BAB II

TINAJAUAN PUSTAKA

2.1. Muntah

2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna

Sistem pencernaan manusia terdiri atas cavum oris, faring,esofagus,

traktus gastrointestinalis yang terdiri dari gaster, intestinum tenue (usus

kecil), intestinum grassum (usus besar), serta organ dan kelenjar tambahan

yaitu kelenjar-kelenjar sekresi saliva: glandula parotis, glandula

submandibularis, glandula sublingualis serta hepar dan pankreas.1

Gambar 1. Sistem pencernaan2

a) Cavum Oris

Rongga mulut berfungsi sebagai rongga yg dilalui oleh

udarapernapasan dan juga penting untuk pembentukan suara. Dalam cavum

oris terdapat kelenjar-kelenjar ludah dan otot-otot pengunyah. Adalah pintu

masuk ke saluran pencernaan. Dalam rongga mulut terdapat alat seperti lidah

yang berfungsi membantu melalui pergerakannya dalam mengunyah dan

menelan makanan, serta melalui papil-papil pengecapnya menghantarkan

rangsang berupa rasa makanan yang dimakan. Gigi bertanggung jawab unutk

mengunyah (mastikasi) menghancurkan makanan dan mencampurnya

dengan air liur1,2,3.

Di mulut saliva diproduksi oleh tiga pasangan kelenjar saliva utama:

kelenjar sublingual, submandibula, dan parotis yang terletak di luar rongga

mulut, dan menyalurkan air liur melalui duktus-duktus pendek ke dalam

mulut. Selain itu terdapat kelenjar air liur minior, yakni kelenjar bukal

dilapisan mukosa pipi. Saliva terdiri 95% H2O serta 0,5% protein dan

elektrolit. Protein air liur terpenting: amilase, mukus, dan lizosim. Air liur

memulai penernaan karbohidrat di mulut melalui kerja amilase liur, suatu

enzim yang memecah polisakarida menjadi disakarida. Air liur

mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel makanan

sehingga mereka menyatu serta dengan menghasilkan pelumasan karena

adanya mukus yang kental dan licin. Air liur juga memiliki efek antibakteri

melalui efek ganda pertama oleh lizozim, suatu enzim yang melisiskan atau

menghancurkan bakteri tertentu dan kedua dengan membilas bahan yang

mungkin digunakan bakteri sebagai sumber makanan. Air liur berfungsi

sebagai pelarut unutk molekul-molekul yang merangsang papil pengecap, air

liur berperan juga dalam higiene mulut dengan membantu menjaga

kebersihan mulut dan gigi. Serta menjadi penyangga bikarbonat di air liur

menetralkan asam makanan dan asam dari bakteri sehingga membantu

mencegah karien gigi1,2,3.

b)Faring

Faring adalah suatu pipa musculo-fascial yang kontraktil. Ia

terbentang diantara basis crania sebelah cranial dan terbentang diantara

esofagus di sebelah kaudal setinggi vertebra cervical ke-6. Pada sisi lateral,

faring berbatasan dengan aa. Carotides communis et internae, vv. Jugulares

internae. Cornu majus os hyoid dan lamina cartilago thyreoidea. Fungsinya:

sebagai tempat yang dilalui oleh aliran udara pernapasan dan makanan.

Sesuai dengan ruang-ruang yang terletak didepannya, faring dibagi dalam 3

bagian1:

Nasofaring (pars nasalis pharyngis): dorsal terhadap cavum nasi

Orofaring (pars oralis pharyngis): dorsal terhadap cavum oris

Laryngofaring (pars laryngis pharyngis): dorsal terhada larynx

Dinding faring terdiri atas 3 lapisan tunica mucosa, tela submucosa

dan tunica muscularis1.

c)Esofagus

Esofagus adalah suatu pipa musculair sepanjang sepanjang 25 cm,

yang merupakan lanjutan faring dan mmulai dari tepi bawah cartilago

cricoidea setinggi vertebra C6, dan berahkir di cardia ventriculi setinggi

vertebra Th X-XI. Selama perjalanannya ke distal, ia mengikuti lengkung-

lengkungcolumna vertebralis, yang terletak tepat di belakangnya. Pada

esofagus dapat dibedakan 3 bagian: pars cervicalis, pars thoracalis, dan pars

abdominalis2.

