum jahit' 1) cm .;a8o-%egar/ 3 buah 3 buah - -

36 +orentang' lengkung' penjepit alat steril .23 cm/ 2 buah 2 buah 1 1

3# +orentang' penjepit sponge 2 buah 2 buah 1 1

3) +ursi ro,a 1 buah 1 buah 1 1

3* ampu kepala 1 buah 1 buah 1 1

4( aringoskop anak 1 buah 1 buah - -

41 aringoskop ,easa 1 buah 1 buah - -

42 aringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah - -

43 Magill "orceps 3 buah 3 buah - -

44 eb%li*er 1 buah 1 buah 1 1

45 ?toskop 1 buah 1 buah - -46 alu refle 1 buah 1 buah 1 1

4# inset alat' bengkok .@emk8/ 3 buah 3 buah 1 1

4) inset anatomis' 14'5 cm 3 buah 3 buah 1 1

4* inset anatomis' 1) cm 3 buah 3 buah - -

5( inset be,ah' 14'5 cm 3 buah 3 buah 2 2

51 inset be,ah' 1) cm 3 buah 3 buah 1 1

52 inset epilasi 1 buah 1 buah - -

53 inset telinga 1 buah 1 buah - -

54 inset insisi %or,eolum! hala&ion 1 buah 1 buah - -

55 @esusitator anak-anak sungkup 1 buah 1 buah - -

56 @esusitator ,easa sungkup 1 buah 1 buah - -

5# @esusitator neonatus sungkup 1 buah 1 buah - -

5) @etraktor' pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah - -

5* emprit gliserin 1 buah 1 buah - -

+lem arteri' 12 cm lengkung' ,engan gigi 12.%alstea,-;osuito/

+lem arteri' 12 cm lengkung' tanpa gigi 12

.%alstea,-;osuito/

+lem arteri' 12 cm lurus' ,engan gigi 1212

.%alstea,-;osuito/

+lem arteri' 12 cm lurus'tanpa gigi 12 .%alstea,-;osuito/


13/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

6( ilin,er korentang steril 1 buah 1 buah 1 1

61 kalpel' tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah 1 1

62 palk 1 buah 1 buah - -63 pekulum hi,ung 1 buah 1 buah - -

64 pekulum mata 1 buah 1 buah - -



6# 1 buah 1 buah 1 1

6) tan,ar infus 1 buah 2 buah 1 1

6* teteskop anak 1 buah 1 buah - -

#( teteskop ,easa 1 buah 1 buah 1 1

#1 teteskop janin!aenac 1 buah 1 buah - -

#2 1 buah 1 buah 1 1

#3 u,ip li,ah logam!patula li,ah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah - -

#4 4 buah 4 buah - -

#5 Tabung oksigen ,an regulator 1 buah 1 buah 3 3

#6 Tempat ti,ur periksa ,an perlengkapann8a 1 buah 1 buah 1 1

## Termometer anak 1 buah 1 buah - -

#) Termometer ,easa 1 buah 1 buah 1 1

#* Timbangan anak 1 buah 1 buah - -

)( Timbangan ,easa 1 buah 1 buah 1 1)1 iss%e "orceps 1 buah 1 buah - -

)2 Torniket karet 1 buah 1 buah - -

)3 Csungan .brankar / 1 buah 1 buah 1 1


1 9 9

2 9 9

3 9 9

Sphygmomanometeruntuk anak

Sphygmomanometeruntuk ,easa

Stand lampuntuk tin,akan

S%ction p%mp 'alat penghisap)

u,ip li,ah logam!patula li,ah logam panjang 16'5cm

Abocath!&ing needle"oD 2(esuai

kebutuhanesuai

kebutuhan

Abocath!&ing needle"oD 23esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

Abocath!&ing needle"oD 26esuai

kebutuhanesuai

kebutuhan


14/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

4 9 9

5 Alkohol 1 botol 1 botol 1 1

6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol - -

# 9 9

) 9 9

* airan ,esinfektan!oi,one Io,ine 1 botol 1 botol 9 9

1( esuai esuai 9 9

11 9 9

12 9 9

13 9 9

14 - -




1) $oggle 1 buah 1 buah - -

1* Infus set! intra ena set ,easa 9 9

2( Infus set!intra ena set anak - -

21 Earum jahit untuk operasi mata' < lingkaran - -

Abocath!&ing needle"oD1)esuai

kebutuhanesuai

kebutuhan

Benangchromic catg%tesuai

kebutuhanesuai

kebutuhan

Benangsilkesuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

!isposable syringe1 cc

!isposable syringe1( ccesuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

!isposable syringe 2'5 - 3 ccesuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

!isposable syringe5 ccesuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

!isposable syringe5( ccesuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

Endotracheal t%be. TT / 2D5

Endotracheal t%be. TT / 3

Endotracheal t%be. TT / 4

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan


15/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

22 - -

23 Earum jahit' lengkung' < lingkaran' penampang bulat 9 9

24 - -

25 - -

26 +apas 9 9

2# +asa non steril 9 9

2) +asa steril 9 9

2* +ateter =ole8 ukuran 5-) =rench 2 buah 2 buah

3( +ateter karet "oD 1( ."elaton/ - -

31 +ateter karet "oD 12 ."elaton/ - -

32 +ateter karet "oD 14 ."elaton/ - -

33 L%bricant gel 1 tube 1 tube - -

34 ;asker ajah 9 9

Earum jahit' lengkung' < lingkaran penampangsegitiga

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

Earum jahit' lengkung' 3!) lingkaran penampangsegitiga

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

Earum jahit' lengkung' 3!) lingkaran' penampang

bulat

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan


16/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

35 Micropore s%rgical tape 9 9

36 - -

3# - -

3) - -

3* abun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol - -

4( arung tangan non steril - -

41 arung tangan steril 9 9

42 elang karet untuk anus - -

43 kapel' mata pisau be,ah besar 1 bo 1 bo - -

44 kapel'mata pisau be,ah kecil 1 bo 1 bo 1 1

45 ,erban elastic 9 9

46 1 tube 1 tube - -

III. Perlengkapan

1 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah 2 2

2 Bantal 1 buah 1 buah 1 1

3 elemek plastic 1 buah 1 buah - -

4 0orongan tabung oksigen ,engan tali pengaman 1 buah 1 buah 3 3

5 0uk bolong' se,ang 2 buah 2 buah - -

6 1 buah 1 buah - -

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

M%co%s s%ction' silikon "omor ) ,an 1(esuai

kebutuhanesuai

kebutuhan

asogastric %be!selang lambung .3'5')/esuai

kebutuhanesuai

kebutuhan

elilit kapas!otton applicatoresuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

Water based geluntuk +$ ,an 0oppler

Eam!timer


17/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

# +ain balut segitiga . mitella / 5 buah 5 buah - -

) +asur 1 buah 1 buah 1 1

* +otak pen8impan jarum bekas 2 buah 2 buah 1 11( emari alat 1 buah 1 buah 1 1

11 emari obat 1 buah 1 buah - -

12 ;angkok untuk larutan 2 buah 2 buah - -

13 ;eja instrumen!alat 1 buah 1 buah 1 1

14 erlak plastic 2 buah 2 buah - -

15 ispot 2 buah 2 buah - -

16 arung bantal 2 buah 2 buah 1 1

1# eprei 2 buah 2 buah 1 1

1) ikat tangan 1 buah 1 buah - -

1* ikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah - -

2( Stop Watch 1 buah 1 buah - -


22 Toples kapas!+asa steril 1 buah 1 buah 1 1

23 Tromol kasa!+ain steril 25 F 12( mm 1 buah 1 buah 1 1

24 Gaskom bengkok 4 buah 4 buah 2 2

25 Gaskom cekung 2 buah 2 buah - -

26 Gaskom cuci 2 buah 2 buah 1 1

I%. Meu$elair1 +ursi kerja 3 3 - -

2 emari arsip 1 1 - -

3 ;eja tulis < biro 1 1 - -

%. Pen&atatan * Pelaporan


2 - -

3 9 9

Tempat sampah tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan


esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

=ormulir ,an urat +eterangan lain kebutuhan

pela8anan 8ang ,iberikansesuai

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan


kebutuhanesuai

kebutuhan


18/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

4 =ormulir rujukan - -

5 +ertas resep 9 9

6 urat +eterangan akit - -

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan


19/138

Keterangan


20/138

Keterangan


21/138

Keterangan


22/138

Keterangan


23/138

Keterangan


24/138

Keterangan


25/138

Keterangan


26/138

Keterangan



27/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

I. Set Pemeriksaan Kese"atan I$u

1 1!2 +lem +orcher 1 buah 1 buah - -

2 Anuskop 3 buah 3 buah - -

3 Bak Instrumen ,engan tutup 1 buah 1 buah 2 2

4 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 1 buah 1 buah1 1

5 0oppler 1 buah 1 buah 1 1

6 $unting Benang 1 buah 1 buah - -

# $unting 9erban, 1 buah 1 buah 3 3

) +orcher Tang 1 buah 1 buah 3 3

* ;angkok untuk arutan 1 buah 1 buah 3 31( ;eja Instrumen ! Alat 1 buah 1 buah - -

