BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangHipertensi merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia karena prevalensi tinggi dan berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Menurut WHO dan the International Society of Hypertension (ISH), saat ini terdapat 600 juta penderita hipertensi di seluruh dunia, dan 3 juta di antaranya meninggal setiap tahunnya. Tujuh dari setiap 10 penderita tersebut tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat.1,2Di Amerika Serikat, sekitar 77.900.000 (1 dari setiap 3) orang dewasa memiliki tekanan darah tinggi. Tekanan darah tinggi yang terdaftar di sertifikat kematian sebagai penyebab utama kematian dari 61.762 Amerika pada tahun 2009. Tekanan darah tinggi tercatat sebagai penyebab utama atau memberikan kontribusi kematian pada sekitar 348.102 dari lebih dari 2,4 juta kematian AS pada tahun 2009. Proyeksi menunjukkan bahwa pada tahun 2030, prevalensi hipertensi akan meningkat 7,2 % dari perkiraan tahun 2013.3Di Indonesia masalah hipertensi cenderung meningkat. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan bahwa 8,3% penduduk menderita hipertensi dan meningkat menjadi 27,5% pada tahun 2004. Hasil SKRT 1995, 2001 dan 2004 menunjukkan penyakit kardiovaskuler merupakan penyakit nomor satu penyebab kematian di Indonesia dan sekitar 2035% dari kematian tersebut disebabkan oleh hipertensi. Penelitian epidemiologi membuktikan bahwa hipertensi berhubungan secara linear dengan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular.2Sekitar 85-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer (hipertensi essensial atau idiopatik). Hanya sebagian kecil hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya (hipertensi sekunder). Tidak ada data akurat mengenai prevalensi hipertensi sekunder dan sangat tergantung dimana angka itu diteliti. Diperkirakan terdapat sekitar 6 % pasien hipertensi sekunder sedangkan dipusat rujukan dapat mencapai sekitar 35%. Hampir semua hipertensi sekunder didasarkan pada 2 mekanisme yaitu gangguan sekresi hormon dan gangguan fungsi ginjal.4Hipertensi sekunder juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan hipertensi resisten, dan onset awal atau terlambat hipertensi. Prevalensi hipertensi sekunder dan etiologi yang paling umum bervariasi menurut kelompok umur. Sekitar 5 sampai 10 persen dari orang dewasa dengan hipertensi memiliki penyebab sekunder. Pada orang dewasa muda, terutama perempuan, stenosis arteri renalis disebabkan oleh fibromuskular dysplasia adalah salah satu etiologi sekunder yang paling umum. Pada orang dewasa setengah baya, aldosteronisme adalah penyebab sekunder yang paling umum dari hipertensi, dan uji diagnostik awal yang direkomendasikan adalah rasio aldosteron / renin . Sampai dengan 85 persen anak-anak dengan hipertensi memiliki penyebab yang dapat diidentifikasikan, paling sering adalah penyakit parenkim ginjal.5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Klasifikasi HipertensiHipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg sistolik dan/ atau sama atau melebihi 90 mmmHg diastolik pada orang yang sedang tidak makan obat antihipertensi. Hipertensi sekunder adalah hipertensi sistemik karena adanya gangguan yang mendasarinya atau hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya.7Klasifikasi hipertensi menurut Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure untuk orang dewasa berusia 18 tahun dapat dilihat pada table 1.8

Tabel 1. klasifikasi tekanan darah untuk orang dewasa berusia 18 tahunKlasifikasi TDTD sistolik (mmHg)TD diastolik (mmHg)

NormalPrehipertensiHipertensi Stage 1Hipertensi Stage 220 mmHg, Keterlambatan atau tidak ada pulsasi arteri femoralisMurmur

Koarktasio aortaMagnetic Resonance Imaging (dewasa) Transthoracic echocardiography (anak-anak)

Peningkatan konsentrasi serum kreatinin ( 0,5-1 mg per dL [44,20-88,40 umol per L] ) setelah mulai angiotensin-converting enzyme inhibitor atau angiotensin receptor blocker Bruit ginjal

Stenosis arteri renalisComputed tomography angiografi Doppler ultrasonografi arteri renalis Magnetic resonance imaging dengan media kontras gadolinium

Bradikardia / takikardia intoleransi dingin/ panas Sembelit/diare Tidak teratur, berat , atau tidak ada siklus menstruasi

