Bekasi, 19 Desember 2013

Kepada Yth,

Ketua PDHMI Cabang Jawa Barat

Di

Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi PDHMI

Dengan Hormat,

Bersama surat ini saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Richard S.N. Siahaan

Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 28 Nopember 1974

Alamat : Perum. Oma Regency Blok D-8 Rt/Rw 003/005, Kelurahan Jatimelati

Kecamatan Pondok Melati Kota Bekasi Jawa Barat

No. Telepon : 0815-13315503

Pendidikan : S-1 Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Mengajukan permohonan untuk rekomendasi PDHMI Cabang Jawa Barat, dalam rangka

pengurusan SBR-TPKA sesuai dengan Permenkes No. 1109/Menkes/Per/IX/2007 tentang

Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer-Alternatif di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Adapun saya sudah mengikuti pendidikan Penelitian Berbasis Pelayanan Saintifikasi

Jamu (sertifikat terlampir) yang diselenggarakan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan Kementterian Kesehatan bekerjasama dengan PB IDI.

Bersama surat ini saya lampirkan :

a. Soft Copy Ijazah Dokter Umum 1 (satu) lembar

b. Soft Copy Surat Tanda Registrasi Dokter (STR) 1 (satu) lembar.

c. Soft Copy Sertifikat Penelitian Berbasis Pelayanan Saintifikasi Jamu 1 (satu) lembar

d. Soft Copy Foto 4 x 6 cm 1 (satu) lembar)

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan atas bantuannya saya ucapkan terima

kasih.

Hormat Saya,

Ttd

Dr. Richard S.N. Siahaan