RIWAYATRiwayat pasien dapat memberikan informasi yang penting dalam diagnosis Thoracic Outlet Syndrome.Postur dan kegiatan ekstremitas atas tertentu dapat mencetuskan kompresi berkas neurovascular pada sindrom primer maupun sekunder.Faktor pencetus yang paling sering adalah kegiatan dengan posisi lengan lebih tinggi dari bahu.Gejala dicetuskan dan ditingkatkan oleh aktivitas, terutama aktivitas yang berulang.Menyisir rambut merupakan kegiatan pencetus yang umum.Tidur pada sisi yang sakit dapat menyebabkan peningkatan gejala pada saat bangun tidur.Pola pasien dengan gejala yang kadang berkurang dapat memberikan petunjuk ke arah diagnosa.PEMERIKSAANPemeriksaan fisik pada Thoracic Outlet Syndrome meliputi penemuan hasil dari kompresi kronik berkas neurovascular, seperti halnya maneuver untuk menyingkirkan indikator neurologi dan vaskuler dari kompresi intermiten yang berhubungan dengan postur.Tanda NeurologiPemeriksaan sensori menyeluruh diperlukan karena distribusi parestesia mungkin mengikuti pola peculiar pada tak satupun serabut saraf maupun saraf tepi.Distribusi yang paling sering adalah pola saraf ulnaris karena serabut saraf C8 dan T1 memiliki risiko paling besar terjadi kompresi. Bagaimanapun juga, bila kompresi terletak lebih distal, korda medialis akan terlibat dan polanya akan memanjang melibatkan saraf medianus. Tidak ada korda atau serabut saraf yang bebas dari kemungkinan terlibat.Bukti kehilangan fungsi motorik merupakan petunjuk lain yang menunjang diagnosis. Palsy dari saraf ulnaris yang menginervasi otot instrinsik merupakan temuan motorik yang paling sering, tetapi keterlibatan saraf medianus yang menginervasi otot merupakan indikator yang sangat kuat untuk Thoracic Outlet Syndrome atau neuropati ulnaris.Pada Thoracic Outlet Syndrome, terutama pada gejala neurologi murni, tes klinim yang paling konsisten adalah maneuver yang memiliki indikator neurologi. Dua tes tersebut adalah tes3-minutes abduction stress test dan supraclavicular Tinels sign.Pada pengalaman kami, tes ini positif pada 80% kasus sindrom ini.3-minutes abduction stress test dilakukan dengan mengarahkan pasien untuk abduksi lengan atas dan secara berulang fleksi dan ekstensi jarinya.Tes ini dikatakan positif jika terjadi peningkatan gejala sebelum waktu 3 menit habis.Supraclavicular Tinels sign dapat ditimbulkan dengan palpasi langsung atau perkusi dari pleksus brachialis di daerah supraklavikula.Tanda VaskulerPada kasus gejala vaskuler yang parah dari sindrom, bukti gangguan vaskuler dapat dideteksi anggota gerak pada posisi istirahat. Tanda ini meliputi Thrill dan bruit pada daerah supraklavikula dan perbedaan tekanan darah pada anggota gerak unilateral yang terlibat. Sebagai tambahan, terdapat perbedaan warna dan suhu, dan jika terdapat oklusi vena, anggota gerak yang terlibat dapat mengalami edema.Pada kasus sindrom dengan gejala vaskuler yang kurang berat, perlu untuk dilakukan maneuver tertentu untuk memunculkan gangguan vaskuler. Perlu diingat bahwa maneuver ini dapat menyebabkan gangguan pada banyak orang normal jika indikator vaskuler itu sendiri turut dipertimbangkan. Bagaimanapun juga, jika maneuver ini merupakan hasil dari produksi ulang gejala pasien, baik gejala vaskuler maupun neurologi, hasil yang positif dapat dipertimbangkan sebagai tanda yang benar untuk sindrom dengan ketentuan khusus. Maneuver ini dapat menhasilkan postur yang dapat mencetuskan kompresi berkas neurovaskuler. Adsons sign dilakukan dengan mengarahkan pasien untuk menahan bahu ke arah