11 ;eja eriksa $inekologi ,an kursi pemeriksa 1 buah 1 buah1 1

12 alu @efleks 1 buah 1 buah 1 1

13 -en Lancet 1 buah 1 buah - -

14 inset Anatomi anjang 1 buah 1 buah 1 1

15 inset Anatomi en,ek 1 buah 1 buah 6 6

16 inset Be,ah 1 buah 1 buah - -

1# ilin,er +orentang teril 1 buah 1 buah - -

1) on,e mulut 1 buah 1 buah- -

1* pekulum 9agina .ocor Bebek/ Besar 3 buah 3 buah 5 5

2( pekulum 9agina .ocor Bebek/ +ecil 2 buah 2 buah 4 4

21 pekulum 9agina .ocor Bebek/ e,ang 5 buah 5 buah4 4

22 pekulum 9agina .ims/ 1 buah 1 buah - -


24 tan, amp untuk tin,akan 1 buah 1 buah - -

25 tetoskop 0easa 1 buah 1 buah 4 4

26 tetoskop Eanin ! =etoscope 1 buah 1 buah 1 1

2# 2 buah 2 buah

- -2) 2 buah 2 buah

- -

2* Tampon Tang 1 buah 1 buah 2 2

+. Ruangan Kese"atan I$u, Anak -KIA, K, dan Imunisasi!umla" Minimum Peralatan

Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

Sphygmomanometer0easa

u,ip li,ah logam ! patula i,ah ogam panjang 12

cmu,ip li,ah logam ! patula i,ah ogam panjang16'5 cm

Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan !umla" Alat Yang


28/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

Puskesmas

g

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

3( Tempat Ti,ur eriksa 1 buah 1 buah 1 1

31 Termometer 0easa 1 buah 1 buah - -

32 Timbangan 0easa 1 buah 1 buah1 1

33 Torniket +aret 1 buah 1 buah - -

II. Set Pemeriksaan Kese"atan Anak

1 Alat engukur anjang Ba8i 1 buah 1 buah -

2 1 buah 1 buah - -

3 1 buah 1 buah - -

4 ampu periksa 1 buah 1 buah - -

5 engukur lingkar kepala 1 buah 1 buah - -

6 engukur tinggi ba,an anak 1 buah 1 buah - -

# ph8gmomanometer ,an manset anak 1 buah 1 buah - -

) tetoskop pe,iatric 1 buah 1 buah - -* Termometer Anak 1 buah 1 buah - -

1( Timbangan Anak 1 buah 1 buah - -

11 Timbangan ba8i 1 buah 1 buah - -

-

III. Set Pela/anan K

1 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 1 buah 1 buah1 1

2 Implant +it 1 buah 1 buah 1 1

3 IC0 +it 1 buah 1 buah 1 1

I%. Set Imunisasi1 ,accine carrier 1 buah 1 buah - -

2 ,accine .efrigerator 1 buah 1 buah - -

%. a"an #a$is Pakai

1 Alkohol1 1

2 Benang hromic atgut1 1

3 airan 0esinfektan1 1

4

- -

=lometer anak .high flo&/

=lometer neonatus .lo& flo&/

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

!isposable Syringe' 1 cc esuaikebutuhan

esuaikebutuhan



29/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

Puskesmas Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

5

13 13

6

- -

# +ain teril

- -

) +apas

- -

* +asa "on teril

- -

1( +asa teril

- -

11 i,i kapas teril

3( 3(

12 ubrikan gel

1 1

13 ;asker

1 1

14 o,ofilin Tinctura 25:

- -

15 abun Tangan atau Antiseptik

1 1

16 arung tangan

1 1

%I. Perlengkapan

!isposable Syringe' 2'5 H 3 cc esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

!isposable Syringe' 5 cc esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan



30/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik


Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

1 Ari timer 1 buah 1 buah - -

2 Bantal 1 buah 1 buah 1 1

3 Baskom uci Tangan 1 buah 1 buah- -

4 elemek lastik 1 buah 1 buah - -

5 0uk Bolong' e,ang 2 buah 2 buah - -

6 +asur 1 buah 1 buah 1 1

# +otak en8impan Earum Bekas 1 buah 1 buah 2 2

) emari Alat 1 buah 1 buah 1 1

* emari ?bat 1 buah 1 buah - -

1( ;eteran .untuk mengukur tinggi =un,us/ 1 buah 1 buah1 1

11 erlak 2 buah 2 buah - -

12 ispot 1 buah 1 buah - -

13 ita engukur ila 1 buah 1 buah 2 214 ompa a8u,ara untuk AI 1 buah 1 buah - -

15 arung Bantal 2 buah 2 buah 1 1

16 elimut 1 buah 1 buah 2 2

1# eprei 2 buah 2 buah - -

1) et Tumbuh +embang Anak 1 buah 1 buah - -

1* ikat untuk ;embersihkan eralatan 1 buah 1 buah - -

2( 2 buah 2 buah

1 1

21 Tirai 1 buah 1 buah

- -

22 Toples +apas ! +asa teril 1 buah 1 buah 1 1

23 Tromol +asa ! +ain teril 1 buah 1 buah - -

24 Gaskom Bengkok +ecil 1 buah 1 buah 6 6

%II. Meu$elair

1 +ursi +erja 4 buah 4 buah 4 4

2 emari Arsip 1 buah 1 buah - -

3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah 1 1

%III. Pen&atatan * Pelaporan

A. KESE#ATAN IU * K

1 Buku +IA

6(( 6((

Tempat ampah Tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan


ejumlah ibuhamil 8ang

,ila8ani

ejumlah ibuhamil 8ang

,ila8ani

Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan

P k

!umla" Alat Yang

Ad P k


31/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik


Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

2 Buku +ohort Ibu 1 buah 1 buah 5 5

3 Buku @egister Ibu 1 buah 1 buah 3 3

4

- -

5

- -

6 =ormulir aporan

- -

# =ormulir @ujukan

- -

. KESE#ATAN ANAK

1 Bagan 0in,ing ;TB 1 buah 1 buah - -

2 Bagan ;TB 1 buah 1 buah - -

3 Buku register Ba8i 1 buah 1 buah - -

4 =ormulir 0eteksi 0ini Tumbuh +embang Anak

- -

5

- -

6

- -

# =ormulir aporan +esehatan Ba8i

- -

)

- -

*

- -

=ormulir ,an surat keterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan esuaikebutuhan esuaikebutuhan

=ormulirnformed Consent esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

=ormulir +uesioner ra krining erkembangan .+/ esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

=ormulir aporan +esehatan Anak Balita ,an

rasekolah

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

=ormulir encatatan Balita akit umur 2 bulan sampai

5 tahun

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

=ormulir encatatan Ba8i ;u,a umur kurang ,ari 2bulan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas


32/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik


Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

1(

- -

11 =ormulir @ekapitulasi aporan +esehatan Ba8i

- -

12 @egister +ohort Anak Balita

- -

13 @egister +ohort Ba8i 1 buah 1 buah 1 1

+. IMUNISASI

1

- -

2 =ormulir laporan

=ormulir @ekapitulasi aporan +esehatan Anak Balita

,an rasekolah

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

=ormulir lain sesuai kebutuhan pela8anan 8ang

,iberikan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan


33/138

KeteranganInap

Rusak


34/138

KeteranganInap

Rusak


35/138

KeteranganInap

Rusak


36/138

KeteranganInap

Rusak


37/138

KeteranganInap

Rusak


38/138

KeteranganInap

Rusak


( R P li


39/138

(. Ruangan Persalinan

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

I. Set 0$stetri * 'inekologi

1 Bak instrumen tertutup besar .?bgin/ 3 buah 3 buah 1 1

2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3 buah 1 1

3 Bak instrumen tertutup ;e,ium 3 buah 3 buah 1 1

4 0oppler 1 buah 1 buah 1 1

5 0o8eri robe engkung 1 buah 1 buah - -

6 n,otracheal Tube 0easa 2'5 3 buah 3 buah 1 1

# n,otracheal Tube 0easa 3 3 buah 3 buah 1 1

) n,otracheal Tube 0easa 4 3 buah 3 buah - -

* $unting Benang 3 buah 3 buah 3 3

1( $unting pisiotomi 3 buah 3 buah 3 311 $unting Iris engkung 3 buah 3 buah - -

12 $unting ?perasi urus 3 buah 3 buah - -

13 $unting Tali usat 3 buah 3 buah 3 3

14 +lem =enster!+lem ?um 3 buah 3 buah 3 3

15 +lem +asa .+orentang/ 3 buah 3 buah 3 3

16 +lem +ell8!+lem +ocher urus 3 buah 3 buah - -

1# +lem inen Backhauss 3 buah 3 buah - -

1) +lem ;osuito %alste, engkung 3 buah 3 buah - -

1* +lem ;osuito %alste, urus 3 buah 3 buah - -

2( +lem emasang +lip %egenbarth 3 buah 3 buah - -

21 ampu eriksa %alogen 1 buah 1 buah 1 122 ;asker ?ksigen 7 +anula "asal 0easa 2 buah 2 buah 2 2

