Bab IPendahuluanGangguan panik merupakan salah satu di antara beberapa gangguan cemas yang dikenal dan cukup sering terjadi. Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut intens yang hati-hati dan bervariasi dari sejumlah serangan sepanjang hari sampai hanya sedikit serangan selama satu tahun.Gangguan panik sering disertai dengan agorafobia, yaitu rasa takut sendirian di tempat umum seperti pasar, atau terutama tempat yang sulit keluar dengan cepat saat terjadi gangguan panik.Studi epidemiologis di negara barat melaporkan angka prevalensi seumur hidup gangguan panik adalah 1.5 5 %, sedangkan serangan panik sebanyak 3-5.6 %. Di Indonesia belum dilakukan studi epidemiologi yang dapat menggambarkan jumlah pasien dengan serangan panik, namun para ahli merasakan adanya peningkatan jumlah kasus yang berdatangan.1,2Gangguan panik pada perempuan 2/3 lebih banyak daripada laki-laki. Pada umumnya terjadi pada usia dewasa muda, sekitar 25 tahun, tetapi tidak menutup kemungkinan untuk terjadi pada usia berapapun. Sembilan puluh satu persen pasien dengan gangguan panik dan 84 % dengan agorafobia berpontensi mengalami setidaknya satu gangguan psikiatrik lainnya. Salah satu faktor yang diduga turut berperan dalam timbulnya gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang baru terjadi. Lima belas sampai 30 % mengalami fobia sosial, 2-20 % mengalami fobia spesifik, dan 15-30 % mengalami kecemasan, hingga 30 % mengalami gangguan obsesif kompulsif. Gangguan panik dapat timbul bersama gangguan mood, dengan gejala mood secara potensial meningkatkan onset serangan panik. Gangguan panik juga bisa didiagnosis dengan atau tanpa agoraphobia.. Seringkali komorbiditas yang terjadi juga adalah hipokondriasis, gangguan kepribadian dan gangguan terkait zat, serta penyakit somatik seperti PPOK, IBS, migraine, dan meningkatkan frekuensi serangan jantung.1,2,3

Bab IIPembahasanEtiologi1. Faktor BiologisRiset mengenai dasar biologis gangguan panik adalah ditemukannya suatu interpretasi bahwa gejala gangguan panik terkait dengan abnormalitas struktur dan fungsi otak. Diperoleh data bahwa pada otak pasien dengan gangguan panik, beberapa neurotransmiter mengalami gangguan fungsi, yaitu serotonin, GABA (Gama Amino Butyric Acid), dan norepinefrin.Berdasarkan hipotesis patofisiologi, terjadi disregulasi baik pada sistem perifer maupun sistem saraf pusat (SSP). Pada beberapa kasus ditemukan peningkatan tonus simpatetik dalam sistem otonom. Serangan panik merupakan respon terhadap rasa takut yang ditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitif, yaitu amigdala, korteks prefrontal, dan hipokampus. Terdapat bukti praklinis bahwa melemahnya tranmisi inhibisi lokal GABA di amigdala basolateral, otak tengah, dan hipotalamus dapat mencetuskan respon fisiologis mirip ansietas.Faktor biologik lain yang berhubungan adalah zat panikogen yang digunakan terbatas pada penelitian, misalnya karbon dioksida, natrium laktat, dan bikarbonat. Zat penginduksi panik neurokimia terutama memengaruhi reseptor adrenergik, serotonergik, GABA di SSP secara langsung.Pada studi pencitraan struktur otak, perubahan pada tampilan MRI juga dilaporkan, yaitu adanya abnormalitas terutama atrofi korteks di lobus temporalis kanan dan kiri pasien. Pada positron emission tomography (PET), terlihat adanya disregulasi aliran darah otak. Khususnya gangguan ansietas dan serangan panik disertai vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala SSP seperti pusing, yang dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. 1,22. Faktor GenetikPada keturunan pertama pasien dengan gangguan panik dengan agorafobia mempunyai risiko 4-8 kali mengalami serangan yang sama. Studi kembar yang telah dilakukan saat ini umumnya melaporkan bahwa kedua kembar monozigot lebih mudah terkena bersamaan daripada kembar dizigot.23. Faktor PsikososialJika ditinjau dari teori psikodinamik, analisis penelitian menyatakan bahwa pola ansietas saat sosialisasi saat masa kanak, hubungan dengan orang tua yang tidak mendukung, serta perasaan terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi yang terkait. Misalnya, pasien mempunyai harapan untuk balas dendam terhadap orang tertentu.Menurut teori kelekatan (attachment), pasien-pasien dengan gangguan panik memiliki gaya kelekatan yang salah. Perpisahan atau kelekatan sering dipandang sebagai hal yang menakutkan, antara lain kehilangan kebebasan maupun kehilangan rasa aman dan perlindungan. Kesulitan ini tampak dalam keseharian pasien yang cenderung menghindari perpisahan, dan pada saat yang bersamaan juga menghindari kelekatan yang terlalu intens.1,2