posterior, rotasikan kepala pasien ke arah yang sakit, mengangkat dagu, dan menahan nafas pada inspirasi maksimal.Indikator vaskuler adalah pengurangan pulsasi arteri radialis. Hiperabduksi atau Wrights test, dilakukan dengan postur yang sama dengan tes Adson. Sebagai tambahan, lengan atas diabduksikan sampai 900 pada posisi rotasi eksternal penuh dari bahu.Pengurangan pulsasi arteri radial dijadikan indikator lagi. Kompresi kostoklavikula adalah maneuver lain.Disini pasien diminta menurunkan bahunya, dan lengan atas ditarik ke belakang dengan traksi.Indikator positif mungkin merupakan vaskuler maupun neurologi.PEMERIKSAAN OBJEKTIFPada saat dokter bedah curiga thoracic outlet syndrome dari riwayat dan pemeriksaan fisik, beberapa pemeriksaan objektif perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menyingkirkan penyebab lain.Rontgen DadaRontgen dada pada proyeksi PA dan lateral sangat penting. Ini dapat memberikan informasi adanya kista servikal dan masa thoraks.Rontgen ServikalRontgen servikal merupakan bagian penting dari evaluasi thoracic outlet syndrome.Spondilosis servikal dapat memicu sindrom dan dapat disingkirkan; namun adanya perubahan degenerative tidak mengeksklusi kemungkinan adanya thoracic outlet syndrome.Cervical rib, penggabungan yang tidak sempurna dari fraktur klavikula, dan bukti rontgen kompresi masa dapat secara objektif dicatat dalam pemeriksaan ini.Pemeriksaan ElectroneuromyographicPemeriksaan EMG dan kecepatan konduksi saraf merupakan metode tradisional untuk mengevaluasi thoracic outlet synrome.Pengukuran klasik adalah untuk mengukur kecepatan konduksi motorik pada saraf ulnaris melalui Supraclavicular transaxilary segment of the ulnar nerve component of the medial cord of brachial plexus.Nilai normal dari kecepatan konduksi dari segmen ini telah dihitung pada 72 mps, dengan rerata normal dan dapat diterima antara 60-72 mps. Ketika kecepatan konduksi kurang dari 60mps, maka diduga thoracic outlet syndrome, dan reseksi bedah dari iga pertamaValiditas teknik penilaian ini masih diperdebatkan.Beberapa pasien yang menunjukan banyak tanda dan gejala thoracic outlet syndrome memiliki kecepatan konduksi supraclavicular transaxillary ulnar normal.Hasil yang berlawanan ini mungkin dijelaskan sebagian, dimana titik Erb mungkin terletak paa distal dari tempat iritasi atau kompresi.Pada situasi ini, daerah kecil pada segmen yang terluka berada pada proximal dari tempat stimulasi, dan dengan nilai kecepatan konduksi normal, diagnosis thoracic outlet symdrome mungkin belum dapat ditentukan.Pada percobaan untuk mengevaluasi lebih akurat kemungkinan dari cedera regio proksimal dari trunkus bawah dari plexus brachialis, sebuah teknik stimulasi dari C8 telah dideskripsikan oleh MacLean dan Taylor dan kemudian oleh Johnson.Ini melibatkan penggunaan stimulasi dengan jarum elektroda intramuskular yang diletakkan pada akar C8. Ketika teknik ini digunakan pada lanjutan dari metode tradisional stimulasi saraf suplaclavicular ulnarisdan perekaman distal dari ulnar abductor digiti quinti, mereka memberikan cara evaluasi secara objektif dari seluruh komponen perifer dan plexxus dari saraf ulnaris, termasuk bagian proksimal dari trunkus bagian bawah dimana ini mungkin mengalami iritasi atau kompresi karena ini melintang melalui bagian proksimal dari iga pertama.Prosedur untuk melakukan tes elektrofisiologi pada thoracic outlet syndrome telah dikembangkan di The Hand Rehabilitation Center di Philadelpia menggunakan parameter tradisional konduksi saraf