REFERAT

SINDROM NEFROTIK

Disusun oleh :

Frisca Aprillia Halim

07120100055

Pembimbing :

dr. Widya Wirawan, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 14 JULI 20 SEPTEMBER 2014

1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................... i

BAB I. PENDAHULUAN................................................................................... 1

BAB II. ANATOMI .............................................................................................. 3

2.1 Anatomi ginjal ................................................................................... 3

2.2 Vaskularisasi ginjal ............................................................................ 12

2.3 Persarafan ginjal ................................................................................ 13

2.4 Fungsi ginjal ......................................................................................13

BAB III. FISIOLOGI GINJAL ............................................................................ 15

3.1 Tahap-tahap pembentukan urin......................................................... 15

3.1.1 Filtrasi glomerulus ............................................................ 16

3.1.2 Reabsorpsi tubulus ............................................................ 19

3.1.3 Sekresi tubulus .................................................................. 25

3.2 Ekskresi urin .................................................................................... 27

BAB IV. SINDROM NEFROTIK ........................................................................30

4.1 Pengertian ....................................................................................... 30

4.2 Etiologi ............................................................................................ 30

4.3 Klinis dan patofisiologi ................................................................... 36

4.3.1 Proteinuria ....................................................................... 37

4.3.2 Hipoalbuminemia ............................................................ 38

4.3.3 Edema .............................................................................. 40

4.3.4 Hiperkolestrolemia ...........................................................41

4.3.5 Kelainan tubulus ginjal .....................................................42

4.3.6 Klinis lain pada sindrom nefrotik .....................................42

4.4 Diagnosis ....................................................................................... 42

4.5 Komplikasi .................................................................................... 47

4.5.1 Keseimbangan Nitrogen ......................................................... 47

4.5.2 Lipiduria ..................................................................................47

4.5.3 Hiperkoagulasi ........................................................................48

4.5.4 Metabolisme kalsium dan tulang ............................................48

2

4.5.5 Infeksi .....................................................................................49

4.5.6 Gangguan fungsi ginjal ..........................................................49

4.5.7 Komplikasi lain pada sindrom nefrotik ..................................49

4.6 Pengobatan ....................................................................................50

4.6.1 Imunosupresif .........................................................................50

4.6.2 Antikoagulan ..........................................................................54

4.6.3 Pengobatan hipoalbuminemia dan

penurunan tekanan onkotik ....................................................55

4.6.4 Pengobatan retensi natrium dan air ........................................55

4.6.5 Pengobatan lokal .....................................................................57

4.6.6. Tindakan umum ..................................................................... 57

4.7 Prognosis ..................................................................................... 58

BAB V. KESIMPULAN ......................................................................................60

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................61

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sindrom Nefrotik adalah kumpulan gejala yang disebabkan penyakit yang

merusak sistem filtrasi ginjal di glomerulus. Keadaan ini ditandai dengan

proteinuria berat (>3,5g/dl), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema

anasarka. Sindrom nefrotik dibedakan menjadi dua berdasarkan penyebabnya

yaitu sindrom nefrotik primer dan sindrom nefrotik sekunder. Disebut sindrom

nefrotik primer karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan

pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Sindrom nefrotik primer

dapat disebabkan karena Glomerulonefritis lesi minimal (GNLM),

Glomerulosklerosis fokal (GSF), Glomerulonefritis membranosa (GNMN),

Glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP), dan Glomerulonefritis

proliferatif lain. Sedangkan sindrom nefrotik sekunder timbul sebagai akibat dari

suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti

misalnya infeksi, DM, trombosis vena renalis, SLE, keganasan, penyakit jaringan

penghubung, obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik. Glomerulonefritis

primer atau idiopatik merupakan penyebab sindrom nefrotik yang paling sering.1

Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan Glomerulonefritis lesi

minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat

diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang

dewasa paling banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50

tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Dari 387 biopsi ginjal pasien

sindrom nefrotik dewasa yang dikumpulkan di jakarta dilaporkan, GNLM

didapatkan pada 44.7% GNMsP (GN mesangioproliferatif) pada 14.2%, GSFS

pada 11.6%, GNMP pada 8.0% dan GNMN pada 6.5%.1

Untuk menegakkan diagnosis sindrom nefrotik dapat melalui anamnesis

(kebiasaan mengkonsumsi obat tertentu), pemeriksaan fisik (edema) dan

pemeriksaan urin (proteinuria, kelainan sedimen, lipiduria, faal ginjal),

pemeriksaan darah (hiperlipoproteinemia, perubahan protien serum,

4

hipoalbuminemia), dan pemeriksaan radiologi (Foto polos perut dan pielogram

intravena, Inferior veno cavogram).2

Komplikasi yang dapat timbul pada sindrom nefrotik adalah gangguan

keseimbangan nitrogen, hiperlipidemia, hiperkoagulasi, infeksi, dan gangguan

fungsi ginjal. Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan

terhadap penyakit dasar dan pengobatan non spesifik untuk mengurangi

proteinuria, mengontrol edema, dan mengobati komplikasi.2

Prognosis sindrom nefrotik pada umur muda atau anak-anak dan wanita

lebih baik dari pada umur tua atau dewasa dan laki-laki. Pengobatan yang

terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari timbul gambaran klinis mempunyai

prognosis buruk. Kematian terutama disebabkan gagal ginjal kronis dengan

sindrom azotemia, infeksi sekunder ekstra renal (penumonia) atau renal

(pielonefritis) dan gagal sirkulasi akut.3

5

BAB II

ANATOMI2.1 ANATOMI GINJAL

Gambar 1. Anatomi ginjal

Ginjal merupakan salah satu bagian saluran kemih yang terletak

retroperitoneal dibawah hati dan limpa. Ginjal pada orang dewasa berukuran

panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2.3 3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan

manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau

kurang lebih beratnya antara 120-150 gram. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit

ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat lobus hepatis dexter

yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang

tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak yaitu lemak perirenal dan

lemak pararenal yang membantu meredam guncangan. Batas atas ginjal kiri

setinggi batas atas vertebra thorakalis XII dan batas bawah ginjal kiri setinggi

vertebra lumbalis III. Di bagian atas ginjal terdapat kelenjar adrenal yang disebut

juga kelenjar suprarenal. Pada fetus dan infant, ginjal berlobulasi. Makin

bertambah umur, lobulasi makin kurang, sehingga waktu dewasa menghilang.

Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Medula terdiri atas piramid-

piramid yang berjumlah kira-kira 8-18 buah, rata-rata 12 buah. Tiap-tiap piramid

dipisahkan oleh columna berinti. Dasar piramid di tutup oleh korteks, sedangkan

puncaknya (papila marginalis) menonjol kedalam kaliks minor. Beberapa kaliks

minor bersatu menjadi kaliks mayor yang berjumlah 2 atau 3 ditiap ginjal. Kaliks

6

mayor atau minor ini bersatu menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah

keluar ureter. Korteks terdiri atas glomerulus dan tubuli, sedangkan pada medula

hanya terdapat tubuli. Glomeruli dari tubuli akan membentuk nefron, satu unit

nefron terdiri dari glomerulus, tubulus proksimal, loop of henle, tubulus distal.4,5

Tiap ginjal mempunyai kurang lebih 1.5 2 juta nefron, berarti kurang

lebih 1.5 2 juta glomeruli. Pembentukan urin dimulai dari glomerulus, dimana

pada glomerulus filtrasi dimulai. Filtrat adalah isotonik dengan plasma pada

konsentrasi 285 mosmol. Pada akhir tubulus proksimal 80% filtrat telah

diabsorbsi, meskipun konsentrasinya masih tetap sebesar 285 mosmol. Saat

infiltrat bergerak ke bawah melalui bagian desenden lengkung henle, konsentrasi

filtrat bergerak ke atas melalui bagian asenden, konsentrasi makin lama makin

encer sehingga akhirnya menjadi hipoosmotik pada ujung atas lengkung, saat

filtrat bergerak sepanjang tubulus distal, filtrat menjadi semakin pekat sehingga

akhirnya isoosmotik dengan plasma darah pada ujung duktus pengumpul. Ketika

filtrat bergerak turun melalui duktus pengumpul konsentrasi filtrat meningkat

pada akhir duktus pengumpul, sekitar 99% air sudah di reabsobsi dan hanya

sekitar 1% yang disekresi sebagai urin atau kemih.4,5

Tabel 1. Batas-batas ginjal

Batas Ginjal kanan dan kiriGinjal kiri Ginjal kanan

anterior Dinding dorsal gaster

Pankreas

Limpa

Vasa lienalis

Usus halus

Fleksura lienalis

Lobus kanan hati

Duodenum pars descendens

Fleksura hepatica

Usus halus

posterior Diafragma

M. psoas major

M. quadratus lumborum

M. tranversus abdominal (aponeurosis)

7

N. subcostalis

N. iliohypogastricus

A. subcostalis

aa. Lumbales 1-2, iga 12 (ginjal kanan) dan iga 11-12 (ginjal kiri).

Gambar 2. Bagian-bagian ginjal

a. Kapsul Ginjal (fibrous capsule)

Tiap ginjal dibungkus dalam suatu membran transparan yang berserat atau

kapsul ginjal. Membran ini melindungi ginjal dari trauma dan infeksi. Membran

ini biasanya 2-3 milimeter tebalnya. Pada orang normal, kapsul ginjal berwarna

merah muda, tembus cahaya, halus dan mengkilat. kapsul tersusun dari serat yang

kuat, terutama kolagen dan elastin atau protein berserat, yang membantu

menyokong massa ginjal dan melindungi jaringan vital dari luka. Kapsul ginjal

menerima suplai darah dari arteri interlobar yaitu percabangan dari arteri utama

ginjal. Pembuluh darah ini menjalar melalui korteks ginjal dan berujung pada

kapsul ginjal.4

b. Korteks Ginjal

Korteks ginjal merupakan lapisan terluar ginjal. Lapisan ini terletak di

antara kapsul ginjal dan medula. Bagian atas nefron yaitu glomerulus dan loop of

henle berada di lapisan ini. Korteks ginjal adalah jariangan yang kuat yang

melindungi lapisan dalam ginjal. Pada orang dewasa korteks ginjal membentuk

zona luar yang halus tersambung dengan projectil atau kolom kortikal yang

8

menjulur di antara piramid. Dalam lapisan ini terdapat corpuscle ginjal dan

tubulus ginjal kecuali untuk bagian dari loop of henle yang turun ke dalam

medula. Korteks ginjal juga mengandung pembuluh darah dan kortikal pembuluh

penampung.4

c. Medula Ginjal (renal pyramids)

Medula berada dibawah korteks. Bagian ini merupakan area yang berisi 8

sampai 18 bagian berbentuk kerucut yaitu piramid, yang terbentuk dari ikatan

saluran berukuran mikroskopis. Ujung dari tiap piramid mengarah pada bagian

pusat ginjal. Saluran ini mengangkut urin dari kortikal atau bagian luar ginjal,

dimana urin dihasilkan ke kaliks. Kaliks merupakan suatu penampung berbentuk

cangkir tempat urin terkumpul sebelum mencapai kandung kemih melalui ureter.4

Ruang di antara piramid diisi oleh korteks dan membentuk struktur yang

disebut renal columns. Ujung dari tiap piramid yang disebut papilla, menuju pada

kaliks di pusat tengah ginjal. Permukaan papilla memiliki penampilan seperti

saringan karena banyaknya lubang-lubang kecil tempat dimana tetesan urin lewat.