Tanda dan GejalaGangguan panik terutama ditandai dengan serangan panik yang berulang. Serangan panik terjadi secara spontan dan tidak terduga, disertai dengan gejala otonomik, terutama sistem kardiovaskular dan pernapasan. Serangan sering dimulai selama 10 menit, kemudian gejala meningkat dengan cepat. Serangan cemasnya disertai dengan gejala-gejala yang mirip dengan gangguan jantung, yaitu rasa nyeri di dada, berdebar-debar, keringat dingin, hingga merasa seperti tercekik.Kondisi ini dapat berulang hingga membuat individu yang mengalaminya menjadi sangat khawatir bahwa ia akan mengalami hal tersebut lagi (anticipatory anxiety). Hal in sering membuat pasien mencari pertolongan ke RS terdekat.Pernapasan yang cepat dan pendek merupakan salah satu gejala yang sangat jelas diraskan pasien. Seringkali gejala sistem pernapasan yang tidak stabil adalah spesifik pada gangguan panik, termasuk sindrom hiperventilasi dan peningkatan variasi pernapasan. Peningkatan denyut nadi dan pernapasan yang tidak stabil bisa timbul tanpa terjadi serangan panik. Sebaliknya serangan panik tidak selalu disertai pengukuran objektif dari hiperventilasi atau disfungsi kardiovaskuler.Gejala mental yang dirasakan adalah rasa takut yang hebat, ancaman kematian atau bencana. Pasien bisa merasa bingung dan sulit berkonsentrasi. Tanda fisik yang menyertai adalah takikardia, palpitasi, dispnoe, dan berkeringat. Serangan dapat berlangsung 20-30 menit, jarang lebih dari 1 jam.Pada pemeriksaan status mental saat serangan dijumpai ruminasi, kesulitan bicara (gagap), dan gangguan memori. Depresi, derealisasi, dan depersonalisasi dapat dialami saat serangan. Fokus perhatian somatik pasien adalah perasaan takut mati karena masalah jantung atau pernapasan. Pasien sering merasa hampir-hampir menjadi gila.Apabila disertai dengan agorafobia, maka pasien akan menolak untuk meninggalkan rumah ke tempat ramai yang sulit untuk keluar. Pemeriksa harus waspada terhadap tendensi bunuh diri. Gejala penyerta lainnya adalah depresi, obsesi kompulsif, dan pemeriksa harus waspada terhadap tendensi bunuh diri.1,2

Kriteria Diagnosis Gangguan PanikPPDGJ IIIF41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)4Terjadinya beberapa serangan berat ansietas otonomik, yang terjadi dalam periode kira-kira satu bulan.a. Pada keadaan-keadaan yang sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya;b. Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya;c. Adanya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara serangan-serangan panik (meskipun lazim terjadi ansietas antipatorik).DSM-IV-TR Gangguan Panik Tanpa Agorafobiaa. Mengalami (1) dan (2)(1) Serangan panik berulang yang tidak diduga;(2) Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama 1 bulan (atau lebih) oleh salah satu atau lebih hal berikut:i. Kekhawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan;ii. Khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan (cth., hilang kendali, serangan jantung, menjadi gila);iii. Perubahan perilaku bermakna terkait serangan.b. Tidak ada agorafobia;c. Serangan panik tidak disebabkan langsung oleh efek fisiologis zat (cth., penyalahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum (cth., hipertiroidisme);d. Serangan panik tidak dapat dimasukkan ke dalam gangguan jiwa lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma, atau gangguan cemas perpisahan.DSM-IV-TR Gangguan Panik dengan Agorafobia5a. Mengalami (1) dan (2)(1) Serangan panik berulang yang tidak diduga;(2) Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama 1 bulan (atau lebih) oleh salah satu atau lebih hal berikut:i. Kekhawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan;ii. Khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan (cth., hilang kendali, serangan jantung, menjadi gila);iii. Perubahan perilaku bermakna terkait serangan.b. Adanya agorafobia;c. Serangan panik tidak disebabkan langsung oleh efek fisiologis zat (cth., penyalahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum (cth., hipertiroidisme);d. Serangan panik tidak dapat dimasukkan ke dalam gangguan jiwa lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma, atau gangguan cemas perpisahan.PPDGJ III F40.0 Agorafobia4a. Gejala psikologis, perilaku, atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran obsesif;b. Ansietas yang timbul harus terbatas pada setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, bepergian keluar rumah, bepergian sendiri;c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house-bound)

