Pengertian/ Batasan Secara UmumAbnormal Uterine Bleeding atau Perdarahan Uterus Abnormal meruapakan perdarahan yang terjadi diluar siklus menstruasi yang dianggap normal. AUB ada dua macam, yaitu 1. AUB organik 2. AUB nonorganik.Perdarahan Uterus Abnormal dapat disebabkan oleh faktor hormonal, berbagai komplikasi kehamilan, penyakit sistemik, kelainan endometrium (polip), masalah-masalah serviks atau uterus (leiomioma) atau kanker. Namun pola perdarahan abnormal seringkali sangat membantu dalam menegakkan diagnosa secara individual. (Ralph. C Benson, 2009)

Batasan Perdarahan Uterus AbnormalBatasanPola Anbormalitas Perdarahan

OligomenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.

PolimenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari dan disebabkan oleh defek fase luteal.

MenoragiaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal ( 21 35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau > 7 hari.

MenometroragiaPerdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).

Metroragia atau perdarahan antara haidPerdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia endometrium, dan keganasan.

Bercak intermenstrualBercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen.

Perdarahan pasca menopausePerdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan.

Perdarahan uterus abnormal akutPerdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan).

Perdarahan uterus disfungsiPerdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

BatasanPola Anbormalitas Perdarahan

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL ORGANIC (AUB Organik)AUB organikm adalah perdarahan diluar siklus menstruasi yang diakibatkan oleh factor-faktor organic,seperti kelainan fisik, kehamilan, penyakit sistemik, trauma maupun peradangan.AUB organik merupakan jenis perdarahan uterus yang tidak disebabkan oleh gangguan pada poros hipotalamus-hipofise-ovarium yang mengakibatkan terjadinya perdarahan uterus.Etiologi :1. Komplikasi kehamilan1. Perdarahan implantasi2. Abortus3. Kehamilan ektopik4. Kehamilan mola, penyakit trofoblastik5. Komplikasi plasenta6. Vasa previa7. Hasil konsepsi yang tertahan8. Subinvolusi uterus setelah kehamilan2. Infeksi dan Inflamasi1. Vulvitis2. Vaginitis3. Servitis4. Endometritis5. Salpingo-oophoritis3. Hiperplasia dan Neoplasia1. Vagina: karsinoma, penyakit trofoblastik metastatic, sarcoma botryoides.2. Serviks: polip, papiloma, karsinoma.3. Endometrium: hyperplasia, polip, karsinoma, sarcoma, penyakit trofoblastik.4. Miometrium: leiomoima, leiomiosarkoma, miosis stroma endolimfatik (hemangioperisitoma).5. Ovarium : tumor-tumor sel teka granulose yang menghasilkan estrogen; tumor-tumor lain atau kista dapat merangsang hormone stromaovarium.6. Tuba falopii: karsinoma.4. Trauma1. Perdarahan post operatif2. Laserasi Obstetrik3. Benda asing dalam vagina4. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)5. Endometriosis6. Adenomiosis7. Aneurisma sirsiod- fistula arteriovenosa8. Kelainan hematologik atau sistemik1. Trombositopenia2. Penyakit Von Willebrand3. Terapi antikoagulan4. Koagulasi intravascular diseminata5. Hipertensi6. Hipotiroidi (lebih banyak terjadi pada hipotiroidi daripada hipertiroidi)7. Leukemia8. Penyakit hepar

Gejala AUBGejala Saat IniKesan

Perdarahan Pervaginam1. Kuantitas1. Penyemburan1. Spotting (diluar menstruasi)Komplikasi kehamilan, hiperplasia endometrium, polip, kanker, polip fibroid (PUD)Abortus imminens, kehamilan ektopik, kontrasepsi oral

1. Durasi1. Menorrhagia (Hipermenorrhoe)1. Spotting (antar menstruasi, postmenstruasi, post menopause)Siklus ovulasi yang terkomplikasi oleh Leiomyomata, Adenomiosis, Hypotiroidi >> Hypertiroidi, Diskarsia.Polip endometrium

1. Warna1. Merah segar2. Noda cokelatKomplikasi kehamilan, Laserasi akutDarah tercampur oleh sekresi serviks atau vagina

1. Interval1. Siklik2. Non siklik1. setelah amenorrhoe1. perdarahan antar menstruasi (misalnya setelah koitus atau pembilasan)OvulatoarOvulasi tidak teratur, anovulasi, kondisi patologis pelviks yang spesifik.Kompliksi kehamilan (persisten dengan volume yang kurang normal : kehamilan ektopik, abortus imminens, implantasi).Adenomiosis , Leiomyomata, Polip, Hyperplasia, dan Karsinoma Uterus.Eversi, Ektropion, Erosi, Polip, Keganasan serviks

Gejala Penyerta1. Demam dan nyeri2. Kram uterus dan kehamilan3. Petekiae dan EpitaksisInfeksi pelvisKelainan gestasionalKelainan koagulasi

Riwayatpenyakit dahulu1. Kontrasepsi oral1. AKDRKemungkinan besar tidak hamil, kehamilan ektopik.Infeksi pelvis, kehamilan ektopik.