23 ;eja Instrumen 2 buah 2 buah 1 1

24 "ee,le %ol,er ;atheiu 3 buah 3 buah - -

25 elimeter ?bstetrik 1 buah 1 buah - -

26 inset Earingan .irurgis/ 3 buah 3 buah 3 3

2# inset Earingan emken 3 buah 3 buah - -

2) inset +asa .Anatomis/ 3 buah 3 buah - -

2* @esusitator 0easa 1 set 1 set 1 1

3( @etraktor =insen Tajam 1 buah 1 buah - -

31 etengah +ocher 3 buah 3 buah - -32 kalpel "oD 3 3 buah 3 buah 2 2

33 kalpel "oD 4 3 buah 3 buah - -

34 pekulum .ims/ Besar 5 buah 5 buah 1 1


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas


40/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

35 pekulum .ims/ +ecil 5 buah 5 buah 1 1

36 pekulum .ims/ ;e,ium 5 buah 5 buah 1 1

3# pekulum ocor Bebek $rae Besar 5 buah 5 buah 1 1

3) pekulum ocor Bebek $rae +ecil 5 buah 5 buah 1 1

3* pekulum ocor Bebek $rae ;e,ium 5 buah 5 buah 1 1

4( tan,ar infus 1 buah 1 buah 1 1

41 tetoskop 0easa 1 buah 1 buah 1 1

42 tetoskop Eanin! =etoscope 1 buah 1 buah 1 1

43 tilet untuk emasangan TT 1 buah 1 buah - -

44 Tabung ?ksigen ,an @egulator 1 set 1 set 1 1

45 Tempat +lem +asa .+orentang/ 2 buah 2 buah 1 1

46 1 set 1 set 1 1

4# Tempat Ti,ur untuk ersalinan 1 set 1 set 1 1

4) Tensimeter ,easa 1 buah 1 buah 1 14* Termometer 0easa 1 buah 1 buah 1 1

II. Set Insersi dan Ekstraksi AK(R

1 Aligator kstraktor A+0@ 3 buah 3 buah - -

2 $unting ;a8o 90 3 buah 3 buah 1 1

3 3 buah 3 buah 3 3

4 +lem enarik Benang A+0@ 3 buah 3 buah - -

5 on,e Cterus ims 3 buah 3 buah - -

6 Tenakulum chroe,er 3 buah 3 buah - -

III. Set Resusitasi a/i

1 #aby S%ction -%mp portable 1 set 1 set 1 1

2 n,otracheal Tube 2'5 1 buah 1 buah - -

3 n,otracheal Tube 3 1 buah 1 buah - -

4 n,otracheal Tube 3'5 1 buah 1 buah - -

5 n,otracheal Tube 4 1 buah 1 buah - -

6 1 buah 1 buah - -

# nfant piece System 1 buah 1 buah - -

) aringoskop "eonatus Bilah urus .3 ukuran/ 1 set 1 set - -

* 1 set 1 set - -

1( O/ygen Concentrator 1 buah 1 buah 1 1

Tempat Ti,ur eriksa .e/amination bed/

+lem +asa urus .Sponge "oster Straight/

nfant piece res%scitator,engan-EE-

;eja @esusitasi ,engan emanas'nfant .adiant

Warmer)


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas


41/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

11 enghisap en,ir 0eee .neonatus/ 1 buah 1 buah 1 1

12 ompa enghisap en,ir lektrik 1 buah 1 buah - -

13 tetoskop 0uple "eonatus 1 buah 1 buah 1 1

I%. a"an #a$is Pakai

1 Alkohol 9 9

2 Benang hromic atgut 9 9

3 0esinfektan 9 9

4 $elang Ba8i - -

5 Infus et 0easa 2 set 2 set 2 2

6 2 set 2 set 2 2

# Earum Eahit Tajam 9 9

) Earum Eahit Tumpul - -

* +antong Crin - -

1( +apas 9 9

11 +ateter =olle8 ,easa - -

12 +ateter "elaton - -

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

Infus et ,enganWing eedleuntuk Anak ,an Ba8inomor 23 ,an 25

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai+ebutuhan esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas


42/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

13 +ateter intraena 16 $ - -

14 +ateter intraena 1) $ - -

15 +ateter Intraena 2( $ - -

16 +ateter enghisap en,ir 0easa 1( 2 buah 2 buah - -

1# +ateter enghisap en,ir 0easa ) 2 buah 2 buah - -

1) "asogastric Tube 0easa 3 buah 3 buah - -

1* "asogastric Tube 0easa 5 3 buah 3 buah - -

2( embalut - -

21 engikat tali pusat 9 9

22 lester "on Goen 9 9

23 abun air untuk uci Tangan 9 9

24 arung Tangan - -

25 arung Tangan anjang .;anual lasenta/ 9 9

26 arung Tangan teril 9 9

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

N N P l t

Kondisi Saat Ini

N R t I R


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

N


43/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


2) 5 buah 5 buah 5 5

2* 5 buah 5 buah - -3( 5 buah 5 buah 5 5



%. Perlengkapan

1 emari Alat 1 buah 1 buah 1 1

2 emari ?bat 1 buah 1 buah - -

3 ;angkok Io,in 1 buah 1 buah - -

4 engukur panjang ba8i 1 buah 1 buah - -

5 engukur Tinggi Ba,an .microtoise/ 1 buah 1 buah - -6 isau encukur 1 buah 1 buah 1 1