DSM-IV-TR Agorafobia5a. Ansietas saat berada di tempat atau situasi yang jalan keluarnya sulit (atau memalukan) atau tidak ada pertolongan. Rasa takut agorafobik secara khas melibatkan situasi yang mencakup berada jauh dari rumah sendirian, berada di keramaian atau mengantri, berada di bawah jembatan, berjalan-jalan dengan bus, kereta atau mobil;b. Situasi tersebut dihindari, atau dijalani dengan penderitaan yang jelas dengan ansietas akan mengalami serangan panik atau gejala mirip panik, atau membutuhkan adanya teman;c. Ansietas atau penghindaran fobik tidak disebabkan gangguan jiwa lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma, atau gangguan cemas perpisahan.

Diagnosis BandingDiagnosis banding gangguan panik mencakup gangguan medis dan beberapa gangguan jiwa lain.Gangguan medis. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa sekitar 91 % pasien dengan gangguan panik melaporkan adanya nyeri dada pada psikiater. 6,7Bahkan seringkali datang ke unit gawat darurat dengan gejala mirip keadaan berpotensi fatal, misalnya dokter berpikir tentang infark miokard. Anamnesis medik lengkap dan pemeriksaan fisik harus dilakukan. Prosedur laboratorium yang dilakukan mencakup hitung darah lengkap, urinalisis, uji tapis obat, dan EKG. Ketika adanya keadaan yang mengancam jiwa telah disingkirkan, kecurigaan klinisnya adalah gangguan panik.1Seringkali pasien dengan gangguan panik tidak mempercayai hasil pemeriksaan jantung yang adalah normal. Ada suatu kecenderungan untuk doctor shopping atau yang dikenal dengan sebutan gangguan somatoform, seringkali pasien mulai melakukan pemeriksaan berulang sampai merasa yakin bahwa tidak terjadi apa-apa pada jantungnya. Seringkali hal ini tidak dapat teratasi jika gangguan panik yang mendasari belum teratasi. 1,6, 7

Penatalaksanaan Tatalaksana Serangan PanikSerangan panik merupakan salah satu jenis kegawatdaruratan psikiatri. Adapun beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien serangan panik yang datang dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, palpitasi, atau nyaris pingsan antara lain: 1. Terapi oksigen 2. Membaringkan pasien dalam posisi Fowler3. Memonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG4. Memeriksa ada tidaknya kelainan lain yang dialami pasien seperti kelainan kardiopulmoner dan memastikan kalau pasien memang sedang mengalami serangan panik.5. Memberikan penjelasan dan motivasi pada pasien kalau semua keluhan yang dialaminya dapat berkurang jika dia menenangkan diri. Komponen utama dari terapi pasien serangan panik adalah menjelaskan pada pasien kalau kondisi yang dialaminya bukanlah disebabkan oleh kondisi medis yang serius dan bukan pula dikarenakan oleh gangguan mental yang parah, tapi lebih diakibatkan oleh ketidakseimbangan kimiawi dalam tubuh karena respon sistem simpatik atau fight or flight response. Memberi keyakinan seperti ini terbukti menjadi plasebo yang signifikan dalam memperbaiki kondisi pasien. Dokter dan staf IRD harus mendengarkan keluhan pasien secara efektif namun tetap menunjukkan empati terhadap kondisi pasien. Harus hati-hati dalam menggunakan frasa seperti Penyakit Anda tidak serius atau Anda akan baik-baik saja karena itu dapat di-misinterpretasi oleh pasien sebagai ketiadaan empati. 6. Memberikan injeksi lorazepam 0.5 mg IV untuk menenangkan dan mengurangi impuls tak terkontrol pasien.