Setiap lubang merupakan ujung dari sebuah saluran yang merupakan bagian dari

nefron, yang disebut saluran bellini, dimana semua saluran pengumpul di dalam

piramid mengarah. Serat otot mengarah dari kaliks menuju papilla. Saat serat otot

pada kaliks berkontraksi, urin mengalir melalui saluran bellini kedalam kaliks.

Urin kemudian mengalir ke kandung kemih melalui renal pelvis dan ureter.4,5

d. Pelvis Ginjal

Pelvis ginjal berada di tengah ginjal sebagai saluran urin mengalir dari

ginjal ke kandung kemih. Bentuk pelvis ginjal seperti corong yang melengkung di

satu sisinya. Pelvis ginjal hampir seluruhnya dibungkus oleh lekukan pada sisi

cekung ginjal yang disebut sinus. Ujung akhir dari pelvis memiliki bentuk seperti

cangkir yang disebut kaliks.4

Pelvis ginjal dilapisi oleh lapisan membran berselaput lendir yang lembab

dan tebalnya hanya beberapa sel. Membran ini terkait bungkus yang lebih tebal

dari serat otot yang halus, yang dibungkus lagi dengan lapisan jaringan yang

terhubung. Membran berselaput lendir pada pelvis ini agak berlipat sehingga

9

terdapat ruang bagi jaringan untuk mengembang ketika urin menggelembungkan

pelvis. Serat otot dalam lapisan longitudinal dan melingkar. Kontraksi lapisan otot

terjadi dengan gelombang yang bersifat periodik yang disebut gerak peristaltik

pelvis. Gerakan ini mendorong urin dari pelvis menuju ureter dan kandung kemih,

dengan adanya pelapis pada pelvis dan ureter yang tidak dapat ditembus oleh

substansi normal dalam urin, maka dinding tidak menyerap cairan. 4,5

e. Vena dan Arteri Ginjal

Dua pembuluh darah penting yaitu vena ginjal dan arteri ginjal. Dua

pembuluh ini merupakan percabangan dari aorta abdominal atau bagian

abdominal dari arteri utama yang berasal dari jantung dan masuk ke dalam ginjal

melalui bagian cekung ginjal. Di bagian dalam sisi cekung ginjal terdapat lubang,

yang disebut hilum atau pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu

masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter, nervus, dan tempat dimana

arteri ginjal masuk.4

Setelah masuk melalui hilum, arteri ginjal terbagi menjadi dua cabang

besar, dan setiap cabang terbagi menjadi beberapa arteri yang lebih kecil yang

membawa darah ke nefron, unit fungsional dari ginjal. Darah yang telah diproses

oleh nefron akhirnya mencapai vena ginjal yang membawa darah kembali ke vena

cava inferior dan ke sisi kanan jantung.4

f. Nefron

Terletak di antara kortex dan medula. Nefron terlihat seperti pembuluh

atau saluran kusut, namun tiap nefron memiliki susunan tertentu sehingga

memungkinkan proses penyaringan limbah dalam darah.4

Tiap nefron pada ginjal dapat mencapai panjang 30-55 mm. Pada satu

ujung nefron tertutup melebar dan melipat membentuk struktur berbentuk cangkir

berdinding dua yang disebut corpuscular capsule atau kapsul bowman. Kapsul ini

membungkus glomerulus yaitu struktur utama nefron dalam fungsi penyaringan.4

Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut terutama elektrolit

dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan

10

molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan

dibuang. Reabsopsi dan pembuangn dilakukan menggunakan mekanisme

pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan

disebut urin.4,5

Struktur nefron:

Gambar 3. Struktur nefron

1. Glomerulus

Gambar 4. Glomerulus

11

Glomerulus adalah filter utama nefron dan terletak dalam kapsul bowman.

Glomerulus dan seluruh kapsul bowman membentuk renal corpuscle, unit

filtrasi dasar dari ginjal. Dari kapsul bowman, keluar pembuluh sempit,

disebut proximal convoluted tubule. Tubule ini berkelok-kelok sampai

berakhir pada saluran pengumpul yang menyalurkan urin ke pelvis ginjal.

Darah melewati glomerulus atau kapiler dan disaring sehingga terbentuk

filtrat atau urin yang masih encer yang berjumlah kira-kira 170 L/hari,

kemudian dialirkan melalui pipa atau saluran yang disebut tubulus. Urin

dialirkan keluar ke saluran ureter, kandung kencing, kemudian keluar

melalui uretra.5

Volume ultrafiltrat tiap menit per luas permukaan tubuh disebut laju filtrasi

glomerular (LFG). LFG normal dewasa : 120 cc/menit/1.73 m2. LFG

normal umur 2-12 tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.4

Glomeruli mengandung kapiler-kapiler arteri yang tekanan hidrostatiknya

lebih tinggi daripada tekanan hidrostatik pada kapiler-kapiler lain.

Tekanannya sekitar 75 mmHg. 5

Ginjal mempertahankan keasaman plasma darah pada kisaran 7.4 melalui

pertukaran ion hidronium dan hidroksil. Akibatnya urin yang dihasilkan

dapat bersifat asam pada pH 5 atau alkalis pada pH 8. Kadar ion natrium

dikendalikan melalui proses homeostasis yang melibatkan aldosteron

untuk meningkatkan penyerapan ion natrium pada tubulus konvulasi.

Kenaikkan atau penurunan tekanan osmotik darah karena kelebihan atau

kekurangan air dideteksi oleh hipotalamus yang akan memberi sinyal pada

kelenjar pituitari dengan umpan balik negatif. Kelenjar pituitari

mensekresi hormon antidiuretik atau vasopresin untuk menekan sekresi air

sehingga terjadi perubahan tingkat absoprsi air pada tubulus ginjal.

Akibatnya konsentrasi cairan jaringan akan kembali menjadi 98%.4,5

Kedua ginjal menghasilkan sekitar 125 ml filtrat per menit. 125 ml

diabsorbsi dan 1 ml dikeluarkan kedalam kaliks sebagai urin. Setiap 24

jam dibentuk sekitar 1500 ml urin.5

12

2. Tubulus Proximal

Gambar 5. Tubulus ginjal

Tubulus proksimal merupakan bagian nefron yang paling banyak

melakukan reabsopsi yaitu kurang lebih 60-80 % dari ultrafiltrat yang

terletak di glomerulus. Zat-zat yang direabsobsi adalah protein, asam

amino dan glukosa yang direabsorbsi sempurna. Begitu pula dengan

elektrolit (Na, K, Cl, Bikarbonat), endogenus ion (citrat, malat, asam

karbonat), H2O dan urea. Zat-zat yang dieksresi asam dan basa organik.4,5

3. Loop of Henle

Loop of Henle merupakan bagian dari tubulus ginjal yang kemudian

menjadi sangat sempit yang menjulur jauh kebawah kapsul bowman dan

kemudian naik lagi ke atas membentuk huruf U. Disekeliling loop of henle

dan bagian lain tubulus renal terdapat jaringan kapiler, yang terbentuk dari

pembuluh darah kecil yang bercabang dari glomerulus.4,5

Perbedaan fungsional pars desendens ansa henle yang membawa cairan

dari tubulus proksimal hingga jauh ke dalam medula dan pars asendens

yang membawa cairan naik dan keluar dari medula untuk masuk ke

tubulus distal sangat penting untuk menciptakan gradien osmotik vertikal

di cairan interstisium medula.4,5

13

Tabel 2. Perbedaan pars desendens dan asendens

Pars desendens Pars asendensSangat permeabel terhadap H2O Secara aktif memindahkan NaCl

keluar dari lumen tubulus untuk

masuk ke dalam cairan interstisium

sekitar. Tidak secara aktif mengeluarkan

Na yaitu bagian ini tidak

mereabsorpsi Na. Ini adalah satu-

satunya segmen tubulus yang tidak

melakukannya

Selalu impermeabel terhadap H2O

sehingga garam meninggalkan cairan

tubulus tanpa diikuti secara osmotik

oleh H2O.

4. Tubulus distalis

Mengatur keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit dengan

cara reabsorbsi Na dan H2O dan eksresi Na, K, Amonium dan ion

hidrogen.4,5

5. Tubulus Pengumpul

Setiap tubulus pengumpul memiliki panjang sekitar 20-22 mm dan

berdiameter 20-50 mikron. Dinding dari tubulus tersusun dari sel dengan

proyeksi seperti rambut, lentur seperti cambuk. Gerakan dari sel cambuk

membantu gerakan sekresi sepanjang pembuluh. Pada saat tubulus

pengumpul menjadi lebih lebar diameternya, tinggi sel ini meningkat

sehingga dinding menjadi lebih tebal. Fungsi utama dari tubulus adalah

melakukan reabsorbsi dan sekresi dari zat-zat yang ada dalam ultrafiltrat

yang terbentuk di glomerulus.4,5

Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai dengan

umur :

a. 1-2 hari : 30-60 mL

b. 3-10 hari : 100 300 mL

c. 10 hari 2 bln : 250 450 mL

14

d. 2 bln 1 thn : 400 500 mL

e. 1 - 3 thn : 500 600 mL

f. 3 5 thn : 600 700 mL

g. 5 8 thn : 650 800 mL

h. 8 -14 thn : 800 1400 mL

2.1.1 Vaskularisasi Ginjal

Gambar 6. Vaskularisasi ginjal

Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi

vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah ke dalam vena cava inferior

yang terletak di kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk ke dalam hilus, arteri

tersebut bercabang menjadi arteri interlobalis yang berjalan diantara piramid dan

selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola

interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis kemudian

membentuk arteriola aferen pada glomerulus.4

Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang

membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus disebut kapiler

peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan ke dalam

vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan

vena renalis akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200

mL darah permenit yang berarti darah yang beredar dalam tubuh melalui ginjal

15

setiap 4 -5 menit, suatu volume yang sama dengan 20 25 % curah jantung (5000

mL/menit) lebih dari 90% darah yang masuk ke ginjal berada pada korteks

sedangkan sisanya dialirkan ke medula. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah

otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteriol aferen mempunyai kapasitas

interinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan

tekanan darah arteri, dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan

filtrasi glomerulus tetap konstan.4,5

2.1.2 Persarafan Ginjal

Gambar 7. Persarafan ginjal

Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor). Saraf ini

berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal. Saraf ini

berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.4

2.1.3 Fungsi Ginjal

Ginjal berfungsi sebagai 5 :

a. Mempertahankan keseimbangan H2O di tubuh

b. Mempertahankan osmolalitas cairan tubuh yang sesuai, terutama melalui

regulasi keseimbangan H2O. Fungsi ini penting untuk mencegah fluks-fluks

osmotik masuk atau keluar sel, yang masing-masing dapat menyebabkan

pembengkakkan atau penciutan sel yang merugikan.

