screening'r kosong
DESCRIPTION
giziTRANSCRIPT
-
FORMULIR PENGKAJIAN GIZI AWAL
PASIEN DEWASA RAWAT INAP
Nama : Ruang :
No RM : Pendidikan :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Umur : Tanggal :
Petunjuk pengisian : berilah tanda pada kotak yang tersedia.
Resiko Ringan Resiko sedang Resiko Tinggi
Berat badan turun 2,5-5 kg dalam 6 bulan terakhir
Berat badan turun 5-7,5 kg dalam 6 bulan terakhir
Berat badan turun > 7,5 kg dalam 6 bulan terakhir.
RBW = 80 120 % RBW = 70 80 % atau 120 130 %
RBW = < 70 % atau > 130 %
IMT = 20 25 kg/m2
IMT = 17 18 atau 30 35 kg/m
2
IMT = < 17 kg/m2
atau > 35 kg/m
2
Mual/muntah ringan,diare Mual/muntah berkepanjangan, diare
Malabsorbsi
Nafsu makan turun Tidak ada nafsu makan Mendapat makanan parentral dan/ MLP
Gangguan mengunyah/menelan
Decubitus ringan dan atau luka terbuka lainnya
Decubitus berat atau luka terbuka yang tak kunjung sembuh
Hipertensi Gagal ginjal Menderita penyakit pankreas berat
Atherosklerosis,peningkatan profil lemak darah
Stadium awal penyakit kanker dan / kemoterapi
Kanker stadium lanjut dengan kekeksia
Menjalani operasi ringan Menjalani operasi berat Menjalani operasi saluran cerna
Anemia Diabetis tidak terkontrol Malnutrisi
Ulkus Gangguan saluran cerna, perdarahan saluran cerna
Pasien di ICU, luka bakar
Istirahat di tempat tidur Menderita penyakit jantung kongetiv
Mengalami sepsis
Dehidrasi ringan Stroke Trauma multiple
Albumin 3,2 3,4 mg/dl Albumin 2,8 3,1 mg/dl Albumin < 2,8 mg/dl Total limphosit 1200 1500 sel/m
3 Total limphosit 900-1200
sel/ m3
Total limphosit