Bila keadaan pasien membaik, lorazepam injeksi dapat diganti dengan lorazepam oral atau golongan benzodiazepin lain. Terapi ini tidak boleh lebih dari 1 minggu untuk mencegah ketergantungan. Benzodiazepin digunakan hanya untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien. Setelah serangan panik berlalu, pasien harus dijelaskan mengenai pentingnya terapi jangka panjang seperti CBT dan penggunaan obat jenis SSRI.3

Tatalaksana Gangguan PanikTatalaksana gangguan panik terdiri atas pemberian farmakoterapi dan psikoterapi. Dari penelitian didapatkan bahwa bila hanya farmakoterapi saja atau psikoterapi saja, maka angka kekambuhan akan lebih tinggi dibandingkan dengan bila mendapat gabungan antara farmakoterapi dan psikoterapi.1,2Farmakoterapi1,2,3,8Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan panik, yakni golongan SSRI (Serotonin Selective Reuptake Inhibitor), trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor). Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial dalam terapi gangguan panik.1. SSRIPenggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya. Mekanisme Kerja SSRI SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit. SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan antipanik.SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan secara bertahap tergantung pada kebutuhan. Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik. Salah satunya, fluoksetin dalam salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawal yang dapat terjadi ketika pasien lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI.Contoh Obat Golongan SSRIFluoksetin. Fluoksetin secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinefrin atau dopamine.Paroksetin. Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya berupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.Sertralin. Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.Fluvoksamin. Fluvoksamin merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-obatan jenis trisiklik.Citalopram. Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake serotonin pada membran neuronal. Efek samping antikolinergik obat ini lebih sedikit.Escitalopram. Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip dengan citalopram. Efek Samping SSRIEfek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8 minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.

2. Trisiklik/TricyclicGolongan trisiklikzat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk mengatasi depersi. Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan lain yang terbaru.1,2Golongan trisiklik beberapa memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan. Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membtuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon terapi.Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun efek terapinya belum tercapai.Mekanisme Kerja TrisiklikMekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat berkurang.1,3Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C), 5-HT6, 5-HT7, 1-adrenergic, and NMDAreceptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (1 and 2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik. Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan sodium channel blocker dan calcium channel blocker. Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.Contoh Obat TrisiklikImipramin (tofranil, tofranil-PM). Imipramine menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin pada neuron presinaptik.Desipramin (Norpramin). Desipramin dapat meningkatkan konsentrasi norepinefrin pada celah sinaptik SSP dengan cara menghambat reuptake-nya di membran presinaptik. Hal ini dapat menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor beta adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.Clomipramine (Anafranil). Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya, desmethylclomipramine.Efek Samping Trisiklik Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan peningkatan temperatur tubuh.Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur, akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.

3. MAO InhibitorMonoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Pada masa lalu golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan trisiklik. MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson.Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik. Cara Kerja MAOIMAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase, sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitter dan meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and norepinephrine. Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine dan sisa amina. Dopamine dideaminasi oleh keduanya. Contoh Obat MAOIPhenelzine (Nardil). Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan melalui superioritas yang jelas terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatasi gangguan panik. Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan trisklik atau obat antidepresi golongan kedua.Tranylcypromine (Parnate). Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan avaibilitas sinaptik.Efek Samping MAOIKetika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine. Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu.Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi. Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan. Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.

4. Golongan BenzodiazepinGolongan benzodiazepin merupakan salah satu obat pilihan yang digunakan untuk mengatasi serangan panik akut. Benzodiazepin digunakan hanya pada 4-6 minggu pertama.Cara Kerja BenzodiazepinBenzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA (gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat mengakibatkan amnesia. Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan panik.1,3Contoh Obat BenzodiazepinLorazepam (Ativan). Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP, termasuk sistem limbik dan formasi retikuler. Clonazepam (Klonopin). Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam. Alprazolam (Xanax, Xanax XR).Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik. Obat ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi. Diazepam (Valium, Diastat, Diazepam Intensol). Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah. Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik. Efek Samping BenzodiazepinEfek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. Beberapa di antaranya adalah mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan. Kurangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan. Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.1,2, 3

5. Serotonine-Norepinephrine Reuptake InhibitorsIni merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi kepanikan.Venlafaxine (Effexor, Effexor XR). Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi reseptor beta.