16

c. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES, termasuk natrium,

klorida, kalium, kalsium, ion hidrogen, bikarbonat, fosfat, sulfat, dan magnesium.

Bahkan fluktuasi kecil konsentrasi sebagian elektrolit ini dalam CES dapat

berpengaruh besar. Sebagai contoh, perubahan konsentrasi K CES dapat

menyebabkan disfungsi jantung.

d. Mempertahankan volume plasma yang tepat yang penting dalam pengaturan

jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini dilaksanakan melalui peran

regulatorik ginjal dalam keseimbangan garam (Na dan Cl) dan H2O.

e. Membantu mempertahankan keseimbangan asam basa tubuh yang tepat dengan

menyesuaikan pengeluaran H dan HCO3 di urin

f. Mengekskresikan produk-produk akhir metabolisme tubuh, misalnya urea, asam

urat dan kreatinin. Jika dibiarkan menumpuk maka bahan-bahan sisa menjadi

racun.

g. Mengeluarkan banyak senyawa asing, misalnya obat, aditif makannan,

pestisida, dan bahan eksogen non-nutritif lain yang masuk ke tubuh.

h. Menghasilkan eritropoietin, suatu hormon yang merangsang produksi sel darah

merah.

i. Menghasilkan renin, suatu hormon enzim yang memicu suatu reaksi berantai

yang penting dalam penghematan garam oleh ginjal.

j. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya

17

BAB III

FISIOLOGI

3.1 TAHAP PEMBENTUKAN URIN

Gambar 8. Tahap pembentukan urin

Tiga proses dasar yang terlibat dalam pembentukan urine : Filtrasi

glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus. Semua konstituen di dalam

darah H2O, nutrien, elektrolit, zat sisa kecuali protein dan sel darah secara

nonselektif masuk ke lumen tubulus dalam jumlah besar selama filtrasi, yaitu dari

20% plasma yang difiltrasi di glomerulus segala sesuatu yang ada di bagian

plasma tersebut masuk ke kapsul bowman. Bahan terfiltrasi yang tidak diinginkan

dibiarkan tertinggal di cairan tubulus untuk diekskresikan sebagai urin. Filtrasi

glomerulus dapat dianggap sebagai pemindahan sebagian dari plasma, dengan

semua komponen esensial dan komponen yang perlu dikeluarkan dari tubuh.5

18

3.1.1 FILTRASI GLOMERULUS

Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul bowman harus

melewati tiga lapisan yang membentuk membran glomerulus, dinding kapiler

glomerulus, membran basal dan lapisan dalam kapsul bowman. Lapisan-lapisan

ini berfungsi sebagai saringan molekuler halus yang menahan sel darah dan

protein plasma tetapi membolehkan H2O dan zat terlarut dengan ukuran molekul

kecil lewat.5

Dinding kapiler glomerulus terdiri dari satu lapis sel endotel gepeng.

Membran basal adalah lapisan gelatinosa aselular atau tidak mengandung sel yang

terbentuk dari kolagen dan glikoprotein yang tersisip di antara glomerulus dan

kapsul bowman. Kolagen menghasilkan kekuatan struktural dan glikoprotein

menghambat filtrasi protein plasma yang kecil. Protein plasma yang lebih besar

tidak dapat difiltrasi karena tidak dapat melewati pori kapiler, tetapi pori ini masih

dapat melewatkan albumin dan protein plasma kecil.5

Sebagian penyakit ginjal yang ditandai oleh albumin berlebihan di dalam

urin disebabkan oleh gangguan pada muatan negatif di membran basal yang

menyebabkan membran glomerulus lebih permeabel terhadap albumin meskipun

ukuran pori kapiler tidak berubah.5

Lapisan terakhir membran glomerulus adalah lapisan dalam kapsul

bowman. Lapisan ini terdiri dari podosit yang mengelilingi glomerulus. Setiap

podosit memiliki banyak foot process memanjang yang saling menjalin dengan

foot process podosit sekitar. Celah sempit antara foot process yang berdampingan

dikenal dengan celah filtrasi membentuk jalur tempat cairan meninggalkan kapiler

glomerulus menuju lumen kapsul bowman.5

Gaya-gaya yang berperan dalam filtrasi glomerulus :

Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang

ditimbulkan oleh darah didalam kapiler glomerulus. Tekanan ini pada

akhirnya bergantung pada konsentrasi jantung dan resistensi terhadap

aliran darah yang ditimbulkan oleh arteriol aferen dan eferen. Tekanan

darah kapiler glomerulus dengan nilai rerata diperkirakan 55 mmHg.

Lebih tinggi daripada tekanan darah kapiler di tempat lain. Penyebab

19

lebih tingginya tekanan di kapiler glomerulus adalah garis tengah

arteriol aferen yang lebih besar dibandingkan dengan arteriol eferen.

Karena darah dapat lebih mudah masuk kedalam glomerulus melalui

arteriol aferen yang lebar daripada keluar melalui arteriol eferen yang

lebih sempit maka tekanan darah kapiler glomerulus tetap tinggi akibat

terbendungnya darah di kapiler glomerulus. Selain itu, karena

tingginya resistensi yang dihasilkan oleh arteriol eferen maka tekanan

darah tidak memiliki kecenderungan untuk turun disepanjang kapiler

glomerulus seperti di kapiler lain. Tekanan darah glomerulus yang

tinggi dan tidak menurun ini cenderung mendorong cairan keluar

glomerulus menuju kapsul bowman diseluruh panjang kapiler

glomerulus dan merupakan gaya utama yang menghasilkan filtrasi

glomerulus. Sementara tekanan darah kapiler glomerulus mendorong

filtrasi dua gaya lain yang bekerja menembus membran glomerulus

melawan filtrasi.5

Tekanan osmotik koloid plasma ditimbulkan oleh distribusi tak

seimbang protein-protein plasma di kedua sisi membran glomerulus.

Karena tidak dapat difiltrasi maka protein plasma terdapat dikapiler

glomerulus tetapi tidak di kapsul bowman. Karena itu, konsentrasi

H2O lebih tinggi di kapsul bowman daripada di kapiler glomerulus.

Timbul kecenderungan H2O untuk berpindah melalui osmosis

menuruni gradien konsentrasinya sendiri dari kapsul bowman ke dalam

glomerulus melawan filtrasi glomerulus. Gaya osmotik ini rata-rata 30

mmHg yaitu sedikit lebih tinggi daripada di kapiler lain. Tekanan ini

lebih tinggi karena H2O yang difiltrasi keluar darah glomerulus jauh

lebih banyak sehingga konsentrasi protein plasma lebih tinggi daripada

di tempat lain.5

Tekanan hidrostatik kapsul bowman, tekanan yang ditimbulkan oleh

cairan di bagian awal tubulus ini diperkirakan sekitar 15 mmHg.

Tekanan ini, yang cenderung mendorong cairan keluar kapsul bowman,

melawan filtrasi cairan dari glomerulus menuju kapsul bowman. 5

20

Gambar 9. Gaya dalam filtrasi glomerulus

Gaya-gaya yang bekerja menembus membran glomerulus tidak berada

dalam keseimbangan. Gaya total yang mendorong filtrasi adalah tekanan darah

kapiler glomerulus yaitu 55 mmHg. Jumlah dua gaya yang melawan filtrasi adalah

45 mmHg. Perbedaan netto yang mendorong filtrasi (10mmHg) disebut tekanan

filtrasi netto.5

LFG = Kf x tekanan filtrasi netto

Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerulus

disaring pada tekanan filtrasi netto 10 mmHg, melalui seluruh glomerulus secara

kolektif dihasilkan 180 liter filtrat glomerulus setiap hari untuk LFG rata-rata 125

ml/mnt pada pria dan 115 ml/mnt pada wanita.5

Besar tekanan darah kapiler glomerulus bergantung pada laju aliran darah

di dalam masing-masing glomerulus. Jika resistensi di arteriol aferen meningkat

maka darah yang mengalir ke glomerulus lebih sedikit sehingga LFG berkurang.

Sebaliknya, jika resistensi arteriol aferen berkurang maka lebih banyak darah

mengalir ke dalam glomerulus dan LFG meningkat. Tekanan darah kapiler

21

glomerulus dan LFG berbanding lurus. Tekanan darah glomerulus konstan dan

LFG stabil meskipun terjadi perubahan tekanan darah arteri. Peningkatan LFG

dapat dikompensasi dengan kontriksi arteriol aferen yang menurunkan aliran

darah ke dalam glomerulus sehingga menurunkan tekanan darah glomerulus dan

LFG normal. Mekanisme ini disebut dengan mekanisme otoregulasi dimana

perubahan spontan tak sengaja LFG dicegah oleh mekanisme regulasi intrinsik

yang dilakukan oleh ginjal sendiri.5

Tekanan arteri rata-rata normal adalah 93 mmHg, sehingga kisaran ini

mencakup perubahan transien tekanan darah yang menyertai aktivitas sehari-hari

yang tidak berkaitan dengan kebutuhan untuk ginjal mengatur ekskresi H2O dan

garam, misalnya peningkatan normal tekanan darah saat olahraga. Otoregulasi

penting karena pergeseran LFG yang tidak diinginkan dapat menyebabkan ketidak

seimbangan cairan, elektrolit dan zat sisa. 5

3.1.2 REABSOPSI TUBULUS5

Semua konstituen plasma kecuali protein difiltrasi bersama melalui kapiler

glomerulus. Selain zat sisa dan kelebihan bahan yang harus dikeluarkan oleh

tubuh, cairan filtrasi juga mengandung nutrien, elektrolit dan bahan lain yang

dibutuhkan oleh tubuh. Melalui filtrasi glomerulus yang terus menerus, jumlah

dari bahan-bahan yang terfiltrasi per hari lebih besar daripada yang ada di tubuh.

