VERIFIKASI DATA CALON PENERIMA KJP TAHUN 2015SD/SDLB,SMP/SMPLB, SMA/LB,SMK/LB, PKBM :

NAMA SEKOLAH : Form V1SD/SDLB,SMP/SMPLB, SMA/LB,SMK/LB, PKBM :JUMLAH SISWA :JUMLAH SISWA YG USUL KJP :KECAMATAN :KOTA ADM./KABUPATEN :

NO NAMA PESERTA DIDIK

KOMPONEN VERIFIKASI 1 2 3 4 5 6 7 8

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TDK ADA

123

dst

MENGETAHUI Jakarta, …………………………..KASI PENDIDIKAN KECAMATAN …………….. KEPALA SEKOLAH……………………….

NAMA NAMANIP NIP ………………………………………………….Catatan :

1 Surat permohonan sebagai penerima bantuan sosial (BANSOS KJP)2 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali3 Berita acara peninjauan lapangan4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Kepala Sekolah (bermaterai cukup)5 Surat rekomendasi untuk mendapatkan SKTM6 SKTM tahun 20157 Pernyataan ketaatan penggunaan Bantuan Sosial biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui KJP8 Daftar calon penerima KJP tahun 2015 (print out dari input data KJP tahun 2015 ditandatangani Kepala Sekolah mengetahui Kasi Kecamatan)

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

DATA CALON PENERIMA KJP TAHUN 2015Form V

NAMA SEKOLAH : SMK JAKARTA DUAKECAMATAN : KEMAYORANKOTA / KAB. : JAKARTA PUSAT

NO. NAMA NIK KELAS TEMPAT LAHIR ALAMAT RT RW KELURAHAN NO. SKTM NO. REKOMENDASI

1 ABDI DZIL IKRAM L 3171082604990004 X AK JAKARTA 26-04-1999 JL.TANAH TINGGI I GG.1 009 01 TANAH TINGGI 895/27.10/31.71.08.1004/-1.841/2015 147/SMK.JD-SW/X/20152 APRIANSYAH SURYAWAN L 3171081704000005 X AK GARUT 17-04-2000 JL.KAMPUNG RAWA SAWAH II NO.13 004 01 KAMPUNG RAWA 963/27.1.0/31.71.08.1002/-1.841/2015 231/SMK.JD-SW/X/20153 DEBY RIRI TRITAMI P 3171054812980004 X AK JAKARTA 08-12-1998 JL.CEMPAKA PUTIH BARAT 014 01 CEMPAKA PUTIH BARAT 592/27.1/31.71.05.1002/-071.562/2015 207/SMK.JD-SW/X/20154 DEMI WULANDARI P 3171045909990005 X AK JAKARTA 19-09-1999 JL.PASAR SENEN DALAM 6 015 04 SENEN 161/27.1.0/31.71.04.1001/-1.841.2015 150/SMK.JD-SW/X/20155 ERVINA DARMIATI P 3171035806000002 X AK JAKARTA 18-06-2000 JL.CEMPAKA PUTIH BARAT V NO.30 009 06 CEMPAKA BARU 600/27.1.0/-071.562/2015 188/SMK.JD-SW/X/20156 HAMDI FISBILILAH L 3171032909980007 X AK JAKARTA 29-09-1998 JL.KAMPUNG BUGIS GG.SIAGA 004 03 CEMPAKA BARU 661//27.1.0/-071.562.2015 146/SMK.JD-SW/X/20157 ISRA NUR CAHYA P 3171037010980004 X AK JAKARTA 30-10-1998 JL.CEMPAKA PUTIH UTARA 011 02 CEMPAKA BARU 627/27.071.562/2015 143/SMK.JD-SW/X/20158 MARYANSYAH L 3171080108990001 X AK JAKARTA 01-08-1999 JL.KAMPUNG RAWA TENGAH NO.9 003 04 GALUR 496/27.1.0/31.71.08.1003/-1.841.2015 145/SMK.JD-SW/X/20159 MUFTI AZIZAH P 3171045904990002 X AK JAKARTA 18-04-1999 JL.PASAR SENEN DALAM VI 013 04 SENEN 103/27.1.0/31.71.04.1001/-1.841/2015 149/SMK.JD-SW/X/2015