Interaksi ObatAda beberapa hal yang harus diperhatikan mengenai interaksi obat yang dapat terjadi.Obat anti-panik trisiklik (Imipramine/Clomipramine) bila diberikan bersamaan dengan haloperidol (phenothiazine) dapat mengurangi kecepatan ekskresi dari trisiklik sehingga kadar dalam plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi potensiasi efek samping antikolinergik seperti ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi dan lain-lain.Obat trisiklik/SSRI bila diberikan bersamaan dengan CNS depressant (alkohol, opioid, benzodiazepine, dll) menyebabkan potensiasi efek sedasi dan penelanan terhadap pusat pernapasan bahkan dapat terjadi gagal napas.Obat trisklik/SSRI dan obat simpatomimetik (derivat amfetamin) bila diberikan bersamaan dapat membahayakan kondisi jantung.Obat trisiklik/SSRI dan MAOI tidak boleh diberikan bersamaan karena dapat terjadi Serotonin Malignant Syndrome. Perubahan penggunaan trisiklik/SSRI menjadi MAOI atau sebaliknya harus menunggu waktu sekitar 2-4 minggu untuk wash out period.Obat trisiklik bila diberikan bersama SSRI, dapat meningkatkan toksisitas obat trisiklik.1, 2, 3, 8

Respons dan Durasi FarmakoterapiJika pasien gagal memberikan respons terhadap salah satu golongan obat, golongan obat lain harus dicoba. Data terkini menyokong efektivitas venfalaxine. Kombinasi SSRI atau obat trisiklik dan benzodiazepin atau SSRI dan litium atau obat trisiklik dapat dicoba. Beberapa laporan kasus menunjukkan efektivitas karbamazepin, valproat, dan calcium channel blocker yang mengesankan. Buspiron dapat memiliki peran dalam memperkuat obat lain tetapi efektivitasnya kecil.Ketika efektif, terapi farmakologis umumnya harus diteruskan selama 8-12 bulan. Data menunjukkan bahwa gangguan panik adalah gangguan kronis yang mungkin dapat terjadi seumur hidup dan akan kambuh jika terapi dihentikan mendadak. Studi melaporkan bahwa 30-90 % yang mengalami keberhasilan terapi mengalami kekambuhan ketika obatnya dihentikan.1, 2

Psikoterapi Terapi RelaksasiDiberikan terhadap hampir semua individu yang mengalami gangguan panik, kecuali yang bersangkutan menolak. Terapi ini bermanfaat meredakan secara relatif cepat serangan panik dan menenangkan individu, namun itu dapat dicapai bagi yang telah berlatih setiap hari. Prinsipnya adalah melatih pernapasan; dengan cara menarik napas dalam dan lambat, lalu mengeluarkannya dengan lambat; mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah konstruktif yang diinginkan akan dicapai. Dalam proses terapi, dokter akan membimbing individu melakukan ini secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung selama 20-30 menit atau lebih lama lagi. Setelah itu individu diminta untuk melakukannya sendiri di rumah setiap hari, sehingga apabila serangan panik muncul kembali, tubuh sudah siap relaksasi.Selain itu diberikan pula salah satu terapi kognitif perilaku atau psikoterapi dinamik. Pemilihan jenis ini berdasarkan kondisi pasien saat itu, motivasi individu, kepribadiannya, serta pertimbangan dokter yang melakukan. Keberhasilan kedua jenis terapi ini bergantung atas motivasi pasien dan kesediaan bekerja sama dengan terapis.1 Terapi Kognitif Perilaku/Cognitive-Behavioral Therapy (CBT)Pasien diajak untuk merekstrukturisasi kognitif, yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang lebih rasional. Terapi biasanya berlangsung 30-45 menit. Pasien kemudian diberi pekerjaan rumah yang harus dibuat setiap hari, antara lain membuat daftar pengalaman harian dalam menyikapi berbagai peristiwa yang dialami baik mengecewakan, menyedihkan, atau menyenangkan. Pekerjaan rumah ini akan dibahas pada kunjungan berikutnya. Biasanya terapi ini memerlukan 10-15 kali pertemuan, bisa kurang namun dapat pula lebih, bergantung pada kondisi pasien yang mengalaminya.1, 2 Psikoterapi DinamikPasien diajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan hanya dengan tujuan penghilangan gejala. Pada psikoterapi dinamik, biasanya pasien akan lebih banyak berbicara dan dokter lebih banyak mendengarkan, kecuali pada individu yang pendiam maka dokter yang lebih aktif. Terapi ini memerlukan waktu panjang dapat berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Diperlukan kesabaran keduabelah pihak dan kerja sama yang baik.2 Aplikasi RelaksasiTujuan aplikasi relaksasi (misalnya Herbert Benson) adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai tingkat ansietas dan relaksasi. Melalui penggunaan teknik standar relaksasi otot dan membayangkan situasi yang membuat santai, pasien memperlajari teknik yang dapat membantu mereka melewati serangan panik.1, 2, 8 Terapi KeluargaKeluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia juga mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat.1, 2 Psikoterapi Berorientasi TilikanTerapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas, situasi yang dihindari, serta kebutuhan untuk menekan impuls, dan keuntungan apabila berhasil.1,2 Psikoterapi Kombinasi dan FarmakologiKetika farmakoterapi efektif menghilangkan gejala primer gangguan panik, psikoterapi dibutuhkan untuk mengurangi gejala sekunder. Intervensi psikoterapeutik membantu pasien menghadapi rasa takut keluar rumah. Di samping itu, intervensi terapeutik dibutuhkan untuk beberapa pasien yang menolak obat dikarenakan stigma sakit jiwa, sehingga pasien dapat mengerti dan menghilangkan resistensi terhadap farmakoterapi.1, 2