Bahan-bahan esensial yang terfiltrasi dikembalikan ke tubuh melalui reabsopsi

tubulus, transfer diskret bahan-bahan dari lumen tubulus ke dalam kapiler

peritubulus. Hanya sedikit konstituen plasma yang terfiltrasi dan bermanfaat bagi

tubuh terdapat di urin karena sebagian besar telah direabsopsi dan dikembalikan

ke darah. Dari 125 ml/mnt cairan yang terfiltrasi, biasanya 124 ml/mnt

direabsopsi.5 Reabsopsi tubulus melibatkan transpor transepitel, tahap-tahap

transpor transepitel yaitu5 :

Tahap 1 bahan harus meninggalkan cairan tubulus dengan melewati

membran luminal sel tubulus

Tahap 2 bahan harus melewati sitosol dari satu sisi sel tubulus ke sisi

lainnya

22

Tahap 3 bahan harus melewatu membran basolateral sel tubulus untuk

masuk ke cairan interstisium

Tahap 4 bahan harus berdifusi melalui cairan interstisium

Tahap 5 bahan ahrus menembus dinding kapiler untuk masuk ke

plasma darah

Gambar 10. Transpor transepitel

Terdapat dua jenis reabsopsi tubulus yaitu reabsopsi pasif dan reabsorpsi

aktif tergantung pada pengeluaran energi lokal untuk reabsorpsi bahan tertentu.

Pada reabsorpsi pasif semua tahap dalam transpor transepitel suatu bahan dari

lumen tubulus ke plasma bersifat pasif yaitu tidak ada pengeluaran energi pada

perpindahan netto bahan yang terjadi mengikuti penurunan gradien elektrokimia

atau osmotik. Sebaliknya reabsorpsi aktif berlangsung jika salah satu dari tahap-

tahap dalam transpor transepitel suatu bahan memerlukan energi, bahkan jika

keempat tahap lainnya bersifat pasif. Pada reabsorpsi aktif, perpindahan netto

bahan dari lumen tubulus ke plasma terjadi melawan gradien elektrokimia. Bahan

yang secara aktif direabsorpsi bersifat penting bagi tubuh, misalnya glukosa, asam

amino, dan nutrien organik lainnya serta Na dan elektrolit lain seperti PO43-.5

Reabsorpsi natrium memiliki peran penting berbeda-beda di masing-

masing segemen5 :

Reabsorpsi natrium di tubulus proksimal berperan penting dalam

reabsorpsi glukosa, asam amino, H2O, Cl, dan urea.

23

Reabsorpsi natrium di pars asendens ansa henle bersama dengan

reabsorpsi Cl, berperan sangat penting dalam kemampuan ginjal

menghasilkan urin dengan konsentrasi dan volume bervariasi,

bergantung pada kebutuhan tubuh untuk menghemat atau

mengeluarkan H2O.

Reabsorpsi natrium di tubulus distal dan koligentes bervariasi dan

berada dibawah kontrol hormon. Reabsorpsi ini berperan dalam

mengatur volume CES yang penting dalam kontrol jangka panjang

tekanan darah arteri, dan juga sebagian berkaitan dengan sekresi K+

dan sekresi H+.

Gambar 11. Reabsorpsi natrium

Pompa basolateral sel tubulus memindahkan Na+ keluar sel tubulus ke

dalam ruang lateral, konsentrasi Na intrasel terjaga tetap rendah sementara

konsentrasi Na di ruang lateral terus meningkat, jadi pompa ini memindahkan Na

melawan gradien konsentrasi. Karena konsentrasi Na intrasel dijaga tetap rendah

oleh aktivitas pompa basolateral maka terbentuk gradien konsentrasi mendorong

perpindahan pasif Na dari konsentrasinya yang lebih tinggi di lumen tubulus

menembus batas luminal dan pengangkut yang memungkinkan perpindahan Na

dari lumen ke dalam sel bervariasi di berbagai bagian tubulus, tetapi perpindahan

Na menembus membran luminal selalu merupakan proses pasif. Hormon yang

merangsang reabsorpsi Na di tubulus distal dan koligentes adalah renin angiotensi

aldosteron (SRAA). Sedangkan obat yang mempengaruhi reabsorpsi Na adalah

diuretik dan angiotensin converting enzyme.5

24

Glukosa dan asam amino direabsorpsi oleh transpor aktif sekunder

dependen Na. Dimana glukosa merupakan bahan yang direabsorpsi oleh ginjal

secara aktif dan tidak diatur oleh ginjal. Konsentrasi glukosa plasma normal

adalah 100 mg glukosa/100ml plasma. Karena glukosa terfiltrasi bebas di

glomerulus maka bahan ini melewati kapsul bowman dengan konsentrasi yang

sama dengan konsentrasi di plasma. Dalam ginjal dikenal yang namanya jumlah

terfiltrasi yaitu jumlah setiap bahan yang difiltrasi per menit.5

Jumlah filtrasi suatu bahan = konsentrasi plasma bahan x LFG bahan

Maksimum tubulus glukosa adalah 375 mg/mnt yaitu mekanisme

pengangkutan glukosa mampu secara aktif mereabsorpsi hingga 375 mg glukosa

per menit sebelum mencapai kemampuan transpor maksimalnya. Konsentrasi

glukosa plasma harus lebih besar daripada 300mg/100ml lebih dari tiga kali

normal sebelum jumlah yang difiltrasi melebihi 375mg/mnt dan glukosa mulai

muncul dalam urin. Konsentrasi plasma dimana maksimum tubulus tercapai dan

bahan mulai muncul di urin disebut ambang ginjal. Pada maksimum tubulus rata-

rata 375 mg/mnt dan LFG 125 ml/mnt, ambang ginjal untuk glukosa adalah 300

mg/ml. Diatas maksimum tubulus, reabsorpsi akan tetap pada laju maksimumnya

dan setiap peningkatan lebih lanjut jumlah yang difiltrasi akan menyebabkan

peningkatan sebanding jumlah bahan yang dieksresikan. 5

Fosfat merupakan bahan yang direabsorpsi secara aktif dan diatur oleh

ginjal. Tubulus dapat mereabsorpsi hingga jumlah yang setara dengan konsentrasi

fosfat plasma, maka kelebihan fosfat yang masuk cepat dikeluarkan ke dalam urin,

memulihkan konsentrasi plasma ke normal. Semakin banyak jumlah fosfat yang

ditelan melebihi kebutuhan tubuh, semakin besar jumlah yang diekskresikan.

Dengan demikian ginjal mempertahankan konsentrasi fosfat yang diperlukan dan

mengeluarkan setiap kelebihan fosfat yang masuk.5

Reabsopsi aktif Na menyebabkan reabsorpsi pasif Cl, H2O dan urea. Cl

bermuatan negatif direabsorpsi secara pasif menuruni gradien listrik yang tercipta

oleh reabsorpsi aktif natrium yang bermuatan positif. Umumnya ion klorida

mengalir di antara, bukan menembus sel tubulus. Jumlah Cl yang direabsorpsi

ditentukan oleh laju reabsorpsi aktif Na dan tidak dikontrol langsung oleh ginjal.5

25

Air direabsorpsi secara pasif diseluruh panjang tubulus karena H2O secara

osmosis mengikuti Na yang direabsorpsi secara aktif. Dari H2O yang difiltrasi

65% atau 117 liter sehari direabsorpsi secara pasif pada akhir tubulus proksimal.

Sebanyak 15% dari H2O yang difiltrasi direabsorpsi di ansa henle. Total 80%

H2O yang difiltrasi direabsorpsi tubulus proksimal dan ansa henle berapapun

jumlah H2O di tubuh dan tidak berada di bawah kontrol. Sisa 20% nya

direabsorpsi dalam jumlah bervariasi di tubulus distal. Jumlah yang direabsorpsi

di tubulus distal dan koligentes berada di bawah kontrol langsung hormon,

bergantung pada status hidrasi tubuh. Tidak ada bagian tubulus yang secara

langsung memerlukan energi untuk reabsorpsi H2O dalam jumlah besar. Selama

reabsorpsi, H2O melewati akuaporin atau saluran air yang terbentuk oleh protein-

protein membran plasma spesifik di sel tubulus. Di berbagai bagian nefron

terdapat beragam jenis saluran air. Saluran air di tubulus proksimal selalu terbuka

sehingga bagian ini sangat permeabel terhadap H2O. Sebaliknya, saluran di

bagian distal nefron diatur oleh hormon vasopresin sehingga reabsorpsi H2O di

bagian ini berubah-ubah.5

Reabsorpsi pasif urea, selain Cl dan H2O juga secara tidak langsung

berkaitan dengan reabsorpsi aktif Na. Urea adalah produk sisa dari pemecahan

protein. Reabsorpsi H2O yang berlangsung secara osmotis di tubulus proksimal

sekunder terhadap reabsorpsi aktif Na menghasilkan gradien konsentrasi untuk

urea yang mendorong reabsorpsi pasif bahan sisa. Reabsorpsi H2O di tubulus

proksimal secara bertahap mengurangi filtrat semula 125 ml/mnt menjadi hanya

44 ml/mnt cairan yang tertinggal di lumen di akhir tubulus proksimal. Bahan yang

telah terfiltrasi tetapi belum direabsorpsi menjadi semakin pekat didalam cairan

tubulus karena H2O direabsorpsi sementara bahan lain tertinggal. Konsentrasi

urea saat difiltrasi di glomerulus identik dengan konsentrasinya di plasma yang

masuk ke kapiler peritubulus. Namun, jumlah urea yang ada dalam 125 ml cairan

yang difiltrasi di awal tubulus proksimal terkonsentrasi hingga tiga kali lipat

dalam 44 ml cairan yang tersisa diakhir tubulus proksimal. Akibatnya konsentrasi

urea di dalam cairan tubulus menjadi jauh lebih besar daripada konsentrasi urea di

kapiler sekitar. Karena itu, terbentuk gradien konsentrasi urea yang secara pasif

26

menyebabkan urea berdifusi dari lumen tubulus ke dalam plasma kapiler

peritubulus. Karena dinding tubulus proksimal agak permeabel terhadap urea

maka hanya sekitar 50% dari urea yang terfiltrasi di reabsorpsi secara pasif.

Meskipun hanya separuh dari urea yang terfiltrasi dieliminasi dari plasma, namun

tingkat pengeluaran sudah memadahi. Konsentrasi urea dalam plasma meningkat

hanya pada gangguan fungsi ginjal, ketika urea yang dikeluarkan jauh lebih kecil.

