RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan regenerasi jaringan dengan kriteria hasil:

Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar

Mandiri:

1. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar Kulit

2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

Kolaborasi:

Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis, contoh:

Homograft (allograft)

1. memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft.

2. menyiapkan jarinagan untuk penanaman dan menurunkan risiko infeksi/kegagalan graft

graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal (donor mati) digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam (test graft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomi untuk melindungi jaringan granulasi

kulit graft diambil mungkin dari binatang

Heterograft (xenogratf, porcine)

Autograft

denganpenggunaan yang sama untuk homograft atau untuk autograft yang berlubang.

kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera; mungkin ketebalan penuh atau ketebalan parsial.

2. Nyeri akut

berhubungan

dengan kerusakan

ujung-ujung saraf

karena luka bakar

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang, dengan kriteria hasil:

Pasien mengatakan nyeri berkurang

Pasien tampak relax Skala nyeri = 3 Nadi = 80-100

x/mnt

Mandiri:

1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka

2. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic

3. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi

4. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)

1. suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf

2. peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi

3. peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri

4. nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan

5. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi

6. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering

7. Dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi

tetapi paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.

5. memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.

6. dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi

7. metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot

3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

Setelah dilakukan intervensi keperwatan selama 3x24 jam diharapakan infeksi tidak terjadi dengan

Mandiri

1. Kaji tanda- tanda infeksi

2. Batasi jumlah pengunjung

1. Mengetahui secara dini terjadinya infeksi

2. Mengurangi kontaminasi silang3. Meminimalkan kesempatan untuk

primer, kerusakan kulit, trauma jaringan prosedur invasive

criteria hasil:

Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

Suhu tubuh dalam batas normal

Kadar WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3/UL)

3. Jaga asepsis selama pasien beresiko

4. Sediakan perswatan kuliut pada area edema

5. Inpeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi atau drainase

terkontaminasi

4. Membantu mencegah terjadinya nfeksi yang lebih luas

5. apabila kulit kembali kemerahan dan terdapat drainase purulen menandakan terjadi prosesinflamasi bakteri.