# Timbangan ba8i 1 buah 1 buah 1 1

) Timbangan 0easa 1 buah 1 buah 1 1

* Tromol +asa 1 buah 1 buah 1 1

1( Gaskom Bengkok Ckuran 3( cm 1 buah 1 buah 1 1

11 Gaskom Bengkok Ckuran 23 cm 1 buah 1 buah 1 1

%I. Meu$elair

1 +ursi +erja 3 buah 3 buah - -

2 emari Arsip 1 buah 1 buah - -

3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah - -

%II. Pen&atatan * Pelaporan

1 9 9

2 - -

3 =ormulir aporan 9 9

4 =ormulir artograf 9 9

Sp%it disposable.steril/ 2( ml

Sp%it(!isposable Syringe 'steril)1 ml

Sp%it(!isposable Syringe 'steril/ 1( mlSp%it(!isposable Syringe 'steril)3 ml

Sp%it(!isposable Syringe 'steril)5 ml

hree0&ay Stopcock.steril/


+ebutuhanesuai

+ebutuhan

=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

No Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Non Rawat Inap Rawa


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non


44/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

5 =ormulir ersalinan!nifas ,an +B 9 9

6 =ormulir @ujukan - -

# =ormulir urat +elahiran 9 9

) =ormulir urat +ematian - -

* =ormulir urat +eterangan uti Bersalin - -

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan


45/138

KeteranganInap

Rusak

KeteranganInap


46/138

KeteranganInap

Rusak

KeteranganInap


47/138

KeteranganInap

Rusak

KeteranganInap


48/138

gp

Rusak

KeteranganInap


49/138

Rusak

KeteranganInap


50/138

Rusak


E. Ruangan Rawat Pas&a Persalinan

!umla" Minimum Peralatan !umla" Alat Yang


51/138

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak

I. Set Perawatan Pas&a Persalinan

1 A@I Timer 1 buah 1 buah -

2 Boks Ba8i 1 buah 1 buah -

3 ph8gmomanometer 0easa 1 buah 1 buah -

4 tan,ar infus 1 buah 1 buah -

5 tetoskop Anak 1 buah 1 buah -

6 Tabung ?ksigen ,an @egulator 1 buah 1 buah -

# Tempat Ti,ur 0easa 1 set 1 set -

) Termometer Anak 1 buah 1 buah -

* Termometer 0easa 1 buah 1 buah -

1( Timbangan Ba8i 1 buah 1 buah -


1 Infus et 0easa 2 set 2 set -

2 +antong Crin 2 buah 2 buah -

3 +asa "on teril -

4 +asa teril -

5 +ateter =olle8 ,easa -

6 +ateter intraena 16 $ -

# +ateter intraena 1) $ -

) +ateter Intraena 2( $ -

* +ateter enghisap en,ir 0easa 1( 2 buah 2 buah -

1( +ateter enghisap en,ir 0easa ) 2 buah 2 buah -


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap



Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non RawatNon

RawatRawat


52/138

Rawat Inap

aik Rusak aik RusakInap

Rawat

InapInap

11 arung Tangan -

12 arung Tangan teril -

13 5 buah 5 buah -

14 5 buah 5 buah -

15 5 buah 5 buah -

16 5 buah 5 buah -

1# 5 buah 5 buah -

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

puitdisposable.steril/ 2( ml

puit!!isposable Syringe.steril/ 1 ml

puit!!isposable Syringe.steril/ 1( ml



No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap



Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non RawatNon

RawatRawat


53/138

Rawat Inap


Rawat

InapInap

III. Perlengkapan

1 Bantal 1 buah 1 buah -

2 Baskom +ecil 1 buah 1 buah -

3 %an,uk embungkus "eonatus -

4 +antong ;eto,e +anguru sesuai ukuran neonatus 1 set 1 set -

5 +asur 1 buah 1 buah -

6 +otak en8impan Earum Bekas 1 buah 1 buah -

# emari ?bat 1 buah 1 buah -

) emari Alat 1 buah 1 buah -

* emari +ecil asien 1 buah 1 buah -

1( erlak 2 buah 2 buah -

11 ispot 1 buah 1 buah -

12 ompa a8u,ara untuk AI 1 buah 1 buah -

13 arung Bantal 2 buah 2 buah -

14 elimut Ba8i 2 buah 2 buah -

15 elimut 0easa 2 buah 2 buah -

16 eprei 2 buah 2 buah -

1# et Tumbuh +embang Anak 1 buah 1 buah -

1) ikat untuk ;embersihkan eralatan 1 buah 1 buah -

1* 2 buah 2 buah -

2( Toples +apas ! +asa teril 2 buah 2 buah -

21 Tromol +asa ! +ain teril 2 buah 2 buah -

22 Gaskom Bengkok +ecil 2 buah 2 buah -

I%.Meu$elair

1 +ursi +erja 3 buah 3 buah -

2 emari Arsip 1 buah 1 buah -

3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah -


1 Buku @egister ela8anan 1 buah 1 buah -

2 =ormulir lain sesuai kebutuhan pela8anan -

esuaikebutuhan

esuaikebutuhan

Tempat ampah Tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan


esuai

kebutuhan

esuai

kebutuhan

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap



Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non RawatNon

RawatRawat


54/138

Rawat Inap


Rawat

InapInap

3 @ekam ;e,ik asien -esuai

kebutuhanesuai

kebutuhan


55/138

Keterangan

Keterangan


56/138

Keterangan


57/138

Keterangan


58/138


1. Ruangan Kese"atan 'igi dan Mulut


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas


59/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak

I. Set Kese"atan 'igi * Mulut

1 Atraumatic @estoratie Treatment .A@T/ 1 Buah 1 Buah 1 1

namel Access utter 1 Buah 1 Buah 1 1

1 Buah 1 Buah 1 1

1 Buah 1 Buah 1 1

1 Buah 1 Buah 1 1

0ouble n,e, Applier an, arer 1 Buah 1 Buah 1 1

patula lastik 1 Buah 1 Buah 1 1 %atchet 1 Buah 1 Buah 1 1

Batu Asah 1 Buah 1 Buah 1 1

2 Bein urus Besar 1 Buah 1 Buah 1 1

3 Bein urus +ecil 1 Buah 1 Buah 1 1

4 1set 1set 1 1

5 1set 1 set 1 1

6 kskaator Berujung 0ua .Besar/ 5 Buah 5 Buah 5 5

# kskaator Berujung 0ua .+ecil/ 5 Buah 5 Buah 5 5

) $unting ?perasi $usi .Gagner/ .12 cm / 1 Buah 1 Buah 1 1

* %an,piece ontra Angle 1 Buah 1 Buah 1 1

1( %an,piece traight 1 Buah 1 Buah 1 1

11 +aca ;ulut 0atar "oD4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah 5 5

12 +lem!emegang Earum Eahit .;athieu tan,ar/ 1 Buah 1 Buah -

13 et +ursi $igi lektrik 8ang ter,iri ,ariJ +ursi $igi 1 buah 1 buah 1 1

uspi,or Cnit 1 buah 1 buah 1 1


Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

ksaator Berbentuk en,ok Ckuran +ecil .poon

caator mall/

ksaator Berbentuk en,ok Ckuran e,ang .pooncaator ;e,ium/

ksaator Berbentuk en,ok Ckuran Besar .pooncaator arge/

Bor Intan .0iamon, Bur Assorte,/ untuk Air Eet %an,

iece .+ecepatan Tinggi/ .roun,'inerte, ,an fissure/

Bor Intan +ontra Angle %an, iece onentional

.+ecepatan @en,ah/ .roun,'inerte, ,an fissure/

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


60/138

aik Rusak aik Rusakp

Inapp

;eja Instrumen 1 buah 1 buah 1 1

=oot ontroller untuk %an, iece 1 buah 1 buah 1 1

+ompresor ?illess 1 + 1 buah 1 buah 1 1

14 Earum eterpasi 1 set 1 set - -15 Earum +-=ile .15-4(/ 1 set 1 set - -

16 Earum +-=ile .45-)(/ 1 set 1 set - -

1# ight uring 1 buah 1 buah 1 1

1) 1 buah 1 buah - -

1* elin,ung Eari 1 buah 1 buah 1 1

2( emegang ;atriks .;atri %ol,er/ 1 buah 1 buah 1 1

21 enahan i,ah 1 buah 1 buah 1 1

22 engungkit Akar $igi +anan ;esial .r8er 0istal/ 1 buah 1 buah 1 1

23 engungkit Akar $igi +anan ;esial .r8er ;esial/ 1 buah 1 buah 1 1

24 enumpat lastis 1 buah 1 buah 1 1

25 erio,ontal robe 1 buah 1 buah 1 1

26 enumpat emen Berujung 0ua 1 buah 1 buah 1 1

2# inset $igi 5 buah 5 buah 5 5

2) olishing Bur 1 set 1 set - -

2* 1 buah 1 buah - -

3( 1 buah 1 buah - -

31 keler tan,ar' Bentuk Tombak .T8pe %ook/ 1 buah 1 buah - -



34 keler Cltrasonik 1 buah 1 buah 1 1

35 on,e engkung 5 Buah 5 Buah 2 1

36 on,e urus 5 Buah 5 Buah 2 2

3# patula enga,uk emen 1 buah 1 buah 1 13) patula enga,uk emen Ionomer 1 buah 1 buah 1 1

3* et Tang encabutan 0easa .set/ 1 1

;ikromotor ,engan traight ,an ontra Angle %an,

iece .o pee, ;icro ;otor portable/

keler tan,ar ' Bentuk angkul +iri .T8pehisel!;esial/

keler tan,ar ' Bentuk angkul +anan .T8pehisel!;esial/

keler tan,ar' Black +iri ,an +anan .T8pehisel!;esial/

keler tan,ar' Black +iri ,an +iri .T8pe hisel!;esial/

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


61/138


Tang gigi anterior rahang atas ,easa 1 buah 1 buah 1 1

Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah 1 1 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang gigi anterior ,an premolar rahang baah 1 buah 1 buah 1 1

Tang gigi molar rahang baah kanan!kiri 1 buah 1 buah 1 1

Tang gigi molar 3 rahang baah 1 buah 1 buah 1 1

Tang sisa akar rahang baah 1 buah 1 buah 1 14( et Tang pencabutan gigi anak

Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah 1 1

Tang gigi anterior rahang baah 1 buah 1 buah 1 1

Tang molar rahang baah 1 buah 1 buah 1 1

Tang sisa akar rahang baah 1 buah 1 buah 1 1

41 kalpel' ;ata isau Be,ah .Besar/ 1 buah 1 buah 1 1

42 kalpel' ;ata isau Be,ah .+ecil/ 1 buah 1 buah 1 143 kalpel' Tangkai isau ?perasi 1 buah 1 buah 1 1