Peningkatan kadar urea merupakan karakteristik kimiawi pertama yang

terindentifikasi dalam plasma dengan gagal ginjal berat. Oleh karena itu dilakukan

pengukuran nitrogen urea darah untuk mengukur fungsi ginjal.4,5

Gambar 12. Reabsorpsi H2O

Produk-produk sisa lain yang difiltrasi misalnya fenol dan kreatinin juga

terkonsentrasi dalam cairan tubulus sewaktu H2O meninggalkan filtrat untuk

masuk ke plasma tetapi kedua bahan ini tidak direabsorpsi seperti urea. Molekul

urea karena merupakan bahan sisa yang terkecil merupakan satu-satunya zat sisa

yang secara pasif di reabsorpsi melalui efek pemekatan. Meskipun terkonsentrasi

di cairan tubulus, bahan sisa lain tidak dapat keluar dari lumen menuruni gradien

konsentrasinya untuk direabsorpsi secara pasif karena bahan-bahan tersebut tidak

dapat menembus dinding tubulus. Oleh karena itu, produk-produk sisa yang tidak

direabsorpsi tetap berada di tubulus dan dieksreksikan di urin dalam konsentrasi

tinggi. Eksresi zat sisa metabolik tidak berada di bawah kontrol fisiologik.4,5

27

3.1.3 SEKRESI TUBULUS

Sekresi tubulus merupakan pemindahan diskret bahan dari kapiler

peritubulus ke dalam lumen tubulus menjadi mekanisme pelengkap yang

meningkatkan eliminasi bahan dari tubuh. Sekresi tubulus melibatkan transpor

transepitel setiap bahan yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui filtrasi

glomerulus atau sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi akan dibuang melalui urin.

Bahan terpenting yang disekresikan oleh tubulus adalah H+, K+, dan anion dan

kation organik yang merupakan senyawa asing bagi tubuh.5

Sekresi H+ penting dalam keseimbangan asam basa. H+ yang disekresikan

ke dalam cairan tubulus dibuang dari tubuh melalui urin. H+ dapat disekresikan

oleh tubulus proksimal, distal atau koligentes dengan tingkat sekresi H+

bergantung pada keasaman cairan tubuh. Ketika cairan tubuh terlalu asam maka

sekresi H+ meningkat. Sebaliknya sekresi H+ menurun jika konsentrasi H+ di

cairan tubuh terlalu rendah.5

K+ secara selektif berpindah dalam arah berlawanan di berbagai bagian

tubulus. H+ secara aktif direabsorpsi di tubulus proksimal dan secara aktif

disekresikan di tubulus distal dan koligentes. Di awal tubulus K+ direabsorpsi

secara konstan dan tanpa dikendalikan, sementara sekresi K+ di bagian distal

tubulus bervariasi dan berada di bawah kontrol. Karena K+ yang difiltrasi hampir

seluruhnya direabsorpsi di tubulus proksimal maka sebagian besar K+ di urin

berasal dari sekresi terkontrol K+ di bagian distal nefron dan bukan dari filtrasi.

Sekresi K+ di tubulus distal dan koligentes digabungkan dengan reabsorpsi Na

oleh pompa Na-K+ basolateral dependen energi. Selama deplesi K+, sekresi K+

dibagian distal nefron berkurang sampai minimum sehingga hanya sebagian kecil

K+ yang terfiltrasi lolos dari reabsorpsi di tubulus proksimal akan disekresikan di

urin. Sebaliknya, ketika K+ plasma meningkat, sekresi K+ disesuaikan sehingga

terjadi penambahan K+ ke filtrat untuk mengurangi konsentrasi atau reabsorpsi

K+ yang berubah-ubah di bawah kontrol mengatur tingkat ekskresi K+ dan

memelihara konsentrasi K+ plasma sesuai kebutuhan. Konsentrasi K+ plasma

perlu diatur karena sedikit fluktuasi konsentrasi K+ plasma menimbulkan efek

yang besar.5

28

Pompa basolateral dibagian distal nefron dapat mensekresikan K+ atau H+

untuk ditukar dengan Na yang direabsorpsi. Dalam keadaan normal ginjal

cenderung mensekresikan K+ tetapi jika cairan tubuh terlalu asam dan sekresi H+

ditingkatkan sebagai kompensasi maka sekresi K+ berkurang.5

Tubulus proksimal mengandung dua jenis pembawa sekretorik khusus

yaitu sekresi anion organik dan kation organik dalam sistem yang terpisah. Fungsi

sekresi ion organik :

Dengan menambahkan sejenis ion organik tertentu ke jumlah yang

sudah masuk ke cairan tubulus oleh filtrasi glomerulus, jalur sekresi

organik mempermudah ekskresi. Di antara ion organik yang termasuk

adalah berbagai pembawa pesan kimia yang terdapat dalam darah

seperti prostaglandin, histamin, dan norepinefrin yang setelah

digunakan harus segera dibuang.5

Terdapat beberapa ion organik yang kurang larut dalam air. Untuk

dapat diangkut dalam darah, ion-ion tersebut terikat dalam jumlah

besar tetapi ireversible ke protein plasma. Karena melekat ke protein

plasma maka bahan-bahan ini tidak dapat difiltrasi melalui glomerulus.

Sekresi tubulus mempermudah pembuangan ion-ion organik yang

tidak dapat difiltrasi melalui urin. Meskipun ion organik tertentu

sebagian besar berikatan dengan protein plasma namun sebagian kecil

dari ion ini selalu berada dalam bentuk bebas atau tidak terikat dalam

plasma. Pengeluaran ion organik bebas melalui sekresi memungkinkan

sebagian dari ion yang terikat terlepas kemudian dapat disekresikan

sehingga mendorong pelepasan lebih banyak ion organik.5

Sistem sekresi ion organik tubulus proksimal berperan dalam

membuang banyak senyawa asing tubuh. Sistem ini dapat

mengeluarkan ion organik dalam jumlah besar baik yang diproduksi

secara endogen maupun ion organik yang memperoleh akses ke cairan

tubuh. Sifat nonselektif ini memungkinkan sistem sekresi ion organik

mempercepat pembuangan banyak bahan kimia organik asing,

termasuk zat aditif makanan, polutan lingkungan, obat, dan bahan

29

organik non nutritif lain yang masuk ke tubuh. Meskipun membantu

tubuh menyingkirkan senyawa asing yang berpotensi merugikan

namun tidak berada di bawah kontrol fisiologik. Molekul pembawa

tidak dapat mempercepat proses sekresi ketika menghadapi

peningkatan jumlah ion organik.5

Banyak obat, misalnya penisilin dan obat antiinflamsi nonsteroid

dikeluarkan dari tubuh oleh sistem sekresi ion organik. Untuk menjaga konsentasi

obat dalam plasma pada tingkat yang efektif dosis harus diulang secara teratur

untuk mengimbangi kecepatan pengeluaran senyawa di urin.5

3.2 EKSKRESI URIN

Dari 125 ml plasma yang difiltrasi per menit, biasanya 124 ml/mnt

direabsopsi sehingga jumlah akhir urin yang di bentuk adalah 1 ml/mnt. Sehingga

dari 180 liter yang difiltrasi per hari, 1.5 liter menjadi urin untuk diekskresikan.

Urin mengandung berbagai produk sisa dalam konsentrasi tinggi dan bahan yang

diatur oleh ginjal dalam jumlah bervariasi, dengan setiap jumlah yang berlebihan

keluar ke dalam urin. Bahan yang bermanfaat dihemat melalui proses reabsorpsi

sehingga tidak ditemukan di urin. Perubahan relatif kecil dalam jumlah filtrat yang

direabsorpsi dapat menyebabkan perubahan besar dalam volume urin yang

terbentuk.5

Bersihan plasma adalah volume plasma yang dibersihkan secara tuntas dari

bahan bersangkutan oleh ginjal per menit. Bersihan plasma suatu bahan endogen

seperti kreatinin sering digunakan untuk mengetahui perkiraan kasar LFG.

Kreatinin merupakan suatu produk akhir metabolisme otot yang diproduksi pada

kecepatan yang relatif konstan. Bahan ini difiltrasi secara bebas dan tidak

direabsorpsi tetapi sedikit disekresi. Karena itu, bersihan kreatinin bukan

pencerminan LFG yang akurat tetapi memberi gambaran yang mendekati.5

Bersihan plasma glukosa normalnya nol. Semua glukosa yang difiltrasi

akan direabsorpsi bersama dengan semua filtrat yang dikembalikan sehingga tidak

ada plasma yang dibersihkan dari glukosa.5

30

Tubuh dapat mengekskresikan urin dalam konsentrasi bervariasi

bergantung pada status hidrasi tubuh. Osmolaritas CES bergantung pada jumlah

realtif H2O dibandingkan dengan zat terlarut. Pada keseimbangan cairan dan

konsentrasi zat terlarut yang normal, cairan tubuh bersifat isotonik pada

osmolaritas 300 miliosmol/liter. Jika terlalu banyak terdapat H2O dibandingkan

dengan zat terlarut maka cairan tubuh menjadi hipotonik, berarti cairan tubuh

terlalu encer dengan osmolaritas kurang dari 300 mosm/liter. Namun, jika terjadi

defisit H2O relatif terhadap zat terlarut maka cairan tubuh menjadi terlalu pekat

atau hipertonik, dengan osmolaritas lebih besar daripada 300 mosm/liter. Ginjal

tidak dapat mengekskresi urin yang lebih encer atau pekat daripada cairan tubuh.

Hal inilah yang akan terjadi jika cairan interstisium yang mengelilingi tubulus

ginjal identik osmolaritasnya dengan cairan tubuh lain. Reabsorpsi air akan

berlangsung hanya sampai cairan tubulus seimbang secara osmotis dengan cairan

interstisium, dan tubuh tidak memiliki cara untuk mengeluarkan kelebihan H2O

ketika cairan tubuh hipotonik atau menahan H2O ketika terjadi hipertonisitas.5

Ketika tubuh berada dalam keseimbangan ideal, terbentuk urin isotonik 1

ml/mnt. Ketika hidrasi tubuh berlebihan atau terlalu banyak H2O, ginjal dapat

menghasilkan urin encer dalam jumlah besar, membuang kelebihan H2O di urin.

