asuhan kepperawatan pada pasien dengan combustio (luka bakar)

5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. KONSEP DASAR MEDIS1. Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh

panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai

kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD

Dr.Soetomo, 2!".

2. Eti!"i

a. Luka bakar termal (#edera terbakar, kontak dan

kobaran api".

b. Luka bakar listrik.

c. Luka bakar kimia.

d. Luka bakar radiasi.

#. $%se L&'% B%'%

a. $%se %'&t.

Disebut sebagai $ase a%al atau $ase syok. Se#ara umum

pada $ase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan

yang bersi$at relati$ li$e thretening. Dalam $ase a%al

penderita akan mengalami an#aman gangguan air%ay (jalan

na$as", brething (mekanisme berna$as", dan #ir#ulation

(sirkulasi". &nagguan air%ay tidak hanya dapat terjadi

segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih

dapat terjadi obstruksi saluran perna$asan akibat #edera

inhalasi dalam ')*2 jam pas#a trauma. +edera inhalasi

adalah penyebab kematian utama penderiat pada $ase akut.

ada $ase akut sering terjadi gangguan keseimbangan #airan

dan elektrolit akibat #edera termal yang berdampak

sistemik. roblema sirkulasi yang bera%al dengan kondisi

syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan -2 dan

tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan" yang

bersi$at hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan

hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema

instabilitas sirkulasi.

b. $%se s& %'&t.


Berlangsung setelah $ase syok teratasi. asalah yang

terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat

kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan/

!" roses in$lamasi dan in$eksi.2" roblempenuutpan luka dengan titik perhatian

pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan

atau pada struktur atau organ 0 organ $ungsional.

1" eadaan hipermetabolisme.

c. $%se !%n*&t.

3ase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi

parut akibat luka dan pemulihan $ungsi organ)organ

$ungsional. roblem yang mun#ul pada $ase ini adalah

penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan

pigmentasi, de$ormitas dan kontraktur.

+. K!%sifi'%si L&'% B%'%

a. D%!%,n-% !&'% %'%.

Ke%!%,%n Pen-e% Pen%,/i!%n W%n% Pe%s%%n

etebalan

partial

super$isial

(tingkat I"

4ilatan

api, sinar

ultra

5iolet

(terbakar

oleh

matahari".

ering tidak

ada

gelembung.

-edem

minimal atau

tidak ada.

u#at bila

ditekan

dengan ujung

jari, berisi

kembali bila

tekanan

dilepas.

Bertambah

merah.

6yeri

Lebih dalam

dari

ketebalan

partial

(tingkat II"

- Super$i

sial

- Dalam

ontak

dengan

bahan air

atau bahan

padat.

4ilatan

api kepada

pakaian.

4ilatan

Blister

besar dan

lembab yang

ukurannya

bertambah

besar.

u#at bial

ditekan

dengan ujung

Berbintik)

bintik

yang

kurang

jelas,

putih,

#oklat,

pink,

daerah

Sangat

nyeri


langsung

kimia%i.

Sinar

ultra5iolet.

jari, bila

tekanan

dilepas

berisikembali.

merah

#oklat.

etebalan

sepenuhnya

(tingkat

III"

ontak

dengan

bahan #air

atau

padat.

6yala api.

imia.

ontak

dengan

arus

listrik.

ering

disertai

kulit

mengelupas.

embuluh

darah

seperti

arang

terlihat

diba%ah

kulit yang

mengelupas.

&elembung

jarang,

dindingnya

sangat

tipis, tidak

membesar.

7idak pu#at

bila

ditekan.

utih,

kering,

hitam,

#oklat

tua.

8itam.

erah.

7idak

sakit,

sedikit

sakit.

Rambut

mudah

lepas

bila

di#abut.

b. L&%s !&'% %'%

9alla#e membagi tubuh atas bagian :; atau kelipatan :yang terkenal dengan nama rule o$ nine atua rule o$

%alla#e yaitu/

!" epala dan leher / :;

2" Lengan masing)masing :; / !;

1" Badan depan !;, badan belakang !; / 1


a" 7ingkat II / 1; atau lebih.

b" 7ingkat III / !; atau lebih.

#" 7ingkat III pada tangan, kaki dan %ajah.

d" Dengan adanya komplikasi pena$asan, jantung,$ra#tura, so$t tissue yang luas.

2) Sedang moderate:

a" 7ingkat II / != 0 1;

b" 7ingkat III / ! 0 !;

3) Ringan minor:

a" 7ingkat II / kurang !=;

b" 7ingkat III / kurang !;

0. Pe&%%n $isi!"is P%% L&'% B%'%

Pe&%%n Tin"'%t%n i/!e,i'

( s3 +4562 *%, /et%,%)

Tin"'%t%n i&eti'

(12 *%, 7 1432+ *%,

/et%,%)

Me'%nis,e D%,/%'

%i...

Me'%nis,e D%,/%'

%i...

ergesera

n #airan

ekstra

seluler.

@askuler ke

insterstitial.

8emokonsent

rasi oedem

pada lokasi

luka bakar.

Interstitial

ke 5askuler.

8emodilusi.

3ungsi

renal.

?liran darah

renal berkurang

karena desakan

darah turun dan

+- berkurang.

-liguri. eningkatan

aliran darah

renal karena

desakan darah

meningkat.

Diuresis.

adar

sodium>

natrium.

6aA direabsorbsi

oleh ginjal,

tapi kehilangan

6aA melalui

eksudat dan

tertahan dalam

#airan oedem.

De$isit

sodium.

ehilangan 6aA

melalui

diuresis

(normal

kembali

setelah !

minggu".

De$isit

sodium.

adar

potas

sium.

A dilepas

sebagai akibat

#idera jarinagn

sel)sel darah

merah, A

berkurang

ekskresi karena

$ungsi renal

berkurang.

8iperkalemi A bergerak

kembali ke

dalam sel, A

terbuang

melalui

diuresis

(mulai ')=

hari setelah

luka bakar".

8ipokalemi.

adar ehilangan 8ipoprotein ehilangan 8ipoprotein


protein. protein ke dalam

jaringan akibat

kenaikan

permeabilitas.

emia. protein %aktu

berlangsung

terus

katabolisme.

e)

mia.

eseim)

bangan

nitrogen.

atabolisme

jaringan,

kehilangan

protein dalam

jaringan, lebih

banyak

kehilangan dari

masukan.

eseimbanga

n nitrogen

negati$.

atabolisme

jaringan,

kehilangan

protein,

immobilitas.

eseimbanga

n nitrogen

negati$.

eseim)

bnagan

asam

basa.

etabolisme

anaerob karena

per$usi jarinagn

berkurang

peningkatan asam

dari produk

akhir, $ungsi

renal berkurang

(menyebabkan

retensi produk

akhir tertahan",

kehilangan

bikarbonas

serum.

?sidosis

metabolik.

ehilangan

sodium

bi#arbonas

melalui

diuresis,

hipermetabolis

me disertai

peningkatan

produk akhir

metabolisme.

?sidosis

metabolik.

Respon

stres.

7erjadi karena

trauma,

peningkatan

produksi

#ortison.

?liran

darah renal

berkurang.

7erjadi karena

si$at #idera

berlangsung

lama dan

teran#am

psikologi

pribadi.

Stres

karena

luka.

ritrosit 7erjadi karena

panas, pe#ah

menjadi $ragil.

Luka bakar

termal.

7idak terjadi

pada hari)hari

pertama.

8emokonsent

rasi.

Lambung. +urling ul#er

(ulkus pada

gaster",

perdarahan

lambung, nyeri.

Rangsangan

#entral di

hipotalamus

dan

peingkatan

jumlah

?kut dilatasi

dan paralise

usus.

eningkatan

jumlah

#ortison.


#ortison.

4antung. D3 meningkat 2C

lipat, merupakan

glikoprotein

yang toCi# yang

dihasilkan oleh

kulit yang

terbakar.