ulnar dan teknik stimulasi akar C8.Stimulasi akar C8 kemudian dikembangkan lebih lanjut melibatkan tes pasien tidak hanya pada posisi istirahat tetapi juga pada posisi provokasi yang memberikan stres intermiten pada trunkus bagian bawah pleksus brachialis. Posisi ini meliputi long-axis traction posture dan shoulder-girdle depression yang akan meluruskan trunkus bagian bawah dan korda medialis diatas iga pertama. Sebagai tambahan, posisi hiperabduksi dan vertikal fleksi di atas kepala akan menekan trunkus bagian bawah dan korda medialis antara klavikula dan iga pertama dan/atau meluruskan saraf pleksus distal dibawah processus korakoid dan pectoralis minor atau di atas caput humeral yang digunakan.Selama penelitian kecepatan konduksi, dilakukan evaluasi parameter latensi, amplitudo dan kecepatan konduksi dan mencari perubahan abnormal dari parameter tersebut, yang mengindikasikan neuropati. Spinner menulis Ini adalah axon perifer dalam saraf yang terkompresi yang menderita cedera terbesar. Serabut central mungkin bertahan secara sempurna.Karena kompresi terus-menerus atau meningkat, serabut sentral menjadi terlibat.Pada regio central ini, serabut bermielin yang lebih berat (motorik, propioceptif, sentuhan ringan, dan akson sensorik getar) lebih rentan daripada serabut nyeri bermielin yang tipis dan serabut simpatis.Jika kompresi terjadi cukup lama dan pada tingkatan yang cukup, semua serabut baik sensorik maupun motorik dalam saraf akan lumpuh. Sunderland menulis lebih jauh, Pada beberapa pasien yang memeiliki gejala yang mengarah pada lesi pleksus didahului oleh sebuah pekerjaan yang tidak biasa meliputi membawa objek berat pada bahu atau gerakan yang berlebihan pada ekstremitas. Saat kelemahan terjadi, pergeseran konstan dari trunkus bagian bawah pada iga pertama atau sekitar scalenus anterior menyebabkan perubahan intraneural yang mengganggu konduksi pada beberapa saraf dan menghambat konduksi pada saraf lainnya.Karena amplitudo motorik yang ditimbulkan adalah fungsi dari sejumlah akson motorik yang berkonduksi, ini wajar untuk mempertimbangkan perubahan amplitudo sebagai indikator sensitif dari neuropati segmental. Oleh karena itu, kami di Philadelphia Hand Rehabilitation Center memiliki hipotesa bahwa perubahan pada amplitudo yang ditimbulkan merupakan indikator yang sensitif dari anomali konduksi dan dapat dievaluasi relatif terhadap jumlah serabut atau dapat disingkirkan ketika mengevaluasi perubahan amplitudo dari puncak ke puncak pada saat istirahat dan dibawah posisi tes yang memprovokasi stres.Protokol Tes. Protokol tes thoracal outlet dikembangkan di Hand Rehabilitation Center menggunakan elektromyografi dan pemeriksaan konduksi saraf memiliki beberapa tujuan: (1) untuk menyingkirkan adanya saraf perifer distal yang terjadi secara bersamaan, (2) evaluasi kecepatan konduksi segmen supraklavikula dari saraf ulnaris, dan (3) evaluasi parameter konduksi dari bagian proksimal trunkus bawah dari pleksus brachialis dan adanya efek dari posisi stress intermiten pada timbulnya amplitude motoric sebagai indikator neuropati segmental.Langkah-langkah posisi tes:A. Pemeriksaan konduksi saraf1. Bila memungkinkan saraf medianus dan ulnaris sebaiknya dievaluasi secara bilateral untuk tujuan perbandingan.2. Ketika evaluasi bilateral tidak memungkinkan, evaluasi unilateral sebaiknya dikerjakan pada ekstremitas yang memiliki gejala.a. Latensi sensori dan motoric distal saraf medianus dan kecepatan konduksi motoric pada lengan bawah and melewati carpal tunnel