BAB I

PENDAHULUAN

Vocal Fold Movement Impairment (VFMI), atau yang juga dikenal

dengan vocal fold palsy, vocal fold immobility, vocal fold paralysis, vocal fold

paresis, dan hemilaryngeal paralysis, merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan pergerakan pita suara yang terbatas akibat dari fiksasi mekanik

atau karena gangguan neurologis. Gerakan dari pita suara dapat berkurang atau

tidak ada, dan dapat terjadi unilateral ataupun bilateral. 1,2

Pasien dengan VFMI biasanya akan menunjukkan gejala gangguan

pernafasan yang berulang yang ditandai dengan adanya stridor inspirasi, batuk,

sensasi tercekik, dan tenggorokan yang rasanya seperti menyempit. Adanya

wheezing menandakan bahwa terjadi asma eksasebasi akut, namun ini dianggap

salah oleh pemeriksa yang sebenarnya adalah stridor.3

Diagnosis dan penatalaksanaan gangguan pergerakan pita suara telah

sering diteliti dalam bidang laringologi selama beberapa tahun terakhir; beberapa

penelitian menunjukkan bahwa rehabilitasi laring memiliki angka kesuksesan

yang tinggi. 2

Gangguan pergerakan pita suara merupakan kondisi yang fatal; perlu

didignosis secara cepat dan akurat, dan diberikan penatalaksanaan yang sesuai.

Keadaan ini dapat disebabkan oleh kelumpuhan pada saraf, fiksasi sendi

krikoaritenoid, sinekia laring, atau stenosis glotis posterior. Diagnosis bandingnya

dibedakan dengan riwayat medis, penemuan fibronasofaringolaringoskop, dan

elektromiografi laringeal. Pada sebagian kasus, diagnosis hanya mungkin dilakuan

dengan inspeksi dan palpasi laring dengan mikrolaringoskop. Penyebab spesifik

dapat saja cedera akibat pembedahan, cedera post-intubasi, tumor, kondisi

neurologis, penyakit inflamasi dan penyebab psikogenik.2

Tujuan utama dari terapi VFMI adalah untuk mengembalikan gerakan dari

pita suara dan mengembalikan fungsi dari jalan nafas. Terapi pembedahan masih

merupakan pilihan utama dalam mempertahankan fungsi jalan nafas, suara dan

menelan.4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI

Larynx adalah organ khusus yang mempunyai sphincter pelindung

pada pintu masuk jalan napas dan berfungsi dalam pembentukan suara. Di atas

larynx terbuka ke dalam laryngopharynx, dan di bawah larynx berlanjut

sebagai trachea.5

Kerangka larynx dibentuk oleh beberapa cartilago, yang dihubungkan

oleh membrana dan ligamentum dan digerakkan oleh otot. Larynx dilapisi

oleh membrana mucosa. 5

A. Cartilago Penyusun Larynx

1) Cartilago thyroidea (Gambar 1) terdiri atas dua lamina cartilago

hyalin yang bertemu di garis tengah pada tonjolan sudut V, yaitu jakun

(Adam's apple). Pinggir posterior dari setiap lamina menjorok ke atas

membentuk cornu superior dan ke bawah membentuk cornu inferior.

Pada permukaan luar setiap lamina terdapat linea obliqua sebagai

ternpat lekat M.sternothyroideus, M.thyrohyoideus, dan m. constrictor

pharyngis inferior. 5

2) Cartilago cricoidea berbentuk cincin cartilago yang utuh (Gambar 1).

Bentuknya mirip cincin cap dan terletak di bawah cartilago thyroidea.

Cartitago ini mempunyai arcus anterior yang sempit dan lamina

posterior yang lebar. Pada masing-masing permukaan lateral terdapat

facies articulari sirkular untuk bersendi dengan cornu inferior cartitago

thyroidea. Pada pinggir atas masing-masing sisi terdapat facies

articularis untuk bersendi dengan basis cartilago arytenoideae. Semua

sendi ini adalah sendi synovialis. 5

3) Cartilago arytenoidea merupakan cartilago kecil dua buah, dan

berbentuk pyramid (Gambar 1) Keduanya terietak di belakang larynx,

pada pinggir atas lamina cartilago cricoidea. Masing-masing cartilago

mempunyai apex di atas dan basis di bawah. Apex menyangga

cartilago corniculata. Basis bersendi dengan cartilago cricoidea. Dua

tonjolan menjorok daribasis. Processus vocalis menonjol horizontal ke

depan dan merupakan tempat lekat dari ligamentum vocale, Processus

muscularis menonjol ke lateral dan menjadi tempat lekat

M.cricoarytenoideus lateralis dan posterior. 5

4) Cartilago corniculata (Gambar 1) adalah dua buah nodulus kecil

yang bersendi dengan apex cartilaginis arytenoideae dan merupakan

tempat lekat plica aryepiglottica. (Lihat bawah.) 5

5) Cartilago cuneiformis merupakan dua cartilago kecil berbentuk

batang yang terletak sedemikian rupa sehingga masing-masing

terdapat di dalam satu plica aryepiglottica. Cartilago ini berfungsi

menyokong plica tersebut (Gambar 1). 5

6) Epiglottis adalah sebuah cartilago elastis berbentuk daun yang terletak

di belakang radix linguae (Gambar 1). Di depan berhubungan dengan

corpus ossis hyoidei dan di belakang dengan cartilago thyroidea

melalui tangkainya. Sisi epiglottis berhubungan dengan cartilago

arytenoidea melalui plica aryepiglottica. Pinggir atas epiglottis bebas,

dan membrana mucosa yang melapisinya melipat ke depan

melanjutkan diri meliputi permukaan posterior lidah. Di sini, terdapat

plica glossoepiglottica rnediana clan plica glossoepi-glottica lateralis.

Vallecullae adalah cekungan pada membrana mucosa di kanan dan kiri

plica glossoepiglotica. 5

Gambar 1 Larynx dan ligamentumnya dilihat dari depam (A), dari lateral (B),

B. MEMBRANA DAN LIGAMENTUM LARYNX

1) Membrana thyroidea menghubungkan pinggir atas cartilage

thyroidea di sebelah bawah dengan permukaan posterior corpus dan

cornu majus ossi hyoidea di sebelah atas. Pada garis tengah membrane

ini menebal membentuk ligamentum thyroideum mediana; pinggir

posterior menebal membentuk ligamentum thyrohyoideum laterale.

Pada kedua sisi, membrana ini ditembus oleh a. v. laryngea superior

dan n. laryngeus internus. 5

2) Ligamentum cricotracheale menghubungkan pinggir bawah cartilago

cricoidea dengan cincin trachea pertama (Gambar 1). 5

3) Membrana fibroelastica laryngis terletak di bawah membrane

mucosa yang melapisi larynx. Bagian atas membrana disebut

membrane quadrangularis, yang terbentang antara epiglottis dan

cartilago arytenoidea (Gambar 2). Pinggir bawahnya membentuk

ligamentum vestibulare. Bagian bawah membrana fibroelastica disebut

ligamentum cricothyroideum. Bagian anterior ligamentum

cricothyroideum tebal dan menghubungkan cartilago cricoidea dengan

pinggir bawah cartilago thyroidea (Gambar 1). Bagian lateral

ligamentum ini tipis dan melekat di bawah pada pinggir atas cartilago

cricoidea. Pinggir superior ligamentum ini tidak melekat pada pinggir

inferior cartilago thyroidea, tetapi berjalan terus ke atas pada facies

medialis cartilago thyroidea. Pinggir atasnya kanan dan kiri menebal

dan membentuk ligamentum vocale yang penting (Gambar 1). Ujung

anterior masing-masing ligamentum vocale melekat pada permukaan

dalam cartilago thyroidea. Ujung posterior melekat pada processus

vocalis cartilage arytenoidea. 5

Ligamentum hyoepiglotticum menghubungkan epiglottis dengan

os hyoideum. Ligamentum thyroepiglotticum menghubungkan epiglottis

dengan cartilago thyroidea. 5

C. ADITUS LARYNGIS

Aditus laryngis menghadap ke belakang dan atas ke arah

laryngopharynx. Pintu ini dibatasi di depan oleh pinggir atas epiglottis; di

lateral oleh plica aryepiglottica, yaitu lipatan membrana mucosa yang

menghubungkan epiglottis dengan cartilago arytenoidea; dan di posterior

dan bawah oleh membrana mucosa yang terbentang antara kedua cartilage

arytenoidea. Cartilago corniculata pada apex cartilaginis arytenoideae dan

cartilago cuneiformis yang berbentuk batang kecil, menyebabkan pinggir

atas plica aryepiglottica kanan dan kiri sedikit meninggi. 5

Gambar 2 Permukaan dorsal lidah memperlihatkan vallecullae, epiglottism dan pintu masuk ke fossa piriformis sisi kanan dan kiri (tanda panah)