Dis$ungsi

jantung.

eningkatan

at D3

(miokard

depresant

$a#tor" sampai

2< unit,

bertanggung

ja%ab terhadap

syok speti#.

+- menurun.

8. Ini'%si R%9%t In%/ L&'% B%'%

a. Luka bakar grade II/

!" De%asa E 2;

2" ?nak>orang tua E !=;

b. Luka bakar grade III.

c. Luka bakar dengan komplikasi/ jantung, otak dll.

6. Pen%t%!%'s%n%%n

Seperti menangani kasus emergen#y umum yaitu/

a. Resusitasi A, B, C.

!" erna$asan/

a" Udara panas mukosa rusak oedem

obstruksi.

b" $ek toksik dari asap/ 8+6, 6-2, 8+L,

Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi

gagal na$as.

2" Sirkulasi/

a" gangguan permeabilitas kapiler/ #airan

dari intra 5askuler pindah ke ekstra 5askuler

hipo5olemi relati$ syok ?76 gagal ginjal.

b. n!us, "ateter, C#P, o"sigen, $aboratorium,

"ultur lu"a.

c. Resusitasi cairan Ba%ter.

!" De%asa / BaCter.

RL ' ## C BB C ; LB>2' jam.

2" ?nak/ jumlah resusitasi A kebutuhan $aal/

RL / DeCtran F !* / 1

2 ## C BB C ; LB.

1" ebutuhan $aal/

G ! tahun / BB C ! ##

! 0 1 tahun / BB C *= ##

1 0 = tahun / BB C = ##


H diberikan jam pertama

H diberikan !< jam berikutnya.

H%i 'e&%/

De%asa / DeCtran = 0 2 A D=; > albumin.

( 1)C" C C BB gr>hr

!

(?lbumin 2=; F gram C ' ##" ! ##>mnt.

?nak / Diberi sesuai kebutuhan $aal.

d. &onitor urine dan C#P.

e. 'o(i"al dan tutu( lu"a

- +u#i luka dengan sa5lon / 6a+l ,:; ( ! / 1 " A buang

jaringan nekrotik.

- 7ulle.

- Sil5er sul$a diain tebal.

- 7utup kassa tebal.

- 5aluasi = 0 * hari, ke#uali balutan kotor.

!. bat obatan:

) ?ntibiotika / tidak diberikan bila pasien datang G < jam

sejak kejadian.

) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman

dan sesuai hasil kultur.

) ?nalgetik / kuat (mor$in, petidine"

) ?ntasida / kalau perlu

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pen"'%*i%n ( Den"es: 2 "

a. A"ti!itas*istirahat:

7anda/ enurunan kekuatan, tahanan keterbatasan rentang

gerak pada area yang sakit gangguan massa otot,

perubahan tonus.

b. Sir"ulasi:

7anda ( dengan #edera luka bakar lebih dari 2; ?77"/

hipotensi (syok" penurunan nadi peri$er distal pada

ekstremitas yang #edera 5asokontriksi peri$er umum

dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok

listrik" takikardia (syok>ansietas>nyeri" disritmia

(syok listrik" pembentukan oedema jaringan (semua

luka bakar".

c. ntegritas ego:

&ejala/ masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,

ke#a#atan.


7anda/ ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,

menarik diri, marah.

d. +liminasi:

7anda/ haluaran urine menurun>tak ada selama $ase darurat%arna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,

mengindikasikan kerusakan otot dalam diuresis

(setelah kebo#oran kapiler dan mobilisasi #airan ke

dalam sirkulasi" penurunan bising usus>tak ada

khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari

2; sebagai stres penurunan motilitas>peristaltik

gastrik.

e. &a"anan*cairan:

7anda/ oedema jaringan umum anoreksia mual>muntah.

!. eurosensori:

&ejala/ area batas kesemutan.

7anda/ perubahan orientasi a$ek, perilaku penurunan

re$leks tendon dalam (R7D" pada #edera ekstremitas

akti$itas kejang (syok listrik" laserasi korneal

kerusakan retinal penurunan ketajaman penglihatan

(syok listrik" ruptur membran timpanik (syok

listrik" paralisis (#edera listrik pada aliran

sara$".

g. -eri*"en-amanan:

&ejala/ Berbagai nyeri #ontoh luka bakar derajat pertama

se#ara eksteren sensiti$ untuk disentuh ditekan

gerakan udara dan perubahan suhu luka bakar

ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri smentara

respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung sara$ luka bakar

derajat tiga tidak nyeri.

h. Perna!asan:

&ejala/ terkurung dalam ruang tertutup terpajan lama

(kemungkinan #edera inhalasi".

7anda/ serak batuk mengii partikel karbon dalam sputum

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis

indikasi #edera inhalasi.

engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka

bakar lingkar dada jalan na$as atau stridor>mengii

(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema

laringeal" bunyi na$as/ gemeri#ik (oedema paru"


stridor (oedema laringeal" sekret jalan na$as dalam

(ronkhi".

i. eamanan:

7anda/ulit umum/ destruksi jarinagn dalam mungkin tidak

terbukti selama 1)= hari sehubungan dengan proses

trobus mikro5askuler pada beberapa luka.

?rea kulit tak terbakar mungkin dingin>lembab, pu#at,

dengan pengisian kapiler lambat pada adanya

penurunan #urah jantung sehubungan dengan

kehilangan #airan>status syok.

+edera api/ terdapat area #edera #ampuran dalam sehubunagn

dengan 5ariase intensitas panas yang dihasilkan

bekuan terbakar. Bulu hidung gosong mukosa hidung

dan mulut kering merah lepuh pada $aring

posterioroedema lingkar mulut dan atau lingkar

nasal.

+edera kimia/ tampak luka ber5ariasi sesuai agen penyebab.

ulit mungkin #oklat kekuningan dengan tekstur seprti

kulit samak halus lepuh ulkus nekrosis atau

jarinagn parut tebal. +edera se#ara mum ebih dalam

dari tampaknya se#ara perkutan dan kerusakan

jaringan dapat berlanjut sampai *2 jam setelah

#edera.

+edera listrik/ #edera kutaneus eksternal biasanya lebih

sedikit di ba%ah nekrosis. enampilan luka

ber5ariasi dapat meliputi luka aliran masuk>keluar

(eksplosi$", luka bakar dari gerakan aliran pada

proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal

sehubungan dengan pakaian terbakar.

?danya $raktur>dislokasi (jatuh, ke#elakaan sepeda motor,

kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok

listrik".

/. Pemeri"saan diagnosti":

LD/ mengkaji hemokonsentrasi.

lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan #airan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium

terdapat peningkatan dalam 2' jam pertama karena

peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

&as)gas darah arteri (&D?" dan sinar J dada mengkaji

$ungsi pulmonal, khususnya pada #edera inhalasi asap.


BU6 dan kreatinin mengkaji $ungsi ginjal.

Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan

penuh luas.Bronkoskopi membantu memastikan #edera inhalasi asap.

oagulasi memeriksa $aktor)$aktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masi$.

adar karbon monoksida serum meningkat pada #edera

inhalasi asap.

2. Di%"ns% Ke/e%9%t%n ( Doengoes 2"

a. Resiko tinggi bersihan jalan na$as tidak e$ekti$

berhubungan dengan obtruksi trakeabronkialedema mukosa

dan hilangnya kerja silia luka bakar daerah leher

kompresi jalan na$as thorak dan dada.

b. Resiko tinggi kekurangan 5olume #airan b>d.

ehilangan #airan melalui rute abnormal status

hypermetabolik

c. Resiko kerusakan pertukaran gas b>d #edera

inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder

terhadap luka bakar sirkum$isial dari dada atau leher.

d. Resiko in$eksi b>d. ertahanan primer tidak

adeKuat kerusakan perlinduingan kulit jaringan

traumatik.

e. 6yeri b>d. erusakan kulit>jaringan bentukam

edem mani$ulasi jaringan #idera.