di;lakukan untuk menyingkirkan neuropati carpal tunnel.b. Latensi sensorik dan motoric saraf ulnaris distal dilakukan melewati pergelangan tangan dan melalui canal of Guyon. Saraf ulnaris kemudian diperiksa secara segmental di arah proksimal untuk menyingkirkan local entrapment neuropathies pada elbow cubital tunnel, region supracondylus, aksila, dan distal pleksus brachialis ke titik Erb.c. Teknik stimulasi cervical root dilakukan sesuai langkah berikut(1) Prosessus spinosus C6 ditentukan dengan teknik palpasi manual(2) Paired Monopolar needle electrodes berukuran 50 atau 75 mm dimasukkan 2cm lateral dan 1cm inferior dari ujung processus spinosus C7. Hal ini seharusnya menempatkan stimulating electrode berdekatan dengan C8 nerve root, proksimal dari persendian di atas iga pertama.(3) Pencatatan dilakukan dengan bagian permukaan elektroda di atas motor point dari abductor digiti quinti di tangan(4) Pasien di tes ketika duduk, dan tes ini dilakukan dalam 5 posisi(a) Lengan ditahan di sisi pasien pada posisi ekstensi dan internal rotasi, dan soket bahu menurun.(b) Pada posisi yang sama, diberikan beban 5 atau 10 pon di tangan pasien untuk memperoleh long-axis hanging traction menyebabkan trunkus bagian bawah meregang melalui iga pertama.(c) Beban diambil, dan pasien mengankat tangan dalam posisi hiperabduksi dengan sendi bahu 90 derajat pada potongan frontal, 10 derajat atau lebih abduksi pada potongan sagittal, dan 90 derajat fleksi siku, dengan lengan bawah pada posisi supinasi penuh. Pada posisi ini terdapat rotasi servikal netral dan side bend.(d) Pada posisi yang sama, cervical spine diposisikan kea rah kontra lateral pada jarak terjauh dari rotasi dan side bend.(e) Cervical rotation dikembalikan pada posisi rotasi netral dan side bend.

B. Elektromyografi. Otot di distal saraf medianus dan ulnaris digunakan untuk memastikan adanya kegiatandenervation, meningkatkan polyphasia, atau kehilangan kemampuan motor unit volunteer. Pengamatan abnormal pada adanya parameter konduksi pleksus dan perifer menandakan keadaan patologi dari proximal root level. Oleh karena itu, otot-otot paraspinal sebaiknya di tes. Aktivitas electromyogram paraspinal yang normal maupun tidak normal akan membantu membedakan lokasi serabut atau pleksus yang terlibat.

C. Kesimpulan1. Bila mungkin, saraf median dan ulnaris bilateral diperiksa untuk menyingkirkan peripheral entrapment syndrome.2. Keterlibatan saraf ulnaris akan menunjukkan parameter konduksi yang normal pada semua segmen antara aksila dan pergelangan tangan.3. Segmen supraklavikula dari saraf ulnaris akan menunjukkan penurunan kecepatan konduksi kurang dari 60 mps atau 10 mps lebih lambat dari segmen humeral. Ini menunjukkan lesi pada pleksus brachialis distal.4. Teknik stimulasi pada C8 akan menunjukkan penurunan amplitude motor yang terjadi yang diukur dari puncak ke puncak, dan dapat dilihat pada satu atau seluruh posisi yang telah dijelaskan. Penurunan amplitude sebesar 25% dari supraklavikula dipertimbangkan sebagai sesuatu yang signifikan selama stimulating electrode diletakkan di tempat yang benar. Abnormalitas yang ditemukan menunjukkan lesi proximal lower trunk.5. Electromyogram mungkin menunjukkan aktivitas denervasi, peningkatan polyphasia, atau kehilangan kemampuan motor unit. Temuan ini juga menunjukkan lesi C8 bagian proksimal dari trunkus bawah dari pleksus brachialis, dan oleh karena itu cervical paraspinal selanjutnya perlu untuk dievaluasi untuk membantu membedakan antara lesi root level atau plexus level.