D. CAVITAS LARYNGIS

Cavitas laryngis terbentang dari aditus sampai ke pinggir bawah

cartilago cricoidea, dan dapat dibagi menjadi tiga bagian: (1) bagian atas

atau vestibulum; (2) bagian tengah; dan (3) bagian bawah. 5

Vestibulum larynges terbentang dari aditus larynges sampai ke

plica vestibularis (Gambar 3). 5

Plica vestibularis yang berwarna merah muda menonjol ke

medial. Rima vestibuli adalah celah di antara plica vestibularis.

Ligamentum vestibulare yang terletak di dalam setiap plica vestibularis

merupakan pinggir bawah membrana quadrangularis yang menebal

(Gambar 3). Ligamentum ini terbentang dari cartilago thyroidea sampai

cartilago arytenoidea. 5

Laryng bagian tengah terbentang dari plica vestibu¬laris sampai

setinggi plica vocalis. Plica vocalis berwarna putih dan berisi ligamentum

vocale (Gambar 3). Masing-masing ligamentum vocale merupakan

penebalan dari pinggir atas ligamentum cricothyroideum (Gambar 3).

Ligamentum ini terbentang dari cartilago thyroidea di depan sampai ke

processus vocalis cartilaginis arytenoideae di belakang (Gambar 4). Rima

glottidis adalah celah di antara plica vocalis di depan dan processus vocalis

cartilaginis arytenoideae di belakang. 5

Di antara plica vocalis dan plica vestibularis pada masing-masing

sisi terdapat recessus kecil yang disebut sinus laryngis. Sinus ini dilapisi

membrana mucosa, dan dari sinus terdapat diverticulum kecil yang

berjalan ke atas di antara plica vestibularis dan cartilago thyroidea yang

disebut sacculus laryngis (Gambar 3). 5

Gambar 3 A. otot-otot larynx dilihat dari belakang. B. potongan coronal melalui larynx. C. Rima glottides terbuka sebagian seperti pada saat inspirasi lemah. D. Rima glottides terbuka lebar seperti pada saat inspirasi dalam. E. otot-otot yang

menggerakkan ligamentum vocale

Larynx bagian bawah terbentang dari plica vocalis sampai ke pinggir

bawah cartilago cricoidea. Dindingnya dibentuk oleh permukaan dalam

ligamentum cricothyroideum dan cartilago cricoidea. 5

E. Membrana mucosa larynx

melapisi cavitas laryngis dan ditutupi oleh epitel silindris bersilia.

Namun pada plica vocalis, tempat membrana mucosa sering mengalami

trauma saat fonasi, maka membrana mucosanya dilapisi oleh epitel

berlapis gepeng. 5

F. OTOT—OTOT LARYNX

Otot-otot dapat dibagi dalam dua kelompok: (1) ekstrinsik dan (2)

intrinsik. 5

Otot-Otot Ekstrinsik

Otot-otot ekstrinsik dapat dibagi dalam dua kelompok yang

berlawanan, yaitu kelompok elevator larynx dan depresor larynx. Larynx

tertarik ke atas selama proses menelan dan ke bawah sesudahnya. Karena

os hyoideum melekat pada cartilago thyroidea melalui membbrana

thyrohyoidea, gerakan os hyoideum akan diikuti oleh gerakan larynx. 5

Otot Elevator Larynx

Otot-otot elevator larynx meliputi m.digastricus, m.stylohyoideus,

m.mylohyoideus, dan m.geniohyoideus. m.stylopharyngeus,

m.salphingopharyngeus, dan m.palatopharyngeus yang berinsersio pada

pinggir posterior lamina cartilaginis thyroidea juga mengangkat larynx. 5

Otot Depresor Larynx

Otot-otot depresor larynx meliputi m.sternothyroideus,

m.sternohyoideus, dan m.omohyoideus. Kerja otot- otot ini dibantu oleh

daya pegas trachea yang elastis. 5

Gambar 4 Diagram yang memperlihatkan perlekatan dan kerja m.cricothyroideus. A. permukaan lateral kanan larynx dan m.cricothyroideus. B. Permukaan dalam larynx, memperlihatkan ligamentum vocale kanan yang relaksasi. C. Permukaan

dalam larynx, memperlihatkan ligamentum vocale kanan yang tegang karena tertariknya cartilage cricoidea dan arytenoidea ke belakang sebagai akibat

kontraksi m.cricothyroideus

Otot-Otot Intrinsik

Otot-otot intrinsik dapat dibagi menjadi dua kelompok: kelompok

yang mengendalikan aditus laryngis dan kelompok yang menggerakkan

plica vocalis. 5

Otot-otot intrinsik larynx, origo, insersio, persarafian, dan

fungsinya diringkas pada Tabel 1. Lihat juga Gambar 3. 5

Tabel 1 otot intrinsic larynx

Nama otot origo insersio persyarafan FungsiM.arytenoideus obliqus

Processus muscularis cartilaginis arytenoidea

Apex cartilaginis arytenoidea sisi yangberlawanan

N. laryngeus recurrens

Menyempitkan aditus dengan mendekatkan plica aryepiglottica

M. thyroepiglottica

Facies medialis cartilaginis thyroideae

Pinggir lateral epiglottis dan plica aryepiglcttica

N. laryngeus recurrens

Melebarkan aditus dengan memisahkan kedua plica aryepiglottica

Otot-Otot yang Mengendalikan Gerakan Plica Vocalis

M. cricothyroideus

Sisi cartilage cricoidea

Pinggir bawah dan cornu inferior cartilago thyroidea

N.laryngeus externus

Menegangkan plica vocalis

M.thyroarytenoideus (vocalis)

Permukaan dalamCartilagothyroidea

Cartilago arytenoidea

N.laryngeus recurrens

Relaksasi plica vocalis

M.cricoarytenoideus lateralis

Pinggir atas cartilagocricoidea

Processus muscularis cartilaginis arytenoideae

N.laryngeus recurrens

Adductio plica vocalis dengan memutar cartilage arytenoidea

M.cricoarytenoideus posterior

Permukaan belakangcartilago cricoidea

Processus muscularis cartilaginis arytenoideae

N.laryngeus recurrens

Abductio plica vocalis dengan memutar cartilago arytenoidea

M. arytenoideus transverses

Permukaan belakang dan medial carti-lago arytenoidea sisi yang berlawanan

Permukaan belakangdan medial carti-lago arytenoidea

N. laryngeus recurrens

Menutup bagian posterior rima giottidis dengan mendekatkan kedua cartilage arytenoidea