Makanan yang telah hancur dan bercampur dengan saliva atau disebut

bolus selanjutnnya akan menuju faring, sebagai saluran bersama pernapasan

dan pencernaan kemudian akan menuju esofagus. Di esofagus terjadi proses

menelan (deglutition) yang melibatkan pusat menelan di medula. Menelan

dimulai secara volunter tetapi prose tersebut tidak dapat dihentikan setelah

dimulai. Pusat menelan memulai gelombang peristaltik primer yang mengalir

dari pangkal ke ujung esofagus, mendorong bolus di depannya melewati

esofagus ke lambung. Peristaltik mengacu kepada kontraksi berbentuk cincin

otot polos sirkuler yang bergerak secara progresif ke depan dengan gerakan

mengosongkan, mendorong bolus di depan kontraksi.

Dengan demikian, pendorongan makanan melalui esofagus adalah

proses aktif yang tidak mengandalkan gravitasi. Makanan dapat terdorong ke

lambung bahkan dalam posisi kepala di bawah. Gelombang peristaltik

berlangsung sekitar 5-9 detik mencapai ujung bawah esofagus. Kemajuan

gelombang tersebut dikontrol oleh pusat menelan, melaui persarafan vagus.

Cairan, yang tidak tertahan oelh friksi dinding esofagus, dengan cepat turun

ke sfingter esofagus bawah akibat gravitasi, dan kemudian harus menunggu

sekitar 5 detik sampai gelombang peristalsis primer akhirnya sampai sebelum

cairan tersebut dapat melalui sfringter gastroesofagus. Apabila bolus

berukuran besar atau lengket tertelan dan tidak dapat terdorong ke lambung

oleh gelombang peristaltik primer, bolus tertahan tersebut akan merengkan

esofagus dan memicu reseptor tekanan di dalam dinding esofagus,

menimbulkan gelombang peristaltik kedua yang lebih kuat yang diperantarai

oleh pleksus saraf intrinsik di tempat peregangan. Gelombang peristaltik

sekunder ini tidak melibatkan pusat menelan, dan orang yang bersangkutan

juga tidak menyadari keberadaannya. Peregangan esofagus juga secara

refleks meningkatkan sekresi air liur. Bolus yang terperangkap tersebut

akhirnya di lepaskan dan digerakan ke depan melalui kombinasi lubrikasi air

liur tambahan dan gelombang peristaltik sekunder yang kuat1,2,3.

d)Gaster

Struktur anatomis gaster yaitu mempunyai 2 muara; cardia: oesofagus

menuju ke gaster dan pylorus: gaster menuju ke duodenum.2 Lambung

melakukan beberapa fungsi dimana yang terpenting adalah menyimpan

makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan

yang sesuai dengan pencernaan dan penyerapan yang optimal. Karena usus

halus adalah tempat utama perncernaan dan penyerapan, lambung perlu

menyimpan makanan dan menyalurkan sedikit demi sedikit ke duodenum

dengan kecepatan yang tidak melebihi kapasitas usus, fungsi lainya adalah

unutk mensekresikan asam hidroklorida (HCl) dan enzim-enzim yang

memulai pencernaan protein. Akhirnya, melalui gerakan mencampur

lambung dengan sekresi lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan

dicampur dengan sekresi lambung unutk menghasilkan campuran kental yang

dikenal sebagai kimus. Terdapat 4 aspek motilitas lambung: pengisian,

penyimpanan, pencampuran, dan pengosongan lambung1.

Pengisian lambung. Jika kosong, lambung memiliki volume sekitar

50 ml, tetapi organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai

sekitar 1 liter (1000 ml) ketika makan. Akomodasi perubahan volume yang

besarnya hingga 20 kali lipat menimbulkan ketegangan pada dinding

lambung dan sangat meningkatkan tekanan intralambung dan sangat

meningkatkan tekanan intralambung jika tidak terdapat plastisitas otot polos

lambung dan relaksasi reseptif lambung pada saat ia terisi. Plastisitas

mengacu pada kemampuan otot polos mempertahankan ketegangan konstan

dalam rentang panjang yang lebar, tidak seperti otot rangka dan otot jantung,

yang memperlihatkan hubungan panjang ketegangan. Dengan demikian pada

saat serat otot polos lambung teregang pada pengisian lambung, serat-serat

itu melemas tanpa menyebabkan peningkatan ketegangan otot. Namun,

peregangan yang melebihi batas tertentu akan memicu kontraksi yang dapat

menutupi perilaku plastisitas yang pasif tersebut. Peregangan dalam tingkat

tertentu menyebabkan depolarisasi sel-sel pemacu, sehingga sel-sel itu

mendekati potensial istirahat yang membuat potensial gelombang lambat

mampu mencapai ambang dan mencetuskan aktivitas kontraktil. Sifat dasar

otot polos itu diperkuat relaksasi refleks lambung saat terisi. Interior lambung

membentuk lipatan yang disebut rugae yang selama makan akan mengecil

dan mendatar saat lambung perlahan melemas terisi, disebut relaksasi

reseptif, dimana relaksasi ini meningkatkan kemampuan lambung

mengakomodasi volume makanan tambahan dengan sedikit saja penaikan

tekanan. Bila makanan yang masuk lebih dari 1 liter maka seseorang akan

tidak nyaman, relaksasi reseptif diperantarai saraf vagus1,3.

Penyimpanan lambung. Sebagian sel otot polos lambung dapat

mengalami depolarisasi parsial yang otonom dan berirama, sel ini terletak di

fundus bagian atas dari gaster. Sel-sel ini menghasilkan potensial gelombang

lambat yang menyapu ke bawah sepanjang lambung menuju sfingter pilorus

dengan kecepatan 3 gelombang per menit. Pola depolarisasi ini atau BER

(basic electrical rhythm) lambung, berlangsung secara terus menerus dan

mungkin disertai kontraksi lapisan otot polossirkuler lambung. Bergantung

pada tingkat eksitabilitas otot polos, BER dapat dibawa ke ambang oleh

aliran arus dan mengambil potensial aksi, yang kemudian memulai kontraksi

otot yang dikenal sebagai gelombang peristaltik yang menyapu isi lambung

dengan kecepatan BER, 3 kali per menit. Gelombang peristaltik kemudian

menyebar ke seluruh fundus dan korpus melalui anthrum dan sfingter pilorus.

Karena lapisan otot lapisan otot di fundus dan korpus tipis, kontraksi

peristaltik di kedua daerah tersebut lemah. Saat sampai di anthrum

gelombang menjadi jauh lebih tebal. Karena di fundus dan korpus gerakan

mencampur yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk ke lambung

tersimpan tenang tanpa mengalami pencampuran. Daerah fundus biasanya

tidak menyimpan makanan tapi hanya berisi sejumlah gas. Makanan secara

bertahap disalurkan dari korpus ke anthrum tempat berlangsung pencampuran

makanan1,3.

Pencampuran lambung. Kontraksi peristaltik lambung yang kuat

merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan

menghasilkan kimus. Setiap gelombang peristaltik antrum mendorong kimus

ke depan ke arah sfingter pilorus. Kontraksi tonik sfingter polirus dalam

keadaan normal menjaga sfingter hampir tertutup rapat. Lubang sisa yang

tersedia cukup unutk air dan cairan lain lewat, tetapi terlalu kecil unutk kimus

yang kental, kecuali kimus terdorong oleh gerakan peristaltik yang kuat.

Walupun demikian dari 30 ml kimus yang ditampung antrum hanya beberapa

mililiter isi yang akan terdorong ke duodenum setiap gelombang peristaltik.

Sebelum lebih banyak kimus dapat diperas diperas keluar, gelombang sudah

mencapai sfingter pilorus mengakibatkan kontraksi kuat sfingter menutup

pintu dan menghambat aliran kimus. Bagian terbesar kimus antrum yang

terdorong ke depan dan tertolak kembali saat gelombang baru datang disebut

gerakan retropulsi menyebabkan kimus bercampur merata di antrum1,3.

Pengosongan lambung. Kontraksi peristaltik antrum selain

menyebabkan pencampuran lambung juga menghasilkan gaya pendorong

unutk mengosongkan lambung. Jumlah kimus yang lolos ke duodenum pada

setiap gelombang peristaltik sebelum sfingter tertutup erat terutama

bergantung pada kekuatan peristalsis. Intensitas peristaltis antrum dapat

sangat bervariasi di bawah pengaruh berbagai sinyal dari lambung dan

duodenum; sehingga pengosongan lambung diatur oleh faktor lambung dan

duodenum. Dengan sedikit menimbulkan depolarisasi atau hiperpolaisasi otot

polos lambung, faktor-faktor tersebut mempengaruhi ekstabilitas, semakin

sering BER menghasilkan potensial aksi, semakin besar aktivitas peristaltik

di antrum, dan semakin cepat pengosongan lambung1,3.

