RESUME PASIEN

Nama pasien : An. Fitria Nur

Umur / TL : 1 tahun 11 bulan / 4 September 2011

Alamat : Kenanti RT 003 / RW 001 Dukuh Seti Pati

Orang tua : Tn. Uryanto / Ny. Mariani

Diagnosis : DE : PJB asianotik

DA : ASD II besar Ø 10 – 13,6 mm

DF : Gagal jantung Ross III

Keluhan Utama :

RPS :

Sejak usia 1 bulan orang tua mengeluhkan anak sering batuk dan pilek, kadang

disertai dengan demam. Orang tua juga mengeluhkan berat badan anak sulit naik,

riwayat menetek terputus-putus (+), riwayat berkeringat banyak saat menetek (+).

+ usia 4 minggu anak tampak biru dan sesak, orang tua memeriksakan anak ke dokter

spesialis anak di RS Elisabeth Semarang, dinyatakan jantung bocor. Saat ini anak

datang untuk dilakukan catheterisasi jantung.

Anak merupakan anak ketiga, lahir dari ibu G3P0A2, 31 tahun, hamil 32 minggu, ANC

(+) di bidan, riwayat ANB (-), riwayat penyakit kehamilan (-), riwayat trauma (-),

lahir di bidan, secara spontan, langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), kejang (-).

Sebelum kehamilan ibu dinyatakan menderita infeksi TORCH dan dilakukan

pengobatan selama 3 bulan.

RPK :

Tidak ada anggota keluarga sakit jantung bawaan.

Riwayat Perinatal:

Penderita merupakan anak ketiga, kehamilan pertama dan kedua mengalami abortus,

lahir 32 minggu, lahir secara sectio caesaria atas indikasi lilitan tali pusat, ditolong

dokter di RSB Kusuma Semarang, riwayat penyakit kehamilan (-), anak menangis

lemah, biru-biru (-), BBL: 1450 gram, PB: lupa.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya

pengobatan menggunakan JAMKESDA.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik:

An. Perempuan, 1 tahun 11 bulan

KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu (-), sianosis (-), kurang aktif

TV :

Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-)

Hidung: napas cuping (-)

Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T1-1, hiperemis (-)

Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar

Cor : BJ I normal, BJ II wide fixed split

Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran -/-, ronkhi-/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, BU (+) N

Hepar : tak teraba

Lien : S0

Extremitas:

Status Gizi:

HR = 144 x/menit

N = Regular isi / tegangancukup

RR = 32 x/mnt

T = 37,1 0C

Superior Inferior

Sianosis +/+ +/+

Akraldingin -/- -/-

Cap. Refill <2” <2”

An.Perempuan 1 tahun 11 bulan, BB: 6,4 kg, TB: 72,5 cm

WAZ : -5,08 SD

HAZ : -4,64 SD

WHZ : -4,38 SD

Kesan : Malnutrisi kronis, perawakan sangat pendek

Hasil pemeriksaan darah:

Hb 11,9 gr%

Ht 36,2 %

Eritrosit 4,47 juta/mmk

MCH 26,6 pg

MCV 80,9 fL

MCHC 32,9 g/dL

Leukosit 11,4 ribu/mmk

Trombosit 355 ribu/mmk

LED 1 jam 8,00 mm

LED 2 jam 20,00 mm

Plasma Protrombin Time

- Waktu Protrombin

- PPT Kontrol

11,5 detik

10,9 detik

Partial Thromboplastin Time

- Waktu Thromboplastin

- APTT Kontrol

34,2 detik

33,0 detik

Trombin Time

- Trombin Time

- Trombin Timr (kontrol)

14,5 detik

15,4 detik

GDS 99 mg/dl

Ureum 23 mg/dl

Kreatinin 0,37 mg/dl

Natrium 145 mmol/L

Kalium 4,2 mmol/L

Chlorida 100 mmo/L

Calsium 2,51 mmol/L

HBsAg 0,05 (NEGATIF)

Waktu Perdarahan 3,00 menit

Waktu Pembekuan 10,30 menit

Konsul THT ( 13 Agustus 2013)

Kesan : saat ini tidak didapatkan kelainan di bidang THT

EKG

Kesan: normo sinus rythm, normal axis, right ventricle hypertrophy

Echocardiografi (5 Maret 2013)

Atrial situs solitus

AV-VA concordans

Muara v pulmonalis normal

Dilatasi RA dan RV

ASD II besar Ø 10-13,6 mm

MR (-), TR (-), PR (-), AR (-)

PS (-)

Vegetasi (-)

Kesan:

ASD II besar Ø 10-13,6 mm

X-foto thorax

Cor : CTR= 64%

Pinggang jantung tamapak mendatar, main bronchus kiri terangkat

Retrokardiak space tak menyempit, retrosternal space menyempit

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat disertai plethorae

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior

Sinus kostofrenikus kanan-kiri lancip

Kesan: Cardiomegali (LV, LA)

Gambaran plethorhae

Assessment

DE : PJB asianotik

DA : ASD II besar Ø 10-13,6 mm

DF : Gagal jantung Ross III

Terapi :

Furosemid 3 mg/ 12 jam

Captopril 3 mg/ 12 jam