Lampiran 1 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015 Daftar Tujuan Surat:

1. Direktorat Pengembangan Metodologi Sensus dan Survei

2. Direktorat Diseminasi Statistik

3. Direktorat Sistem Informasi Statistik

4. Direktorat Statistik Kependudukan dan Ketenagakerjaan

5. Direktorat Statistik Kesejahteraan Rakyat

6. Direktorat Statistik Ketahanan Sosial

7. Direktorat Statistik Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan

8. Direktorat Statistik Peternakan, Perikanan dan Kehutanan

9. Direktorat Statistik Industri

10. Direktorat Statistik Distribusi

11. Direktorat Statistik Harga

12. Direktorat Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata

13. Direktorat Neraca Produksi

14. Direktorat Neraca Pengeluaran

15. Direktorat Analisis dan Pengembangan Statistik

16. BPS Provinsi Aceh

17. BPS Provinsi Sumatera Selatan

18. BPS Provinsi Bangka Belitung

19. BPS Provinsi Kepulauan Riau

20. BPS Provinsi Bali

21. BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat

22. BPS Provinsi Sulawesi Utara

23. BPS Provinsi Sulawesi Selatan

24. BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

25. BPS Provinsi Gorontalo

26. BPS Provinsi Sulawesi Barat

27. BPS Provinsi Papua Barat

Lampiran 2 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-92 TAHUN 2015

No NAMA NIP UNIT KERJA

1 Maulini Septya, S.ST. 19910920 201410 2 002 BPS Provinsi Aceh

2 Siti Mawar Rini Wintang Murtiari, S.ST. 19910122 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

3 Hilda Aprina, S.ST. 19910414 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

4 Alex Firmansyah, S.ST. 19880708 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh

5 Annisa Nur Purnama, S.ST. 19920713 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

6 Shinta Dwi Ardanari, S.ST. 19900926 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

7 Agus Sutopo, S.ST. 19910811 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

8 Novita Noor Pragesari, S.ST. 19911102 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

9 Mega Silviliyana, S.ST. 19920505 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

10 Bagus Nugroho Rizki, S.ST. 19920814 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

11 Trinita Aprilina, S.ST. 19910422 201410 2 002 BPS Provinsi Sumatera Selatan

12 Rully Nasrullah, S.ST. 19910701 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

13 Shelfia Candradewi Sucining Rahayu, S.ST. 19910531 201410 2 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung

14 Apriela Trirahma, S.ST. 19920426 201410 2 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung

15 Budi Utama, S.ST. 19910520 201410 1 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung

16 Sohidin, S.ST. 19910607 201410 1 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung

17 Deny Kurniawan, S.ST. 19891207 201410 1 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung

18 Andi Nurul Ika Wardani, S.ST. 19911031 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan

19 Anindita Ardha Pradibtia, S.ST. 19891110 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan

20 Maydita Ayu Nursaskiawati, S.ST. 19910516 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan

21 Fitri Andri Astuti, S.ST. 19910820 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan

22 Serra Pungkas Risantika, S.ST. 19911013 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan

23 Daswita Tri Ariani, S.ST. 19920818 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan

24 Ulfah Farihah, S.ST. 19910929 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan

25 Jaka Pratama, S.ST. 19891120 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

26 Suci Safitriani, S.ST. 19901216 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

27 Muhammad Haris La Ode, S.ST. 19910215 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

28 Amrin Barata, S.ST. 19900603 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

29 Fajar Choirul Anwar, S.ST. 19910104 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

30 Dian Margahayu, S.ST. 19930122 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

Check-in : Kamis, 7 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB

Lampiran 3 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-93 TAHUN 2015

No NAMA NIP UNIT KERJA

1 Dwithia Handriani, S.ST. 19900717 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

2 Siti Susanti, S.ST. 19910801 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

3 Hesti Susilowati, S.ST. 19910224 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

4 Silvia Emilia Listari, S.ST. 19900317 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

5 Reza Septian Pradana, S.ST. 19890905 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh

6 Armula Pratama, S.ST. 19910610 201410 1 002 BPS Provinsi Sumatera Selatan

7 Pray Putra Hasianro Nadeak, S.ST. 19920404 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

8 Dewi Pertiwi Sitorus, S.ST. 19910426 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan

9 Krisdiana Galih, S.ST. 19901230 201410 1 001 BPS Provinsi Kepulauan Riau

10 Muhammad Dikky Miliardi, S.ST. 19910903 201410 1 001 BPS Provinsi Kepulauan Riau

11 I Gusti Gede Gusna Yoga Sanjaya, S.ST. 19920114 201410 1 001 BPS Provinsi Bali

12 Ni Putu Ria Pratiwi, S.ST. 19910220 201410 2 001 BPS Provinsi Bali