10 MUHAMMAD RENALDI L 3171034203020006 X AK JAKARTA 28-12-1996 JL.CEMPAKA PUTIH UTARA NO.38 008 02 CEMPAKA BARU 578/27.1.0/-071.562.2015 195/SMK.JD-SW/X/201511 NONI MILENIA P 3171037011990002 X AK JAKARTA 30-11-1999 JL.UTAN PANJANG II 001 08 UTAN PANJANG 1059/27.1.0/31.71.03.1008/-071.562/2015 142/SMK.JD-SW/X/201512 SAKILA AYU LESTARI P 3328076004000010 X AK TEGAL 20-04-2000 JL.BUNGUR BESAR 17 NO.27 001 04 GUNUNG SAHARI SELATAN 790/27.1.0/31.71.03.1005/1.755/2015 226/SMK.JJD-SW/X/201513 SALAS SETIAWAN L 3171080911990006 X AK JAKARTA 09-11-1999 JL.KAMPUNG RAWA TENGAH.GALUR 006 07 GALUR 427/27.1.0/31.71.08.1003/-1.841/2015 200/SMK.JD-SW/X/201514 SEPTIAN WAHYUDI L 3171051307980002 X AK BREBES 13-07-1998 JL.CEMPAKA PUTIH TENGAH 002 05 CEMPAKA PUTIH TIMUR 226/27.1.0/31.71.05.1001/-1.841.2015 194//SMK.JD-SW/X/201515 SHARUL GILANG RAMADHAN L 3171031412981004 X AK JAKARTA 14-12-1998 JL.GANG MANTRI II NO.139 009 09 KEMAYORAN 520/27.1./31.71.03.1001/-1.841/2015 187/SMK.JD-SW/X/201516 SITI KHUSNUL KHOTIMAH P 3171046201000004 X AK TULANG BAWANG 22-01-2000 JL.KALIBARU TIMUR 008 07 BUNGUR 366/27.10/31.71.04.1006/-071.562/2015 148/SMK.JD-SW/X/201517 TRI KUR BANDI L 3171050804980002 X AK JAKARTA 08-04-1998 JL.CEMPAKA PUTIH BARAT XI 004 11 CEMPAKA PUTIH BARAT 588/27.1/31.71.05.1002/-071.562/2015 144/SMK.JD-SW/X/201518 ADITYA L 3171023008001005 X AP 1 JAKARTA 30-08-2000 Jl. A.KARANGANYAR JAKARTA PUSAT 011 06 KARANGANYAR 509/27.1/31.71.02.1002/1.851/2015 222/SMK.JD-SW/X/2015

JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR

VERIFIKASI DATA CALON PENERIMA KJP TAHUN 2015SEKSI PENDIDIKAN KECAMATAN

KECAMATAN : Form V2SD/SDLB,SMP/SMPLB, SMA/LB,SMK/LB, PKBM :KOTA ADM./KABUPATEN :

NO NAMA SEKOLAH / PKBM JUMLAH PESERTA DIDIK KETERANGAN

123

dst

Jakarta, …………………………..KASI PENDIDIKAN KECAMATAN ……………..

NAMANIP ………………………………………………….

Catatan :1 Surat permohonan sebagai penerima bantuan sosial (BANSOS KJP)2 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali3 Berita acara peninjauan lapangan4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Kepala Sekolah (bermaterai cukup)5 Surat rekomendasi untuk mendapatkan SKTM6 SKTM tahun 20157 Pernyataan ketaatan penggunaan Bantuan Sosial biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu

melalui KJP8 Daftar calon penerima KJP tahun 2015 (print out dari input data KJP tahun 2015 ditandatangani Kepala Sekolah mengetahui Kasi Kecamatan)

JUMLAH CALON PENERIMA KJP

JUMLAH MEMENUHI SYARAT (1 S.D 8)

JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT (1 S.D 8)

REKAPITULASI CALON PEERIMA KJP TAHUN 2015KOTA ADMINISTRASI / KABUPATEN

KOTA ADM./KAB. :WILAYAH : I / II

NO JUMLAH SATUAN PENDIDIKAN YANG ADA

1 SD/SDLB2 SMP/SMPLB3 SMA/SMALB4 SMK/SMKLB5 PKBM

- Kejar Paket A- Kejar Paket B- Kejar Paket CTOTAL

JENJANG SATUAN PENDIDIKAN

REKAPITULASI CALON PEERIMA KJP TAHUN 2015KOTA ADMINISTRASI / KABUPATEN

Form V3

KETERANGAN

MENGETAHUIKEPALA SUKU DINAS PENDIDIKANKOTA/KAB.

NAMANIP

JUMLAH SATUAN PENDIDIKAN YANG MENGUSULKAN

JUMLAH CALON PENERIMA KJP