PERSYARAFAN LARYNX

Saraf sensorik yang mempersarafi membrana mucosa larynx di atas plica

vocalis berasal dari n. laryngeus internus, cabang dari n. laryngeus superior

(cabang n. vagus). Di bawah plica vocalis, membrana mucosa dipersarafi oleh

nervus laryngeus reccurens. 5

Saraf motorik ke otot-otot intrinsik larynx berasal dari n. laryngeus

recurrens, kecula me cricothyroideus yang dipersarafi oleh ramus laryngeus

externus clan n. laryngeus superior (N. vagus). 5

PENDARAHAN DAN DRAINSE LIMFE LARYNX

Suplai arteri ke setengah bagian atas larynx berasal dari ramus laryngeus

superior a.thyroidea superior. Setengah bagian bawah larynx didarahi oleh

ramus laryngeus inferior a.thyroidea inferior. 5

Pembuluh limfe bermuara ke dalam nodi lymphoidei cervicales profundi.5

FISIOLOGI

Fungsi Sphincter Larynx

Terdapat dua sphincter pada larynx yaitu pada (1) aditus laryngis dan (2) rima

glottidis. 5

Sphincter pada aditus laryngis hanya berfungsi pada saat menelan. Ketika

bolus makanan dipindahkan ke belakang di antara lidah dan palatum durum,

larynx tertank ke atas di bawah bagian belakang lidah. Aditus larynges

menyempit akibat kontraksi m.arytenoideus obliquus dan m.aryepiglottica.

Epiglottis didorong ke belakang oleh lidah dan berfungsi sebagai sungkup di

atas aditus larynges. Bolus makanan atau cairan kemudian masuk ke dalam

oesophagus dengan berjalan di atas epiglottis atau turun ke bawah lewat alur

pada sisi-sisi aditus laryngis,yaitu melalui fossa piriformis. 5

Ketika batuk atau bersin, rima glottidis berfungsi sebagai sphincter.

Setelah inspirasi, plica vocalis adductio, dan otot-otot ekspirasi berkontraksi

dengan kuat. Akibatnya, tekanan di dalam thorax meningkat, dan dalam waktu

yang bersamaan plica vocalis mendadak abduksi. Pelepasan mendadak dari

udara yang terkompresi sering melepaskan partikel asing atau mukus dari

saluran pernapasan dan selanjutnya masuk ke pharynx. Di sini, partikel-

partikel ini ditelan atau dikeluarkan. 5

Pada keadaan abdomen tegang seperti pada miksi, defekasi, dan

melahirkan, udara sering ditahan sesaat di saluran pernapasan dengan cara

menutup rima glottidis. Sesudah inspirasi dalam, rima glottidis ditutup.

Kemudian otot-otot dinding anterior abdomen berkontraksi dan gerak naik

diaphragma dicegah oleh adanya uciara yang tertahan di saluran pernapasan.

Setelah usaha yang cakup lama, orang tersebut sering melepaskan sejumlah

udara dengan membuka rima glotti- disnya sekejap dan menimbulkan suara

mengeluh. 5

Pembentukan Suara di Dalam Larynx

Pelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus mela-lui plica vocalis yang

sedang aduksi akan men star- kan plica tersebut dan menimbulkan suara.

Frekuensi atau tinggi suara ditentukan oleh perubahan paniang dan

tegangan ligamentum vocale. Kualitas suara bergantung pada resonator di atas

larynx, yaitu pharynx, mulut, dan sinus paranasales. Kualitas dikendalikan

oleh otot-otot palatum molle, lidah, dasar mulut, pipi, bibir, dan rahang.

Bicara normal bergantung pada kemampuan modifikasi suara menjadi

konsonan-konsonan dan vokal yang dikenali dengan menggunakan lidah, gigi,

dan bibir. Bunyi vokal biasanya murni dari mulut dengan palatum molle

terangkat; yaitu udara disalurkan melalui mulut dan bukan melalui hidung.

Dokter menguji mobilitas palatum molle dengan meminta pasien

mengucapkan "ah" dengan mulut terbuka. 5

Bicara melibatkan pelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus melalui

plica vocalis yang teraduksi. Menyanyi satu nada membutuhkan pelepasan

udara ekspirasi yang lebih lama lewat plica vocalis yang teraduksi. Pada

berbisik, plica vocalis teraduksi, tetapi cartilago arytenoidea terpisah; vibrasi

terjadi akibat getaran aliran udara ekspirasi secara tetap melalui bagian

posterior rima glotidis. 5

Gerakan Plica Vocalis Saat Respirasi

Pada respirasi lemah, rima glottidis berbentuk segitiga, dengan apex di depan

(Gambar 1 1-66C). Pada inspirasi kuat, rima glottidis dianggap berbentuk

ketupat, karena rotasi cartilago arytenoidea ke lateral (Gambar 11-66D). 5

Vokalisasi

Berbicara diatur oleh dua fungsi mekanis: ( 1 ) fonasi, yang dilakukan oleh

laring, dan (2) artikulasi, yang dilakukan oleh struktur pada mulut. 6

Fonasi. Laring, yang diperlihatkan pada Gambar 37¬9A khususnya berperan

sebagai penggetar (vibrator). Elemen yang bergetar adalah lipatan pita suara,

yang umumnya disebut pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral

laring ke arah tengah glotis; pita suara ini diregangkan dan diatur posisinya

oleh beberapa otot spesifik pada laring itu sendiri. 6

Selama pernapasan normal, pita akan terbuka lebar agar aliran udara mudah

lewat. Selama fonasi, pita menutup bersama-sama sehingga aliran udara di

antara pita tersebut akan menghasilkan getaran (vibrasi). Kuatnya getaran

terutama ditentukan oleh derajat peregangan pita, tetapi juga oleh bagaima¬na

kerapatan pita satu sama lain dan oleh massa pada tepinya. 6

Tepat di sebelah dalam setiap pita terdapat ligamen elastik yang kuat dan

disebut ligamen vokalis. Ligamen ini melekat di sebelah anterior dari kartilago

tiroid yang besar, yaitu kartilago yang menonjol dari permukaan anterior leher

dan disebut "jakun". Di sebelah posterior, ligamen vokalis terlekat' pada

prosesus vokalis dari kedua kartilago aritenoid. Bagian bawah kartilago tiroid

dan kartilago aritenoid ini berartikulasi dengan kartilago lain, yaitu kartilago

krikoid. 6

Pita suara dapat diregangkan baik oleh rotasi kartilago tiroid ke depan maupun

oleh rotasi posterior dari kartilago aritenoid, yang diaktivasi oleh otot-otot

yang meregang dari kartilago tiroid dan kartilago aritenoid ke kartilago

krikoid. Otot-otot yang terletak di dalam pita suara di sebelah lateral ligamen

vokalis, yaitu otot tiroaritenoid, dapat menarik kartilago aritenoid ke arah

kartilago tiroid dan, oleh karena itu, rnelonggarkan pita suara. Pergerakan

otot-otot ini di dalam pita suara juga dapat mengubah bentuk dan massa pada

tepi pita suara, menajamkannya untuk menghasilkan bunyi dengan nada tinggi

dan menumpulkannya untuk suara yang lebih rendah (bass). 6

Akhirnya, masih terdapat beberapa kelompok otot laring kecil yang

terletak di antara karilago aritenoid dan kartilago krikoid dan dapat

merotasikan kartilago ini ke arah dalam atau ke arah luar, atau menarik

dasarnya bersama-sama atau memisahkannya, untuk menghasilkan berbagai

konfigurasi pita suara seperti yang tampak dalam Gambar 37-9B. 6

Artikulasi dan Resonansi. Tiga organ artikulasi yang utama yaitu bibir,

lidah, dan palatum molle. 6

Yang termasuk resonator adalah mulut, hidung, dan sinus nasal yang

berhubungan, faring, dan bahkan rongga dada sendiri. Sekali lagi, kita sudah

mengenal sifat resonansi struktur-struktur ini. Misalnya, fungsi resonator

hidung diperlihatkan oleh pertibahan kualitas suara bila seseorang menderita

pilek berat yang menghambat aliran udara ke resonator- resonator ini. 6

VOCAL FOLD MOTION IMPAIRMENT (VFMI)