Sebaliknya, ginjal dapat menghasilkan urin pekat dalam jumlah kecil ketika tubuh

mengalami dehidrasi atau kekurangan H2O, menahan H2O bagi tubuh.5

Tabel 3. komposisi urin

Composition and Properties of urineUrinalysis The examination of the physical and chemical properties of

urineAppearance Clear, almost colorless to deep amber yellow color due to

urochrome pigmen from breakdown of hemoglobin (RBCs) other from foods, drugs or disease

Odor Bacteria degrade urea to ammonia, some foods impart aroma

Specific gravity Compared to distilled waterdensity of urine range from 1.001 1.028

Osmolarity Bloood = 300 mOsm/Lrange from 50 mOsm/L tp 1200 mOsm/L in dehydrated person

31

pH Range 4.5 to 8.2 usually 6.0 (mildly acidic)Chemical composition

95% water, 5% solutes

Normal Urea, NaCl, Kcl, creatinine, uric acid, phosphates, sulfates, trace of calcium, magnesium, and sometimes bicarbonate, urochrome and a trace of bilirubin

Abnormal Glucose, free hemoglobin, albumin, ketones, bile pigments.

32

BAB IV

SINDROM NEFROTIK

4.1 PENGERTIAN

Sindrom Nefrotik adalah kumpulan gejala yang disebabkan penyakit yang

merusak sistem filtrasi ginjal di glomerulus. Keadaan ini ditandai dengan

proteinuria berat (>3,5g/dl), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema

anasarka. Proteinuria masif merupakan tanda khas sindrom nefrotik, tetapi pada

sindrom nefrotik berat yang disertai kadar albumin serum rendah ekskresi protein

dalam urin juga berkurang. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria,

gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme

kalsium dan tulang, serta hormon tiroid sering ditemukan pada sindrom nefrotik.

Umumnya pada sindrom nefrotik fungsi ginjal normal kecuali bila berkembang

menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Pada beberapa episode sindrom nefrotik dapat

sembuh sendiri dan menunjukkan respon yang baik terhadap terapi steroid, tetapi

sebagian lain dapat berkembang menjadi kronik.1

4.2 ETIOLOGI

Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan

sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung, obat atau

toksin, dan akibat penyakit sistemik.

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab sindrom

nefrotik yang paling sering. Dalam kelompok glomerulonefritis primer,

glomerulonefritis lesi minimal (GNLM), glomerulosklerosis fokal segmental

(GSFS), glomerulonefritis membranosa (GNMN), dan glomerulonefritis

membranoproliferatif (GNMP) merupakan kelainan histopatologik yang sering

ditemukan. Dari 387 biopsi ginjal pasien sindrom nefrotik dewasa yang

dikumpulkan di jakarta dilaporkan, GNLM didapatkan pada 44.7% GNMsP (GN

mesangioproliferatif) pada 14.2%, GSFS pada 11.6%, GNMP pada 8.0% dan

GNMN pada 6.5%.1,3

33

Selain itu, sindrom nefrotik primer juga dapat disebabkan oleh kelainan

kongenital yang merupakan salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan

sejak anak lahir atau usia dibawah 1 tahun. Diturunkan sebagai resesif autosomal

atau karena reaksi maternofetal. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus.

Sindrom nefrotik jenis ini resisten terhadap semua pengobatan. Salah satu cara

yang bisa dilakukan adalah pencangkokkan ginjal pada masa neonatus namun

tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya meninggal dalam bulan pertama

kehidupan.1,3

Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai misalnya pada GN

pasca infeksi streptokokus atau infeksi virus hepatitis B, akibat obat misalnya obat

antiinflamasi non-steroid atau preparat emas organik dan akibat penyakit sistemik

misalnya pada lupus eritematosus sistemik dan diabetes melitus.1,2

Klasifikasi dan Penyebab Sindrom Nefrotik

a. Glomerulonefritis primer:

GN lesi minimal (GNLM)

Glomerulosklerosis fokal (GSF)

GN membranosa (GNMN)

Gn membranoproliferatif (GNMP)

GN proliferatif lain

b. Glomerulonefritis sekunder akibat:

Infeksi

HIV, hepatitis virus B dan C

Sifilis,malaria, skistosoma

Tuberkulosis, lepra

Keganasan

Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma hodgkin, mieloma

multipel, dan karsinoma ginjal

34

Penyakit jaringan penghubung

Lupus eritematosus sistemik, artritis rematoid, MCTD (mixed connective tissue

disease)

Efek obat dan toksin

Obat antiinflamasi non steroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air

raksa, kaptropil, heroin.

Lain-lain

Diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, refluks

vesikoureter, atau sengatan lebah.Glomerulonefritis lesi minimal yang juga dikenal sebagai Lipoid

Nephrosis atau nil disease merupakan bentuk umum sindrom nefrotik pada anak -

anak (

Glomerulonephritis membranosa merupakan gangguan ginjal yang

menyebabkan perubahan struktur dan peradangan pada glomerulus yang dapat

mengganggu kinerja ginjal. Gejala awal dapat berupa edema, lemas, urin yang

berbusa, nafsu makan berkurang, peningkatan berat badan dan pembuangan air

kecil yang berlebihan pada malam hari. Tatalaksana yang diperlukan adalah

menggunakan anti hipertensi untuk edema, hipertensi, dan proteinurria, hepatic 3-

methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors untuk membantu menangani

hiperkolesterolemia, dan diet rendah garam untuk membantu mengatasi edema.

Pasien dengan asimptomatik dan nephritic dapat mengalami remisi, apalagi jika

mereka memiliki fungsi ginjal normal atau lesi yang masih awal. Pasien seperti ini

membutuhkan observasi lebih lanjut.

Glomerulonephritis membranopoliferatif biasanya disebabkan oleh

penyakit autoimun. Keadaan klinis yang dapat ditemukan adalah hematuria, urin

berbusa yang menunjukkan proteinuria, urin berwarna gelap, volume urine yang

diproduksi berkurang, edema, perubahan kondisi mental dimana penderita

mengalami penurunan kewaspadaan atau penurunan konsentrasi. Biopsi ginjal

dapat mengkonfirmasi diagnosa glomerulonephritis membranopoliferatif. Tujuan

utama tatalaksana yang dilakukan adalah untuk mengurangi gejala klinis yang

ada, mencegah komplikasi, dan memperlambat perkembangan gangguan.

Perubahan pola makan seperti membatasi garam, cairan dan protein perlu

dilakukan untuk mengontrol tekanan darah, pembengkakan (edema), dan

penumpukan waste product dalam darah. Obat anti hipertensi, obat imunosupresif

atau steroid juga dapat digunakan. Pengobatan lebih efektif pada anak-anak

dibandingkan pada orang dewasa. Dialisis atau transplantasi ginjal mungkin

akhirnya akan dibutuhkan untuk menangani gagal ginjal.

Penyebab sindrom nefrotik sekunder, yaitu :

Diabetes melitus

Kira-kira 30% pasien diabetes dapat terjadi proteinuria tetapi hanya

sebagian kecil terjadi proteinuria masif dengan gejala-gejala sindrom

nefrotik (glomerulosklerosis diabetik).3

36

Amiloidosis (paraproteinemi)

Kappa dan lambda light chain dengan berat molekul 22.000 dapat melalui

filtrasi glomerulus, direabsorbsi dan mengalami katabolisme pada sel-sel

tubulus sehingga terjadi pengendapan dari protein dan menyebabkan

kerusakan sel-sel tubulus.3

Lambda light chain mempunyai sifat amiloidigenic, biasanya terdapat

pada amilodosis primer. Kedua tipe paraprotein ini kappa maupun lambda

light chain dapat menyebabkan kebocoran protein melalui glomerulus dan

akhirnya terjadi sindom nefrotik. Kappa light chain lebih sering

menyebabkan sklerosis mesangial. Diagnosis tergantung dari ditemukan

monoclonal light chain.3

Pengobatan adekuat dapat menyebabkan remisi terutama bila etiologinya

kappa light chain. Insiden kelainan ginjal kira-kira 10% pada amiloidosis

primer. Sebaliknya insiden kelainan ginjal pada amiloidosis sekunder lebih

tinggi, kira-kira 50%.3

Amiloidosis sekunder biasanya terdapat pada penyakit kronis seperti TB,

osteomielitis kronis, abses paru, aktinomikosis, reumatoid artritis, kolitis

ulseratif, dan penyakit keganasan.3

Trombosis vena renalis

Kenaikan tekanan vena renalis dapat menyebabkan peningkatan

permeabilitas membran basalis dan terjadi kebocoran plasma protein.

Kenaikkan tekanan vena renalis ditemukan pada right heart syndrom dan

gagal jantung kongestif.3

Faktor predisposisi yang dapat menimbulkan kenaikan tekanan vena

renalis :

a) sindrom nefrotik

b) Tumor hipernefroma yang menembus ke dalam vena renalis dan

menyebabkan obstruksi dan pembentukan trombus

c) Dehidrasi berat terutama pada bayi

37

Gambaran klinis trombosis vena renalis tergantung sifat pembentukan

trombus, yaitu akut atau kronis :

a) trombus yang timbul kronis disertai penurunan faal ginjal yang

bertahap menimbulkan proteinuria masif

b) pembentukan trombus yang cepat atau akut dan disertai dengan

infark ginjal menimbulkan keluhan-keluhan: sakit pinggang hebat,

hematuria, penurunan LFP yang diikuti dengan oliguria dan

lekositosis.

Tromboemboli sering pada SN akibat peningkatan koagulasi intravaskular.

Pada SN akibat GNMN sering terjadi trombosis vena renalis cukup tinggi

sedangkan SN pada GNLM dan GNMP frekuensinya kecil. Emboli paru

dan trombosis vena dalam sering dijumpai pada SN.2,3

Gagal jantung kongestif dan perikarditis

Proteinuria ringan merupakan salah satu kelainanm dari gagal jantung

kongestif dan perikarditis. Mekanisme proteinuria karena pemakaian

diuretik organomerkuri, anoksi glomerulus, dan kenaikan tekanan vena

renalis.3

Lupus eritematosus sistemik

Sindrom nefrotik merupakan salah satu gambaran klinis paling sering pada

lupus eritematosus sistemik. Pengobatan efektif dengan kombinasi steroid

atau imunosupresif, antikoagulan. Metilprednison 1gr/hari selama 3-5 hari

disertai plasmaferesis memperlihatkan remisi sempurna untuk pasien

dengan eksaserbasi akut dari lupus.2,3

Selain lupus, purpura juga merupakan penyakit metabolik autoimun lain

yang dapat menyebabkan sindrom nefrotik.

Keganasan

Jaringan-jaringan ginjal menyebabkan pembentukan autoantibodi dan

terjadi sindrom nefrotik. Keganasan yang dapat menyebabkan sindrom

nefrotik seperti tumor paru, penyakit hodgkin, tumor gastrointestinal.3

38

Infeksi parasit malaria

Sindrom nefrotik berhubungan dengan infeksi parasit plasmodium vivax.

