RESUMESISTEM ASURANSI PELAYANAN KESEHATAN

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Usaha Kesehatan

Disusun oleh:1. Aprilia Rizky ArifianiP071201120472. Danang Kembar WP071021120513. Ditta Utamiati P071201120524. Endang SunarniP071201120575. Inas SyafiahP071201120616. Mia Tri ArdhaniP071201120667. Putri Aprilia Rianti P071201120708. Riski OktafianP071201120759. Tri Erawati LafranaP07120112078

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTAJURUSAN KEPERAWATAN2015BAB IPENDAHULUAN

A. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)1. Pengertian BPJS Menurut Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan pasal 1 menyatakan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Jaminan sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. BPJS terdiri dari BPJS kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan. Dalam hal ini BPJS Kesehatan merupakan badan hukum yang di bentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS ini merupakan transformasi dari empat badan usaha milik negara (BUMN) sebelumnya, yaitu PT. Askes, Jamsostek, Taspen dan Asabri. BPJS itu sendiri terbagi menjadi 2, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. 2. Tujuan BPJSBPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta danatau anggota keluarganya.3. Peserta BPJSMenurut Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan pasal 4 menyatakan bahwa kepesertaan BPJS dibagi menjadi 2, yaitua. Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan KesehatanPeserta BPJS PBI ini terdiri atas :1) Orang yang tergolong fakir miskin; dan2) Orang tidak mampu.b. Bukan Penerima Bantuan Iuran (bukan PBI) Jaminan KesehatanPeserta BPJS bukan PBI ini terdiri atas1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota keluarganya2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota keluarganya3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya. 4. Prinsip BPJSBerdasarkan Undang-Undang RI No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial pasal 4, menyatakan bahwa BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip :a. KegotongroyonganDalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaannya bersifat wajib untuk seluruh penduduk.b. NirlabaDana yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah dana amanah yang dikumpulkan dari masyarakat secara nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Tujuan utamanya adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta.c. Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitasPrinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. d. PortabilitasPrinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.e. Kepesertaan bersifat wajibKepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah, serta kelayakan penyelenggaraan program. f. Dana amanatDana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.g. Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan Peserta.5. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan BPJSMenurut Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan BPJS diatur sebegai berikut :a. Setiap peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.b. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud meliputi semua fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh Menteri yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan termasuk fasilitas kesehatan penunjang yang terdiri atas:1) Laboratorium;2) Instalasi farmasi rumah sakit;3) Apotek;4) Unit transfusi darah/Palang Merah Indonesia;5) Optik;6) Pemberi pelayanan Consumable Ambulatory Peritonial Dialisis (CAPD); dan7) Praktek Bidan/Perawat atau yang setara.c. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan terdiri atas: 1) Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau yang setara, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/POLRI, dan rumah sakit kelas D pratama atau yang setara);2) Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, dan rumah sakit khusus);3) Pelayanan gawat darurat; 4) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medik habis pakai;5) Pelayanan ambulance; 6) Pelayanan skrining kesehatan; dan 7) pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.

BAB IIPEMBAHASAN

A. Keuntungan Praktik Mandiri Menggunakan BPJS1. Meringankan beban biaya pasien pengguna BPJSPasal 23 ayat (1) UU SJSN menentukan bahwa manfaat jaminan kesehatan diberikan pada fasilitas kesehatan milik pemerintah atau swasta yang menjalin kerjasama dengan BPJS. Hanya dalam keadaan darurat, pelayanan kesehatan dimaksud dapat diberikan pada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS.2. Adanya penjamin kepastian hukumJalinan kerjasama BPJS dengan fasilitas kesehatan dilakukan berbasis kontrak. Fungsi kontrak antara lain :a. Sebagai alat buktiKontrak dikategorikan sebagai alat bukti surat ialah segala sesuatu yang memuat tanda-tanda bacaan yang bisa dimengerti dan mengandung suatu pikiran tertentu.b. Untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan dan/atau dalam hal ini kontrak antara BPJS dengan fasilitas kesehatan untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam pasal 23 ayat (1) UU SJSN.c. Untuk menjamin kepastian hukumKontrak menjamin kepastian hukum tentang isi perjanjian yang mengikat para pihak karena paling tidak memuat para pihak, kapan dan dimana dibuat, kapan mulai berlaku dan kapan berakhir, hak dan kewajiban para pihak dan cara penyelesaian sengketa yang dipilih para pihak.B. Kekurangan Praktik Mandiri Menggunakan BPJS1. Syarat yang rumitFasilitas kesehatan tingkat pertama yang ingin bekerjasama dengan BPJS kesehatan harus dapat melayani :a. Pelayanan kesehatan promotifb. Pelayanan kesehatan preventifc. Pelayanan kesehatan kuratifd. Pelayanan kesehatan rehabilitatife. Pelayanan kebidananf. Pelayanan kesehatan darurat medisg. Pelayanan penunjang (laboratorium sederhana dan farmasi). Jika fasilitas kesehatan tidak memiliki layanan penunjang, maka wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang tersebut.2. Prosedur kerjasama yang rumitkredentialing : penilaian kelayakan.3. Pemberian pelayanan kesehatan pada klien kurang maksimal karena keterbatasan danaBPJS kesehatan membayar pelayanan kesehatan yang dikontrak dengan tarif Kapitasi dan non Kapitasi.Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka oleh BPJS kesehatan kepada fasilitas keseatan tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa menghitung jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan (Permenkes no 69 tahun 2013)Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jenis dan jumlah layanan yang diberikan (Permenkes no 69 tahun 2013). Tarif non kapitasi hanya diberikan untuk beberapa pelayanan yang ditentukan

Tarif kapitasiFasilitas KesehatanTarif (Rp)

Puskesmas3.000 6.000

Praktik Dokter Umum8.000 10.000

Klinik Umum8.000 10.000

Rumah Sakit Kelas D Pratama8.000 10.000

Praktik Dokter Gigi2.000

Tarif non KapitasiJenis LayananTarif (Rp)

Paket rawat inap per hari100.000

Pemeriksaan ANC *25.000

Persalinan per-vaginam normal600.000

Penanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan per-vaginam dengan tindakan emergenci dasar750.000

Pemeriksaan PNC/neonatus*25.000

Pelayanan tindakan pasca persalinan (misal placenta manual)175.000

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal125.000

Pelayanan KB pemasangan * : - IUD / Implant - suntik100.00015.000

Penanganan komplikasi KB pasca persalinan125.000

*berlaku untuk pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal diluar fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS kesehatan

Daftar Pustaka

Pemerintah RI. 2011. Undang-Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Jakarta : Pemerintah RI. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta : Pemerintah RI. 2014. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No. 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. Jakarta : Pemerintah RI