PrognosisWalaupun gangguan panik merupakan penyakit kronis, namun penderita dengan fungsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis yang lebih baik.Untuk agorafobia, dimana sebagian besar kasusnya dianggap diakibatkan oleh gangguan panik, sering membaik seiring waktu ketika gangguan paniknya diobati. Untuk perbaikan agorafobia yang cepat dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan terapi perilaku. Gangguan depresif dan ketergantungan alkohol mempersulit perjalanan gangguan.1, 2

Bab IIIKesimpulanGangguan panik adalah salah satu jenis gangguan cemas yang sering terjadi, lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki. Penyebabnya sendiri dapat multifaktorial baik dari organobiologik, psikososial, bahkan genetik. Gejala fisik yang dapat muncul adalah gejala yang menyerupai gangguan pada sistem kardiovaskular dan pernapasan, yaitu nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin, hingga merasa seperti tercekik, nafas cepat dan pendek. Sementara gejala mental yang dirasakan adalah rasa takut yang hebat dan ancaman kematian. Gangguan panik dapat timbul bersama gangguan mood, dengan gejala mood secara potensial meningkatkan onset serangan panik. Gangguan panik juga bisa didiagnosis dengan atau tanpa agoraphobia.Pada beberapa kasus didapati pasien sangat meyakini dirinya sakit secara medis dan memaksa dokter untuk melakukan pemeriksaan penunjang lain, misalnya rekam jantung (EKG), pemeriksaan lab, dll. Oleh karena itu skrining dan pemeriksaan yang tepat terhadap gangguan panik sangat dibutuhkan untuk efikasi terapi, efisiensi biaya dan waktu pengobatan. Tatalaksana yang dapat diberikan adalah kombinasi psikofarmaka dan psikoterapi, untuk jangka panjang. Kombinasi dua terapi ini memberikan prognosis yang lebih baik dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah dibandingkan hanya dengan salah satu terapi. Mengingat terdapatnya faktor psikososial, maka sangat penting untuk melakukan edukasi dan pengarahan terhadap pihak keluarga. Prognosisnya bergantung dari awitan, fungsi premorbid yang baik, dan durasi serangan.

Daftar Pustaka1. Saddock BJ & Saddock VA. Panic disorder and agoraphobia. In: Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Sec.16.2. p. 588-97.2. Kusumadewi I, Elvira S. Gangguan panik. Dalam: Buku ajar psikiatri. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI; 2013. h. 258-63.3. Memon MA. Panic disorder. Updated on March 2011. [Cited on June 2011]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/287913-overview.4. Departemen Kesehatan RI. PPDGJ III. Cetakan Pertama. 1993.h. 173-4, 178-9.5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington DC: APA; copyright 2000.6. Katerndahl D. Chest Pain and Its Importance in Patients with Panic Disorder: AnUpdated Literature Review. Primary Care Companion. J Clinical Psychiatry 2008:10(5). Available fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2629063/.7. Katherndahl D. Panic & plaques: Panic disorder and coronary artery disease in patients with chest pain. Medscape Multispeciality. J Am Board Fam Med. 2004:17(2). Available from http://www.medscape.com/viewarticle/474286_4.8. Cloos JM. Treatment of panic disorder. Updated on January 2005. [Cited on June 2011]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/497207_1.18 | Gangguan Panik