!. Resiko kerusakan per$usi jarinagn b>d luka bakar

melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.

g. &angguan #itra tubuh (penampilan peran" b>d

krisis situasi ke#a#atan nyeri.

h. erusakan integritas kulit b>d destruksi

lapisan kulit


#. Ren;%n% Inteensi %n R%sin%!

Di%"ns% Ke/e%9%t%n

Ren;%n% Ke/e%9%t%n

T&*&%n %n Kitei%

H%si!Inteensi R%sin%!

Resiko tinggi bersihan

jalan na$as tidak

e$ekti$ b>d obstruksi

trakheobronkhial oedema

mukosa kompressi jalan

na$as .

Bersihan jalan na$as

tetap e$ekti$.

riteria 8asil / Bunyi

na$as 5esikuler, RR

dalam batas normal,

bebas dispnoe>#yanosis.

?%asi tanda 5ital, +@. erhatikan

kapiler dan kekuatan nadi peri$er.

?%asi pengeluaran urine dan berat

jenisnya. -bser5asi %arna urine dan

hemates sesuai indikasi.

antau drainase luka dan kejilangan

yang tampak

7imbang berat badan setiap hari

emberikan pedoman untuk

penggantian #airan dan

mengkaji respon

kardio5askuler.

enggantian #airan

dititrasi untuk

meyakinkan rata)2

pengeluaran urine 1)=

##>jam pada orang de%asa.

Urine ber%arna merah pada

kerusakan otot masi$

karena adanyadarah dan

keluarnya mioglobin.

eningkatan permeabilitas

kapiler, perpindahan

protein, proses in$lamasi

dan kehilangan #airan


Ukur lingkar ekstremitas yang

terbakar tiap hari sesuai indikasi

Selidiki perubahan mental

-bser5asi distensi

abdomen,hematomesis,$e#es hitam.

8emates drainase 6& dan $e#es

se#ara periodik.

Lakukan program kolaborasi meliputi

/

asang > pertahankan kateter urine

Berikan penggantian #airan I@ yang

dihitung, elektrolit, plasma,

albumin.

?%asi hasil pemeriksaan

melalui e5aporasi

mempengaruhi 5olume

sirkulasi dan pengeluaran

urine.

enggantian #airan

tergantung pada berat

badan pertama dan

perubahan selanjutnya

emperkirakan luasnya

oedema>perpindahan #airan

yang mempengaruhi 5olume

sirkulasi dan pengeluaran

urine.

enyimpangan pada tingkat

kesadaran dapat

mengindikasikan ketidak

adeKuatnya 5olume


Resiko kekurangan 5olume

#airan b>d luka bakar

luas.

asien dapat

mendemostrasikan status

#airan dan biokimia

membaik.

riteria e5aluasi/ tak

ada mani$estasi

dehidrasi, resolusi

oedema, elektrolit serum

dalam batas normal,

haluaran urine di atas

1 ml>jam.

laboratorium ( 8b, elektrolit,

natrium ".

Berikan obat sesuai idikasi /

- Diuretiaka

- alium

-

?ntasida

antau/

- 7anda)tanda 5ital setiap jam

selama periode darurat, setiap 2

jam selama periode akut, dan

setiap ' jam selama periode

rehabilitasi.

- 9arna urine.

- asukan dan haluaran setiap

jam selama periode darurat, setiap

sirkulasi>penurunan

per$usi serebral

Stres (+urling" ul#us

terjadi pada setengah dari

semua pasien yang luka

bakar berat(dapat terjadi

pada a%al minggu pertama".

-bser5asi ketat $ungsi

ginjal dan men#egah stasis

atau re$leks urine.

Resusitasi #airan

menggantikan kehilangan

#airan>elektrolit dan

membantu men#egah

komplikasi.

engidenti$ikasi

kehilangan darah>kerusakan

SD dan kebutuhan

penggantian #airan dan


' jam selam aperiode akut, setiap

jam selama periode rehabilitasi.

- 8asil)hasil 4DL dan laporan

elektrolit.

- Berat badan setiap hari.

- +@ (tekanan 5ena sentral"

setiap jam bial diperlukan.

-Status umum setiap jam.

ada penerimaan rumah sakit,

lepaskan semua pakaian dan

perhiasan dari area luka bakar.

ulai terapi I@ yang ditentukan

dengan jarum lubang besar (!&",

lebih disukai melalui kulit yang

telah terluka bakar. Bila pasien

menaglami luka bakar luas dan

menunjukkan gejala)gejala syok

hipo5olemik, bantu dokter dengan

pemasangan kateter 5ena sentral

untuk pemantauan +@.

Beritahu dokter bila/ haluaran

elektrolit.

eningkatkan pengeluaran

urine dan membersihkan

tubulus dari debris

>men#egah nekrosis.

enggantian lanjut karena

kehilangan urine dalam

jumlah besar

enurunkan keasaman

gastrik sedangkan

inhibitor histamin

menurunkan produksi asam

hidroklorida untuk

menurunkan produksi asam

hidroklorida untuk

menurunkan iritasi gaster.

engidenti$ikasi

penyimpangan indikasi

kemajuan atau penyimpangan


urine G 1 ml>jam, haus,

takikardia, +@ G < mm8g,

bikarbonat serum di ba%ah rentang

normal, gelisah, 7D di ba%ah

rentang normal, urine gelap atau

en#er gelap.

onsultasi doketr bila mani$estasi

kelebihan #airan terjadi.

7es guaiak muntahan %arna kopi atau

$eses ter hitam. Laporkan temuan)

temuan positi$.

Berikan antasida yag diresepkan

atau antagonis reseptor histamin

seperti simetidin.

dari hasil yang

diharapkan. eriode

darurat (a%al ' jam pas#a

luka bakar" adalah periode

kritis yang ditandai oleh

hipo5olemia yang

men#etuskan indi5idu pada

per$usi ginjal dan

jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari luka

bakar.

enggantian #airan #epat

penting untuk men#egah

gagal ginjal. ehilangan

#airan bermakna terjadi

melalui jarinagn yang

terbakar dengan luka bakar

luas. engukuran tekanan

5ena sentral memberikan

data tentang status 5olume

#airan intra5askular.


7emuan)temuan ini

mennadakan hipo5olemia dan

perlunya peningkatan

#airan. ada lka bakar

luas, perpindahan #airan

dari ruang intra5askular

ke ruang interstitial

menimbukan hipo5olemi.

asien rentan pada

kelebihan beban 5olume

intra5askular selama

periode pemulihan bila

perpindahan #airan dari

kompartemen interstitial

pada kompartemen

intra5askuler.

7emuan)temuan guaiak

positi$ ennandakan adanya

perdarahan &I. erdarahan

&I menandakan adaya stres


ulkus (+urlings".

en#egah perdarahan &I.

Luka bakar luas

men#etuskan pasien pada

ulkus stres yang

disebabkan peningkatan

sekresi hormon)hormon

adrenal dan asam 8+l oleh

lambung.

Resiko kerusakan

pertukaran gas b>d

#edera inhalasi asap

atau sindrom kompartemen

torakal sekunder

terhadap luka bakar

sirkum$isial dari dada

atau leher.

asien dapat

mendemonstrasikan

oksigenasi adekuat.

riteroia e5aluasi/ RR

!2)2' C>mnt, %arna kulit

normal, &D? dalam

renatng normal, bunyi

na$as bersih, tak ada

kesulitan berna$as.

antau laopran &D? dan kadar karbon

monoksida serum.

Beriakan suplemen oksigen pada

tingkat yang ditentukan. asang

atau bantu dengan selang

endotrakeal dan temaptkan pasien

pada 5entilator mekanis sesuai

pesanan bila terjadi insu$isiensi

perna$asan (dibuktikan dnegnahipoksia, hiperkapnia, rales,

takipnea dan perubahan sensorium".

engidenti$ikasi kemajuan

dna penyimpangan dari

hasil yang diharapkan.

Inhalasi asap dapat

merusak al5eoli,

mempengaruhi pertukaran

gas pada membran kapiler

al5eoli.

Suplemen oksigen

meningkatkan jumlah

oksigen yang tersediauntuk jaringan. @entilasi

mekanik diperlukan untuk

perna$asan dukungan sampai


?njurkan perna$asan dalam dengan

penggunaan spirometri insenti$

setiap 2 jam selama tirah baring.

ertahankan posisi semi $o%ler,

bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal,

beritahu dokter bila terjadi

dispnea disertai dengan takipnea.

Siapkan pasien untuk pembedahan

eskarotomi sesuai pesanan.

pasie dapat dilakukan

se#ara mandiri.

erna$asan dalam

mengembangkan al5eoli,

menurunkan resiko

atelektasis.

emudahkan 5entilasi

dengan menurunkan tekanan

abdomen terhadap

dia$ragma.

Luka bakar sekitar torakal

dapat membatasi ekspansi

adda. engupas kulit

(eskarotomi" memungkinkan

ekspansi dada.

Resiko in$eksi b>d

pertahanan primer tidakadekuat, kerusakan

perlindunga kulit.

asien bebas dari

in$eksi.riteria e5aluasi/ tak

ada demam, pembentukan

jaringan granulasi baik.

antau/

-enampilan luka bakar (area

luka bakar, sisi donor dan status

balutan di atas sisi tandur bial

tandur kulit dilakukan" setiap

engidenti$ikasi indikasi)

indikasi kemajuan ataupenyimapngan dari hasil

yang diharapkan.


jam.

- Suhu setiap ' jam.

- 4umlah makanan yang dikonsumsi

setiap kali makan.

-

Bersihakn area luka bakar setiap

hari dan lepaskan jarinagn nekrotik

(debridemen" sesuai pesanan.Berikan mandi kolam sesuai pesanan,

implementasikan pera%atan yang

ditentukan untuk sisi donor, yang

dapat ditutup dengan balutan

5aseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari luka

sebelum pemberian krim baru.

&unakan sarung tangan steril dan

beriakn krim antibiotika topikal

yang diresepkan pada area luka

bakar dengan ujung jari. Berikan

krim se#ara menyeluruh di atas

luka.

embersihan dan pelepasan

jaringan nekrotik

meningkatkan pembentukan

granulasi.

?ntimikroba topikal

membantu men#egah in$eksi.

engikuti prinsip aseptik

melindungi pasien dari

in$eksi. ulit yang gundul

menjadi media yang baik

untuk kultur pertumbuhan

baketri.


Beritahu dokter bila demam drainase

purulen atau bau busuk dari area

luka bakar, sisi donor atau balutan

sisi tandur. Dapatkan kultur luka

dan berikan antibiotika I@ sesuai

ketentuan.

7empatkan pasien pada ruangan

khusus dan lakukan ke%aspadaan

untuk luka bakar luas yang mengenai

area luas tubuh. &unakan linen

tempat tidur steril, handuk dan

skort untuk pasien. &unakan skort

steril, sarung tangan dan penutup

kepala dengan masker bila

memberikan pera%atan pada pasien.

7empatkan radio atau tele5isis pada

ruangan pasien untuk menghilangkan

kebosanan.

Bial ri%ayat imunisasi tak adekuat,

berikan globulin imun tetanus

7emuan)temuan ini

mennadakan in$eksi. ultur

membantu mengidenti$ikasi

patogen penyebab sehingga

terapi antibiotika yang

tepat dapat diresepkan.

arena balutan siis tandur

hanya diganti setiap =)!

hari, sisi ini memberiakn

media kultur untuk

pertumbuhan bakteri.

ulit adalah lapisan

pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap

in$eksi. 7eknik steril dan

tindakan pera%atan

perlindungan

lainmelindungi pasien

terhadap in$eksi.

urangnya berbagai

rangsang ekstrenal dan

kebebasan bergerak


manusia (hyper)tet" sesuai pesanan.

ulai rujukan pada ahli diet,

beriakn protein tinggi, diet tinggi

kalori. Berikan suplemen nutrisi

seperti ensure atau susta#al dengan

atau antara makan bila masukan

makanan kurang dari =;. ?njurkan

67 atau makanan enteral bial

pasien tak dapat makan per oral.


kebosanan.

elindungi terhadap

tetanus.

?hli diet adalah spesialis

nutrisi yang dapat

menge5aluasi paling baik

status nutrisi pasien dan

meren#anakan diet untuk

emmenuhi kebuuthan nutrisi

penderita. 6utrisi adekuat

memabntu penyembuhan luka

dan memenuhi kebutuhan

energi.

6yeri b>d kerusakan

kulit>jaringan,

pembentukan oedema,

manipulasi jaringan

asien dapat

mendemonstrasikan hilang

dari ketidaknyamanan.

riteria e5aluasi/

Berikan anlgesik narkotik yang

diresepkan prn dan sedikitnya 1

menit sebelum prosedur pera%atan

luka. 5aluasi kee$ekti$annya.

?nalgesik narkotik

diperlukan utnuk memblok

jaras nyeri dengan nyeri

berat. ?bsorpsi obat I


#edera. menyangkal nyeri,

melaporkan perasaan

nyaman, ekspresi %ajah

dan postur tubuh rileks.

?njurkan analgesik I@ bila luka

bakar luas.

ertahankan pintu kamar tertutup,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan

selimut ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Berikan ayunan di atas temapt tidur

bila diperlukan.

Bnatu dengan pengubahan posisi

setiap 2 jam bila diperlukan.

Dapatkan bantuan tambahan sesuai

kebutuhan, khususnya bila pasien

tak dapat membantu membalikkan

badan sendiri.

buruk pada pasien dengan

luka bakar luas yang

disebabkan oleh

perpindahan interstitial

berkenaan dnegan

peningkatan permeabilitas

kapiler.

anas dan air hilang

melalui jaringan luka

bakar, menyebabkan

hipoetrmia. 7indakan

eksternal ini membantu

menghemat kehilangan

panas.

enururnkan neyri dengan

mempertahankan berat badan

jauh dari linen temapat

tidur terhadap luka dan

menuurnkan pemajanan ujung

sara$ pada aliran udara.

enghilangkan tekanan pada


tonjolan tulang dependen.

Dukungan adekuat pada luka

bakar selama gerakan

membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Resiko kerusakan per$usi

jaringan b>d luka bakar

melingkari ekstremitas

atau luka bakar listrik

dalam.

erusakan integritas

kulit b>d kerusakan

permukaan kulit sekunder

destruksi lapisan kulit.

asien menunjukkan

sirkulasi tetap adekuat.

riteria e5aluasi/ %arna

kulit normal, menyangkal

kebas dan kesemutan,

nadi peri$er dapat

diraba.

emumjukkan regenerasi

jaringan

riteria hasil/

en#apai penyembuhan

Untuk luka bakar yang mengitari

ekstermitas atau luka bakar

listrik, pantau status

neuro5askular dari ekstermitas

setaip 2 jam.

ertahankan ekstermitas bengkak

ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera bila

terjadi nadi berkurang, pengisian

kapiler buruk, atau penurunan

sensasi. Siapkan untuk pembedahan

eskarotomi sesuai pesanan.

aji>#atat ukuran, %arna, kedalaman

luka, perhatikan jaringan nekrotik

engidenti$ikasi indikasi)

indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil

yang diharapkan.

eningkatkan aliran balik

5ena dan menurunkan

pembengkakan.