e)Usus halus

Usus halus terdiri atas duodenum, jejunum dan ileum. Merupakan

tepat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Pencernaan

di dalam lumen usus halus dilaksanakan oleh enzim- enzim pankreas,

pencernaan lemak ditingkatkan oleh sekresi empedu. Dari permukaan luminal

sel- sel epitel usus halus terbentuk tonjolan- tonjolan seperti rambut yang

diperkuat oleh aktin dan disebut brush broder, yang mempunyai tiga kategori

enzim 1) Eneterokinase, yang mengaktifkan enzim pankreas tripsinogen, 2)

golongan disakaridase ( sukrase, maltase dan laktase) yang menyelesaikan

pencernaan karbonhidratdengan menghidrolisis disakarida yang tersisa

menjadi monoskarida penyusunya dan 3) golongan aminopeptidase yang

menghidrolisis fragmen peptida kecil menjadi komponen- komponen asam

aminonya, sehingga pencernaan asam aminonya selesai1,3.

f) Usus Besar

Usus besar terdiri atas secum, colon ascenden, flexura coli dextra,

colon transversum, flexura coli sinistra, colon descendens, colon sigmoid dan

rectum Sewaktu makanan masuk ke lambung, terjadi gerakan massa di kolon

yang terutama disebabkan oleh refleks gastrokolon, yang diperantarai oleh

gastrin dari lambung ke kolon dan oleh saraf otonom ekstrinsik. Pada banyak

orang refleks ini paling jelas setelah makanan pertama pagi hari (sarapan) dan

sering diikuti keiinginan kuat unutk segera buang air besar. Sehingga,

sewaktu makanan baru memasuki saluran cerna, akan terpicu refleks-refleks

unutk menindahkan isi yang sudah ada ke bagian saluran cerna yang lebih

distal dan memberi jalan bagi makanan baru tersebut. Refleks gastroileum

memindahkan isi usus halus yang tersisa ke usus besar, dan refleks

gastrokolon mendorong isi kolon ke dalam rektum yang memicu refleks

defekasi1,3.

Sewaktu gerakan massa di kolon mendorong isi kolon ke dalam

rektum, terjadi peregangan rektum yang kemudian merangsang reseptor

regang di dinding rektum dan memicu refleks defekasi. Refleks ini

disebabkan oleh sfingter anus internus (otot polos) untuk melemas dan

rektum serta kolon sigmoid unutk berkontraksi lebih kuat. Apabila sfingter

anus eksternus (otot rangka) juga melemas, terjadi defekasi. Peregangan awal

dinding rektum menimbulkan perasaan ingin buang air besar. Apabila

defekasi ditunda dinding rektum yang semula teregang perlahan melemas dan

keinginan buang air besar mereda hingga gerakan massa berikutnya. Bila

terjadi defekasi biasanya dibantu oleh gerakan mengejan volunter yang

melibatkan kontraksi stimultan otot abdomen dan ekspirasi paksa dengan

glotis dalam posisi tertutup. Manuver ini menyebabkan peningkatan tekanan

intraabdomen yang membantu pengeluaran feses1,3.

.

2.1.2. Definisi muntah

Mual (nausea) adalah sensasi subyektif yang tidak menyenangkan

dengan perasaan ingin muntah atau retching . Mual biasanya diikuti

dengan muntah tetapi tidak selalu akan menjadi muntah, walaupun mual

dan muntah terjadi melalui jalur saraf yang sama. Mual sering disertai

dengan keringat dingin, pucat, hipersalivasi, hilangnya tonus gaster,

kontraksi duodenum, dan refluks isi intestinal ke dalam gaster meskipun

tidak selalu disertai muntah4.

Muntah (emesis / vomiting) adalah suatu gerakan ekspulsi yang kuat

dari isi lambung dan gastrointestinal melalui mulut. Muntah merupakan

hasil dari sebuah refleks yang kompleks dan kombinasi dari sistem saraf

otonom (simpatis dan parasimpatis) dan sistem saraf motorik dengan eferen

berasal dari pusat muntah yang diteruskan ke nervus vagus dan neuron

motorik yang mempersarafi otot-otot intraabdominal4.

2.1.3.Etiologi Muntah

Penyebab muntah antara lain1:

Stimulasi taktil (sentuh) di bagian belakang tenggorokan,yaitu salah

satu rangsangan paling kuat.Sebagai contoh,mencolokkan sebuah jari

ke tenggorokan bagian belakang atau bahkan adanya instrument gigi

atau alat penekan lidah (spatel lidah) di bagian belakang mulut sudah

dapat menyebabkan tersedak dan bahkan muntah pada sebagian

orang.

Iritasi atau peregangan lambung dan duodenum.

Peningkatan tekanan intrakranial, misalnya akibat perdarahan

intraserebrum. Dengan demikian,muntah yang timbul setelah cedera

kepala dianggap sebagai tanda buruk; hal itu mengisyaratkan adanya

pembengkakan perdarahan dalam rongga tengkorak.

Rotasi atau akselerasi kepala yang menimbulkan pusing bergoyang

(dizzy), misalnya sewaktu mabuk perjalanan.

Nyeri hebat yang berasal dari berbagai organ,misalnya nyeri sewaktu

batu ginjal melewati saluran kemih.

Bahan kimia,termasuk obat atau bahan beracun yang memulai

muntah (yaitu emetic) baik dengan bekerja di bagian atas saluran

pencernaan maupun dengan merangsang kemoreseptor di

chemoreseptor trigger zone khusus di otak.pengaktifan zona tersebut

memicu reflex muntah

Muntah psikis yang dicetuskan oleh faktor emosi, misalnya muntah

yang timbul jika melihat atau membaui sesuatu dan bahkan muntah

sebelum mengikuti ujian atau situasi penuh stress lainnya.

2.1.4. Mekanisme Muntah

Muntah /emesis yaitu ekspulsi secara paksa isi lambung keluar

melalui mulut. Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah terutama berasal

dari faring esofagus, lambung dan bagian atas usus halus. Impuls syaraf

kemudian ditransmisikan baik oleh serabut syaraf aferen vagal maupun

oleh saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak yang

semuanya bersama-sama disebut “pusat muntah”. Dari sini , impuls-impuls

motorik yang menyebabkan muntah sesungguhnya ditransmisikan dari

pusat muntah melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, dan XII kr traktus

gastrointestinal bagian atas, melalui saraf vagus dan simpatis ke traktus

yang lebih bawah, dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot

abdomen1,3.

Gaya utama yang mendorong keluar isi lambung,secara

mengejutkan,datang dari kontraksi otot-otot pernapasan yaitu diafragma

(otot inspirasi utama) dan otot abdomen (otot ekspirasi aktif). Muntah

diawali oleh inspirasi dalam dan penutupan glottis. Diafragma yang

berkontraksi turun menekan lambung sementara kontraksi otot-otot

abdomen secara simultan menekan rongga abdomen,sehingga tekanan intra

abdomen meningkat dan isi abdomen terdorong ke atas. Karena lambung

yang lunak itu tertekan antara diafragma dari atas dan tekanan rongga

abdomen dari bawah,isi lambung terdorong kedalam esofagus dan keluar

mulut. Glotis tertutup, sehingga muntahan tidak masuk ke saluran

pernapasan. Uvula juga terangkat untuk menutup rongga hidung. Kadang-

kadang pada waktu isi muntah pertama kali memasuki esofagus, sfingter

faringesofagus sering masih tertutup, sehingga tidak ada isi lambung yang

masuk ke mulut. Peregangan esofagus oleh vomitus menginduksi

gelombang peristaltik sekunder yang mendorong isi lambung ke dalam

lambung. Siklus tersebut berulang-ulang sendiri pada saat isi lambung

kembali terperas naik ke dalam esofagus. Rangkaian keadaan ini adalah

tindakan retching atau dorongan (heaves). Setelah serangkaian

dorongan,pada saat tekanan sudah cukup besar,yang bersangkutan

menyorongkan rahangnya membuka sfingter faringesofagus. Isi lambung

kemudian terdorong melalui esofagus, melewati sfingter faringesofagus,

dan keluar melalui mulut. Selama waktu tersebut, duodenum berkontraksi

secara kuat, yang mungkin mendorong sebagian isi usus ke dalam lambung

dan keluar bersama muntah. Dengan demikian, bahan yang dimuntahkan

dapat berwarna kekuningan akibat adanya empedu yang masuk ke usus

halus dari hati dan kantung empedu.

Tindakan muntah yang kompleks tersebut dikoordinasikan oleh

pusat muntah di medula. Mual, retching dan muntah dapat dimulai oleh

masukan aferen ke pusat muntah dari sejumlah resptor di seluruh tubuh.

Pada muntah yang berlebihan, tubuh mengalami pengeluaran berlebihan

cairan dan asam yang dalam keadaan normak direabsorpsi. Penurunan

volume plasma yang terjadi dapat menimbulkan dehidrasi dan masalah

sirkulasi, sementara keluarnya asam daari tubuh dapat menyebabkan

alkalosis metabolik1,3,4.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2001.

2. Moore KL, Agur AMR. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002.

3. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi Gastrointestinal. Dalam Buku Ajar

FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC;2007.hal 811-866

4. Gordon Y, Carl G. Postoperative Nausea and Vomiting (update in

anesthesia ) world anesthesia issue 17, article 2;2003.pp 1-7