Kepanjen, .....................20 Perawat

( .................................... )

Catatantambahan apabila ada perubahan perncanaan pemulanganTanggal / Jam Profesi Catatan Nama & Paraf

RENCANA PEMULANGAN PASIENDischarge Planing

LABEL PASIENNama pasien :Tgl. Lahir / Jenis Kel. :No RM :Alamat :

Ruang :

Tanggal :

Jam :

SAAT MASUK RUMAH SAKITMasuk Rumah Sakit :Tanggal JamAlasan Masuk Rumh Sakit :Diagnosa Medis :

Estimasi / Rencana tanggal pemulangan pasien :KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN

1 . Pengaruh Rawat Inap Terhadap :- Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya- Pekerjaan / sekolah Tidak Ya- Keuangan Tidak Ya

2. Anisipasi terhadap masalah saat pulang : Tidak Ya, Jelaskan3. Bantuan diperlukan dalam hal : Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapkan obat Minum obat Mandi Berpakaian Transportasi Edukasi kesehatan4. Adakah yang membantu keperluan diatas : Tidak Ya, Jelaskan5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ? Tidak Ya, Jelaskan orang yang akan merawat6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit ? ( NGT, double lumen, oksigen, dll ) Tidak Ya, Jelaskan7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit ? ( tongkat, kursi roda, walker, dll ) Tidak Ya, Jelaskan8. Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus di rumah setelah keluar dari rumah sakit ? ( home care, home visit ) Tidak Ya, Jelaskan9. Apakah pasien masih bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit ? ( makan, minum, BAB?BAK, dll) Tidak Ya, Jelaskan10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit ? Tidak Ya, Jelaskan11 Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit ? ( obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up ) Tidak Ya, Jelaskan12.Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit ? ( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya, Jelaskan

Diagnosa :

Planning :

Tindakan :

Edukasi :

Dokter

( ........................................ )Di isi Oleh Perawat

Pemeriksaan fisik :Keadaan umum :Gizi :Berat badan : Kg Tinggi bedan : IMT :Kesadaran :TANDA VITALTekanan darah :Temperatur :NyeriNyeri : Ya TidakPencetus :Kualitas :Lokasi :Skala :Durasi :

Konsep diri dan kognitifPengetahuan tentang penyakitnya saat ini : Tidak tahu Sedikit tahuPerawatan/tindakan yang dilakukan : Mengerti Tidak mengertiApakah ada perasaan : Putus asa Penderitaan Bersalah atau pengampunan Kecewa

Analisa masalah keperawatan/kebidanan Bersihan jalan nafas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas Pola nafas tidak efektif Nyeri Penurunan curah jantung Intoleransi efektif Resiko cedera Kelebihan/kurang volume cairan Perubahan perfusi janringan jantung paru/ jaringan otak/ perifer Gangguan mobilitas fisik Diare Konstipasi Perubahan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan resiko infeksi/ sepsis Keseimbangan elektrolit/ cairan Gangguan integritas kulit/ jaringan hipertemia/ Hipotemia Inkontinensia/ retensio urine Gangguan komunikasi verbal Kurang perawatan diri Konflik peran Gaangguan pola tidur Cemas Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Tumbuh kembang Menyusui kurang efektif Resiko komplikasi syok anafilaktik Pendaraha Resiko jatuh Diagnosa kebidanan : Lain-lain :Implementasi :

Edukasi

Perawat

( ................................... )

Asessment Rawat JalanLABEL PASIEN

Nama pasien :Tgl. Lahir / Jenis Kel. :No RM :Alamat :

Resiko tinggi : Ya Tidak

Ruang :

Tanggal :

Jam :

I Di isi Oleh Trkam MedisPendidikan : SD SLTP SLTA DIPLOMA S 1/S2Dirawat di RSKBHH yang ke : 1 2 3 4Dirawat terakhir di RSKBHH tanggal : di ruangStatus perkawinan : Belum kawin Kawin Janda DudaPasien tinggal bersama : Istri Suami Anak kandung Kenek/Kakek Lain-lainPekerjaan : PNS SwastaSuku bangsa : Jawa Sunda Madura Asing Lain-lainAgama/kepercayaan : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lain-lainKiriman dari : RS pemerintah Puskesmas RS swasta Bidan Lain-lainStatus pembayaran : Umum Jamkesmas/Askes PNS Jamkesda BPJS Lain-lain

II Di isi Oleh DokterKeluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Pemertiksaan :