7emuan)temuan ini

menandakan keruskana

sirkualsi distal. Dokter

dapat mengkaji tekanan

jaringan untuk emnentukan

kebutuhan terhadap

inter5ensi bedah.

skarotomi (mengikis pada

eskar" atau $asiotomi


tepat %aktu pada area

luka bakar.

dan kondisi sekitar luka.

Lakukan pera%atan luka bakar yang

tepat dan tindakan kontrol in$eksi.

ertahankan penutupan luka sesuai

indikasi.

7inggikan area gra$t bila

mungkin>tepat. ertahankan posisi

yang diinginkan dan imobilisasi

area bila diindikasikan.

ertahankan balutan diatas area

gra$t baru dan>atau sisi donor

sesuai indikasi.

+u#i sisi dengan sabun ringan,

#u#i, dan minyaki dengan krim,

beberapa %aktu dalam sehari,

mungkin diperlukan untuk

memperbaiki sirkulasi

adekuat.

emberikan in$ormasi dasar

tentang kebutuhan

penanaman kulit dan

kemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada

aera gra$t.

enyiapkan jaringan untuk

penanaman dan menurunkan

resiko in$eksi>kegagalan

kulit.

ain nilon>membran silikon

mengandung kolagen por#ine

peptida yang melekat pada

permukaan luka sampai

lepasnya atau mengelupas

se#ara spontan kulit

repitelisasi.


setelah balutan dilepas dan

penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi /

) Siapkan > bantu prosedur

bedah>balutan biologis.

enurunkan pembengkakan

>membatasi resiko

pemisahan gra$t. &erakan

jaringan diba%ah gra$t

dapat mengubah posisi yang

mempengaruhi penyembuhan

optimal.

?rea mungkin ditutupi oleh

bahan dengan permukaan

tembus pandang tak

reakti$.

ulit gra$t baru dan sisi

donor yang sembuh

memerlukan pera%atan

khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

&ra$t kulit diambil dari


kulit orang itu

sendiri>orang lain untuk

penutupan sementara pada

luka bakar luas sampai

kulit orang itu siap

ditanam.


DA$TAR PUSTAKA

!. Barbara +. Long (!::


ASUHAN KEPERAWATAN

?D? ?SI6 6N.SL3 . D6&?6 +-BUS7I- &R. II ?)B '= ; D&6 +DR?

I68?L?SI -S7 BUL+7-N

DI RU?6& BD?8 &, RSUD DR. S-7-- SUR?B?N?7?6&&?L !! 0 !1 ?R7 22

6&?4I?6

A. PRA OPERASI

engkajian dilaksanakan pada tanggal !! aret 22 pada pukul

:. 9IB.

!. Ientit%s

6ama / 6y.SL3 7gl RS / 2 ) 1 ) 22

Umur / ' tahun Register / !!1

4enis kelamin / erempuan Diagnose / +ombustio

gr II ?)B '=; dengan

Suku Bangsa / 4a%a

#edera inhalasi post bule#tomy.

?gama / risten rotestan

ekerjaan / s%asta

endidikan / S?.

?lamat /.

Ke!&%n &t%,% / Luka bakar kena ledakan kompor pada

%ajah, badan, punggung dan kedua tangan.

see!&,n-% /

ada tanggal 2 aret 22 pukul '., klien mengalami

ledakan kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai %ajah,

leher, badan, punggung dan kedua tangan. asien merasakan

nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. eluarga

langsung memba%a pasien ke RS s%asta di 4l. Diponegoro untuk

mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah menadpat

pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr.

Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan pera%atan yang

lebih maksimal.

ada hari itu juga pasien dilakukan bule#tomy untuk

mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan pemasangan in$us

(terapi baCter", +@, kateter urine, pen#u#ian luka di IRD.

emudian pasien dira%at di unit luka bakar di &B7, hingga

pada tanggal * aret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah & untuk

mendapat pera%atan lanjutan.


II Ri9%-%t Ke/e%9%t%n

2.1 Ri9%-%t /en-%'it see!&,n-%/ Dm dan ri%ayat 87

disangkal, luka bakar sebelumnya ()", epilepsi ()".

2.2 Ri9%-%t /en-%'it se'%%n" / ada saat pengkajiantanggal !! aret 22 pukul :. 9IB, pasien dalam keadaan

sadar baik (+" &+S '@=


) &erakan / simetris, nyeri dada ()",

retraksi ()".

Suara na$as dan lokasi / 5esikuler A>A, massa ()",

rh )>), %h )>) 4enis na$as / hidung

Batuk / ))

Sputum / taa

+yanosis / taa

3rek%ensi na$as / !< C>mnt.

#.2 K%i%s'&!e

6yeri dada / taa

using / taa.

ram kaki / )).

Sakit kepala / ))

alpitasi / ))

+lubing $inger /))

Suara jantung / S! S2 tunggal.

dema / taa

apilari re$ill / 2 dtk.

Lainnya / ))

#.# Pes%%f%n

esadaran / +

&+S / '@=

-Status klien dalam keluarga/ istri, ibu rumah tangga

- epuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga/ puas

- epuasan klien thd jenis kelamin/ puas

- Lainnya, sebutkan/ taa

Pe%n>

- tanggapan klien thd perannya/ #ukup puas.

- emampuan>kesanggupan klien melaksanakan perannya/ sanggup

melaksanakan peran.

-epuasan klien melaksanakan perannya/ puas.

Ie%! ii3%%/%n>

- harapan klien thd/

F 7ubuh/ supaya #epat sembuh.

F osisi (dlm pekerjaan"/ taa

F Status dlm keluarga/ taa

F 7ugas>pekerjaan/taa.

- 8arapan klien thd lingkungan/ taa

- 8arapan klien thd penyakit yg diderita/ penyakitnya dapat

segera disembuhkan dan kondisi $isiknya dapat kembali seperti

sedia kala.

H%"% ii>


- 7anggapan klien thd harga dirinya/ pasien merasa malu dengan

keadaan %ajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus

memakai balutan pada %ajah dan badan sehingga tampak seperti

mummy.- Lainnya, sebutkan/ taa

Ssi%!3inte%'si>

- 8ubungan dengan klien/ tante.

- Dukungan keluarga/ baik

- Dukungan kelompok>teman>masyarakat/ baik

- Reaksi saat interaksi/ kooperati$, komunikasi lan#ar dan

jelas, suaraagak serak semenjak kejadian luka bakar.

-on$lik yang terjadi terhadap/ taa

#.11 S/iit&%!>

- onsep tentang penguasa kehidupan/ 7uhan.

- Sumber kekuatan>harapan saat sakit/ 7uhan, tenaga dokter dan

pera%at serta dukungan keluarga.

- Ritual agama yg berarti>diharapkan saat ini/ dapat

melaksanakan ibadah dengan baik.

- Sarana>peralatan>orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual

agama yg diharapkan saat ini/ taa

- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama/ taa

- eyakinan>keper#ayaan bah%a 7uhan akan menolong dlm

menghadapi situasi sakit saat ini/ sangat yakin 7uhan akan

membantu kesembuhan.

- eyakinan>keper#ayaan bah%a penyakit dapat disembuhkan/

sangat yakin.

- ersepsi thd penyebab penyakit/ luka bakar karena ledakan

kompor.

Pe,ei's%%n /en&n*%n">

T%n""%! ?enis

Pe,ei's%%n

H%si! Ni!%i n,%!

2) 1)

22

Darah lengkap

lektrolit

?&D

&D?

8b/ !*,= g>dl

Leuko/ !UL

L7/ 'L

+@/ ,=2;

BU6/ !1 mg>dl

S+/ ,*< mg>dl

S&-7/ L

serum/ 1,*! meK>L

!!,')!=,!

',1)!!,1

!=0

1=C!.e:>L

,1 0 ,'2;

!)2 mg>dl

G !,2 mg>dl

G 1 U>L


6a serum/ !1 meK>L

&D?/ !'1 mg>dl

8/ *,1*1

+-2/ 1!,:-2/ :!,'

8+-1/ !,!