44 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah 1

II. Perlengkapan

1 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 1 buah 1 buah 1 1

2 +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 1 buah 1 buah 1 1

3 ampu piritus Isi 12( cc 1 buah 1 buah -

4 emari peralatan 1 buah 1 buah 1 1

5 empeng +aca enga,uk emen 1 buah 1 buah 1 16 "ee,le 0estro8er 1 buah 1 buah -

# ilin,er +orentang teril 1 buah 1 buah -

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


62/138


) terilisator kering 1 buah 1 buah 1 1

* Tempat Alkohol .0appen $las/ 1 buah 1 buah 1 1

1( 1 buah 1 buah - -

11 Toples embuangan +apas .5( #5 mm/ 1 buah 1 buah 1 1

12 Gaskom Bengkok ."eirbeken/ 1 buah 1 buah 1 1

III. a"an #a$is Pakai

1 Beta,ine olution atau 0esinfektan lainn8a - -

2 abun tangan atau antiseptic 1 1

3 +asa 1 1

4 Benang ilk 1 1

5 hromik atgut - -

6 Alkohol 1 1

# +apas 1 1

) ;asker 1 1

* arung tangan 1 1

I%. Meu$elair

Toples +apas ogam ,engan egas ,an Tutup .5( #(

mm/

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


63/138

aik Rusak aik Rusakap


2 emari arsip 1 buah 1 buah - -

3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah 1



2 +artu @ekam ;e,is 9 9

3 9 9

4 =ormulir rujukan - -

5 urat +eterangan akit - -

6 - -

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan


+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan


esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan


64/138

Keterangan

Keterangan


65/138


66/138

Keterangan


67/138

Keterangan


68/138


'. Promosi Kese"atan

No Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini


!umla" Minimum PeralatanPuskesmas

!umla" Alat YangAda Puskesmas

Non


69/138

No. Nama Peralatan

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak

I. Set Promosi Kese"atan

1 1 paket 1 paket -

2 Alat ermainan ,ukatif .A/ 1 paket 1 paket -

3 Biblioterapi -

4 Boneka Ba8i 1 buah 1 buah -

5 Buletin Boar, ! apan Informasi 1 buah 1 buah -

6 etakan Eamban 1 buah 1 buah -

# etakan umur $ali .icin/ 1 buah 1 buah -

) +omputer ,an rinter 1 unit 1 unit -* =antom $igi Anak 2 buah 2 buah -

1( =antom $igi 0easa 2 buah 2 buah -

11 =antom ;ata Ckuran Asli 1 buah 1 buah -

12 =antom ;ata Ckuran Besar .=iberglass/ 1 buah 1 buah -

13 =antom anggul Ganita 1 buah 1 buah -

14 1 buah 1 buah -

15 =oo, ;o,el 1 paket 1 paket -

16 $ambar Anatomi $igi 1 lembar 1 lembar -

1# $ambar Anatomi ;ata 1 lembar 1 lembar -

1) $ambar Anatomi ;ata 6( *( 1 lembar 1 lembar -

1* $ambar anggul aki-aki 1 lembar 1 lembar -

2( +amera =oto ! %an,8 amp 1 unit 1 unit -

21 aptop 1 unit 1 unit -

22 a8ar ukuran 1 1'5 ; ! creen 1 buah 1 buah -

23 eaflet-eaflet -

24 1 buah 1 buah -

25 apan Tulis utih 1 buah 1 buah -

26 oster-oster -

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

Alat eraga ara ;en8usui 8ang Benar .Boneka ,an

fantom pa8u,ara/

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

"lip Chart,anStand

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

;egaphone !-%blic Address System

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


70/138

2# ro8ektor ! 0 ro8ektor 1 unit 1 unit -

2) @a,io +aset! Tape @ecor,er 1 unit 1 unit -

2* Teleisi ,an Antena 1 unit 1 unit -

3( 90! 090 la8er 1 unit 1 unit -

31 Wireless System ( Amplifier 1 Wireless Microphone 1 unit 1 unit -


1 airan 0esinfektan Tangan -

2 airan 0esinfektan @uangan -

III. Perlengkapan

1 +abel Tambahan' K 2( m 1 unit 1 unit -

2 ortable $enerator 1 unit 1 unit -

3 Tempat ampah Tertutup 2 buah 2 buah -

4 emari alat 1 buah 1 buah -

I%. Meu$elair

1 +ursi kerja 2 buah 2 buah -

2 emari Arsip 1 buah 1 buah -

3 emari Alat-Alat Au,ioisual 1 buah 1 buah -

4 ;eja tulis < biro 1 buah 1 buah -


1 Buku register pela8anan -

2 -

3 +artu tatus asien -

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan


esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

Keterangan


71/138

Keterangan

Keterangan


72/138


No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Non Rawat Inap Rawa


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non RawatNon

Rawat


73/138

Rawat Inap

aik Rusak aik

I. Set ASI

1 #reast p%mp 1 buah 1 buah -


1 airan 0esinfektan Tangan -

2 airan 0esinfektan @uangan -

III. Perlengkapan1 Tempat ampah Tertutup 2 buah 2 buah -

2 Gaskom 1 buah 1 buah -

3 Gaslap 2 buah 2 buah -

I%. Meu$elair

1 +ursi 3 buah 3 buah -

2 ;eja untuk ganti popok ba8i 1 buah 1 buah -

3 ;eja perlengkapan 1 buah 1 buah -

Non Rawat

InapRawat

Inap

Rawat

Inap

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

KeteranganInap


74/138

Rusak


No. Nama Peralatan

Kondisi Puskesmas Saat Ini

Rawat Inap Non Rawat Inap Rawat Inap

I. La$oratorium!umla" Minimum Peralatan

Puskesmas!umla" Alat YangAda Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Rawat

Inap


75/138

aik Rusak aik Rusak

I. Set La$oratorium

1 Batang enga,uk 3 buah 3 buah 1 1

2 Beker' $elas 3 buah 3 buah 1 1

3 Botol encuci 1 buah 1 buah 1 1

4 orong +aca .5 cm/ 3 buah 3 buah 1 1

5 rlenme8er' $elas 2 buah 2 buah - -

6 =otometer 1 buah 1 buah 1 1

# $elas engukur .1(( cc/ 1 buah 1 buah 1 1

) $elas engukur .16 ?& ! 5(( ml/ 1 buah 1 buah - -

* %ematolog8 Anali&er .%A/ 1 set 1 set 1 1

1( %emositometer et !Alat %itung ;anual 1 set 1 set

2 211 emari s 1 buah 1 buah - -

12 ;ikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1

13 ipet ;ikro 5-5(' 1((-2((' 5((-1((( ul 1 buah 1 buah1 1

14 ipet Berskala .9ol 1 cc/ 3 buah 3 buah - -

15 ipet Berskala .9ol 1( cc/ 3 buah 3 buah - -

16 ipet Tetes .ipet asteur/ 12 buah 12 buah - -

1# ot pesimen 0ahak ;ulut ebar

9 9

1) ot pesimen Crine .;ulut ebar/

9 9

1* @otator late 1 buah 1 buah 1 1

2( entrifuse istrik 1 buah 1 buah 2 2

21 entrifuse ;ikrohematokrit 1 buah 1 buah - -

22 Tip ipet .+uning ,an Biru/ 3 buah 3 buah 3 3

23 Tabung +apiler ;ikrohematokrit

- -

24 Tabung @eaksi .12 mm/

9 9

Inap Rawat

Inap

Inap

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

No. Nama Peralatan



aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

25 Tabung @eaksi ,engan tutup karet gabus 12 buah 12 buah


76/138

25 Tabung @eaksi ,engan tutup karet gabus 12 buah 12 buah- -

26 Tabung entrifus Tanpa kala 6 buah 6 buah - -

2# Tell8 ounter 1 buah 1 buah 1 1

2) Termometer ( H 5(L elcius 1 buah 1 buah - -

2* Crinometer .Alat engukur Berat Eenis Crine/ 1 buah 1 buah- -

3( Ga,ah Aua,es 1 buah 1 buah - -

31 Gestergren et .Tabung aju n,ap 0arah/ 3 buah 3 buah2 2


1 Bloo, ancet ,engan Autoklik

9 9

2 +aat Asbes - 1 - -3 +ertas akmus

9 9

4 +ertas aring

- -

5 +aca ?bjek

9 9

6 +aca enutup .0ek $lass/

9 9

# enghisap +aret .Aspirator/ 3 buah 3 buah

III. Perlengkapan

1 +aki Tiga 1 buah 1 buah - -

2 ampu piritus 1 buah 1 buah 1 1

3 emben,ung 1 buah 1 buah 1 1

4 enjepit Tabung ,ari +a8u 2 buah 2 buah 1 1

5 ensil +aca 1 buah 1 buah - -

6 emanas!enangas ,engan Air 1 buah 1 buah- -

# @ak engering 1 buah 1 buah - -

) @ak earna +aca reparat 1 buah 1 buah 1 1

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

No. Nama Peralatan



aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

* @ak Tabung @eaksi 1 buah 1 buah 1 1


77/138

g

1( topatch 1 buah 1 buah - -

11 engkelit ! ?se 3 buah 3 buah - -

12 ikat Tabung @eaksi 1 buah 1 buah 1 1

13 Timer 1 buah 1 buah - -

I%. Meu$elair


2 emari eralatan 1 buah 1 buah 1 1



1 Buku register pela8anan

9 9

2

9 9

3

9 9

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

=ormulirnformed Consent esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhan

pela8anan 8ang ,iberikan

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

Keterangan


78/138

Keterangan


79/138

Keterangan


80/138


No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


!umla" Minimum PeralatanPuskesmas

!umla" Alat YangAda Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

RawatRawat

Inap


81/138

aik Rusak aik Rusak

I. Set 1armasi

1 Analitical Balance .Timbangan ;ikro/ 1 buah 1 buah - -2 Batang enga,uk 1 buah 1 buah - -

3 orong 1 buah 1 buah - -

4 aan enguap orselen .,D5-15cm/ 1 buah 1 buah - -

5 $elas engukur 1(m' 1((m ,an 25(m 1 buah 1 buah - -

6 $elas iala 1((m' 5((m ,an 1 1 buah 1 buah - -

# %igrometer 1 buah 1 buah - -

) ;ortir .,D 5-1(cm ,an ,D1(-15cm/ 7 stamper 1 buah 1 buah 1 1

* ipet Berskala 1 buah 1 buah - -

1( patel logam 1 buah 1 buah - -11 haker 1 buah 1 buah - -

12 Termometer skala 1(( 1 buah 1 buah - -


1 tiket 1 buah 1 buah 1 1

2 +ertas erkamen 1 buah 1 buah 1 1

3 1 buah 1 buah 1 1

III. Perlengkapan

1 Alat emanas 8ang esuai 1 buah 1 buah 1 1

2 Botol ?bat ,an abeln8a 1 buah 1 buah 1 13 emari pen,ingin 1 buah 1 buah 1 1

4 emari ,an @ak untuk ;en8impan ?bat 1 buah 1 buah 1( 1(

5 1 buah 1 buah 1 1

6 @ak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah - -

I%. Meu$elair

1 +ursi +erja 2 2 1 12 emari arsip 1 buah 1 buah - -


InapInap

Inap

Ga,ah engemas ,an embungkus untuk en8erahan?bat

emari untuk en8impanan "arkotika' sikotropika

,an Bahan ?bat Berbaha8a ainn8a

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap


aik Rusak aik Rusak


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap

% Pen&atatan * Pelaporan


82/138


1 Blanko ? 1 1 9 9

2 Blanko +artu tok ?bat 1 1 9 9

3 Blanko op8 resep 1 1 9 9

4 Buku enerimaan 1 1 9 9

5 Buku engiriman 1 1 9 9

6 1 1 9 9

# Buku encatatan "arkotika ,an sikotropika 1 1 9 9

) =orm aporan "arkotika ,an sikotropika 1 1 9 9

* 9 9

Buku engeluaran ?bat Bebas' Bebas Terbatas ,an

+eras

=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhan


esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

Keterangan


83/138

Keterangan


84/138


No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

aik Rusak

I. Set Rawat Inap

!umla" MinimumPeralatan

!umla" Alat YangAda


85/138

1 Ari oun, Timer 1 buah -

2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah -

3 Bak Instrumen Bertutup 3( F 3( m 1 buah -4 Bisturi "o 1( 1 kotak -

5 Brankar 1 buah -

6 3 buah -

# 3 buah -

) $unting urus' Cjung Tajam .;et&enbaum/ .1) m/ 3 buah -

* $unting urus' Cjung Tumpul .;et&enbaum/ .1) m/ 3 buah -

1( $unting ;a8o urus!engkung 3 buah -

11 $unting embuka Eahitan' urus 3 buah -

12 +aca embesar 3 buah -

13 +anula %i,ung 3 buah -

14 +ateter' elang enghisap en,ir Ba8i 3 buah -

15 +auter 3 buah -

16 +lem Agrae' 14 ;m .Isi 1((/ 3 buah -

1# 3 buah -

1) 3 buah -

1* 3 buah -

2( 3 buah -

21 +lem Arteri' urus .+ell8/ 3 buah -

22 +lem!emegang Earum Eahit 0engan +unci .Barauer/ 3 buah -

23 +lem!emegang Earum Eahit .;athieu tan,ar/ 3 buah -

24 +lem!emegang ilet .Barrauer/ 3 buah -

25 +lem!enjepit +ain .+ocher-Backhaus/!0uk +lem 3 buah -

$unting engkung' Cjung Tajam .;et&enbaum/ .1)

m/

$unting engkung' Cjung Tumpul .;et&enbaum/ .1)