Gangguan tiroid (thyroid dysfunction)Stimulasi hormon tiroid

FatigueHipokalemiaKurangnya respon terhadap suplemen kalium

AldosteronismKadar renin dan aldosteron untuk menghitung rasio aldosteron / renin

Peristiwa apnea saat tidurKantuk di siang hariMendengkurObstructive sleep apneaPolisomnografi (studi tidur)Sleep Apnea Clinical Score dengan pulse oximetry malam hari

FlushingSakit kepalaTekanan darah tidak stabilHipotensi ortostatikPalpitasiBerkeringatSinkop

PheochromocytomaFraksinasi urin 24 jam metanephrine Plasma bebas Metanephrines

Punuk kerbau (Buffalo hump)Obesitas sentralMoon faciesStriaeCushing syndromeKortisol urin 24 jam Saliva kortisol tengah malam Dosis rendah supresi deksametason

2.5 Tatalaksana HipertensiRekomendasi JNC 8 untuk tatalaksana hipertensi:12 Pada pasien berusia 60 tahun atau lebih tua memulai terapi pada pasien dengan tekanan darah sistolik ( SBP ) pada 150 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolic ( DBP ) berada pada 90 mmHg atau lebih; target pengobatan tercapainya TD dibawah ambang batas tersebut. Pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun serta orang-orang yang lebih tua dari 18 tahun baik dengan penyakit ginjal kronis ( CKD ) atau diabetes, pengobatan TD harus mencapai target dibawah 140/90 mmHg. Pada pasien hipertensi nonblack , mulai pengobatan dengan diuretik jenis thiazide, CCB , ACE inhibitor , ARB. Pada pasien hipertensi dengan ras hitam , memulai terapi dengan diuretic tipe thiazide atau CCB. Terlepas dari ras atau diabetes status, pada pasien 18 tahun atau lebih tua dengan CKD , awal terapi harus terdiri dari ACE inhibitor atau ARB . Jangan menggunakan kombinasi ACE inhibitor dengan ARB pada pasien yang sama . Jika target TD tidak tercapai dalam waktu 1 bulan pengobatan, maka dosis obat golongan awal harus ditingkatkan atau menambah golongan obat lain yang dianjurkan , jika terapi 2 obat tidak berhasil untuk mencapai target TD, dianjurkan menambahkan agen ketiga dari golongan obat yang lain. Pada pasien yang TD tidak dapat dicapai dengan 3 agen dari golongan obat yang direkomendasikan, digunakan agen dari golongan obat lain dan / atau merujuk pasien ke spesialis hipertensi.

Tabel 4. Pedoman Perbandingan target TD dan Terapi Obat awal untuk Dewasa Dengan Hipertensi12