B/ ) *,!, -2 saturasi

:L

!1LG 2 mg>dl

*,1=)*,'=

1=)'=

)!'

2!)2=

!1,1A!,2

2)1)

22

3oto thoraks +or/ bentuk dan besar

normal.

ulmo/ tidak ada kelainan,

kedua sinus

phreni#o#ostalis tajam.

esimpulan/ #or dan pulmo

dalam batas normal.

6ormal

2)1)

22

Darah lengkap 8b/ !, g>dl

Leuko/ !2, C !>UL

7rombo/ 2:=C!:>L

+@/ ,== ;

!!,')!=,!

g>dl

',1)

!!,1C!>UL

!=)

1=C!.e:>L.

,1),'2;

1)1)

22

&D?

lektrolit

?lbumin

&D?/ !!! gr>dl

/ ',' meK>L

6a/ !1 meK>L

+l/ !: meK>L

?lbumin/ 2,!! gr>dl

G 2 gr>dl

1,)=,=

meK>L

!1L

:*)!!1

mmol>L

1,)','

gr>dl

')1)

22

Darah lengkap

lektrolit

R37

L37

?lbumin

&D?

8b/ !dl

Leuko/ *,= C !>UL

ry/ ',:' g>dl

8+7/ ',: ;

L7/ 2'2 C ! e:>L

+@/ ::, $l

+8/ 11,' g

+8+/ 11,* g>dl

Di$$/

!!,')!=,!

',1)!!,1

1 0 '2 ;

!=0

1=C!.e:>L

):1 $l

2*)1! g

12)1< g>dl


eos>baso>stab>seg>lym>mono

2>)>1>*=>2>)

BU6/ != mg>dl

S+/ ,< mg>dl/ =, meK>L

6a/ !12 meK>L

&D?/ !!< gr>dl

S&-7/ =: U>L

S&7/ 1: U>L

?lbumin/ 1,2 gr>dl

!)2>)!>1)

=>=')2=)

11>1)*

!)2 mg>dlG !,2 mg>dl

1,)=,

meK>L

!1L

G 2 gr>dl

G 1 U>L

G '! U>L

1,)','

gr>dl

dl

Leuko/ !!,1 C !>UL

LD/ * mm>jam

ry/ 1,=: gr>dl

8+7/ 1=, ;

L7/ !'< C ! e:>L

+@/ ::,* $l

+8/ 11,' g

+8+/ 11,= g>dl

Di$$/

eos>baso>stab>seg>lym>mono

)>)>)>:2>>)

BU6/ ! mg>dl

S+/ ,* mg>dl

S&-7/ '* U>L

S&7/ 1 U>L

serum/ 1, meK>L

6a serum/ !1' meK>L

+l serum/ !' mmol>L

?lbumin/ 1,1 gr>dl

!!,')!=,!

',1)!!,1

G 2

1 0 '2 ;

!=0

1=C!.e:>L

):1 $l

2*)1! g

12)1< g>dl

!)2>)!>1)

=>=')2=)

11>1)*

!)2 mg>dl

G !,2 mg>dl

G 1 U>L

G '! U>L

1,)=,=

meK>L

!1L

:*)!!1

mmol>L

1,)','

gr>dl


Te%/i>

7anggal !! aret 22, diet 77 ekstra susu, 7ari5id 2C' mg,

e$ ?#id 1C= mg, Su#ral$at 1C+I, ra%at luka tertutup dengan SSD

!; dan &entamy#in al$ !; untuk %ajah.

ANALISA DATA>

DATA ETIOLOGI PATO$ISIOLOGI MASALAH

S/ asien

mengeluh nyeri

dan panas pada

area luka

bakar.

-/ asien

mengalami luka

bakar gr II ?)

B '=;, luka

masih basah,

pasien

meringis

kesakitan saat

luka dira%at,

skala nyeri *)

, 6/ :2

C>mnt.

+edera luka

bakar.

Luka bakar

7erpajan sampai

lapisan dermis

Rangsang sara$

nosiseptor terputus

Rangsang nyeri ke

pusat sara$ otak

Dimani$estasikan

sebagai nyeri

6yeri.

S/ asien

mengeluh luka

bakar terasa

nyeri dan

panas.-/ ?rea luka

bakar masih

basah, pasien

mengalami luka

bakar gr II ?)

B '=;, %arna

merah muda

pu#at, 8B/ !2

gr>dl, LD/ *

mm>jam,

albumin/ 11,1

gr>dl.

ehilangan

integritas

kulit yang

disebabkan

oleh lukabakar.

Luka bakar luas

7erpajan sampai

lapisan dermis

3olikel rambut dan

lapisan epidermis

terkena

pitel pelindung

tidak ada

ort de entry kuman

in$eksi

Resiko

in$eksi.

S/ asien +edera luka Luka bakar luas erubahan


mengatakan

malu dengan

luka bakar

yang mengenai%ajah dan

bertanya

apakah dapat

sembuh

maksimal dan

%ajah dapat

kembali

seperti

semula.

-/ asien

mengalami luka

bakar gr II ?)

B '=;, luka

bakar pada

%ajah dan

leher

!. 6yeri b>d #edera luka bakar.

Data penunjang/

S/ asien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.

-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;, luka masih

basah, pasien meringis kesakitan saat luka dira%at, skala

nyeri *), 6/ :2 C>mnt.

2. Resiko in$eksi b>d ehilangan integritas kulit yang

disebabkan oleh luka bakar.

Data penunjang/

S/ asien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.

-/ ?rea luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar

gr II ?)B '=;, %arna merah muda pu#at, 8B/ !2 gr>dl, LD/

* mm>jam, albumin/ 11,1 gr>dl.

1. erubahan harga diri b>d +edera luka bakar luas pada daerah

%ajah.

Data penunjang/


S/ asien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai

%ajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan %ajah

dapat kembali seperti semula.

-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;, luka bakar pada%ajah dan leher


RENCANA TINDAKAN: IMPLEMENTASI DAN E@ALUASI>

Di%"ns%

Ke/e%9%t%n

Ren;%n% Inteensi I,/!e,ent%si E%!&%si

T&*&%n Inteensi R%sin%!

6yeri b>d

#edera luka

bakar.

Data penunjang/

S/ asien

mengeluh nyeri

dan panas pada

area luka

bakar.

-/ asien

mengalami luka

bakar gr II ?)

B '=;, luka

masih basah,

pasien

meringis

kesakitan saat

luka dira%at,

skala nyeri *)

, 6/ :2

Setelah

diberikan

asuhan

kepera%atan

selama 1

hari, pasien

dapat

mendemonstra

sikan hilang

dari

ketidaknyama

nan.

riteria

e5aluasi/

menyangkal

nyeri,

melaporkan

perasaan

nyaman,

ekspresi

aji skala nyeri.

-bser5asi 5ital

sign.

ertahankan pintu

kamar tertutup,

tingkatkan suhu

ruangan dan berikan

selimut ekstra untuk

memberikan

kehangatan.

Beriakn ayunan di

atas temapt tidur

bila diperlukan.

emantau tingkat nyeri

pasien sehingga dapat

diberikan inter5ensi

lebih lanjut.

emantau keberhasilan

serta adanya

penyimpangan atau

kemajuan dari pera%atan

yang diberikan.

anas dan air hilang

melalui jaringan luka

bakar, menyebabkan

hipoetrmia. 7indakan

eksternal ini membantu

menghemat kehilangan

panas.

enuurnkan neyri dengan

mempertahankan berat

badan jauh dari linen

temapat tidur terhadap

7gl !!)1)22

. Inj 6o5algin !

amp.

.1 engkaji skala

nyeri.

!.1 emberi selimut

ekstra.

!1. membantu posisi

duduk.