Infeksi parasit plasmodium falsiparum lebih sering menyebabkan gagal

ginjal akut dan kelainan otak (malaria serebral).3

Mieloma multiple

Lesi-lesi osteolitik dari tulang-tulang, adanya circulating abnormal

protein, proteinuria abnormal bence jones. Sindrom nefrotik merupakan

salah satu bentuk kelainan-kelainan ginjal yang dapat dijumpai pada

mieloma multiple. Bentuk-bentuk lain seperti nefropati hiperkalsemi,

nefropati asam urat, obstruksi intratubular, pielonefritis, dan amiloidosis

ginjal.3

Obat-obatan

Obat-obatan yang dapat menyebabkan sindrom nefrotik adalah

trimetadion, penisilinamin, fenindion, tolbutamid, dan probenesid. Obat-

obat tersebut hanya menyebabkan kelainan ginjal ringan dan cepat

mengalami remisi bila obat-obat tersebut dihentikan. Obat-obat yang

menyebabkan kelainan-kelainan ginjal berat teruma toksik pada tubulus

ginjal adalah preparat-preparat yang mengandung emas, diuretik

organomerkuri, dan bismut.1,2,3

4.3 KLINIS dan PATOFISIOLOGI

Manifestasi utama sindrom nefrotik yang biasanya menjadi keluahan

penderita adalah edema. Edema biasanya lunak dan pitting, dan umumnya

ditemukan disekitar mata (preorbital), pada area ekstremitas (sakrum, tumit, dan

tangan), dan pada abdomen (asites). Gejala lain seperti malaise, sakit kepala,

iritabilitas dan keletihan umumnya terjadi. Selain edema, gejala lain yang dapat

terjadi pada SN adalah :

39

4.3.1 Proteinuria

Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein

akibat kerusakan glomerulus disertai peningkatan filtrasi protein plasma dan

akhirnya terjadi proteinuria atau albuminuria. Beberapa faktor yang menentukan

derajat proteinuria : konsentrasi plasma protein, berat molekul protein, integritas

barier membran basalis, electrical charge pada filtrasi barrier, electrical charge

protein, reabsobsi sekresi dan katabolisme sel tubulus, dan degradasi intratubular

dari urin. Dalam keadaan normal membran basal glomerulus (MBG) mempunyai

mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme

penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size of barrier) dan yang kedua

berdasarkan muatan (charge barrier). Pada SN kedua mekanisme penghalang

tersebut terganggu. Selain itu, konfigurasi molekul protein juga menentukan lolos

tidaknya protein melalui MBG.1,7

Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non selektif berdasarkan

ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif bila protein

yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan non selektif

bila protein yang keluar molekul besar seperti imunoglobulin. Selektivitas

proteinuria ditentukan oleh keutuhan struktur MBG.1,3

Pada sindrom nefrotik yang disebabkan oleh GNLM ditemukan proteinuria

selektif. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan fusi foot processus sel

epitel viseral glomerulus dan terlepasnya sel dari struktur MBG. Perubahan-

perubahan dari foot process ini bukan sebagai penyebab proteinuria tetapi akibat

proteinuria masif. Berkurangnya kandungan heparan sulfat proteoglikan pada

GNLM menyebabkan muatan negatif MBG menurun dan albumin dapat lolos ke

dalam urin. Pada GSFS, peningkatan permeabilitas MBG disebabkan oleh suatu

faktor yang ikut dalam sirkulasi. Faktor tersebut menyebabkan sel epitel viseral

glomerulus terlepas dari MBG sehingga permeablitasnya meningkat. Pada GNMN

kerusakan struktur MBG terjadi akibat endapan komplek imun di sub epitel.

Komplek C5b-9 yang terbentuk pada GNMN meningkatkan permeabilitas

MBG.1,3,8

40

4.3.2 Hipoalbuminemia

Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis

albumin hati dan kehilangan protein melalui urin. Plasma mengandung macam-

macam protein, sebagian besar menempati ruangan ekstra vaskuler. Plasma

protein terutama terdiri dari albumin. Hati memegang peranan penting untuk

sintesis protein bila tubuh kehilangan sejumlah protein, baik renal maupun non

renal. Pada SN hipoalbumin disebabkan oleh proteinuria masif akibat penurunan

tekanan onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma, hati

berusaha meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hati tidak

berhasil menghalangi timbulnya hipoalbuminemia. Mekanisme kompensasi dari

hati untuk meningkatkan sintesis albumin, terutama untuk mempertahankan

komposisi protein dalam ruangan ekstra vaskuler dan intra vaskuler.1,3,8

NORMAL SINDROM NEFROTIK

Sintesis albumin dalam hepar normal sintesis albumin meningkat

Degradasi albumin non renal Degradasi albumin ekskresi albumin

non renal dan renal melalui ginjal

Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati, tetapi dapat

mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin. Walaupun sintesis

albumin meningkat dalam hati tetapi selalu terdapat hipoalbuminemia pada

sindrom nefrotik. Keadaan hipoalbuminemia disebabkan oleh :

a) Kehilangan sejumlah protein dari tubuh melalui urin dan usus

b) Katabolisme albumin, pemasukan protein berkurang karena nafsu makan

menurun dan mual-mual.

c) Utilisasi asam amino yang menyertai penurunan faal ginjal.

Hipoalbuminemia dapat terjadi akibat peningkatan reabsorbsi dan katabolisme

albumin oleh tubulus proksimal.1,3

41

IV EVIV EV

Jika kompensasi sintesis albumin dalam hati tidak adekuat, plasma

albumin menurun sehingga muncul keadaan hipoalbuminemia. Keadaan ini diikuti

oleh hipovolemia yang menyebabkan uremia pre renal dan tidak jarang terjadi

oliguric acute renal failure. Penurunan faal ginjal akan mengurangi filtrasi

natrium dari glomerulus tetapi keadaan hipoalbuminemia mencegah resorpsi

natrium kedalam kapiler-kapiler peritubular. Resorpsi natrium secara pasif

sepanjang loop of henle bersamaan dengan resorpsi ion Cl secara aktif sebagai

akibat rangsangan dari keadaan hipovolemia. Retensi natrium dan air yang

berhubungan dengan sistem renin angiotensin aldosteron dapat terjadi bila

sindrom nefrotik telah memperlihatkan tanda-tanda aldosteronisme sekunder.

Retensi natrium dan air pada keadaan aldosteronisme dapat dikeluarkan dari tubuh

dengan pemberian dosis tinggi diuretik yang mengandung antagonis aldosteron

misalnya aldakton. Beberapa macam diuretik seperti furosemid atau ethacrinic

acid bekerja pada loop of henle sangat efektif untuk menimbulkan natriuresis pada

sindrom nefrotik.1,3,8

Hipoalbumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga

terjadi transudasi cairan dari kompartemen intravaskuler ke ruangan interstitial.

Penurunan volum intravaskuler menyebabkan penurunan perfusi renal sehingga

mengaktivasi sistem renin angiotensin aldosteron yang selanjutnya menyebabkan

reabsorpsi natrium di tubulus distal ginjal. Penurunan volum intravaskuler juga

menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (ADH) yang akan meningkatkan

reabsorpsi air di tubulus pengumpul.1,3,8

Pengaruh sistemik akibat adanya hipoalbuminemia adalah semua organ

dapat mengalami perubahan-perubahan seperti kerusakan jaringan yang jelas

terlihat pada kulit dan kuku. Garis striae terlihat tersebar pada kulit dan dinding

perut. Garis horizontal berwarna putih pada kuku disebut muerche line.3

Albumin serum sebagai pengikat steroid adrenokortikal dan hormon tiroid.

Kehilangan sejumlah hormon tiroid dapat merangsang pembentukan thyroid

stmulating hormon (TSH) dan pembentukan goiter. Goiter akan mengalami regresi

bila sindrom nefrotik telah mengalami remisi.3

42

Trasferin dan seruloplasmin merupakan pengikat protein yang dapat lolos

melalui kerusakan glomerulus. Kehilangan imunoglobulin G (IgG) sering

menyebabkan tubuh peka terhadap infeksi. Kehilangan sejumlah faktor-faktor

fibrinolisis melalui kerusakan glomerulus dapat menyebabkan pembekuan

trombus.3

4.3.3 Edema

Edema pada SN dapat dijelaskan dengan teori underfill dan overfill. Teori

underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya

edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik

plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskular ke jaringan interstisium dan

terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan

plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan

meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan

memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya

hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut.1,2,3

Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal

utama. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraselular meningkat

sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal

akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut

ditemukan secara bersama pada pasien SN. Faktor seperti asupan natrium, efek

diuretik atau terapi steroid, derajat gangguan fungsi ginjal, jenis lesi glomerulus,

dan keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati akan menentukan mekanisme

mana yang lebih berperan.1,3,8

Mekanisme edema pada sindrom nefrotik dapat terjadi karena :

1. Jalur langsung/Direk (teori underfill)

Penurunn tekanan onkotik dari kapiler glomerulus dapat langsung

menyebabkan difusi cairan ke dalam jaringan interstisial

2. Jalur tidak langsung/indirek (teori overfill)

Penurunan tekanan onkotik dari kapiler glomerulus dapat menyebabkan

penurunan volume darah efektif yang menimbulkan konsekuensi:

43

- Aktivasi plasma renin dan angiotensin akan menyebabkan

rangsangan kelenjar adrenal untuk sekresi hormon aldosteron.

Kenaikan konsentrasi hormon aldosteron (aldosteronisme sekunder)

mempengaruhi sel-sel tubulus ginjal untuk mengabsorbsi natrium

sehingga ekskresi natrium menurun.3

- Kenaikkan aktivasi saraf simpatetik dan konsentrasi katekolamin,

menyebabkan tahanan atau resistensi vaskuler glomerulus meningkat.

Kenaikan tahanan vaskuler renal ini dapat diperberat oleh kenaikan

plasma renin dan angiotensin3.

Kenaikan tahanan vaskuler renal menyebabkan:

Penurunan LFG yang diikuti penurunan ekskresi natrium

Kenaikkan desakan starling peritubuler yang dapat menyebabkan

kenaikan reabsorpsi natrium sehingga eksresi natrium menurun.

Hipovolemia dapat menyebabkan perubahan patofisiologi: penurunan cardiac

output, penurunan aliran darah ke ginjal, dan penurunan filtrasi glomerulus. Pada

keadaan hipovolemia berat, albumin serum kurang dari 1.5 gr sehingga terjadi

transudasi cairan ke dalam jaringan paru dan penimbunan cairan dalam rongga

paru walaupun tanpa kelainan faal jantung. Konsentrasi albumin dalam cairan

limfatik akan mengganggu aliran cairan ke dalam pembuluh limfe dan

menyebabkan edema.1,3,8

4.3.4 Hiperkolestrolemia

Sindrom nefrotik yang tidak disertai hiperlipidemia disebut pseudo

nephotic syndrom, biasanya ditemukan pada lupus atau fase gagal ginjal.

