8/19/2019 S. Pernyataan.doc

1/1

  POLITEKNIK PECINTA ALAM

( P O P A L A )POLITEKNIK HARAPAN BERSAMA TEGAL

Sekretariat : Jl. Dewi Sartika No.71 Tegal Telp. (0283) 352000

SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIKLATSAR CALON ANGGOTA MUDA POPALA

MAHASISWA PECINTA ALAM POLITEKNIK KOTA TEGAL

Angkatan Ke-IX Ta!n "#$%

Yang &e'tana tangan &a*a n +a,a

Na.a //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Te.0/ Tg1 La' //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

A1a.at //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

  ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Dengan ini menyatakan a!wa :

1. Akan .engk!t kegatan DIKLATSAR Ca12n Angg2ta M!a MAPALA

POPALA engan +!ngg!-+!ngg!

2. Akan .e.at! +e.!a 0e'at!'an ,ang teta0kan 21e Sen2' ata+

ke+aa'an ' +en'

3. Be'+ea .ene'.a +ank+ a0a0!n a' Sen2' 3ka +a,a angga0

.e1angga' 0e'at!'an ,ang te1a teta0kan

". Be'+ea !nt!k tak .en,a1akan Sen2' an tak akan .enga3!kan

t!nt!tan a1a. &ent!k a0a0!n ke0aa Sen2' 3ka te'3a +e+!at! a1

,ang &!'!k te'aa0 ' +a,a

5. Akan +e1a1! .en3aga ke+e1a.atan ' +en' +e1a.a .engk!t kegatan

n

Demikian S#rat $ernyataan ini %aya #at &engan pen#! ke%a&aran &an tanpa pak%aan &ari pi!ak manap#n.

  Tega14 Ma'et "#$%

  Yang Men,atakan4

  ( )