m/

+lem Arteri' 12 m' engkung 0engan $igi 1 F 2

.%alstea,-;osuito/

+lem Arteri' 12 m' engkung Tanpa $igi .%alstea,-

;osuito/+lem Arteri' 12 m' urus 0engan $igi 1 F 2.%alstea,-;osuito/

+lem Arteri' 12 m' urus Tanpa $igi 1 F 2 .%alstea,-

;osuito/

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

aik Rusak

!umla" Minimum

Peralatan

!umla" Alat Yang

Ada

26 +lep engatur ?ksigen 0engan %umi,ifer 3 buah -

2# 3 buah -+orentang' engkung' enjepit Alat teril'23 m

.heattle/


86/138

2) +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 3 buah -

2* Inkubator Ba8i 1 buah -

3( ampu eriksa 1 buah -31 ampu enter 1 buah -

32 ;anset AnakM 0engan 9elecro 1 buah -

33 ;anset 0easa 1 buah -

34 ;eja Instrumen' ;a8o Berstan,ar 1 buah -

35 ;eja Instrumen!Alat 1 buah -

36 "ebuli&er 1 buah -

3# inset Anatomis' 14'5 m 2 buah -

3) inset Anatomis' 1) m 2 buah -

3* inset Anatomis .Cntuk pecimen/ 2 buah -

4( inset Be,ah' 14'5 m 2 buah -

41 inset Be,ah' 1) m 2 buah -

42 @esusitator Cntuk 0easa 1 buah -

43 @esusitator =or Infant 1 buah -

44 elang ?ksigen 3 buah -

45 kalpel' Tangkai isau ?perasi 2 buah -

46 palk 1 buah -

4# ph8gmomanometer 2 buah -

4) tan,ar Infussesuai jumlah

-

tempat ti,ur

4* tan,ar Gaskom' Tunggal 1 buah -5( tan,ar Gaskom' $an,a 1 buah -

51 tetoskop Infant 1 buah -

52 tetoskop Anak 1 buah -

53 tetoskop 0easa 1 buah -

54 uction ump 1 buah -

55 on,e 0engan ;ata' 14'5 m 1 buah -

56 on,e engukur 0alam uka 1 buah -

5# Tabung ?ksigen 6 ;eterkubik 0an @egulator 1 buah -

5) Tabung ?ksigen 1 ;eterkubik 0an @egulator 1 buah -

5* Tabung!ungkup Cntuk @esusitasi 2 buah -

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

aik Rusak

!umla" Minimum

Peralatan

!umla" Alat Yang

Ada

6( Termometer Infant 1 buah -

61 Termometer 0easa 1 buah -

62 Tempat Ti,ur @aat Inap 5 sD, ) buah -

63 Tempat Ti,ur @aat Inap Cntuk Anak 2 buah -

64 T ik t + t 1 b h


87/138

64 Torniket +aret 1 buah -

65 Tromol +asa!+ain teril .125 F 12( ;m/ 1 buah -

66 Tromol +asa!+ain teril .15( F 15( ;m/ 1 buah -

6# Gaskom Bengkok 1 buah -

6) Gaskom ekung 1 buah -

6* Gaskom uci 1 buah -

#( Ging "ee,le 3 buah -


1 esuai kebutuhan -

2 Benang at $ut .15 m/ ! @ol ! +aset 1 roll -

3 0isposable 8ringe' 1 c 1 bo -

0isposable 8ringe' 3 c 1 bo -

4 0isposable 8ringe' 5 c 1 bo -

5 0isposable 8ringe' 1( c 1 bo -

6 1 bo -

# 1 bo -

) 1 bo -

* 1 bo -

1( +asa "on teril 1 bo -

11 +asa teril 1 bo -

12 +apas 1 bo -

13 ;asker 1 bo -

14 lester 1 bo -

15 arung Tangan ' "omor 6 < teril ,an "on teril 1 bo -

16 arung Tangan ' "omor # teril 0an "on teril 1 bo -

airan Antiseptik!Antimikroba .+lorheksi,in $lukonat

2-4:' Alkohol 6(-*(:/

Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran' enampangBulat

Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran' enampangegitiga

Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran' enampangBulat

Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran' enampangegitiga

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

aik Rusak

!umla" Minimum

Peralatan

!umla" Alat Yang

Ada

1# arung Tangan ' "omor # < teril 0an "on teril 1 bo -

III. Perlengkapan


88/138

1 Bantal -

2 0orongan Cntuk Tabung ?ksigen 2 buah -

3 0uk Biasa' Besar .2#4 F 1)3 m/ 3 buah -

0uk Biasa' +ecil .*1 F 114 m/ 3 buah -

4 0uk Biasa' e,ang .*1 F *) m/ 3 buah -

5 3 buah -

6 0uk Bolong' +ecil 3 buah -

# 0uk Bolong' e,ang 3 buah -

) %an,uk Ba8i 3 buah -

* %an,uk +ecil .6( F 4( m/ 3 buah -

1( +ain enutup ;eja ;a8o 3 buah -

11 +asur -

12 +ursi @o,a 1 buah -

13 ap Cntuk ;an,i asien 1( buah -

14 ispot Anak 1 buah -

15 ispot 0easa 2 buah -

16 ispot =raktur!Immobilisasi 2 buah -

1# ispot ria!Crinal 1 buah -

1) erlak' Tebal unak .2(( F *( m/ 1( buah -1* arung Bantal 2( buah -

2( elimut 2( buah -

21 elimut Ba8i 15 buah -

22 ikat Tangan 5 buah -

23 prei 2( buah -

24 prei +ecil!teek aken 15 buah -

25 Tempat ampah Tertutup 0engan Injakan 4 buah -

I%. Meu$elair

1 +ursi 12 buah -

esuai EumlahTempat Ti,ur

0uk Bolong' Besar .2#4 F 1)3 m/ etak ubang 0iTengah .23 F 1(/

esuai Eumlah

Tempat Ti,ur

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

aik Rusak

!umla" Minimum

Peralatan

!umla" Alat Yang

Ada

2 emari +ecil untuk perlengkapan pasien -

3 emari eralatan 1 buah -

4 en8ekat @uangan # buah -

esuai Eumlah

Tempat Ti,ur


89/138

4 en8ekat @uangan # buah -


1 =ormulir @ujukan esuai +ebutuhan -

2 =ormulir ain esuai +ebutuhan esuai +ebutuhan -

3 Informe, onsent esuai +ebutuhan -

4 +ertas @esep esuai +ebutuhan -

5 @ekam ;e,is asien @aat Inap esuai +ebutuhan -

6 @egister asien @aat Inap esuai +ebutuhan -

# urat +eterangan akit esuai +ebutuhan -

Keterangan


90/138

Keterangan


91/138

Keterangan


92/138

Keterangan


93/138

Keterangan


94/138


No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

Rawat Inap

Non Rawat Inap Rawa

aik Rusak aik

I S t St ili i


Puskesmas

!umla" Alat Yang

Ada Puskesmas

Non Rawat

Inap

Non

Rawat

Inap

Rawat

Inap


95/138

I. Set Sterilisasi

1 Autoclae 1 buah 1 buah -

2 3 buah 3 buah -


1 ;asker 1 Bo 1 Bo -

2 arutan +lorin ('5: -

3 arung Tangan @umah Tangga 0ari ateks 5 asang 5 asang -

III. Perlengkapan

1 Apron!elemek +aret 3 buah 3 buah -

2 0uk embungkus Alat 2( buah 2( buah -

3 mber lastik Cntuk ;eren,am Alat 3 buah 3 buah -

4 emari Alat Cntuk Alat Nang u,ah teril 1 buah 1 buah -

5 ikat embersih Alat 5 Buah 5 Buah -

6 Tempat ampah Tertutup 0engan Injakan 2 buah 2 buah -

I%. Meu$elair

1 +ursi +erja 2 buah 2 buah -

2 emari arsip 1 buah 1 buah -

3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah -


1 -

+orentang' engkung' enjepit Alat teril' 23 m

.heattle/

esuai

+ebutuhan

esuai

+ebutuhan

=ormulir ,an urat +eterangan sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan

esuai+ebutuhan

esuai+ebutuhan

KeteranganInap

Rusak


96/138


M. !ARIN'AN PELAYANAN PUSKESMAS

No. Nama Peralatan

Kondisi Saat Ini

aik Rusak

I. Set Puskesmas Keliling

1 Alat emasang IC0 1 set - -

!umla" Minimum

Peralatan

!umla" Alat Yang

Ada


97/138

1 Alat emasang IC0 1 set - -

2 Alat emasang' "orplant 1 set - -3 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 2 buah 1 1

4 Bein urus Besar 1 buah - -

5 Bein urus +ecil 1 buah - -

6 kskaator Berujung 0ua .Besar/ 1 buah - -

# kskaator Berujung 0ua .+ecil/ 1 buah - -

) 1 unit - -

* $unting Be,ah tan,ar' engkung 2buah - -

1( $unting embalut .ister/ 2buah - -

11 Irigator 0engan +onektor "ilon' urus 1buah - -

12 +aca ;ulut 0atar "oD4 1buah - -

13 +lem Arteri' urus .+ell8/ 2buah - -

14 +lem!emegang Earum Eahit' 1) cm .;a8o-%egar/ 2buah - -

15 +lem!enjepit orsio' 25 cm .chro,er/ 2 buah - -

16 - -

1# +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 1 buah - -

1) 1 unit - -

1* ;angkuk untuk arutan - -

2( ;angkuk untuk larutan .0appen glas/ 1 buah - -

21 ;eteran 1 buah - -

22 ;icrophone Tanpa +abel 1 unit - -

23 alu engukur @eflek 1 buah - -

24 1 unit - -

$enerator et mini ,engan ,a8a ?utput ;aksD (D)5

+9A!)5( Gatt' 9oltase A 22( 9!1 hase!0129!)D3A' +apasitas Tangki Bahan Bakar 4'5

+orentang' engkung' enjepit Alat teril' 23 cm.heattle/

0 rojector ,engan encaha8aan ;inimal 2(((

umen

emutar 90!090 ,an +araoke 8ang +ompatibel

,engan Berbagai ;e,ia

25 engukur anjang Ba8i ,an Tinggi Ba,an Anak 1 buah - -

26 engungkit Akar $igi .r8er 0istal/ 1 buah - -

2# engungkit Akar $igi .r8er ;esial/ 1 buah - -

2) enumpat lastis 1 buah - -

2* en ancet 1 buah - -

3( inset Anatomis' 14'5 cm 2 buah - -

31 inset Anatomis' 1) 2 buah - -

32 inset $igi 1 buah - -

33 ompa a8u,ara ! Breast ump 1 buah - -


98/138

33 ompa a8u,ara ! Breast ump 1 buah

34 caller ' Black +iri ,an +anan .T8pe %oe/ 1 buah - -

35 caller ' tan,ar' Bentuk Bulan abit .T8pe ickle/ 1 buah - -

36 1 buah - -

3# 1 buah - -

3) caller tan,ar' Bentuk Tombak .T8pe %oe/ 1 buah - -

3* emprit Cntuk Telinga ,an uka 1 buah - -

4( emprit' Air 1 buah - -41 emprit' $liserin 1 buah - -

42 ilin,er +orentang +ecil 1 buah 1 1

43 kalpel Tangkai isau ?perasi 1 buah - -

44 kalpel' ;ata isau Be,ah ."oD1(/ 1 buah - -

45 on,e Bengkok 1 buah - -

46 on,e lurus 1 buah - -

4# on,e Cterus! en,uga 1 buah - -

4) palk 1 buah - -

4* patula enga,uk emen $igi 1 buah - -

5( pekulum 9agina .ocor Bebek/ Besar 1 buah - -51 pekulum 9agina .ocor Bebek/ +ecil 1 buah - -

52 pekulum 9agina .ocor Bebek/ e,ang 1 buah - -

53 ph8gmomanometer ,easa 1 buah 1 1

54 ph8gmomanometer anak 1 buah - -

55 terilisator ortable 1 buah - -

56 tetoskop 0easa 1 buah 1 1

5# tetoskop Anak 1 buah - -

5) tetoskop Eanin 1 buah - -

5* tereo oun, 8stem 1 unit - -

6( u,ip i,ah ogam' anjang 12 cm 1 buah - -61 u,ip i,ah ogam' anjang 16'5 cm 1 buah - -

caller ' tan,ar' Bentuk angkul +anan .T8pehisel!;esial/

caller ' tan,ar' Bentuk angkul +iri .T8pehisel!0istal/

62 Tan,u ipat 1 buah 1 1

63 Tang encabut Akar $igi Atas Bentuk Ba8onet 1 buah - -

64 Tang encabut Akar $igi 0epan Atas 1 buah - -

65 Tang encabut Akar $igi eri ,an isa Akar Baah 1 buah - -

66 Tang encabut Akar $igi Terakhir Atas 1 buah - -

6# Tang encabut Akar $igi Terakhir Baah 1 buah - -

6) T b t $i i $ h At + 1 b h


99/138

6) Tang encabut $igi $eraham Atas +anan 1 buah - -

6* Tang encabut $igi $eraham Atas +iri 1 buah - -

#( Tang encabut $igi $eraham Besar Baah 1 buah - -

#1 Tang encabut $igi $eraham +ecil Atas 1 buah - -

#2 1 buah - -

#3 Tangkai untuk +aca ;ulut 1 buah - -

#4 Termometer Anak 1 buah - -

#5 Termometer 0easa 1 buah 1 1

#6 Timbangan Ba8i ! Timbangan 0acin 1 buah - -

## Timbangan 0easa 1 buah 1 1#) Torniket +aret 1 buah - -

#* Gaskom Bengkok 1 buah - -

)( Gaskom ekung 1 buah - -


1 Alkohol 1 buah 1 1

2 Benang ilk 1 buah - -

3 Beta,ine olution atau 0esinfektan lainn8a 1 buah - -

4 hromik atgut 1 buah - -

5 0isposible 8ringe 3cc 1( buah - -6 =olle8 +ateter 1 buah - -

# +ain Balut segitiga 1 buah - -

) +apas 1 buah 1 1

* +asa 1 buah 1 1

1( ;asker 1 buah 1 1

11 ;iing a, 1 buah - -

12 lester 1 buah 1 1

13 abun tangan atau antiseptik 1 buah - -

14 arung tangan 1 buah 1 1

15 emen glass ionomer 1 buah - -

III. Perlengkapan - -

Tang encabut $igi $eraham +ecil +ecil ,an TaringBaah

1 Botol ;ulut ebar 1 buah - -2 Botol ;ulut empit ,engan Tutup Clir 1 buah - -

3 elemek lastik ampu senter enggerus ?bat 1 buah - -

4 $elas engukur .16 ?&!5(( ml/ 1 buah - -

5 enjepit Tabung ,ari +a8u 1 buah - -

6 ompa a8u,ara untuk Asi 1 buah - -

# tan,ar Gaskom' Tunggal 1 buah 1 1

) Tempat Alkohol .0appen $las/ 1 buah - -

* 1 buahToples +apas ogam ,engan egas ,an Tutup .5( #5


100/138

* 1 buah - -

1( Toples +apas!+asa teril 1 buah - -

11 Gaskom uci 1 buah 1 1

I%. Meu$eulair

1 +ursi lipat 2 buah - -

2 ;eja lipat 1 buah - -


1 Buku register pela8anan esuai +ebutuhan - -

2 esuai +ebutuhan - -

3 esuai +ebutuhan - -

p p g g g p .

mm/

=ormulirnformed Consent

=ormulir urat +eterangan lain sesuai kebutuhan


3. Puskesmas Pem$antu

No. Nama Peralatan Kondisi Saat Ini

aik Rusak

I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pem$antu

1 Aligator =orsceps D24# 2 buah - -

2 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 2 buah 1 1

3 1 set - -

!umla" Minimum

Peralatan

!umla" Alat Yang

Ada

orong Telinga!pekulum Telinga D241'Ckuran +ecil'


101/138

3 1 set - -

4 0uk Bolong' e,ang 2 buah - -

5 mesis basin!"ierbeken besar 1 buah - -

6 $unting Be,ah tan,ar' urus 2 buah 1 1

# $unting Benang 2 buah 1 1

) $unting embalut' ister 1 buah 1 1

* +lem Arteri' urus .+ell8/ 2 buah - -

1( +lem!emegang Earum Eahit' 1) cm .;a8o-%egar/ 2 buah - -

11 +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 2 buah - -

12 1 buah 1 113 ;eja Instrumen!Alat 1 buah 1 1

14 engukur tinggi ba,an 1 buah 1 1

15 engukur panjang ba,an 1 buah - -

16 inset Anatomis .Cntuk pecimen/ 2 buah 1 1

1# inset Anatomis' 14'5 cm 2 buah - -

1) inset Anatomis' 1) cm 2 buah - -

1* inset Ba8onet D245 2 buah - -

2( inset Be,ah 1) cm 2 buah - -

21 inset Be,ah' 14'5 cm 2 buah - -

22 ilin,er +orentang teril 2 buah - -23 kalpel' Tangkai isau ?perasi 2 buah - -

24 ph8gmomanometer ,easa 1 buah 1 1

25 tan,ar infus 1 buah 1 1

26 terilisator 1 buah - -

2# tetoskop 1 buah 1 1

2) u,ip i,ah' ogam' anjang 12 cm 1 buah - -

2* Tempat Ti,ur eriksa 0an erlengkapann8a 1 buah 1 1

3( Termometer 1 buah 1 1

31 Timbangan 0easa 1 buah 1 1

32 Timbangan Ba8i 1 buah 1 133 Torniket karet 1 buah - -

Besar' e,ang

ampu senter untuk periksa!pen light

34 Tromol +asa!+ain teril .125 12( mm/ 1 buah 1 1

II. Set Pemeriksaan Kese"atan I$u4

III. Set Pemeriksaan Kese"atan Anak4


102/138

I%. Set Pela/anan K4

%. Set Pemeriksaan La$oratorium Seder"ana

1 Alat pemeriksaan %b ?T 1 - -

2 Tes elup $lucoprotein Crin 1 - -

3 Tes elup h$ .tes kehamilan/ 1 - -

4 Tes $olongan 0arah 1 - -

5 +ulkas .pen8impan reagen' aksin ,an obat/ 1 - -


103/138

%I. a"an #a$is Pakai1 Benang ilk esuai kebutuhan - -

2 Beta,ine olution atau 0esinfektan lainn8a 1 botol - -

3 hromic atgut esuai kebutuhan - -

4 0isposable 8ringe' 1 cc esuai kebutuhan 9 9

5 0isposable 8ringe' 1( cc esuai kebutuhan 9 9

6 0isposable 8ringe' 3 cc esuai kebutuhan 9 9

# 0isposable 8ringe' 5 cc esuai kebutuhan 9 9

) esuai kebutuhan - -

* esuai kebutuhan - -

1( esuai kebutuhan - -

11 esuai kebutuhan - -

12 +ateter' +aret "omor 1( ."elaton/ esuai kebutuhan - -

13 +ateter' +aret "omor 14 ."elaton/ esuai kebutuhan - -

14 elilit +apas!otton Aplicator esuai kebutuhan - -

15 abun Tangan atau abun air Antiseptik 1 buah 1 1

16 arung Tangan esuai kebutuhan 9 9

Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran'enampangBulat

Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran'enampangegitiga

Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran'enampangBulat

Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran'enampangegitiga

1# elang +aret untuk Anus esuai kebutuhan - -

1) emprit' $liserin esuai kebutuhan - -

1* kalpel' ;ata isau Be,ah ."omor 1(/ esuai kebutuhan - -

%II. Perlengkapan

1 %an,uk +ecil untuk ap Tangan 1 buah 1 1

2 +asur 1 buah 1 1


104/138

3 +otak en8impan Earum Bekas 1 buah 1 14 ispot 2 buah -

self assasment pkm pekauman 2016

Documents