7/25/2019 Revisi Visum 20-5-15 Vm

1/4

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI

Jl. Dr. Sutomo No. 16 Semr!". Tel#. $%&'( )'1*++*

PRO JUSTITIA

,ISUM ET REPERTUM

No -

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Wilayah Kota Besar Semarang melalui suratnya

tanggal 20 Mei 2015, No.Pol !1"#!$!$er!es%rim yang ditandatangani oleh Sa&al , NP

'0010510 , pang%at (nspe%tur Polisi Satu dan diterima tanggal 20 Mei 2015 )am 2".00 W(B,

ma%a dengan ini saya, dr. *atot Suharto, S+, Sp,M%esN(P- 1#5202201#'0"1001 se/agai

do%ter yang /e%er)a pada umah Sa%it mum Pusat o%ter Kariadi Semarang menerang%an

/ah&a pada tanggal 20 Mei 2015 )am 2"."0 W(B di (nstalasi Kedo%teran orensi% danKamar ena3ah umah Sa%it mum Pusat o%ter Kariadi Semarang telah mela%u%an

pemeri%saan )ena3ah, yang /erdasar%an surat permintaan terse/ut di atas /ernamaSugianto

,umur enam puluh tiga tahun, )enis %elamin la%i4la%i , pe%er)aan se/elum meninggal

Wiras&asta , alamat )alan satria selatan (((!* 6A, Semarang tara, %ota Semarang.

ena3ah terse/ut ditemu%an di %amar )ena3ah umah Sa%it o%ter Kariadi,dan diduga

meninggal dunia diduga %arena sa%it, 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

HASIL PEMERIKSAAN -444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Berdasar%an pemeri%saan luar atas tu/uh )ena3ah terse/ut diatas didapat%an temuan temuanse/agai /eri%ut-444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

1. TEMUAN ANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -44444444444444444444

1. I/e!t0t Umum Je!23 -444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

a. enis %elamin - 7a%i4la%i 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

/. mur -%urang le/ih empat puluh tahun 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444

8. Berat /adan - lima puluh delapan %ilogram4444444444444444444444444444444444444444444444444444

d. Pan)ang /adan - Seratus lima puluh delapan sentimeter44444444444444444444444444444444444444

e. Warna %ulit - Sa&o matang44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

9. Warna pelangi mata - hitam 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

g. :iri ram/ut - Warna hitam, lurus, /eru/an44444444444444444444444444444444444444444444444444444

h. Keadaan gi3i - Kesan gi3i le/ih ;inde%s massa tu/uh dua puluh tiga %oma dua puluhsem/ilan %ilogram per meter persegi< 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

&. I/e!t0t K3uu Je!23 -444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

a. =ato - =ida% ada444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

/. aringan parut -=ida% ada 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

8. =ahi lalat - =erdapat se/uah tahi lalat pada telapa% %a%i %anan sisi dalam dengan titi%

pusat lima sentimeter di /a&ah pergelangan %a%i, /er/entu% /ulat dengan diameter

nol %oma lima sentimeter, /atas tegas, tepi rata /er&arna le/ih gelap dari %ulit se%itar.

4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

d. =anda lahir - =ida% ada4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

e. :a8at 9isi% - =ida% ada4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444449. Pa%aian - 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

7/25/2019 Revisi Visum 20-5-15 Vm

2/4

Se/uah )a%et &arna hitam /ahan )eans mere% >?0#@ u%uran 7. =erdapat se/uah

%antong di/agian %iri depan.444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Se/uah %eme)a /er&arna /iru putih , /ahan %atun mere% >S+AKS@ u%uran M

terdapat dua /uah %antong di /agian dada depan, moti9 %ota%4%ota%4444444444444444444444

Se/uah 8elana pan)ang &arna a/u4a/u,/ahan %atun, mere% >AN@,tanpa u%uran

terdapat dua /uah %antong di /agian %anan %iri dan satu /uah %antong di /agian/ela%ang.44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Se/uah 8elana pende% &arna hi)au,/ahan parasut,tanpa mere%,tanpa u%uran, terdapat

dua /uah %antong di sisi %anan dan %iri ,pada sisi samping terdapat garis a/u4a/u dan

ungu pada /agian depan %iri terdapat /ola dengan ling%aran putih disertai

tulisan>N?=S@ 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Se/uah 8elana dalam &arna %uning /ahan %atun dengan mere% >*=4MAN@ u%uran

7,pada /agian depan terdapat /er8a% 8airan /e&arna putih yang menyerupai mani

yang masih /asah.

g. Penutup )ena3ah - se/uah %ain /e&arna putih /ahan %atun u%uran dua %ali satu meter

pada /agian depan terdapat logo dan tulisan umah Sa%it mum Pusat o%ter

Kariadi .444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444h. Benda disamping )ena3ah - =ida% ada4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

i. Perhiasan- =ida% ada ------------------------------------------------------------------------------

). 7ain4lain - 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Se/uah i%at pinggang &arna hitam /ahan %ulit sintetis mere% >::(7?@ dengan

%epala i%at pinggang /er&arna pera% ,/ahan logam gam/ar,/uaya.444444444444444444444444

Sepasang sandal )epit /er&arna putih /iru /ahan %aret mere% >SWA77W@.444444444

B. TEMUAN ANG BERKAITAN DENGAN 4AKTU TERJADINA KEMATIAN -

1.7e/am mayat - =eng%u%, punggung, pinggang, /o%ong dan tung%ai atas, tung%ai /a&ah