13 Muhammad Ahzan Sofyan, S.ST. 19891016 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat

14 Badal Imamuddin, S.ST. 19920508 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat

15 Muh. Ahyar Rasyidi, S.ST. 19900816 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat

16 Florentz Magdalena, S.ST. 19910821 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara

17 Florencia Satwika Genah, S.ST. 19940306 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara

18 Windha Wijaya, S.ST. 19900801 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara

19 Bayu Setyobudi Hardana, S.ST. 19911015 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara

20 Adriyani Syakilah, S.ST. 19910331 201410 2 001 BPS Provinsi Gorontalo

21 Ade Iman Helingo, S.ST. 19910604 201410 1 001 BPS Provinsi Gorontalo

22 Dea Venditama, S.ST. 19910602 201410 1 001 BPS Provinsi Gorontalo

23 Fathul Muin Rum, S.ST. 19900823 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat

24 Didiq Rosadi Ali, S.ST. 19900220 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat

25 Tegar Prasojo, S.ST. 19910530 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat

26 Deka Nur Amala, S.ST. 19891226 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat

27 Astrid Masitha Shabrina, S.ST. 19910504 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat

28 Citra Rizky Handayani, S.ST. 19920115 201410 2 001 BPS Provinsi Papua Barat

29 Listra Tandi Roma, S.ST. 19911122 201410 1 001 BPS Provinsi Papua Barat

30 Diah Wahyuni, S.ST. 19920206 201410 2 001 BPS Provinsi Papua Barat

31 Siti Fahriah, S.ST. 19900829 201410 2 001 BPS Kab. Pulau Morotai, Maluku Utara

Check-in : Kamis, 7 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB

Lampiran 4 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-94 TAHUN 2015

No NAMA NIP UNIT KERJA

1 Annisarahmi Nur Aini Aldania, S.ST. 199010162014102001 Dit. Pengembangan Metodologi Sensus

dan Survei

2 Rizkiyani Harminingtyas, S.ST. 199011082014102001 Dit. Diseminasi Statistik

3 Dhoni Eko Wahyu Nugroho, S.ST. 199107282014101001 Dit. Diseminasi Statistik

4 Anisa Aizatin, S.ST. 199002012014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik

5 Ratih Tri Hutami, S.ST. 199007232014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik

6 Hardian Indrajati, S.ST. 199110082014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik

7 Muhammad Syahrul, S.ST. 199201252014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik

8 Ayuningtyas Hari Fristiana, S.ST. 199202232014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik

9 Meidiana Rahmawati, S.ST. 199205172014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik

10 Irien Kamaratih Arsiani, S.ST. 199211182014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik

11 Novi Rosiana, S.ST. 199102162014102001 Dit. Statistik Kependudukan dan

Ketenagakerjaan

12 Tika Agustin, S.ST. 199108032014102001 Dit. Statistik Kependudukan dan

Ketenagakerjaan

13 Erma Novriawati, S.ST. 199011072014102001 Dit. Statistik Kesejahteraan Rakyat

14 Rini Sulistyowati, S.ST. 199108202014102001 Dit. Statistik Kesejahteraan Rakyat

15 Diane Putri Prahastiwi, S.ST. 199003032014102001 Dit. Statistik Ketahanan Sosial

16 Viane Dorthea Tiwa, S.ST. 199201212014102001 Dit. Statistik Ketahanan Sosial

17 Ratna Rizki Amalia, S.ST. 199104302014102001 Dit. Statistik Tanaman Pangan,

Hortikultura dan Perkebunan

18 Sadwika Tiara Maulidiyah, S.ST. 199109202014102001 Dit. Statistik Tanaman Pangan,

Hortikultura dan Perkebunan

19 Fajri Iramaya Purwanti, S.ST. 199103242014102001 Dit. Statistik Peternakan, Perikanan dan

Kehutanan

20 Ika Wahyu Pradipta, S.ST. 199101282014102001 Dit. Statistik Industri

21 Fitri Handayani, S.ST. 199112032014102001 Dit. Statistik Distribusi

22 Oktya Putri Gitaningtyas, S.ST. 199210302014102001 Dit. Statistik Harga

23 Mohammad Maulana Ibrahim, S.ST. 199110302014101001 Dit. Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata

24 Karmila Maharani, S.ST. 199106152014102001 Dit. Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata

25 Dela Maria Ardianti, S.ST. 199210292014102002 Dit. Neraca Produksi

26 Desak Gede Prita Widia Wiriyanti, S.ST. 199109152014102001 Dit. Neraca Produksi

27 Abd. Hadi Asfarangga, S.ST. 199108142014101001 Dit. Neraca Pengeluaran

28 I Gede Putu Dharma Yusa, S.ST. 199106102014101001 Dit. Neraca Pengeluaran

29 Fera Kurniawati, S.ST. 199110242014102001 Dit. Analisis dan Pengembangan Statistik

30 Nur Putri Cahyo Utami, S.ST. 199112192014102001 Dit. Analisis dan Pengembangan Statistik

31 Sulistiadi, S.ST. 199103052014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik

32 Genzy Habibie, S.ST. 199111132014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik

33 Muhammad Fahmi Al Azhar, S.ST. 199203072014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik

34 Thio Lutfi Habibi, S.ST. 199206202014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik

Check-in : Kamis, 7 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB

Lampiran 5 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

BIODATA CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III

ANGKATAN KE-92/93/94*) BPS TAHUN 2015 1. Nama Lengkap : ....................................................................................

2. NIP : ....................................................................................

3. Jenis Kelamin : ....................................................................................

4. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................

5. Pangkat/Golongan : ....................................................................................

6. Unit Kerja : ....................................................................................

7. Pendidikan Tertinggi : ....................................................................................

8. Agama : ....................................................................................

9. Status Perkawinan : ....................................................................................

10. Alamat Lengkap

a. Alamat Kantor/Telp : ....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

b. Alamat Rumah//HP : ....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

11. Email : .....................................................................................

12. N P W P : .....................................................................................

13. No Rekening Pribadi (BRI) : .....................................................................................

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

..........., ... ................2015

Peserta

(......................................)

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

*) Form Biodata Calon Peserta mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 28 April 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail pusdiklat.dpk@bps.go.id

Lampiran 6 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III

ANGKATAN KE-92/93/94*) BPS TAHUN 2015

Apakah Saudara/i pernah dirawat : Ya / Tidak

Jika Ya, alasan dirawat : ..........................................................

..........................................................

Kapan Saudara/i dirawat : ..........................................................

Penyakit yang pernah Saudara/i derita : ..........................................................

..........................................................

..........................................................

Penyakit yang masih Saudara/i derita : ..........................................................

Apakah Saudara/i merokok : Ya / Tidak

Hal-hal yang harus Saudara/i hindari :

a. Makanan : Ada / Tidak

Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari : ..........................................................

..........................................................

b. Latihan fisik : Ada / Tidak

Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari

: ..........................................................

..........................................................

c. Lain-lain ..........................................................

Alasan ..........................................................

..........................................................

..............., ...................... 2015 ( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu

*) Form Riwayat Kesehatan mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 28 April 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail pusdiklat.dpk@bps.go.id

Lampiran 7 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN*)

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat

Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Pusdiklat BPS

Angkatan……..Tahun ……,. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………... (dengan gelar)

NIP : …………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata informasi yang

saya sampaikan tidak benar atau saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya

buat ini, maka saya bersedia menanggung resikonya atau dituntut secara hukum di

Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ...................2015

Yang Menyatakan Meterai Rp.6.000,-

(……………………………) *) Berdasarkan Perka LAN No. 38 Tahun 2014

Lampiran 8 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

Tugas Mentor

1. Menangani 1 orang atau lebih (maksimal 4 orang) peserta diklat (baik bawahan langsung

atau bukan) selama kegiatan Diklat dan kemungkinan kegiatan lanjutannya. Dalam hal ini

atas persetujuan Eselon II atasannya dan mendapat SK Penugasan dari Kapusdiklat.

2. Memberi orientasi bawahan mengenai tugas-tugas yang harus dilakukan baik pada unit

kerja penempatannya (job desk) maupun bukan (tambahan dari unit kerja lain atau

sebagai pekerja magang).

3. Memotivasi peserta diklat/bawahan untuk dapat melaksanakan antara 6-8 kegiatan

selama masa Aktualisasi (13 hari) dan memastikan bahwa kegiatan-kegiatan tersebut

telah memenuhi nilai-nilai dasar PNS yang professional, yaitu: Akuntabilitas,

Nasionalisme, Etika Publik, Komitmen Mutu, dan Anti Korupsi (ANEKA). Jika perlu dan

memungkinkan dapat memberi contoh tentang melakukan kegiatan dimaksud.

4. Memfasilitasi pelaksanaan kegiatan yang dilakukan selama masa Aktualisasi dan

penyusunan laporannya. Hasil aktualisasi akan dipresentasikan dalam bentuk power

point.

5. Menghadiri seminar rancangan Aktualisasi Nilai Dasar Profesi PNS untuk dapat

mendukung dan memberi informasi tambahan terkait dengan rencana kegiatan yang

merupakan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar dari peserta Diklat yang dibimbingnya. Dalam hal

ini, Mentor dan Coach turut berperan dalam keberhasilan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar oleh

peserta Diklat. Seminar rancangan aktualisasi dilaksanakan pada hari Rabu atau Kamis,

tanggal 28 – 29 Mei 2015 (sesuai jadwal kelompok).

6. Berkoordinasi dengan Coach (Widyaiswara Pembimbing) selama masa pembelajaran di

kelas sampai Aktualisasi Nilai Dasar dan seminarnya.

7. Turut memberikan penilaian terhadap peserta Diklat juga memantau presensinya selama

proses Aktualisasi.

8. Menghadiri seminar evaluasi setelah peserta melakukan kegiatan aktualisasi di unit kerja

magang pada hari Senin, 22 Juni 2015 atau hari Jumat, 26 Juni 2015 (sesuai jadwal

kelompok).

Lampiran 9 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015