2.1 DEFINISI

Vocal Fold Motion Impairment (VFMI) merupakan istilah yang

menggambarkan keterbatasan pergerakan pita suara yang disebabkan oleh

gangguan struktur-struktur yang berhubungan dengan pita suara. Pergerakan

pita suara dapat menurun atau tidak ada, dan dapat terjadi unilateral atau

bilateral.2

2.2 EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan frekuensi dari VFMI berkisar antara 1,5-23%, dan berada

di urutan kedua dalam semua lesi kongenital laring. VFMI juga lebih sering

ditemukan merupaka kongenital daripada didapat. Untuk kelompok yang

didapat, terbagi menjadi tramuatik, infeksi, dan neoplastik. Lesi traumatik

paling sering diakibatkan oleh peregangan saraf laring yang berulang saat

melahirkan pervaginam atau trauma pembedahan pada penanganan kista

bronkogenik, fistula trakoesofagus, atau patent ductus arteriosus. Infeksi

seperti ensefalitis, poliomyelitis, difteri, rabies, tetanus, sifilis, dan botulisme

sekarang sangat jarang ditemukan namun tetap dapat menyebabkan VFMI.

Tumor pada otak dan kolumna vertebra dapat menyebabkan VFMI tapi sangat

jarang. 7

2.3 ETIOLOGI

Etiologi VFMI dibagi menjadi 4 kategori, yaitu vocal fold paralysis,

fiksasi sendi krikoariteniod, lesi infiltratif, dan jaring cicatrix.4

Trauma pembedahan, khususnya saat tiroidektomi dapat menyebabkan

paralisis pita suara dan termasuk paling tinggi dalam menyebabkan VFMI (26-

70%). Keganasan daerah servikal juga dapat menyebabkan kondisi ini.

Intubasi berkepanjangan juga dapat menyebabkan VFMI baik itu karena

tekanan secara langsung ataupun karena letak balon yang agak tinggi.4

Penyebab lain yaitu inflamasi seperti tuberkulosis, inhalasi toksin.4

Tabel 2 Penyebab Vocal Fold Movement Impairment

Neurolgis Fiksasi Sendi Krikoaritenoid Inflamasi Scar posterior

glottis

Trauma bedah Dislokasi arytenoid Sarcoidosis Intubasi

berkepanjanganIntubasi

berkepanjanganReumatoid

artritis Amylodiosis Cicatricial pemphigoid

Keganasan tiroid, esofagus

dan trakea

Ankylosing spondylitis

Wegener granulomatosis

Pembedahan endolaringeal

Stroke midbrain Lipoid granulomatosis GERD

Amyotrophic Lateral Sklerosis Terapi radiasi

Malformasi Arnold Chiari

Neoplasma laring

Neuropati diabetik

Fibrosis idiopatik

Sindrom post-polio

Multiple sclerosisSindrom

Guillain-Barre

2.4 KLASIFIKASI

Gangguan pergerakan pita suara diklasifikasikan berdasarkan jenis paralisis

yang terjadi, yaitu:8,9

a. Paralisis inkomplit

1) Paralisis n. Laringeus rekurens

a) Paralisis adduktor pita suara (unilateral/bilateral)

b) Paralisis abduktor pita suara (unilateral/bilateral)

2) Paralisis n. Laringeus superior

b. Paralisis komplit

2.5 GEJALA KLINIS

Dalam menilai tingkat pembukaan rimaglotis dibedakan dalam 5 posisi pita

suara, yaitu posisi median, posisi para-median posisi intermedian, posisi

abduksi ringan dan posisi abduksi penuh. (tabel). Jika gangguan terjadi

bilateral, posisinya dapat dikenali dengan memperhatikan celah glotis. Jika

gangguan terjadi unilateral, maka pemeriksa harus memperkirakan garis

tengah sebenarnya dan kemudian menghubungkannya dengan posisi pita

suara.10,11

Tabel 3 Posisi Pita Suara10

Posisi Ostium Pita Suara

Median

Paramedian

Intermedia

Sedikit abduksi

Abduksi penuh

Kedua pita suara di garis tengah

3 – 5 mm

7 mm

14 m

18 - 19 mm

Gambaran posisi pitas suara dapat bermacam-macam tegantung dari otot

mana yang terkena. Saraf laring superior dan inferior bersifat motorik, maka

biasanya paralisis motorik terdapat bersamaan dengan paralisis sensorik pada

laring.11

Paralisis motorik otot dapat digolongkan menurut lokasi, jenis otot yang

terkena, atau jumlah otot yang terkena. Penggolongan menurut lokasi, misalnya

dikenal paralisis unilateral atau bilateral. Menurut jenis otot yang terkena dikenal

paralisis aduktor atau paralisis abduktor atau paralisis tensor. Sedangkan

penggolongna menurut jumlah otot yang terkena paralisis sempurna atau tidak

sempurna.11

Secara klinis, pasien dengan VFMI datang ke klinik dengan keluhan suara

yang lemah meski dengan usaha yang lebih untuk mengeluarkan suara, dan

menghabiskan nafas atau suara yang serak. Kelemahan suara merupakan hal yang

wajar dikeluhkan pasien dengan penyakit ini karena buruknya penutupan pita

suara (insufisiensi glotis) sehingga pasien akan berusaha lebih untuk membuat

tekanan di subglottis melawan katup laring yang tidak menutup dengan baik.

Waktu maksimum fonasi, yang dinyatakan sebagai waktu dimana seseorang dapat

menyebutkan huruf vokal, dalam kasus ini berkurang.12

Secara klinik paralisis otot laring dikenal unilateral midline paralysis,

unilateral incomplete paralysis, bilateral midline paralysis, complete paralysis,

adductor paralysis bilateral incomplete paralysis, thyroarytenoid muscle paralysis

dan cricothyroid muscle paralysis. 11

2.6 DIAGNOSIS BANDING

VFMI sering salah diagnosis menjadi asma, dan terlebih lagi, pasien

dengan VFMI terkadang memiliki riwayat asma, sehingga penegakan

diagnosis menjadi sangat sulit.13

Anamnesis pasien dengan seksama dapat membantu untuk

membedakan dua kondisi ini. Tidak seperti asma, VFMI menyebabkan pasien

sulit bernafas saat inspirasi dibandingkan saat ekspirasi dan pasien sering

mengeluhkan sensasi tenggorokan sempit atau tersedak. Maka dari itu,

pemeriksaan lebih lanjut diperlukan, termasuk fungsi paru, dan laringoskopi,

biasanya diperlukan untuk menegakan diagnosis.13

Tabel 4 Diagnosis Banding Vocal Fold Motion ImpairmentDiagnosis Banding Vocal Fold Motion Impairment

Anafilaksis Laringotrakeobronkitis (croup)

Angioedema Corpus alienm

Asma Stenosis trakea

Epiglotitis Laringomalasia (pada dewasa)

Hipoparatirod

2.7 DIAGNOSIS

VFMI merupakan kondisi yang berpotensi fatal, maka dari itu, kondisi

ini harus didiagnosis dengan cepat dan akurat, serta ditangani dengan adekuat.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. 14