&arna merah %eunguan, hilang dengan pene%anan44444444444444444444444444444444444444444444

2. Ka%u mayat - %elopa% mata,rahang /a&ah, mudah dila&an 444444444444444444444444444444444

". Pem/usu%an - =ida% ada444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

5. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR -4444444444444444444444444444

1. Permu! Kul0t Tu7u3 -4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

a. Kepala -444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

4 aerah /eram/ut - =ida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444444444444

4 Bentu% %epala - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

/. Wa)ah -4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

ahi - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Mata - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Alis mata - Warna hitam, tida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444Bulu mata - Warna hitam, tida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444

Kelopa% mata - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Selaput %elopa% mata - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444

Selaput /ening mata - =erdapat ling%ar penuaan 4444444444444444444444444444444444444444

Selaput /i)i mata - =erdapat pele/aran pem/uluh darah 44444444444444444444444444444444

Pelangi mata - Warna hitam44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Mani% mata -Bentu% /undar,%anan sama dengan %iri ,dengan u%uran diameter nol

%oma lima milimeter.444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Pipi -44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Kiri - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Kanan - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

7/25/2019 Revisi Visum 20-5-15 Vm

3/4

+idung -4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Bentu% hidung - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Permu%aan %ulit hidung - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444

7u/ang hidung - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Mulut -444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Bi/ir atas - =ida% ada %elainan 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444Bi/ir /a&ah - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Selaput lendir mulut - =ampa% pu8at444444444444444444444444444444444444444444444444444444

7angit4langit mulut- =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444

7idah - =ida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

ongga mulut - =ida% ada %elainan 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444

*igi4geligi -44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

ahang atas - 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

4 Kanan- gigi yang ada hanya gigi seri pertama, gigi seri %edua. *igi geraham

pertama /agian depan /erupa a%ar gigi. 44444444444444444444444444444444444444444444444444

4 Kiri - gigi yang ada hanya gigi taring. *igi seri %edua /erupa a%ar gigi. 4444444444ahang /a&ah -4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

4Kanan - gigi yang ada hanya gigi seri %edua, gigi taring. 44444444444444444444444444444

4Kiri- gigi yang ada hanya gigi seri pertama, gigi seri %edua, gigi taring dan gigi

geraham pertama /agian depan. *igi geraham %edua /agian depan /erupa a%ar

gigi. 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

=elinga -4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Bentu% telinga - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Permu%aan daun telinga - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444

7u/ang telinga - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444

i. 7eher - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

). Bahu -44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Bahu %anan - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Bahu %iri - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

%. ada - =ida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

l. Punggung - =ida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

m. Pinggang - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

n. Perut - =ida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o. Bo%ong -44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Bo%ong %anan- =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Bo%ong %iri- =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

p. u/ur -44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444447ing%aran du/ur - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444

7iang du/ur - =ida% ada %elainan 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

C. Anggota gera% -444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Anggota gera% atas-4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Kanan- )ung )ari dan )aringan di/a&ah %u%u tampa% pu8at.444444444444444444444444

Kiri- )ung )ari dan )aringan di/a&ah %u%u tampa% pu8at.444444444444444444444444444

Anggota gera% /a&ah-4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Kanan- =erdapat se/uah )aringan parut pada lutut %anan empat sentimeter di

/a&ah lutut %anan dengan u%uran pan)ang satu sentimeter dan le/ar nol %oma

empat sentimeter, /atas tegas, tepi tida% rata. Permu%aan le/ih menon)ol dari

)aringan se%itar ,&arna le/ih terang dari %ulit se%itar .44444444444444444444444444444444Kiri - =ida% ada %elainan. 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

7/25/2019 Revisi Visum 20-5-15 Vm

4/4

r. Alat %elamin - 7a%i4la%i44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Batang pelir- Sudah disunat. =ida% ada %elainan. 44444444444444444444444444444444444444

Buah pelir - =era/a dua /uah /i)i pelir dalam %antong /uah pelir.444444444444444444

&. Tul!"8 tul!"-444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

=ulang teng%ora% - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444=ulang &a)ah - =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

=ulang /ela%ang- =ida% ada %elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

=ulang4tulang dada - =ida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

=ulang4tulang punggung - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444

=ulang4tulang panggul - =ida% ada %elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444

=ulang anggota gera% - =ida% ada %elainan444444444444444444444444444444444444444444444444444444

KESIMPULAN-4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

ari temuan yang didapat%an dari pemeri%saan atas )ena3ah terse/ut ma%a saya simpul%an

/ah&a telah diperi%sa )ena3ah seorang la%i4la%i, umur %urang le/ih enam puluh tiga tahun,

&arna %ulit sa&o matang, %esan gi3i le/ih. Pada pemeri%saan luar tida% didapat%an%e%erasan tumpul dan %e%erasan ta)am. Se/a/ %ematian tida% dapat ditentu%an dari

pemeri%saan luar 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

PENUTUP-4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

emi%ianlah %eterangan tertulis ini saya /uat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah se&a%tu menerima )a/atan se/agai do%ter4444444444444444444444444444444444444444444444444444

Semarang, 20 Mei 2015

o%ter Dang Memeri%sa,

dr. *atot Suharto, S+, Sp,M%es

N(P- 1#5202201#'0"1001