Di antara sejumlah besar orang dengan hipertensi, perlu diketahui adakah factor pencetus atau tidak karena akan berpengaruh terhadap terapi yang diberikan. Pada hipertensi sekunder terapi diberikan sesuai dengan etiologi yang mendasari. Dalam banyak kasus, mengoreksi penyebab hipertensi sekunder dapat menyembuhkan, menghindari kebutuhan untuk terapi medis jangka panjang dengan risiko yang menyertainya dan menghindari beban ekonomi.1Pengobatan hipertensi berdasarkan etiologi diantaranya:a. GenetikHipertensi dapat disebabkan oleh mutasi dari satu gen yang diturunkan berdasarkan hukum Mendel. Gen-gen yang berpengaruh pada patomekanisme hipertensi antara lain adalah gen yang meregulasi substansi pressor seperti angiotensin II, gen yang meregulasi reaktivitas otot polos vascular, dan gen yang meregulasi renal sodium load contohnya glucocorticoid remediable aldosteronism yang diturunkan secara autosomal dominan. Pada hipertensi jenis ini pemberian antagonis aldosterone seperti spironolakton sangat efektif menurunkan tekanan darah.14b. Penyakit Parenkim GinjalPenyakit parenkim ginjal seperti diabetic nephropathy, inflammatory glomerular disease, tubular interstisial disease dan polycystic kidney disease merupakan penyebab utama hipertensi sekunder. Hipertensi terjadi karena berkurangnya permukaan filtrasi glomelurus menyebabkan gangguan eskresi garam dan air sehingga terjadi peningkatan tekanan intravaskuler.14Pada tahap awal, semua obat anti hipertensi dapat diberikan tergantung dengan kondisi pasien. Jika terjadi hipertensi intraglomerular maka terapi yang diberikan adalah penghambat sistem RAA yaitu ACEI, ARB, atau DRI. Jika terjadi peningkatan kreatini >3 mg/dl terapi yang diberikan yaitu CCB golongan dihidropiridin, dan /atau diuretik jika GFR>40 ml/mim/1,73m2.14c. Hipertensi RenovaskularPenyempitan a.renalis akibat fibrosis muscular hyperplasia yang sering mengenai wanita muda, atau arterosklerosis yang terjadi pada lansia menurunkan aliran darah ke ginjal. Penuruna 50% tekanan perfusi ginjal akan mengakibatkan peningkatan sekresi renin dari juxtaglomerular vasa aferen yang mencetuskan hipertensi.14Terapi medis dengan agen yang menghambat sistem renin-angiotensin (ACE inhibitor dan angiotensin II blockers) telah efektif dalam mengendalikan tekanan darah, diuretik thiazide (terutama chlorthalidone), calcium channel blockers, dan b- blocker dapat ditambahkan, jika diperlukan. Dengan terapi medis ada risiko bahwa perkembangan stenosis dapat terjadi. Namun, pengobatan bersamaan dislipidemia dan kontrol glikemik efektif pada pasien dengan diabetes dapat mengurangi perkembangan aterosklerosis. Revaskularisasi dapat diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik signikan. Prosedur pilihan di sebagian besar pusat adalah angioplasti transluminal perkutan dengan implantasi stent, terutama dengan arteri proksimal atau penyakit ostial. Revaskularisasi bedah akan diindikasikan jika angioplasti gagal atau dengan beberapa arteri kecil, percabangan awal arteri renalis utama, atau dengan hidup bersama aneurisma aorta atau penyakit aortoiliaka yang parah.15 d. Hiperaldosteronisme PrimerPenyakit ini disebabkan adanya adenoma atau hyperplasia adrenal bilateral sehingga terjadi sekresi aldosterone secara berlebihan dari korteks adrenal. Pengangkatan tumor pada keadaan ini dapat menyembuhkan hipertensi.14e. Sindrom CushingSindrom Cushing merupakan kumpulan gejala sebagai akibat kelebihan hormone kortikosteroid. Hali ini terutama disebabkan karena over dosis dari pemberian oba kortikosteroid, atau disebabkan produksi hormone kortikosteroid yang berlebih dari korteks adrenal akibat adenoma hipofise, atau tumor adrenal. Hipertensi pada sindrom Cushing disebabkan oleh retensi garam dan air akibat peningkatan kadar mineralokortikoid, atau mungkin berhubungan dengan sintesa berlebihan angiotensinogen dari hati akibat rangsangan glukokortikoid yang selanjutnya meningkatkan kadar angiotensin II dalam darah. Pemberian obat antagonis angiotensin II seperti salarasin efektif menurunkan tekanan darah. Pengobatan definitive adalah mencari lokasi tumor penyebab dan dilakukan reseksi.14f. FeokromositomaPenyebabnya adalah tumor medulla adrenal. Tumor ini banyak melepaskan adrenalin sehingga terjadi over stimulasi adrenoreseptor- dan . Terapi feokromasitoma dapat diberikan -blocker, dapat juga diberikan CCB seperti nifedipin dan amodipin. Sesudah tekanan darah terkontrol, takikardi yang timbul dapat diberikan -blocker seperti propranolol atau atenolol. Pengobatan definitif yaitu dengan laparoskopi.14g.Coartasio AortaCoartasio aorta merupakan penyakit kongenital dimana terjadi penyempitan arcus aorta tepat di distal percabangan arteri subclavia sinistra. Tandanya adalah tekanan darah sistolik sangat tinggi pada ekstremitas atas atau pada a.renalis, sedangkan tekanan darah diastolik pada ekstremitas atas dan bawah biasanya sama. Penatalaksanaan penyakit ini adalah dengan bedah atau stenting.14h. Pengobatan Obstructive Sleep Apnea Pengobatan sleep apnea dengan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) mungkin meningkatkan kontrol tekanan darah. Percobaan acak intervensi CPAP menunjukkan bahwa penggunaan CPAP diharapkan dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi, dengan manfaat terbesar terlihat pada pasien dengan sleep apnea yang berat dan pada pasien yang sudah menerima pengobatan antihipertensi.16h. Pengobatan stenosis arteri renalisAngioplasty lesi fibromuskular hampir selalu bermanfaat, dan sering kuratif dari hipertensi terkait dan karena itu adalah pengobatan yang dianjurkan. Restenosis dapat terjadi lebih dari 20 % pada pasien setelah 1 tahun. Apakah revaskularisasi endovascular diperlukan untuk sebagian besar lesi aterosklerotik masih kontroversial. Pada pasien dengan tekanan darah terkontrol atau hipertensi resisten, manfaat relatif dari terapi medis intensif dibandingkan angioplasty dengan stenting belum jelas. Hipertensi tidak terkontrol menjadi resiko utama kardiovaskular, namun angioplasty endovascular , dengan atau tanpa stenting, harus dipertimbangkan ketika terapi obat saja tidak berhasil. Jika tekanan darah tetap tidak terkontrol meskipun terapi medis sudah optimal, revaskularisasi menjadi rekomendasi, dengan menyadari bahwa respon tekanan darah yang signifikan tidak terjamin.16