7gl !2)1)22

. emberi obat

oral e$ ?#id

= mg.

:. emberi bahan

?lergi ()"

Skala nyeri *),

pasien meringis

dan menolak

dilakukan

nekrotomy pada

luka di area

punggung dengan

alasan sangat

nyeri.

asien merasa

hangat.

asien merasa

nyaman.

-bat sudah

diminum.


C>mnt. %ajah dan

postur tubuh

rileks,

pasien dapat

istirahat

tidur dengan

nyaman.

Bnatu dengan

pengubahan posisi

setiap 2 jam bila

diperlukan. Dapatkan

bantuan tambahan

sesuai kebutuhan,

khususnya bila

pasien tak dapat

membantu membalikkan

badan sendiri.

Berikan anlgesik

(me$ a#id 1C = mg"

yang diresepkan prn

dan sedikitnya 1

menit sebelum

prosedur pera%atan

luka. 5aluasi

kee$ekti$annya.

luka dan menuurnkan

pemajanan ujung sara$

pada aliran udara.

enghilangkan tekanan

pada tonjolan tulang

dependen. Dukungan

adekuat pada luka bakar

selama gerakan membantu

meinimalkan

ketidaknyamanan.

?nalgesik diperlukan

utnuk memblok jaras

nyeri dengan nyeri

berat.

ba#aan pada

pasien.

!.1 emberi posisi

semi $o%ler.

!1. emberiakn

hiburan radio

pada pasien.

!1.1 emberi obat

oral e$ ?#id

= mg.

7gl !1)1)22

. emberi obat

oral e$ ?#di

= mg.

:. embantu pasien

ke kamar mandi.

!!. engukur 5ital

sign.

!1.1 emberi obat

oral e$ ?#id

= mg.

asien terlihat

senang.

asien merasa

nyaman.

asien ikut

bernyanyi

mengikuti lagu.

-bat sudah

diminum.

-bat sudah

diminum, mual ()".

using ()", pasien

berjalan tanpa

ragu)ragu.

S/ 1mnt 7D/ !!>*

mm8g.

-bat sudah


!'. engkaji skala

nyeri.

diminum.

Skala nyeri =)d ehilangan

integritas

kulit yang

disebabkan oleh

luka bakar.

Data penunjang/

S/ asien

mengeluh luka

bakar terasa

nyeri dan

panas.

-/ ?rea luka

bakar masih

basah, pasien

mengalami luka

bakar gr II ?)

Setelah

diberikan

asuhan

keperatan

selama 1

hari, pasien

bebas dari

in$eksi.

riteria

e5aluasi/

tak ada

demam,

pembentukan

jaringan

granulasi

baik.

antau/

- enampilan luka

bakar (area luka

bakar, sisi donor

dan status balutan

di atas sisi

tandur bial tandur

kulit dilakukan"

setiap jam.

- Suhu setiap '

jam.

- 4umlah makanan

yang dikonsumsi

setiap kali makan.

Bersihakn area luka

bakar setiap ' hari

engidenti$ikasi

indikasi)indikasi

kemajuan atau

penyimapngan dari hasil

yang diharapkan.

embersihan dan

pelepasan jaringan

nekrotik meningkatkan

pembentukan granulasi.

7gl !!)1)22

.1 emandikan

pasien, mera%at

luka, melakukan

nekrotomy, men#u#i

rambut pasien.

:.1 era%at luka

pasien dengan SSD

dan bethadine dan

&entamy#in al$

untuk luka pada

%ajah, menuutp luka

denga gas steril.

!!. memantau 5ital

sign.

Luka pada eCt atas

masih basah.

Serum pada luka

%ajah mengerak dan

sulit dibersihkan.

Luka pada bagian

tubuh yang lain,

bersih (A",

bula()".

7D/ !>mnt S/

1*+.

asien makan H

porsi, minum '


B '=;, %arna

merah muda

pu#at, 8B/ !2

gr>dl, LD/ *

mm>jam,

albumin/ 11,1

gr>dl.

dan lepaskan

jarinagn nekrotik

(debridemen" sesuai

pesanan. Berikan

mandi kolam sesuai

pesanan,

implementasikan

pera%atan yang

ditentukan untuk

sisi donor, yang

dapat ditutup dengan

balutan 5aseline

atau op site.

Lepaskan krim lama

dari luka sebelum

pemberian krim baru.

&unakan sarung

tangan steril dan

beriakn krim

antibiotika topikal

yang diresepkan pada

area luka bakar

dengan ujung jari.

?ntimikroba topikal

membantu men#egah

in$eksi. engikuti

prinsip aseptik

melindungi pasien dari

in$eksi. ulit yang

gundul menjadi media

yang baik untuk kultur

pertumbuhan baketri.

7emuan)temuan ini

mennadakan in$eksi.

ultur membantu

mengidenti$ikasi patogen

penyebab sehingga terapi

antibiotika yang tepat

!1. embantu pasien

makan.

!1.1. emberi

penjelasan pada

pasien dan penunggu

tentang/

) pentingnya pasien

menghabiskna makan

yang diberikan.

) entingnya minum

banyak 2)1 liter

perhari.

) entingnya pasien

makan protein

tinggi (puith

telur, daging,

tahu, tempe, ikan,

hati" dan buah)

buahan yang

mengandung 5it ?,+

dan .

7gl !2)1)22

##.

asien dan

keluarga

mengatakan

mengerti dengan

penjelasan yang

idberikan dan

berjanji akan

mentaati petunjuk

yang diberikan.

asien makan !

porsi habis, minum

' ##.


Berikan krim se#ara

menyeluruh di atas

luka.

Beritahu dokter bila

demam drainase

purulen atau bau

busuk dari area luka

bakar, sisi donor

atau balutan sisi

tandur. Dapatkan

kultur luka dan

berikan antibiotika

I@ sesuai ketentuan.

7empatkan pasien

pada ruangan khusus

dan lakukan

ke%aspadaan untuk

luka bakar luas yang

mengenai area luas

tubuh. &unakan linen

tempat tidur steril,

dapat diresepkan. arena

balutan siis tandur

hanya diganti setiap =)

! hari, sisi ini

memberiakn media kultur

untuk pertumbuhan

bakteri.

ulit adalah lapisan

pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap

in$eksi. 7eknik steril

dan tindakan pera%atan

perlindungan

lainmelindungi pasien

terhadap in$eksi.

urangnya berbagai

rangsang ekstrenal dan

kebebasan bergerak


kebosanan.

. embantu pasien

makan pagi.

.1 emberi obat

oral/ 7ari5id '

mg dan Oega5it !

tab.

:. embersihkan tt

dan menggnati linen

penderita.

:.1 era%at luka

pada %ajah denagn

al$ gentamy#in.

emberi kompres

O pada luka %ajah.

!. emberi ekstra

susu.

!1. memantau makan

siang pasien.

!1.1 emberi kompres

O.

7gl !1)1)22

-bat oral sudah

diminum.

Linen bersih, tt

rapi.

Luka terdapat

serum yang

mengerak, sulit

dibersihkan.

ompres O sudah

dipasang.

Susu 2 ##

diminum habis.

asien makan !

porsi habis, minum

' ##.

asien mengatakan

nyaman.

asien makan H

porsi habis, minum


handuk dan skort

untuk pasien.

&unakan skort

steril, sarung

tangan dan penutup

kepala dengan masker

bila memberikan

pera%atan pada

pasien. 7empatkan

radio atau tele5isis

pada ruangan pasien

untuk menghilangkan

kebosanan.

Bial ri%ayat

imunisasi tak

adekuat, berikan

globulin imun

tetanus manusia

(hyper)tet" sesuai

pesanan.

uali rujukan pada

ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet

elindungi terhadap

tetanus.

?hli diet adalah

spesialis nutrisi yang

dapat menge5aluasi

paling baik status

nutrisi pasien dan

meren#anakan diet untuk

emmenuhi kebuuthan

nutrisi penderita.