Tanda AUBTanda AUB dapat dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaam1. Pemeriksaaan Fisik1) Pemeriksaan umuma. Suhu meningkat menandakan infeksi pelvisb. takikardi dan hipotensi nenandakan hipovolemia (pendarahan eksta peritoneal atau intra peritoneal),sepsis.c. Petekiae atau ekimosis menandakan kelainan koagulasi.2. Pemeriksaan abdomen dan pelvisInspeksi dan palpasi misalnya menunjukan kehamilan atau iritasi peritoneum. Uterus yang membesar menandakan adanya kehamilan ektopuik maupunmissed abortion, uterus yang lebih besar (dari ukuran kehamilan bila dilihat darimHPHT) kemungkuinan menandakan kehamilan mola, kehamilan ganda ataupun kehamilan dalam suatu uterus fibroid.1. Spekulum digunakan untuk memeriksa kuantitas darah dan sumber perdarahan, laserasi vagina, lesi servik, perdarahan ostium uteri, benda asing.2. Bimanual digunakan untuk pemeriksaan patologis.3.Tes laboratorium dan ultrasonografi(USG/TVS)1. 4.Data diagnostik tambahan1. Biopsy endometrium atau kuretase yang dapat memberikan suatu diagnosis hitologi spesifik.2. Biopsy vulva, vagina atau serviks, lesi harus dibiopsi kecuali jika lesi khas untuk penyakit trofoblastik metastatic dan dapat berdarah hebat bila dibiopsi.3. Cairan serviks dikirim untuk pewarnaan gram terutama jika dicurigai adanya infeksi.4. Tes kehamilan terhadap hCG. Tes positif kuat mengesankan adanya jaringan trofoblastik baik intra maupun ekstrauterin.5. Diterminasi serangkaian hematocrit.6. Tes koagulasi dapat dilakukan bila dicurigai adanya kelainan koagulasi.7. Tes fungsi tiroid dapat diindikasikan sewaktu evaluasi lanjutan.

Penatalaksanaan PUAPengobatan harus diarahkan kepada diagnosis yang spesifik. Keperluan untuk segera dirawat dirumah sakit tergantung pada kuantitas kehilangan darah dan adanya enemia atau hipivolemia. Apabila perdarahan pervaginam hebat, penanganan daruratnya meliputi cairan intravena, transfuse darah, dan diagnosis etiologik segera.Tindakan spesifik yang dapat diindikasikan meliputi :1. Kuretase endometrium terhadap produk-produk konsepsi yang tertahan .2. Antibiotika untuk infeksi pelvis.3. Penamponan vagina atau serviks untuk lesi-lesi serviks maligna.4. Laporan untuk kehamilan ektopik.5. Penjahitan laserasi vagina.6. Radiasi untuk lesi-lesi kegnasan.7. Pengeluaran AKDR .8. Histerektomi untuk leiomiomata.Penatalaksanaan pembedahan pada perdarahan uterus abnormalTindakanAlasan

Histeroskopi operatifAbnormalitas struktur intra uteri.

Mimektomi (abdominal, Laparoskopik, histeroskopik)Mioma uteri.

Reseksi endometrial transervikalTerapi menoragia atau menometrogia resisten.

Ablasi endometrium (thermal ballon/roller ball)Terapi Menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka penatalaksanaan pendarahan uterus akut yang resisten

Embolisasi ateri uterineMioma uteri.

HisterektomiHiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.

Penatakkasnaan

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL NONORGANIK (PENDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL/PUD)Definisi Pendarahan uterus disfungsional (PUD) adalah pendarahan uterus abnormal yang didalam maupun diluar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipufisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenopause.Penyebabnya Pendarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai pada masa permulaan dan pada massa akhir fungsi ovarium. Pada usia perimenars, penyebab paling mungkin adalah factor pembekuan darah dan gangguan psikis. Pada masa pubertas sesudahmenarche,perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambat proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatanreleasing factordan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa premenopause proses terhentinya proses ovarium tidak selalu berjalan lancer. Perdarahan Uterus Disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab dengan siklus Ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi. Namun ada beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan Rahim disfungsional, antara lain: Kegemukan (obesitas) Faktor kejiwaan Alat kontrasepsi hormonal Alat kontrasepsi dalam Rahim yang mengandung hormone. Beberapa penyakit dihubungkan dengan pendarahan rahim (PUD), misalnya : trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), kencing manis (diabetes milletus), dan lain-lain. Walaupun jarang, pendarahan Rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease / PCOS).Pada siklus ovulasi Perdarahan Rahim yang biasa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormone estrogen, sementara hormone progesterone tetap terbentuk.Ovulasi abnormal (DUB ovulatory) terjadi pada 15-20% pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak regular. Pasien ovulatory dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organic yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatory sulit untuk diobati secara medis.Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation) Perdarahan Rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormone estrogen berlebihan sedangkan hormone progesterone rendah. Akibatnya dinding Rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yan gmemadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan Rahim karena dinding Rahim yang rapuh.Gambar klinik/ Gejala Perdarahan Rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bias sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bias diramalkan serta seringkali disertai masa tidak nyaman sedangkan pada anovulasi merupakan kebalikanya. Selain itu gejala yang dapat timbul diantaranya seperti mood ayunan, kekeringan atau kelembutan vagina serta juga dapat menimbulkan rasa lelah yang berlebihanTanda- tanda1. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan homeostasis seperti ptekie, selain itu perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah kemungkinan penyakit metabolic, penyakit endokrin, penyakit menahun dan lain-lain. Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu)2. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan epnunjang yang dapat dilakukan adalah biopri endometrium (pada wanita yang sudah menikah), laboratorium darah dan hemostasis, USG, sertaradio immuno assay.Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penylidikan lebih jauh diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan.Perdarahan siklik (regular) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.Peningkatan suhu basal tubuh (0,3-0,6C), peningkatan kadar progesterone serum (>3 ng/ml) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biobsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuanya merupakan bukti ovulasi.Pemeriksaan penunjang:1) Pemeriksaan darah :Hemoglobin, uji fungsi thiroid, dan kadar HCG, FSH, LH, prolactin dan androgen serum jika ada indikasi atau krining gangguan perdarahan jika tampilan yang mengarah kesana.2) Deteksi patologi endometriummelalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda (