Ruptur Tendon Achiles pada Laki Laki Usia 25 Tahun

Rullyn S. S. Mandar

102010243

E8

Email : rullynmandar@gmail.com

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510

Pendahuluan

Ruptur tendon achilles adalah salah satu kondisi yang dimana tendon achilles terkunci secara

tiba-tiba saat sedang berolahraga,seperti badminton. Tendon achilles juga merupakan tendon

yang kuat dan tebal pada tubuh manusia yang fungsinya sangat penting untuk stabilisasi pada

waktu berjalan, cidera ini termasuk cidera ketiga terbanyak dari cidera tendon yang sering

dijumpai, Namun beberapa faktor juga diduga dapat meningkatkan resiko ruptur tendon

achilles meliputi jenis kelamin, berat badan, dan gaya hidup Tendon achilles atau tendon

calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah dan fungsinya untuk

melekatnya otot gasctrocnemius dan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan

kaki yaitu calcaneus. Tendon achilles berasal dari tiga gabungan otot yaitu gastrocnemius,

soleus, otot plantaris kaki. Pada manusia letaknya pada tepat di bagian pergelangan kaki .

Tendon achilles merupakan tendon yang kuat dan tebal pada manusia yang panjangnya 15cm

yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya mengumpul dan

melekat pada bagian tegah atau belakang tulang calcaneus.1

Anamnesis

Pada anamnesis di tanyakan keluhan utamanya, keluhan utama pada pasien adalah nyeri pada

tumit kanannya sejak 2 jam yang lalu saat bermain bulu tangkis. Menanyakan Riwayat

1

penyakit sekarang pasien tidak mengalami sakit apapun, riwayat penyakit dahulu dan riwayat

penyakit keluarga umumnya tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti ini

Apakah ada mengidap penyakit kronis tertentu?Apakah mengalami trauma atau kecelakaan?

Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan?.

Definisi1

Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang pergelangan

kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.. Tendon adalah struktur dalam

tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab

untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan

bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan

gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.

Fungsi Tendon : 1

1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang

2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol

3. Menekuk dan meregangkan (flex) semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa

tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan

bisa bergerak.

4. Tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.

5. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yang melekat

dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak.

6. Sebagai memperpendek otot, tendon bergerak ketitik ke bawah kaki. Ini adalah

tindakan yang memungkinkan seseorang untuk berdiri di ataskaki seseorang, berlari,

melompat, berjalan normal, dan untuk naik dan turun tangga.

Makroskopis Tendo Achilles 2

Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot

plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah

tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai

dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada

bagian tengah-belakang tulang calcaneus.2

2

Gambar 1. Struktur Anatomi Tendon Achiles2

Gerak sendi: 2

- Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan

M. extensor hallucis longus.

- Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M.

peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior

Mikroskopis Tendo Achilles 3

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan otot

Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu

Calcaneus.3

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap

tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut

merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani

tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang

besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. 3

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta

saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk

struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh

3

lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi

pergesekan.3

Gambar 2. Struktur ligamentum atau tendon pada tendon achiles3

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen itselt. Ligamentum atau

tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran).

Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel

biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat

ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari

fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan

kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan

tendon.3

Tendon 3

1. Tendon mengandung kolagen tipe I

2. Tendon mengandung matriks proteoglycan

3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel

Fungsi dasar: 3

1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang

2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol

Struktur: 3

1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)

2. Glycine (±33%)

3. Proline (±15%)

4. Hydroxyproline (±15%)

Pemeriksaan Fisik 4

4

Inspeksi : - melihat ada pembengkakan? - ada kebiruan? - Ada perubahan bentuk atau tidak.

Palpasi : - pada palpasi di dapatkan Regio Calcaneus terdapat gap sign - nyeri tekan (+)

TTV : Normal

Pemeriksaan tambahan : 4

1. Thompson test

Pasien tengkurap lalu betis diremas. Normal : terjadi gerakan plantar fleksi tendo Achilles

2. Copeland test

Pasien tengkurap lalu betis dipasangi tourniquet dan kemudia pergelangan kaki di dorsofleksikan. Normal : terjadi kenaikan tekanan yang signifikan

3. Obrien test

Pasien tengkurap lalu daerah midline 10cm proksimal dari calcaneus dimasukkan jarum. Lalu pasien diminta melakukan gerakan dorso fleksi. Normal : Jarum bergerak plantar fleksi

Pemeriksaan Penunjang4,5

Radiografi 4

Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles.

Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini tidak efektif untuk

mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggi

menghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik

redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (otot

misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X umumnya

dipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringan

lunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang nya. Radiografi memiliki peran kecil

dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera

lain seperti patah tulang kalkanealis.

5

Gamabar 3.Foto radiologi ruptur, gambaran yang lebih putih menunjukkan rupture4

Ultrasonografi 5

Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan. Bekerja

dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh pasien. Beberapa

suara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang.

Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar.

Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalam mendeteksi pergerakan

tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) 5

Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles,

dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini

menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui

tubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang merubuhkan beberapa

dari proton tsb keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali mereka (proton)

memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh

komputer dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area penting. MRI

dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas

sangat tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

A. Manifestasi Klinis5

1. Seperti merasa atau mendengar bunyi “pop”

2. Nyeri yang hebat

6

3. Memar

4. Terdapat kelemahan

5. Ketidakmampuan untuk menggunakan lengan atau kaki yang terkena

6. Ketidakmampuan untuk memindahkan bidang yang terlibat

7. Ketidakmampuan untuk menanggung beban

8. Terdapat deformitas

Lokasi Ruptur Tendon6

4 daerah yang paling umum tempat terjadinya ruptur tendon :

1. Quadriceps6

Ruptur tendon quadriceps relatif jarang terjadi dan biasanya terjadi pada pasien yang lebih

tua dari 40 tahun. Terdapat hubungan yang kuat dengan adanya penyakit sistemik dan

perubahan degeneratif sebelumnya dalam mekanisme ekstensor lutut. Ruptur paling sering

terjadi secara unilateral. Ruptur tendon bilateral sangat berkorelasi dengan penyakit sistemik,

tetapi telah dilaporkan terjadi juga pada pasien sehat yang tidak memiliki faktor predisposisi.6

Ruptur tendon patela lebih jarang daripada ruptur quardiceps dan cenderung terjadi pada

pasien yang berumur kurang dari 40 tahun. Dalam kasus yang jarang terjadi, ruptur tendon

quardiceps parsial terjadi pada atlet muda bersamaan dengan jumper’s knee. Jumper’s knee

ini biasanya melibatkan tendon patela. Meskipun dalam 25% kasus, tendon quardiceps

terlibat . Untuk mendapatkan hasil terbaik, diagnosis dini dan complete repair quadriceps

sangat penting. Jika intervensi tertunda, perbaikan lebih sulit dan hasilnya akan kurang

memuaskan. Sebuah gambar yang menggambarkan ruptur tendon :6

7

Etiologi 7

Ruptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi

maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu

tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo

Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah

bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh

peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya ruptur tendo Achilles

lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa

karena: 7

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan

risiko pecah,

3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton,

tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya,

4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,

5. Obesitas.

Patofisologi 7

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril kolagen.

Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabka

pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon

merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di

tempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum

serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan

antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar

molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara

makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan

interfibriller. 7

8

Manifestasi klinis 7

Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai

berikut:

1) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki

atau betis

2) Bengkak, kaku dan memar

3) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit

4) Tumit tidak bisa digerakan turun naik

Working Diagnosis

Ruptur Tendon Achiles

Tendon achilles atau tendon calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah

dan fungsinya untuk meletakkan otot gastronemius dan otot soleus kesalah satu tulang

penyusunan pegelangan kaki,calcaneus. Tendon achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu

Gastronemius,soleus,dan otot plantaris kaki,Pada manusia letaknya tepat dibagian pegelangan

kaki.Tendon achilles adalah tendon tendon yang tertebal dan terkuat pada tubuh manusia

yang panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah.Kemudian stukturnya

mengumpul dan melekat pada bagian tengah – belakang tulang calcaneus.7

Gambar 4. Tampak posterior pada ruptur tendon achiles

9

Diagnosis Banding

Seorang dokter terutama dokter spesialis bedah akan mengajukan pertanyaan tentang

bagaimana dan kapan cedra terjadi dan apakah pasiensebelumnya cedera tendo atau gejala

serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat

pada tendon yang menunjukkan air mata.

Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki

terluka dan pergelangan kaki. Jika tendon Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan

yang kurangdalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami

kesulitan naik pada jari kaki. Pada kasus tesebut didapatkan diagnosis banding yaitu sebagai

berikut;7

a) Ruptur (robek) Tendon Achilles yaitu putusnya tendon achilles secara paksa, karena

terlalu sering di beri tekanan yang berat. Umumnya periode kerusakan tendon

achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah.

b) Tendo calcaneal bursitis yaitu bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang

untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo

calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tulang tumit. Bursa ini

biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit

meluncur turun naik.

c) Tendosinovitis adalah suatu peradangan yang melibatkan tendon dan selubungnya

yang mengakibatkan pembengkakan dan nyeri. Pada umumnya, penyakit ini

disebabkan oleh infeksi, infeksi karena luka gigitan binatang (hemophilus

spesies,dsb), penyebaran melalui darah (mycobacterium tuberkulosa, niseria

gonorrhea).

Penatalaksanaan6

Non Medika Mentosa

Fase Akut

Rehabilitasi Program

Terapi Fisik

10

Terapi fisik tidak diindikasikan untuk fase akut, tetapi akan menjadi terapi penting pada fase

rehabilitasi. Pengobatan (nonoperatif vs operatif) ditentukan bedasarkan kondisi pasien,

dengan penekanan khusus pada manfaat dan risiko dari setiap prosedur.6

Pengobatan Lainnya 6

Bedah Intervensi6

Terdapat kontroversi mengenai apakah terlebih dahulu dilakukan tindakan konservatif atau

langsung dengan rekonstruksi pada tendon yang ruptur. Terdapat manfaat dan risiko yang

berbeda untuk setiap pendekatan.

Terapi nonoperatif memiliki resiko rerupture sekitar 3 kali lebih tinggi dibandingkan mereka

yang diobati dengan operasi, namun pasien memiliki risiko minimal untuk komplikasi

11

lainnya. Tercatat komplikasi akibat perbaikan bedah terbuka termasuk infeksi dalam (1%),

fistula (3%), nekrosis kulit atau tendon (2%), rerupture (2%), dan komplikasi kecil lainnya.

Terapi Konservatif 6

Laporan presentase kejadian rerupture pada pasien yang diterapi secara konservatif mencapai

40%. Dalam protokol baru dengan periode imobilisasi yang pendek, tingkat rerupture

tampaknya jauh lebih sedikit dan sebanding dengan tingkat rerupture untuk ruptur tendon

yang diperbaiki pembedahan

Bedah Percutaneous 6

Perbaikan tendon menggunakan jahitan perkutan. Melalui luka tusuk, jahitan yang melewati

ujung distal dan proksimal, sementara pergelangan kaki diatur menjadi equinus maksimal.

Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan surgon’s knot. Jahitan

dibersihkan dan dibalut kering dengan perban steril. Setelah itu, pasien dipasang gips selama

4 minggu.

Bedah Terbuka6

Rekonstruksi terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan medial longitudinal. Insisi

medial memiliki keuntungan yaitu visualisasi yang lebih baik dari tendon plantaris, serta

menghindari cedera pada saraf Sural. Insisi midline jarang digunakan karena tingkat

komplikasi yang tinggi terjadinya luka dan adhesi.6

Setelah pemasangan tourniquet dan palpasi tempat ruptur, insisi dibuat melalui kulit dan

lemak subkutan untuk menciptakan paratenon. Paratenon tersebut kemudian dibagi secara

longitudinal untuk mengekspos ujung ruptur yang diirigasi dan didebridement. Ujung

kemudian dijahit dengan jahitan heavy nonabsorbable menggunakan modifikasi Kessler,

Krackow, atau teknik Bunnell, dan tidak boleh terlalu rapat.6

12

Gambar 5. Setelah di lakukan bedah terbuka pada tendon6

Secara umum, perawatan dianjurkan untuk individu muda dan atlet yang sering menggunakan

tendo Achilles dengan aktivitas yang relatif tinggi. Perbaikan operasi dari ruptur tendon

Achilles telah dilaporkan memiliki resiko rerupture yang lebih rendah, meningkatkan

kekuatan otot pasca operasi, dan kembali melakukan kegiatan seperti sebelumnya

dibandingkan dengan pengobatan nonoperative. Komplikasi luka kadang-kadang memang

terjadi setelah perawatan operasi dan mungkin termasuk infeksi, drainase, pembentukan

sinus, dan pengelupasan kulit.6

Pengobatan nonoperative biasanya diindikasikan untuk pasien yang sudah berusia lanjut dan

atau tidak aktif, serta bagi mereka yang memiliki penyakit sistemik atau integritas kulit yang

buruk. 6

Medika Mentosa 8

Tidak ada terapi medis diindikasikan untuk kondisi ini. Obat hanya diresepkan untuk

mengurangi rasa nyeri seperti acetaminophen, berbagai obat anti-inflammatory drugs

(NSAIDs), tergantung pada pilihan dokter

13

Komplikasi 8

Salah satu komplikasi yang dapat timbul pada penyembuhan tendon adalah terbentuknya

adhesi peritendinous di sekitar tendon yang dilakukan penjahitan. komplikasi yang paling

sering dan mengkhawatirkan setelah operasi perbaikan tendon adalah masalah penyembuhan

luka. Kulit di sepanjang tendong kadang tidak sembuh dengan baik. Karena itu manajemen

penyembuhan luka amatlah penting setelah dilakukan operasi.  Potensi komplikasi lainnya

adalah infeksi, kaku pergelangan kaki, and tendon yang telah dioperasi patah lagi

Pencegahan 8

Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga. Biasakan latihan

yang memperberat betis. Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah. Jaga berat badan

ideal agar tidak obesitas. Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat.

Prognosis 8

Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali normal. Jika

operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya untuk ruptur

lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6 minggu.

Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelah cedera terjadi.

Kesimpulan

Rupture tendon Achilles adalah roben atau putusnya hubungan tendon (jaringan

penyambung) yang disebabkan oleh cidera dari perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau

mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal. Yang disebabkan oleh Penyakit

tertentu, cedera dalam olah raga, trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis, obesitas.

Dilakukan pengobatan terapi fisik, dan operasi.

Daftar Pustaka

1. http://www.radpod.org/2007/09/15/achilles-tendon-rupture-with-intact-plantaris/

2. Sobotta : 2001 Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: jilid 2 edisi 22.

3. Eroschenko. Buku ajar histology. Edisi 11. Jakarta: 2010.

4. Rasjad,C. Pengantar Ilmu bedah Ortopedi. Edisi 2.Makassar .2003.

14

5. James A. Nunley. Treatment and rehabilitation. J.E Text Book of University Medical

Center. 2009. h.93.

6. Khurmarga H. Comprehensive treatment of knee joint paint.2014.Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana.

7. Ronald McRae. Pocketbook of Orthopaedics and Fractures. Second Edition. Departemen

in Philadelphia, USA, 2006

8. http://www.infofisioterapi.com/perubahan-patologi-pada-ruptur-tendon-achilles.html

15