Anamnesis

- Kualitas vokal dan menelan

Evaluasi VFMI dimulai dengan anamnesis menyeluruh serta pemeriksaan

fisik. Gejala utama dari VFMI adalah disfnoia, atau suara serak. Kesulitan

menelan sering ditemui, khususnya aspirasi cairan, bersama dengan batuk

yang lemah dan tidak efektif. Disfagia untuk makanan padat juga mungkin

ada yang terjadi terutama di batang otak atau cedera vagal atas.14

- Vocal inventory

Pasien ditanyakan mengenai jadwal kerja mendatang untuk membantu

menentukan urgensi intervensi bedah awal. Sebagian besar pengguna suara

profesional akan memilih temporizing vocal augmentation (misalnya

kolagen, gelfoam) sehingga mereka dapat kembali bekerja secepat

mungkin. Suara instrumen berbasis standar berguna selama penilaian awal

dan untuk mendokumentasikan kemajuan pengobatan.14

- Jalan napas

Pasien dengan paralisis pita suara unilateral kadang-kadang bisa mengeluh

pernafasan menjadi pendek. Anamnesa yang benar akan menunjukkan

bahwa pasien tidak mengalami obstruksi jalan nafas. Pasien sebenarnya

melaporkan sesak napas, terutama terjadi selama percakapan dan

disebabkan oleh penutupan laring tidak efisien.14

Pemeriksaan Fisik

Umum

Pemeriksaan leher untuk adenopati dan massa tiroid harus

dilakukan. Kompresi dan infiltrasi nervus cranial (CN) X oleh leher atau

proses neoplasma tiroid dapat menunjukkan paralisis pita suara pada kasus

parah. Pergerakan palatum ketika fonasi harus diobservasi. Kombinasi

paralisis palatum dengan paralisis pita suara ipsilateral mungkin

mengindikasikan lesi vagal. Pemeriksaan nervus cranial lengkap harus

dievaluasi untuk nervus terkait lainnya, khususnya CN XI dan XII karena

dekat dengan CN X di dasar tengkorak.14

Pemeriksaan Laring

Pemeriksaan yang dilakukan pada laring yaitu inspeksi dan palpasi

yang akan dibahas sebagai berikut.14

a. Inspeksi

Pada tahap ini, dilakukan inspeksi di daerah leher dan evaluasi

hal-hal berikut ini:

- Menilai bentuk dan warna leher (simetris/asimetris, tampak

kemerahan)

- Menilai adanya penonjolan vena-vena jugularis

- Menilai adanya tumor (soliter/multipel, unilateral/bilateral,

konfluens/diseminata)

Selain itu, perlu dilakukan inspeksi pada pita suara dengan

melakukan laringoskopi indirek. Pemeriksaan ini memerlukan

cermin laring berukuran 4 atau 5, pencahayaan yang adekuat,

spons Gauze, anestesi lokal (spray), pelindung mata, air hangat

atau lampu alkohol.15

Pasien duduk di hadapan pemeriksa dengan punggung lurus

dan dagu sedikit menengadah (posisi bersin). Pemeriksa berada

dalam posisi yang lebih tinggi dari pasien. Minta pasien untuk

rileks. Semprotkan anestesi ke arah faring. Hangatkan cermin

laring menggunakan air hangat atau lampu alkohol, masukkan ke

dalam mulut dengan cermin menghadap ke inferior, menekan

uvula ke superior dan palatum molle. Perhatikan pantulan gambar

pada cermin dan nilai kondisi pita suara.15,16

Ketika pemeriksaan, pasien diminta melakukan maneuver

menghidu, pasien melakukan fonasi sebuah vokal dan bersin penuh

semangat secara bergantian. Hal ini menyebabkan pita suara

bergantian aduksi dan abduksi maksimal dan merupakan cara yang

sangat baik untuk menilai derajat paresis atau kelumpuhan.14

Gambar 5. Laringoskopi indirek15

b. Palpasi

Pada pemeriksaan palpasi, perlu dinilai adakah pembesaran

organ leher (seperti kelenjar tiroid, kelenjar getah bening), bila

ada tentukan ukuran, bentuk, soliter/multipel, mengikuti gerakan

menelan; pulsasi arteri karotis, dan posisi trakea. Pada kasus-

kasus tertentu seperti adanya dislokasi aritenoid, perlu dilakukan

palpasi sendi untuk memastikan adanya dislokasi yang

dimaksud.14,15

c. Auskultasi

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai suara yang

dihasilkan oleh getaran pita suara. Pada keadaan abnormal, bunyi

suara yang terdengar biasanya stridor.15

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Serologi)

Tes skrining laboratorium yang dapat digunakan seperti panel

kimia, CBC, urinalisis, VDRL atau fluorescent treponemal antibody

absorption test (FTA-ABS), tes fungsi tiroid, panel autoimun, atau tingkat

sedimentasi eritrosit.14

Pemeriksaan Pencitraan

Kebanyakan peneliti setuju bahwa CT scan (dengan kontras) dan

Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang meliputi dasar tengkorak

melalui dada atas adalah cukup. EMG laring (LEMG) adalah pemeriksaan

imobilitas pita suara, terutama untuk menilai prognosis dan diferensiasi

paralisis pita suara unilateral dan patologi sendi krikoaritenoid (CA).

Informasi dari LEMG diperoleh antara 1- 6 bulan setelah onset paralisis

pita suara.14

Laringoskopi Fleksibel Fiberoptik

Pemeriksaan laringoskopi indirek sudah dapat menilai pita suara,

namun pemeriksaan ini dianggap tidak cukup untuk menilai keadaan pita

suara asli. Satu-satunya pemeriksaan yang dianggap dapat menilai keadaan

pita suara asli adalah dengan menggunakan laringoskopi fleksibel

fiberoptik.14,15

Gambar 6. Laringoskopi fleksibel fiberoptik14

Laringoskopi Direk (Videostoboskopi)

Videostroboskopi bermanfaat untuk memeriksa pergerakan pita

suara abnormal. Videostroboskopi dapat menunjukkan penutupan tidak

lengkap atau besar celah glotal pada paralisis pita suara yang tidak

terkompensasi. Selain menunjukkan peningkatan amplitudo getaran,

videostroboskopi melihat perbedaan ketinggian pita suara dan proses vokal

selama fonasi.12

Gambar 7. Ilustrasi laryngovideostroboscopy selama fonasi. Pita

suara pada saat fase terbuka berada pada amplitudo maximal.

Amplitudo meningkat (penyimpangan pita suara ke lateral dari garis

tengah) pada pita suara kiri dibandingkan dengan yang kanan.12

2.8 PENANGANAN

Penanganan VFMI dibagi menjadi tiga strategi penanganan.7

1. Observasi 6-12 bulan, melanjutkan penanganan pada pasien dengan gejala

yang berlanjut

2. Berorientasi pada ahli suara untuk menjalani terapi suara untuk

menguatkan suara atau terapi menelan sesuai indikasi.

3. Tindakan pembedahan lebih awal

Sementara: injeksi augmentasi untuk pita suara dengan temporary filler

substance

Permanen: laringoplasti medialisasi (dengan atau tanpa aduksi aritenoid)

atau injeksi augmentasi pita suara dengan substansi tahan lama.7

Ketiga strategi ini dapat dijalankan secara bersamaan, tetapi

strategi ini harus dibuat sesaat setelah diagnosis ditegakkan. Beberapa

factor harus dipertimbangkan dalam menentukan tindakan dan penanganan

terbaik yang akan dilakukan yang berorientasi pada tiap-tiap pasien. Hal

ini dikarenakan permintaan dari pasien bervariasi dan begitu juga dengan

kebutuhan suaranya. 7

Tabel 5 Faktor Pasien Mempengaruhi Strategi untuk Pengobatan Paralisis Pita Suara

Faktor Pasien Pengaruh pada Pengobatan (Intervensi Pembedahan Awal vs Observasi)

Ada aspirasi klinis Intervensi bedah diniCedera saraf alami (transeksi, stretch, tidak diketahui)

Pemotongan saraf: keuntungan pengobatan diniCedera saraf intak atau stretch: pengobatan konservatif (observasi vs temporizing injection laryngoplasty)

Tuntutan vokal dari pasien Profesional nonvokal atau pembatasan penggunaan suara: observasi

Pengobatan bedah awal professional vokalKomorbiditas medis Komorbiditas minimal: terbukanya semua

pilihanKomorbiditas signifikan: anestesi lokal (office-based injections vs ML* di kamar operasi)

Temuan LEMG Prognosis baik: observasi atau injeksi sementaraPrognosis buruk: ML awal atau injeksi permanen

ML, medialization laryngoplasty

*Secara umum, dianjurkan 2-3 bulan setelah transeksi saraf atau cedera sebelum

operasi tetap dilakukan untuk memungkinkan terjadinya atrofi otot pita suara, untuk

mengurangi kebutuhan revisi operasi bulan kemudian.