2.6 Prognosis Hipertensi SekunderPrognosis pasien dengan hipertensi resisten dibandingkan dengan pasien dengan hipertensi lebih mudah dikontrol belum secara khusus dievaluasi. Agaknya, prognosis yang buruk terjadi pada pasien yang dikaitkan dengan sejarah lama hipertensi yang tidak terkontrol dan umumnya telah dikaitkan faktor resiko kardiovaskular seperti diabetes, obstruktif sleep apnoe, hipertrofi ventrikel kiri (LVH ), dan/atau CKD. Sejauh mana resiko kardiovaskular berkurang dengan pengobatan hipertensi resisten tidak diketahui.16

BAB IIIKESIMPULANHipertensi sekunder adalah hipertensi sistemik karena adanya gangguan yang mendasarinya atau hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya dengan angka prevalensi sekitar 5 sampai 10 persen. Penyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan dengan kelainan ginjal dan sistem endokrin.Tanda dan gejala dari hipertensi sekunder tergantung pada penyakit yang mendasari hipertensi. Terapi yang diberikan harus sesuai dengan etiologi penyakit. Dalam banyak kasus, mengoreksi penyebab hipertensi sekunder dapat menyembuhkan, menghindari kebutuhan untuk terapi medis jangka panjang dengan risiko yang menyertainya dan menghindari beban ekonomi. Namun, selain mengobati etiologi obat antihipertensi perlu diberikan dengan golongan obat dan dosis yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization (WHO). 2005. Clinicall Guidelines for The Management of Hypertension. World Health Organization. 2. Rahajeng, E dan Tuminah, S. 2009. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. Maj Kedokt Indon, Volume: 59, Nomor: 123. American Heart Association. 2013. Statistical Fact Sheet 2013 Update. High Blood Pressure.4. Panggabean, M.M. 2007. Penyakit Jantung Hipertensi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI5. Viera, A.J and Nautze, D.M.2010. Diagnosis of Secondary Hypertension: An Age-Based Approach. American Family Physician. Volume 82, Number 126. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2008. Hipertensi dalam Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: FKUI 7. World Health Organization. 2005. Clinical Guideline for the Management of Hypertension. 8. U . S . Department of Health and Human Services. 2003. JNC 7 Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Presure. NIH Publication No. 03-5233.9. Ker.JA. 2011.Secondary Hypertension. S Afr Fam Pract 2011;53(5):441-44210. Tedjasukmana, P. 2012. Tatalaksana Hipertensi. Cermin Dunia Kedokteran. CDK-192/ vol. 39 no. 4. 11. Braunwald.2001. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Saunders Company12. James, P. A., Oparil, S. O., Carter, L. B., Cushman, W. C., Dennison-Himnelfarb , C., Handler, J., et al. 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.28442713. Chiong, J. R., Aronow, W. S., Khan, I. A., Nair, C. K., Vijayaraghavan. K., Dart. R. A., Behrenbeck, T. R., Geraci. S. A. 2008. Secondary hypertension: Current diagnosis and treatment. Elsevier: International Journal of Cardiology 124 (2008) 62114. Kabo, P. 2012. Bagaimana menggunakan obat-obat kardiovaskular secara rasional. Balai Penerbit FKUI

15. Winer, N. 2012. Chapter 2: Evaluation and Managemen of Secondary Hypertension. Department of Medicine, Division of Endocrinology , SUNY Downstate Medical Center. Springer Science+Business Media New York 15-24.16. Calhoun,D.A., Jones.D., Textor,S., Toto, White,A., Cushman W.C.,White.W., Sica.D, Keith Ferdinand, David C. Goff, Timothy P. Murphy, Robert D. Thomas D. Giles, Bonita Falkner and Robert M. Carey. 2008. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. American Heart Association. Hypertension: 51:1403-1419

1