6utrisi adekuat memabntu

penyembuhan luka dan

memenuhi kebutuhan

energi.

. embantu pasien

makan pagi

.1 emberi obat

oral/ 7rai5id '

mg, Oega5it ! tab,

e$ ?#id = mg.

:. era%at luka

%ajah dengan

&enatamy#in al$

!;.

emberi kompres

O pada %ajah.

!.1 emberi ekstra

susu.

!!. emantau 5ital

sign.

!2. emberi posisi

duduk.

!1. embantu makan

siang.

' ##.

-bat oral sudah

diminum.

Serum yang

mnegerak pada

bagian pipi sudah

terkelupas, luka

kering dan bersih.

Susu 2 ## sudah

diminum.

7D/ !>* mm8g,

6/ ! C>mnt S/

1*,'+.

asien merasa

nyaman.

asien makan !

porsi habis, minum

' ##.

-bat oral sudah

diminum.


tinggi kalori.

Berikan suplemen

nutrisi seperti

ensure atau susta#al

dengan atau antara

makan bila masukan

makanan kurang dari

=;. ?njurkan 67

atau makanan enteral

bial pasien tak

dapat makan per

oral.

!1.1 emebri obat

oral/ e$ ?#id.

erubahan harga

diri b>d +edera

luka bakar luas

pada daerah

%ajah.

Data penunjang/

S/ asien

mengatakan

malu dengan

luka bakar

yang mengenai

Setelah

diberikan

asuhan

kepera%atan

selama 1

hari, pasien

menunjukkan

perubahan

harga diri

yang

adapti$.

Sediakan %aktu untuk

pasien dan orang

terdekat untuk

mengekspresikan

perasaannya. Beriakn

in$ormasi pada

pasien tentang

regimen pengobatan

dan pera%atan yang

dilakukan.

engekspresikan perasaan

membantu memudahkan

koping. engetahuan

akurat tentang hasil

yang diharapkan membantu

memudahkan transisi

melalui proses berduka.

Interaksi terapi dapat

membantu perubahan

7gl !!)1)22

. enemani pasien

makan pagi.

!. emberikan

hiburan radio pada

pasien.

!!. enemani pasien

ber#akap)#akap

tenatng perasaanya

setelah kejadian

luka bakar.

asien tampak

senang karena

ditemani makan.

asien ikut

bernyanyi dengan

gembira.

asien mengatakan

senang bila

ditemani oleh

pera%at ber#akap)


%ajah dan

bertanya

apakah dapat

sembuh

maksimal dan

%ajah dapat

kembali

seperti

semula.

-/ asien

mengalami luka

bakar gr II ?)

B '=;, luka

bakar pada

%ajah dan

leher


%ajahnya. untuk

emngekspresikan

perasaan. ?rahkan

pasien pada kelompok

pendukung sesuai

indikasi bila ada.

ertahankan keluarga

mendapat in$ormasi

tentang kemajuan

pasien. Libatkan

keluarga dalam

pera%atan pasien.

?njurkan latihan

rentang gerak sendi

akti$ setiap 2 jam.

osisikan bagian

yang luka bakar pada

kesejajaran tubuh

$ungsional. Denagn

#edera luka bakar

luas pada

embantu pasien

menyatukan kembali harga

diri yang baru.

en#egah pengen#angan

jarinagn parut progresi$

dan kontraktur. 7erapis

$isik adalah spaesialis

rehabilitati$ yang dapat

menge5aluasi potensial

pemulihan pasien dan

meren#anakan program

latihan untuk

memaksimalkan pemulihan

pasien. Latihan akti$

membantu mempertahankan

$leksibilitas sendi dan

tonus otot dan

pasien utnuk

melakukan ?S

seperti makan,

minum, ke kamar

mandi se#ara

mandiri.

7gl !1)1)22

. menemani pasien

makan.

:. engajarkan

keluarga melatih

pasien R-.

!!.1 enjelaskan

pada keluarga

pentingnya dukungan

keluarga terutama

suami dalam

meningkatkan harga

diri pasien

sehingga pasien

asien makan

sambil mengobrol

tentang anak)

anaknya.

eluarga

mengatakan paham

dnegan petunjuk

yang diberikan

pera%at.

Suami pasien

mengatakan akan

berusaha sesering

mungkin meluangkan


ekstremitas, rujuk

pada terapis $isik

untuk e5aluasi

terhadap kebutuhan

dengan splint, alat

atau traksi yang

dibutuhkan.

?njurkan pasien

untuk melakukan ?S.

Bnatu sesuai

kebutuhan.

meningkatkan sirkulasi.

elakukan ?S memberikan

latihan akti$,

memudahkan pemeliharaan

$leksibilitas sendi dan

tonus otot, juga

meningkatkan sirkulasi

sehingga terjadi

penyembuhan luka.

dapat lebih nyaman

dan tenang.

%aktu untuk

menunggui pasien

di RS.


CATATAN PERKEMBANGAN>

T%n""%! 3 *%, Di%"ns% Ke/e%9%t%n E%!&%si

!1)1)22

!2. 9IB

6yeri b>d #edera luka bakar.

Data penunjang/

S/ asien mengeluh nyeri dan panas pada area

luka bakar.

-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;,

luka masih basah, pasien meringis kesakitan

saat luka dira%at, skala nyeri *), 6/ :2

C>mnt.

S/ asien mengatakan rasa nyeri dan perih pada

luka bakar terutama pada daerah %ajah sudah

jauh berkurang, nyeri masih dirasakan pada

daerah lengan kanan atas. asien mengatakan

malam hari dapat istirahat dnegan nyenyak.

-/ Skala nyeri =)mnt.

?/ asalah belum teratasi.

/ lanjutkan planning seluruhnya.

!1)1)22

!2. 9IB

Resiko in$eksi b>d ehilangan integritas

kulit yang disebabkan oleh luka bakar.

Data penunjang/

S/ asien mengeluh luka bakar terasa nyeri

dan panas.

-/ ?rea luka bakar masih basah, pasien

mengalami luka bakar gr II ?)B '=;, %arna

merah muda pu#at, 8B/ !2 gr>dl, LD/ *

mm>jam, albumin/ 11,1 gr>dl.

S/ asien mengatakan rasa nyeri dan apans pada

luka sudah agak berkurang.

-/ ?rea luka bakar pada %ajah sudah kering, luka

bakar masih basah pada area eCt atas kanan, pasien

ren#aa dialkukan pemeriksaan ulang/ DL, R37, L37,

38, S, albumni pada tanggal !')1)22.

?/ asalah tidak terjadi.

/ Lanjutkan planning sampai luka bakar kering.


!1)1)22

!2. 9IB

erubahan harga diri b>d +edera luka bakar

luas pada daerah %ajah.

Data penunjang/

S/ asien mengatakan malu dengan luka bakar

yang mengenai %ajah dan bertanya apakah

dapat sembuh maksimal dan %ajah dapat

kembali seperti semula.

-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;,

luka bakar pada %ajah dan leher


LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN N-.SL$.

DENGAN COMBUSTIO GR II A5B +0 DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOM

DI RUANG BEDAH G: RSUD DR. SOETOMO SURABAA

TANGGAL 11 7 1# MARET 2==2

( Dis&s&n Se%"%i B%%n L%/%n K%s&s P%'te' Ke/e%9%t%n Pfesi

i R&%n" Be% G: RSUD D. Set, S&%%-%)

O!e>

SUBHAN

NIM =1==#=16= B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

$AKULTAS KEDOKTERAN UNI@ERSITAS AIRLANGGA

SURABAA

2==2


LEMBAR PENGESAHAN

L%/%n K%s&s Den"%n *&&!>

AS64A +P+RAA'A PA;A PAS+ -. S$.

;+

asuhan kepperawatan pada pasien dengan combustio (luka bakar)

Documents