Pengobatan paralisis pita suara dahulu mendukung periode watchful

waiting selama 9-12 bulan sebelum intervensi bedah. Injeksi Teflon irreversible

dan kadang dikaitkan dengan hasil vokal yang tidak menguntungkan, intervensi

bedah awal dianjurkan. 6-9 bulan setelah terjadinya paralisis pita suara unilateral

adalah pertimbangan waktu yang wajar sebelum melanjutkan dengan pengobatan

permanen.7

Menentukan Kebutuhan untuk Intervensi Dini

Intervensi bedah diindikasikan untuk pasien dengan aspirasi yang jelas

disebabkan oleh paralisis pita suara, baik dengan injeksi augmentasi pita suara

atau laringoplasti medialisasi (ML). Pasien dengan paralisis pita suara dan

tuntutan vokal tingkat tinggi (misalnya penjual, pendeta, guru, pengacara) sering

mengalami kesulitan melanjutkan tugasnya terkait dengan pekerjaan. Dalam kasus

ini, mungkin perlu intervensi awal (<6 bulan) untuk mendapatkan kembali

pekerjaannya. Sementara prosedur bedah (misalnya injeksi agumentasi pita suara

dengan bahan sementara) harus dipertimbangkan.7

Injeksi Augmentasi

Injeksi augmentasi dengan bahan sementara adalah cara yang sangat baik

untuk suara pasien selama beberapa minggu sampai bulan sambil menunggu

fungsinya kembali. Karakteristik umum dari bahan saat ini tersedia untuk

augmentasi tercantum pada tabel dibawah

Tabel 6 Injeksi LaringBahan Panjang Efek Keuntungan KerugianGelfoam 4-6 minggu Long track record Durasi pendek

Harus digunakan 18 gZyplast (Bovine collagen)

4-6 bulan Jarum 27 G dapat digunakan

Tes alergi (terlambat) yang diperlukan

Cymetra (Micronized AlloDerm)

2-4 bulan Tidak ada tes alergi Waktu persiapan lebihMahalTidak dapat diprediksi

Fat 2 tahun + Autologous forgiving

Waktu/morbiditas dari pemberianTidak dapat diprediksi

Teflon Selamanya Tahan lama GranulomaVF stiffness

Radiesse (Ca hydroxylapatite)

2 tahun +Permanen?

Jarum 25 G tahan lama

Baru/data sedikit

Bahan disuntikkan biasanya disampaikan melalui jarum suntik Bruening atau

injektor Orotrakea, tergantung pada jarum gauge yang diperlukan. Suntikan harus

ditempatkan di depan pita suara untuk menghindari gangguan dari lapisan dangkal

lamina propria. Lokasi injeksi dimaksud adalah aspek medial dari otot TA

(Vocalis), di midmembranous dan posterior pita suara (Gambar 11). Injeksi ke

ligamentum telah dianjurkan, tapi keterbatasan dalam ukuran jarum injeksi gauge

yang digunakan tidak memungkinkan. Harus diperhatikan untuk tidak

menyuntikkan dangkal ke dalam ruang Reinke, karena dapat menyebabkan

kerugian permanen fungsi getaran.7

Gambar 8. Ilustrasi dari injeksi augmentasi pada pita suara kiri dibawah laringoskopi direk, menandai dua lokasi injeksi dilihat pada visualisasi langsung: (1) pada aspek posterior pita suara, lateral proses vokal, dan (2) pertengahan pita

suara. Ilustrasi dibawah menunjukkan kedalaman injeksi ke dalam otot tiroaritenoid (TA), seperti yang digambarkan pada bagian koronal. Ujung jarum

harus jauh ke pita suara dan tidak dangkal dalam ruang Reinke.

Injeksi laringoplasti dapat dilakukan di bawah anestesi lokal di klinik

dengan panduan teleskopik serat optik atau rigid, baik menggunakan pendekatan

transkutan atau peroral. Kelebihan dari pendekatan untuk suntikan termasuk

kenyamanan pasien dan umpan balik suara ditingkatkan dalam menilai jumlah

injeksi yang diperlukan. Atau injeksi laringoplasti melalui laringoskopi langsung

dapat dilakukan dengan anestesi umum, baik dengan bimbingan teleskopik atau

mikroskopis. Keuntungan yang terakhir adalah meningkatkan presisi dan

kenyamanan pasien (terutama untuk pasien dengan refleks gag aktif). Kekurangan

meliputi kurangnya umpan balik vokal untuk mengukur injeksi. Pada akhirnya,

teknik yang digunakan dan material yang dipilih untuk injeksi laringoplasti

tergantung pada pengalaman dokter bedah dan tingkat kenyamanan.7

Gambar 9. A: Pandangan laringoskopi fiberoptik dari injeksi augmentasi pita suara kanan. Injeksi sedang dilakukan melalui pendekatan per-oral, di bawah

anestesi lokal dalam seting klinik. Injeksi awal dilakukan pada aspek posterior pita suara, lateral pada proses vokal. B: Langkah terakhir melibatkan suntikan tambahan di pertengahan pita suara. Sebuhan overinjeksi 30% pada pita suara

dianjurkan.

Framework Surgery Paralisis Pita Suara Unilateral (Laringoplasti Medialisasi dan

Aduksi Aritenoid)

Framework operasi laring merupakan pengobatan standar untuk perawatan

jangka panjang paralisis pita suara unilateral. ML dan aduksi aritenoid adalah

framework operasi andalan untuk paralisis pita suara unilateral.7

Pasien yang telah sukses melakukan ML, dengan atau tanpa aduksi

aritenoid (AA), seringkali mengungkapkan keamanan intubasi endotrakeal untuk

prosedur bedah di masa depan. Masa tunggu 6 bulan pasca ML (jika operasi

elektif) disarankan anestesi harus menempatkan sebuah tabung endotrakeal 6.0

(atau lebih kecil) untuk menghindari terdorongnya edema laring.7

ML adalah sebuah operasi yang dirancang untuk menambah atau

memedialisasi pita suara dalam tiga dimensi: anterior-posterior, medial-lateral,

dan superior-inferior. Selama ML, ahli bedah harus menyadari tiga dimensi

tersebut dan memiliki kemampuan untuk mengendalikan bentuk implant di

masing-masing dimensi. ML adalah operasi sederhana (penempatan implant untuk

medialisasi pita suara) yang secara signifikan dapat berdampak pada keberhasilan

operasi. secara umum, dokter bedah harus menghindari penempatan impan terlalu

anterior (kualitas suara tegang) atau terlalu superior. ini adalah kesalahan yang

paling umum dilakukan dalam operasi ML.7

Aduksi aritenoid adalah penting dalam kasus paralisis pita suara. Operasi

ini melibatkan penempatan benang dari proses otot aritenoid ke lokasi anterior

dari tulang rawan tiroid. Hal ini menstimulasikan aksi kontraksi LCA. Ada

konsensus umum mengenai aduksi aritenoid: Menurunkan posisi proses vokal,

medialisasi dan menstabilkan proses vokal, Memutar tulang rawan arytenoid.7

Pada pasien dengan paralisis pita suara yang memiliki kekurangan proses

vokal selama fonasi (gap anterior besar) dan terdapat perbedaan tingkat pita suara,