Terjadinya hiperlipidemia dihubungkan dengan hipoproteinemia dan tekanan

onkotik yang rendah sehingga memicu reactive hepatic protein synthesis,

termasuk lipoprotein. Tidak hanya itu, katabolisme lipid pun berkurang karena

lipoprotein lipase plasma berkurang. Hal ini menyebabkan peningkatan kadar lipid

dalam darah meningkat. Sebagian lipoprotein tersebut difiltrasi di glomerulus

sehingga terjadi lipiduria dan penemuan klasik oval fat bodies serta fatty cast pada

sedimen urin.

44

4.3.5 Kelainan tubulus ginjal

Proteinuria berat sering diikuit oleh glikosuria, aminoasiduria, dan

fosfaturia walaupun tidak dijumpai diabetes melitus atau nefropati paraprotein.

Hipokalsiuri merupakan gambaran sindrom nefrotik walaupun LFG masih

normal.3

4.3.6 Klinis lain pada sindrom nefrotik

Edema merupakan keluhan utama, tidak jarang merupakan keluhan satu-

satunya dari sindrom nefrotik. Pada sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia

berat, edema dapat mengenai seluruh tubuh. Pasien mengeluh sesak nafas, kaki

terasa berat dan dingin.. Otot-otot mengalami atrofi terutama otot skeletal karena

keseimbangan negatif dari nitrogen atau akibat efek samping pemberian

kortikosteroid jangka lama. Atrofi otot akan terlihat semakin nyata bila edema

hilang.1,3

Pada sindrom nefrotik berat dan berlangsung lama selalu disertai tanda-

tanda malnutrisi seperti perubahan-perubahan rambut dan kulit, pembesaran

kelenjar parotis, garis muercke pada kuku. Pada beberapa pasien tidak jarang

dengan keluhan yang menyerupai acute abdomen yaitu sakit perut hebat, mual

dan muntah, dinding perut distensi. Keluhan-keluhan demikian disebut nephrotic

crisis. Sindrom nefrotik sangat peka terhadap infeksi sekunder terutama infeksi

saluran nafas dan saluran kemih (pielonefritis).3,7

4.4 DIAGNOSIS

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan urin, termasuk

pemeriksaan sedimen, perlu dilakukan dengan cermat. Pemeriksaan kadar albumin

dalam serum, kolestrol, dan trigliserid juga membantu penilaian terhadap sindrom

nefrotik. Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat

penyakit sistemik lain perlu diperhatikan. Pemeriksaan serologik dan biopsi ginjal

sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan

penyebab GN sekunder.1,2,3

45

Anamnesis keluhan utama berupa bengkak yang tampak di sekitar

mata dan ekstremitas bawah dengan jenis pitting edema. Seiring

berjalannya waktu edema menjadi umum dan terjadi peningkatan berat

badan. Selain itu, dapat ditanyakan adanya rasa sakit, warna urin,

frekuensi berkemih, jumlah urin yang dikeluarkan, berbusa,

penggunaan obat, demam, penyakit sistemik atau autoimun atau

herediter, merokok, dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik

a) inspeksi : terdapat edema pada periorbita maupun ekstermitas,

anemic, uraemic fetor, warna kuku,

a) palpasi : pitting edema

a) perkusi : dapat timbul asites pada abdomen (shifting dullnes), efusi

pleura, nyeri ketok CVA.

Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium

Urinalisis

Proteinuria

Pada sindrom nefrotik proteinuria lebih dari 3.5 g/dl. Bila

dilakukan dengan pemeriksaan dipstik proteinuria berkisar

3+ atau 4+. Proteinuria selalu fluktuasi dari hari ke hari

tergantung dari mobilisasi. Pemeriksaan selektivitas

proteinuria (elektroforesis proteinuria) sangat penting untuk

menentukan macam protein yang diekskresikan. Macam-

macam protein (fraksi proteinuria) mempunyai korelasi

dengan kelainan-kelainan histopatologi ginjal. Pada

glomerulopati lesi minimal terutama pada anak-anak

proteinuria selektif tinggi, biasanya prognosis baik. Pada

glomerulosklerosis fokal dan glomerulopati membranosa

mempunyai macam proteinuria selektif buruk atau non

selektif.1,2,3

46

Kelainan sedimen urin

Urin mengandung lemak dan kolesterol ester, terlihat sebagai

meltese-cross dengan sinar polarisasi. Pemeriksaan sedimen

akan memberikan gambaran oval fat bodies yaitu epitel sel

yang mengandung butir-butir lemak. Pengecatan dengan

sudan III memperlihatkan red droplet. Hematuria

mikroskopis disertai silinder eritrosit sering ditemukan pada

semua bentuk glomerulonefritis yang menyebabkan sindrom

nefrotik. Kelainan-kelainan sedimen urin lebih sering

ditemukan pada glomerulonefritis proliferatif dari pada lesi

minimal. Silinder titik kasar lebih sering ditemukan pada

glomerulonefritis proliferatif dari pada glomerulonefritis

membranosa atau minimal.1,2,3

Faal ginjal

Pada stadium permulaan faal ginjal masih normal, ginjal

masih sanggup mengekskresikan urea, kreatinin dan hasil-

hasil metabolisme protein lainnya. Bila sindrom nefrotik

berjalan lama dan menetap, maka terdapat gangguan faal

ginjal, biasanya terdapat kerusakan progresif dari

glomerulus. Pada sindrom nefrotik terdapat kenaikan

penjernihan kreatinin, dapat mencapai 200 ml per menit,

karena sebagian dari kreatinin disekresikan ke dalam tubulus

ginjal. Penentuan konsentrasi ureum serum tidak tepat untuk

menilai faal LFG karena sudah terdapat keseimbangan

negatif nitrogen. Ureum serum meninggi, dapat mencapai

60-100 mg walaupun filtrasi glomerulus normal bila

diberikan diit kaya protein. 1,3,7

Perubahan-perubahan faal ginjal

Metabolisme kalsium

Penurunan kalsium serum atau hipokalsemi disertai

penurunan kalsium total serum. Pada sindrom nefrotik

47

dengan proteinuria masif jarang disertai hiperkalsiuri.

Ekskresi kalsium dalam urin kurang dari 10 mg per hari.

Hipokalsiuri biasanya paralel dengan penurunan ekskresi

natrium, sering dijumpai selama fase akut dari sindrom

nefrotik.3

Aminoasiduria

Aminoasiduria dan renal tubular asidosis dapat terjadi

pada sindrom nefrotik walaupun sangat jarang.

Aminoasiduria berat dapat menyebabkan keseimbangan

negatif dari nitrogen.3

Glikosuria

Glikosuria tanpa hiperglikemi akibat kelainan faal

tubulus ginjal3

Protein bound iodine / kalsium / obat

Penurunan konsentrasi Protein bound iodine dapat

mencapai 40-50% dan penurunan kecepatan

metabolisasi basal pada sindrom nefrotik walaupun

penangkapan yodium radioaktif masih normal atau

meningkat. Penurunan serum Protein bound iodine

berhubungan dengan ekskresi thyroxin binding protein.

Penurunan kecepatan metabolisasi basal berhubungan

dengan edema.3

Pemeriksaan darah

Hiperkolestrolemia

Kenaikan kolesterol total serum dapat mencapai 400-600 mg

dan lipid 2-3 gr. Pada umumnya terdapat hubungan terbalik

antara konsentrasi albumin serum dengan konsentrasi kolesterol

total serum. Penurunan konsentrasi albumin serum disertai

kenaikan konsentrasi kolesterol total serum. Kenaikan

konsentrasi kolesterol total serum menunjukkan kenaikan

konsentrasi lipoprotein, hiperlipoproteinemi. Lipoprotein terdiri

48

dari 3 fraksi : HDL, LDL, dan VLDL. Konsentrasi HDL

menunjukkan kenaikan pada sindrom nefrotik ringan, tetapi

cenderung menurun dan tidak jarang konsentrasinya dibawah

normal bila sudah terdapat hipoalbuminemia berat. Konsentrasi

LDL dan VLDL meninggi pada permulaan penyakit. Bila sudah

terdapat hipoalbuminemi berat, konsentrasi LDL akan menurun

lagi sampai batas normal atau lebih rendah dari normal.

Konsentrasi VLDL akan meninggi dari normal.1,3,7

Perubahan protein serum

Hipoalbuminemia terutama disebabkan penurunan konsentrasi

albumin tidak jarang kurang dari 1 gr. Globulin serum

cenderung normal atau sedikit meninggi. Bila sudah terdapat

kerusakan berat dari glomerulus, biasanya proteinuria non

selektif dan gamma globulin dapat lolos melalui urin. Gamma

globulin seringkali meninggi, beta globulin dan fibrinogen

cenderung meninggi juga. Semua fraksi ini akan kembali

normal setelah mendapat pengobatan yang adekuat. 1,2,3,7

Pemeriksaan radiologis

a) Foto polos perut dan pielogram intravena

Kedua ginjal membesar, mungkin disertai kompresi kalises

akibat edema intrarenal. Pemeriksaan radiologis tidak rutin,

diperlukan untuk menentukan lokalisasi biopsi ginjal.3

b) Inferior veno cavogram

Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan trombose

vena renalis atau kenaikan tekanan vena renalis.3

Pemeriksaan USG dan Histologi

USG pada ginjal penderta SN, terdapat tanda-tanda

glomerulonefritis kronik.

Biopsi ginjal diperlukan pengambilan sampel jaringan ginjal

untuk mengetahui adanya kelainan histologi.

49

4.5 KOMPLIKASI

4.5.1 Keseimbangan Nitrogen

Proteinuria masif pada SN menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi

negatif. Penurunan massa otot sering ditemukan tetapi gejala ini tertutup oleh

gejala edema anasarka dan baru tampak setelah edema menghilang. Kehilangan

massa otot sebesar 10-20% dari massa tubuh tidak jarang dijumpai pada SN.1

4.5.2 Lipiduria

Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN. Kadar

kolestrol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi dari normal sampai

sedikit meninggi. Peningkatan kadar kolestrol disebabkan meningkatnya LDL,

liporpotein utama pengangkut kolestrol. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan

dengan peningkatan VLDL. Selain itu ditemukan pula peningkatan IDL dan

lipoprotein a, sedangkan HDL cenderung normal atau rendah. Mekanisme

hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan

lipoprotein hati, dan menurunnya katabolisme. Semula diduga hiperlipidemia

merupakan hasil stimulasi non spesifik terdapat sintesis protein oleh hati. Karena

si