AA harus dipertimbangkan selain ML. Videostroboskopi sering memberikan

informasi berharga tentang kontak proses vokal dan ketinggian pita suara, dan

karenanya ini berguna secara preoperatif dalam menilai apakah pasien

membutuhkan AA.7

Penilaian Persepsi Pendengaran

Penilaian persepsi pendengaran digunakan untuk mengevaluasi pasien

sebelum dan sesudah terapi, melihat apakah terapi yang diberikan memberikan

manfaat bagi pasien atau tidak. Metode penilaian persepsi pendengaran yang

sering digunakan adalah GRBAS, skala standar yang dikembangkan oleh

Committee for Phonatory Function of the Japanese Society of Logopedics and

Phoniatrics. “G” merupakan tingkatan atau keseluruhan keparahan. Keempat

huruf lainnya menunjukkan kualitas suara: “R” untuk kekasaran, “B” untuk

breathiness, “A” untuk astenia, dan “S” untuk strain. Setiap parameter diberikan 4

angka skala: 0 berarti tidak ada defisit pada parameter ini, 1 untuk defisit ringan, 2

untuk defisit sedang, dan 3 mengacu pada defisit berat.12

Tabel 7 GRBAS12

ParameterDefinisi Hirano Definisi dari NCVS

Grade (G) Keseluruhan keparahanRough (R) Kesan psikoakustik

getaran pita suara irregular

Kualitas bergelombang yang tampaknya goyah untuk jangka pendek tapi diam selama jangka panjang; secara akustik, gelombang sering aperiodik dengan mode sinkroni getaran kurang, tapi suara dengan subharmoni juga dapat dianggap kasar

Breathy (B) Kesan psikoakustik kebocoran udara melalui glotis

Kualitas yang berisi suara nafas (ekspirasi) selama fonasi; secara akustik, breathy voice, seperti falsetto, memiliki sebagian besar energi dalam fundamental, tetapi komponen penting dari kebisingan hadir karena turbulensi di glottis; pada hyperfunctional breathiness, kebocoran udara dapat terjadi di berbagai tempat sepanjang glottis, sedangkan pada suara normal kebocoran udara biasanya pada proses vokal

Asthenic (A) Kelemahan atau kurang kekuatan pada suara

Suara yang muncul terlalu rendah, lemah; hipofungsi otot laring

Strained (S) Kesan psikoakustik keadaan hiperfungsi dari fonasi

Suara yang muncul terbukti efektif; secara visual, hiperfungsi otot leher, seluruh laring tampak terkompresi

Manajemen Pencegahan Aspirasi

Pada pasien dengan paralisis pita suara unilateral dapat terjadi kejadian

aspirasi maka dibutuhkan terapi menelan yang dapat meningkatkan fungsi

menelan pada pasien disfagi orofaring, mengurangi risiko pneumonia aspirasi dan

meningkatkan status gizi. Penilaian untuk mencegah aspirasi dapat dievaluasi

dengan penilaian yang menyeluruh, termasuk prosedur menelan barium. Prosedur

ini melibatkan radiografi memberikan jenis pasien bolus spesifik berbagai volume

dan konsistensi lalu memeriksa efek menelan pada mereka. Pemeriksaan

radiografi memberikan pandangan anatomi orofaring dan memungkinkan dokter

untuk mengidentifikasi kelainan dari menelan. Penelitian radiografi harus

mengidentifikasi fisiologi gangguan menelan pasien bukan hanya gejala seperti

penetrasi (bahan di pintu masuk saluran napas), aspirasi (bahan di bawah pita

suara), dan residu (sisa makanan di rongga mulut, valekula, dinding faring, sinus

piriform). Strategi pengobatan yang tepat tidak dapat ditentukan sampai kelainan

fisiologi menelan (pengurangan gerakan dasar lidah posterior, penurunan elevasi

laring dan gerakan anterior) telah diidentifikasi.7

Postur

Gambar 8 Postur Chin Tuck

Salah satu manajeman untuk mencegah aspirasi adalah postur yang

mengubah aliran bolus melalui rongga mulut dan faring. Postur Chin Tuck

digunakan ketika menelan faring (respon motor faring) tertunda dan aspirasi

terjadi sebelum menelan. Postur ini memperluas ruang valekula, menciptakan

ruang untuk cairan dan makanan dalam valekula selama penundaan. Postur Chin

Tuck juga mempersempit pintu masuk saluran napas, dengan pendekatan dari

aritenoid dengan basis epiglotis dan terjadi penurunan penutupan jalan napas.

Dasar lidah terletak lebih dekat ke dinding faring posterior selama postur Chin

Tuck, memberikan perlindungan tambahan dengan membelokkan saluran napas

lebih posterior selama menelan. Untuk pasien dengan dasar gerakan lidah

posterior berkurang, postur Chin Tuck meningkatkan pembersihan bolus dalam

wilayah ini sehingga mengurangi residu faring. Teknik ini telah ditemukan

berguna dalam menghilangkan aspirasi dalam gangguan neurologis dan pasien

kanker leher.12

Tabel 8 Penjelasan untuk Teknik Postural15

Gangguan yang terlihat pada videoflurografi

Postur/Manuver Penjelasan

Transit oral tidak efisien (pengurangan propulsi bolus dengan lidah)

Head back Menggunakan gravitasi untuk mengosongkan rongga mulut

Keterlambatan dalam memicu menelan fase faring

Chin Tuck Memperlebar valekula untuk mencegah bolus masuk jalan nafas; posisi dasar lidah berada lebih posterior, menambah proteksi jalan nafas; mempersempit jalan masuk saluran nafas (posisi aritenoid lebih dekat dengan dasar epiglotis ) menambah proteksi jalan nafas

Berkurangnya pergerakan posterior dasar lidah (residu di valekula)

Chin Tuck Posisi dasar lidah lebih posterior dan lebih dekat dengan dinding faring

Disfungsi laring unilateral (aspirasi selama menelan)

Kepala diputar ke sisi yang sakit

Memberikan tekanan dari luar pada kartilago tiroid, meningkatkan aduksi

Penurunan penutupan laring (aspirasi selama menelan)

Chin Tuck, kepala diputar ke sisi yang sakit

Menempatkan epiglotis pada posisi yang lebih protektif, menyempitkan jalan masuk laring, meningkatkan penutupan glotis dengan tekanan dari luar

Penurunan kontraksi faring (residu tersebar sepanjang faring)

Berbaring ke satu sisi

Menghilangkan efek gravitasi pada residu faring

Paresis/paralisis faring unilateral (residu pada salah satu sisi faring)

Kepala diputar ke sisi yang sakit

Menyingkirkan bolus dari sisi yang sakit

Kelemahan mulut unilateral dan faring pada sisi yang sama (residu pada mulut dan faring pada sisi yang sama)

Kepala di miringkan ke sisi yang lebih kuat

Arah bolus melalui sisi yang lebih kuat

Disfungsi krikofaring (residu pada sinus piriform)

Kepala diputar Menarik kartilago krikoid menjauhi dinding posterior faring, mengurangi tekanan istirahat di sfingter

krikofaringeal, meningkatkan pembukaan sfingter

Postur Head Back berguna bagi pasien yang menunjukkan kesulitan

mendorong bolus dari rongga mulut ke faring, sering pada pasien kanker mulut

dan pasien disartria dengan mobilitas lidah yang terganggu. Postur ini

memungkinkan gravitasi untuk mendorong bolus ke tekak. Postur ini harus

digunakan dengan hati-hati karena pasien mungkin lebih mudah aspirasi terutama

pada cairan. Pasien dengan gangguan fase faring yang cukup parah sebaiknya

tidak menggunakan sikap ini.15

Sikap kepala berputar berguna bagi orang-orang yang menunjukkan

gangguan otot sepihak. Pasien dengan kelemahan faring sepihak biasanya

menunjukkan residu pada sisi lemah faring. Pasien akan mendapatkan keuntungan

dari rotasi kepala ke sisi lemah karena sikap ini secara efektif menutup dari sisi

lemah dan memungkinkan bolus untuk melalui faring dan daerah sinus piriform

pada sisi rusak. Postur ini juga berguna untuk pasien-pasien dengan pembukaan

krikofaringeal yang kurang dapat menghasilkan residu sinus piriform yang bisa

masuk ke saluran udara setelah menelan. Rotasi kepala ini juga berguna untuk

pasien yang aspirasi selama menelan karena kelumpuhan pita suara atau setelah

hemilaringektomi. Pasien memutar kepala ke sisi paresis/bedah meningkatkan

penutupan glotis. Kombinasi dari postur yang sering digunakan terutama kepala

berputar dan Chin Tuck. Ini akan sangat efektif untuk orang-orang yang

menunjukkan kelemahan faring unilateral serta berkurangnya penutupan saluran

nafas.15

Gambar 9 Kepala berputar ke sisi lemah

Postur berbaring ke satu sisi digunakan ketika pembersihan faring

berkurang sehingga residu masuk saluran udara setelah menelan. Dalam posisi ini

pasien berbaring miring dengan kepala bersandar sedikit. Residu masih akan hadir

setelah menelan saat menggunakan manuver ini, tetapi residu akan tetap di

dinding lateral faring dan akan dibersihkan pada menelan berikutnya.15

Postur kepala dimiringkan berguna ketika pasien menunjukkan kelemahan

pita suara atau faring unilateral. Kepala dimiringkan ke sisi sehat atau lebih kuat

untuk memungkinkan bolus membersihkan rongga mulut dan faring pada sisi

lebih kuat. Postur ini berguna setelah hemiglosektomi dan juga bagi pasien yang

disartrik dengan hemiparesis lidah karena sikap ini memungkinkan kontrol oral

yang baik dan propulsi dari bolus ke kerongkongan sehingga fase oral

ditingkatkan. Kepala kemiringan juga berguna untuk meningkatkan pembersihan

dari bolus melalui faring untuk pasien dengan paresis faring unilateral.15

Manuver

Tabel 10 Penjelasan Manuver

Teknik Menelan Gangguan yang terlihat di videoflurografi

Penjelasan

Menelan Supraglotik

Berkurang atau melambatnya penutupan pita suara; menelan faring tertunda

Tahan nafas secara sadar biasanya menutup pita suara sebelum dan selama menelan

Menelan Super Supraglotik

Berkurangnya penutupan pintu masuk jalan nafas

Tahan nafas kuat sampai aritenoid bergerak ke depan sampai dasar epiglotik, penutupan pintu masuk jalan nafas sebelum dan selama menelan

Effortful swallow Berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah

Usaha meningkatkan pergerakan posterior dari dasar lidah

Manuver Mendelsohn

1. Pergerakan laring berkurang2. Diskoordinasi menelan

Pergerakan laring membuka sfingter esofagus atas, meningkatkan dan memperlama elevasi laring dan meningkatkan lebar dan durasi pembukaan sfingter esofagus atas Menormalkan waktu menelan di faring

Menelan Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan jalan

napas sebelum dan selama menelan pada tingkat pita suara. Pasien diinstruksikan

untuk menahan nafas, menelan, dan batuk.15

Menelan Super Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan

jalan napas sebelum dan selama menelan pada tingkat pintu masuk saluran napas

(ruang depan laring) dan glotis. Menelan Super Supraglotik melibatkan menahan

nafas lebih ketat daripada yang digunakan dengan menelan supraglotik dan

dirancang untuk mencapai aritenoid ke basis epiglotik penutupan ruang depan

laring. Pada pasien yang telah menjalani laringektomi supraglotik, menelan super

supraglotik dirancang untuk mencapai aritenoid ke dasar lidah untuk penutupan

vestibular. Pasien diinstruksikan untuk (a) menahan napas sangat erat sambil

membawa turun dengan otot-otot perut, (b) menelan, dan (c) batuk. Manuver ini

juga telah ditemukan untuk meningkatkan tingkat elevasi laring selama menelan.

Pasien sering diajarkan untuk napas sedikit sebelum menahan napas mereka

karena sebagian besar individu menelan selama pernafasan yang mungkin

meningkatkan tekanan subglotik selama menelan dan mengurangi risiko aspirasi.15

Gambar 10. Effortful Swallow

Effortful Swallow terbukti efektif untuk meningkatkan gerak dasar lidah

posterior selama menelan dan meningkatkan tekanan untuk menghapus bolus

melewati dasar lidah. Manuver ini sangat membantu bagi pasien yang

menunjukkan penurunan dasar gerakan lidah posterior, gangguan yang dapat

menghasilkan residu pada dasar valekula lidah dan dinding faring atas. Pasien

diinstruksikan untuk menekan keras dengan lidah dan otot tenggorokan saat

menelan. Manuver ini dapat mengakibatkan peningkatan pembersihan bolus

melewati dasar lidah dan melalui faring atas. Manuver ini sering dikombinasikan

dengan postur Chin Tuck yang menempatkan lidah dekat ke dinding faring untuk

memaksimalkan pembersihan bolus melewati dasar lidah.17

Gambar 11 Manuver Mendelsohn

Manuver Mendelsohn dirancang untuk meningkatkan cakupan dan durasi

elevasi laring dan gerak anterior selama menelan sehingga meningkatkan lebarnya

dan durasi bukaan krikofaring selama menelan. Manuver ini juga dapat

meningkatkan koordinasi faring yang terjadi selama menelan. Pasien

diinstruksikan untuk menelan normal dan di tengah menelan ketika laring

dirasakan mengangkat, pasien diinstruksikan untuk menjaga laring ditinggikan

selama 2 detik dan kemudian rileks.

Manuver Tahan Lidah (Manuver Masako) dirancang untuk meningkatkan

tingkat gerak anterior dinding faring posterior. Manuver ini melibatkan penahan

dari ujung lidah antara gigi atau gusi yang menempatkan dasar lidah dalam posisi

yang lebih anterior. Hal ini menyebabkan gerakan anterior yang lebih besar dari

dinding faring posterior untuk melakukan kontak dengan dasar lidah selama

menelan. Teknik ini berguna untuk pasien dengan dasar lidah yang berkurang

untuk mencapai dinding faring dan pengurangan pembersihan bolus pada dasar

lidah. Latihan ini dirancang untuk menyempitkan faring dan harus dipraktekkan

dengan air liur sangat kecil (0,5 mL). Latihan ini tidak boleh dilakukan dengan

makanan atau cairan bolus karena penahan dari ujung lidah mungkin akan

menghasilkan kontrol bolus berkurang dan aspirasi.16

2.9 PROGNOSIS

Prognosis VFMI tergantung dari penyebab yang mendasarinya, penyebab

neurologis mempunyai prognosis yang paling baik, diikuti idiopatik, iatrogenik

dan trauma lahir.4

Tabel 11. Waktu Pemulihan Pasien dengan Paralisis Pita Suara18

Jumlah Pasien yang Sembuh

Penyebab Jumlah Pasien yang Sembuh

0 – 6 bln

6 – 12 bln

1 – 1,5 thn

1,5 – 2 thn

2 – 3 thn 4 thn

>5thn

Neurologis

71 % 29 % 29 % 14%

Iatrogenik 46 % 19 % 4 % 8 % 8 % 4 % 4 %

Idiopatik 64 % 18 % 4 % 14 % 4 % 7 % 18 %Trauma lahir

33 %